Ilustrasi Kasus

Telah dirawat seorang laki-laki umur 74 tahun di bangsal penyakit dalam RSUP

dr.M.Djamil Padang sejak tanggal 26 Juni 2010 sampai sekarang dengan :

Keluhan Utama: Pusing sejang 3 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit sekarang

 Pusing sejak 1 minggu yang lalu

 Muka merah sejak 3 minggu yang lalu.

 Sesak sejak 3 minggu yang lalu. Sesak saat berjalan, tidak dipengaruhi cuaca dan

makanan.

 Mual (+) muntah (-)

 Kembung (+) dirasakan sejak os sakit.

 Batuk (+) sejak 3 minggu yang lalu. Batuk tidak berdahak, darah (-)

 Nafsu makan menurun sejak sakit

 BAB biasa

 BAK biasa

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit keluarga

Anak OS juga memiliki riwayat darah yang kental

Riwayat Kebiasaan, sosial ekonomi:

Os merokok sejak os usia muda sampai sekarang

Pemeriksaan Umum

Kesadaraan : CMC Keadaan Umum :

Tekanan Darah : 160/90 mmHg Status Gizi :

Frekuensi Nadi : 90 x/mnt BB :

Frekuensi Nafas : 22 x/mnt TB :

Suhu : 370C BMI :

Ikterus : (-) Kesan :

Edema : (-)

Anemia : (-)

Kulit : Ikterus (-),

KGB : tidak membesar

Kepala : Normocephal

Rambut : Uban (+), tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak iketrik, Arcus senilis (+/+)

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Tenggorokan : Tidak ada kelainan

Gigi dan Mulut : Caries (+), gigi tidak lengkap

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid tidak membesar

Paru Depan

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : Bronko Vesikuler, rhonki (+) di basal paru kanan, Wheezing

(-)

Paru Belakang

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

Auskultasi : BronkoVesikuler, rhonki (+) di ronki basal kanan bawah,

Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari madial LMCS RIC V

Perkusi : Batas Jantung kanan : LSD, Atas : RIC II, kiri : 1 jari

Madial LMCS RIC V, luas 1 jari, tidak kuat angkat,

Thrill (-), pinggang jantung (+)

Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur, M1 > M2, P2 < A2,

Bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak membuncit, kolateral (-), sikatrik (-)

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, shiffting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) N

Punggung : Costa Vertebrae Angle Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Alat kelamin : Tidak diperiksa

Anus : Tidak diperiksa

Anggota Gerak : Reflek fisiologis (+/+), Edema (-/-)

Reflek Patologis (-/-)

Laboratorium

Hemoglobin : 21 gr/dl Ureum : 43mg/dl

Leukosit : 15.000/mm3 Kreatinin : 0,6mg/dl

LED : mm/jam 1 GDS : 85mg/dl

DC : 0/5/0/76/13/6 Natrium : 132meq/l

Hematokrit : 60% Kalium : 3,9meq/l

Trombosit : 399.000/mm3 Klorida : 109meq/l

Total kolesterol :299 MCV : 80

PT :12,2 MCH :

APTT :23,3 MCHC :

Eritorosit :7 juta

Analisa Gas Darah:

PH :7,36

P CO2 :48

PO2 :76

SO2 :94%

Urinalisa

Makroskopis

Warna : kuning
Mikroskopis Kimia

Lekosit : 1-2/LPB Protein : (-)

Eritrosit : 0-1/LPB Glukosa : (-)

Silinder : (-) Bilirubin : (-)

Kristal : (+) Urobilinogen : (+)

Epitel : (+)

Feses

Makroskopis

Warna : Coklat

Konsistensi : Lembek

Darah : (-)

Lendir : (-)

Mikroskopis

Lekosit : 0-1/LPB

Eritrosit : (-)

Amuba : (-)

Telur Cacing : (-)

EKG

HR : 83 x/mnt QRS Komplek : 0,6 detik

Irama : Sinus ST segmen : isoelektris

Axis : Normal T Inverted : (-)

PR Interval : 0,16 detik SV1 + RV5 :<35 mm

Gel. P : 0,8 detik R/S V1 :<1

Kesan : sinus rhytm

Diagnosis Kerja
Diagnosis Primer : Polisitemia Rubra Vera

Diagnosis Sekunder : CAP

Diagnosis Banding : Polisitemia sekunder

Terapi :

 Istirahat/ MB TKTP

 IVFD RL 6jam/ kolf

 Phlebotomy 250cc 2x seminggu

 Parasetamol (k/p)

 Cefriaxon 1x2gr

 Bisolvon syr 3x1

 Ticlodipin 1x250mg

 Domperidon 3x1

 Lansoprazol 1x 30mg

 Alprazolam 1x0,5mg

 Simvastatin 1x10mg

Pemeriksaan Anjuran :

 Gambaran Darah tepi

 D-Daimer

 Asam urat

 MCV, MCH, MCHC

 Exp.Rontgen Thorak