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Dr.

Franklin Aranda
Servicio de Medicina “D”
Instituto de Salud del Niño
Abril 2010
Lima-Perú
When I was a child I had a FEVER
My hands felt just like two balloons.
Now I've got that feeling once again
I can't explain, you would not understand
This is not how I am.

I have become comfortably numb

COMFORTABLY NUMB
Pink Floyd, The Wall, disco 2, 1979
HISTORIA
 Philo de Byzancio y Hero of Alejandria en el s. I y II AC se asume que idearon
dispositivos para medir temperatura.

 Galileo en 1592 ideo un termometro primitivo.

 James Currie uso termometros de vidrio con mercurio en sus estudios clinicos
(1798).

 Carl Reinhold August Wunderlich publico su obra cumbre Das Verhalten der
Eigenwa¨rme in Krankenheiten (El curso de la temperatura en las
enfermedades). A partir de entonces fue totalmente asimilado la termometria en la
practica clinica (1868)

 Lefevre determinó la calorimetria animal y humana determinando el gasto


metabolico (1911)
 Dubois estudio la fiebre y su relacion con la calorimetria (1936) y Bezinger
investigó el control central de la temperatura.
 Evolutivamente permanece en la filogenia por millones de años. Al
pertenecer al ambito de la seleccion natural debe ser aceptado como
beneficioso para el individuo. (incremento de gasto metabolico)

 Presente en los organismos ectotermicos y endotermicos.

 Datos experimentales han demostrado que las altas temperaturas


fueron extremadamente protectoras contra la infeccion y utiles a la
phyla que lo hereda.

 Fiebre en artropodos, peces, anfibios, reptiles, con escasas excepciones


y muchos invertebrados
 Endotermos vertebrados y ectotermos poseen terminaciones nerviosas
especializadas que detectan y responden tanto a temperatura estable
como la que sufre rapidos cambios.

 La capacidad para evaluar la temperatura se desarrollo precozmente en


la filogenia

 Algunos protozoarios como el Paramecium y Oxytrica muestran


sensibilidad a temperatura y se mueven teniendo preferencias termicas.
El Paramecium tiene varios canales de calcio y/o potasio asociado a un
mecanoreceptor involucrados en la percepcion de temperatura que
responden al calor y al frio. Incluso se ha determinado que la
prostaglandina I2 puede ser el mediador termosensorial que activa el
cilio.
CONCEPTOS
 Calor: Los cuerpos no tiene calor sino energía interna. El calor es la
transferencia de parte de dicha energía interna (energía térmica) de un
sistema a otro, con la condición de que estén a diferente temperatura.
Se mide por el Joule, Kcal (1 cal = 4,184 J, BTU (unidad inglesa). Un
joule o julio (J) es el trabajo producido por una fuerza de un newton,
cuyo punto de aplicación se desplaza un metro en la dirección de la
fuerza. Un newton es la fuerza que, aplicada a un cuerpo que tiene una
masa de un kilogramo, le comunica una aceleración de un m/s2.

 Temperatura: Es una magnitud física, escalar relacionada con la


energía interna (energía térmica) en un sistema termodinámico.
Medición es a través de termómetro
¿DONDE SE PRODUCE LA
ENERGIA TERMICA EN LOS
SERES VIVOS?
 Toda la energia util liberada durante la oxidacion de acs grasos y aas y
virtualmente toda la que proviene de la oxidacion de los carbohidratos se
vuelve disponible dentro de las mitocondrias en forma de equivalentes
reductores (H+ y e- )
 Las mitocondrias entonces son maquinarias encargadas de atrapar energia
libre, la proveniente de equivalentes reductores, en forma de fosfatos de alta
energia.
En la fosforilacion oxidativa se produce……..

 Un flujo de electrones desde sustancias individuales: usa la energía


libre de Gibbs

 Un uso de la energía desprendida de ese flujo de electrones que se


utiliza para la translocación de protones en contra de gradiente (se
acumula energía protónica que es energía potencial)

 Un uso de ese gradiente electroquímico para la formación de ATP


mediante un proceso favorable desde un punto de vista energético.
TEORIA DEL
SET POINT
Nucleo septal

Núcleo pre-optico
RF

OVLT

STt
Hipotalamo anterior

Sagittal view of the brain and upper spinal cord showing the multisynaptic pathway of skin and spinal
thermoreceptors through the spinothalamic tract (STt) and reticular formation (RF) to the anterior
hypothalamus, preoptic region, and the septum. OVLT indicates organum vasculosum laminae terminalis.
Adapted from Mackowiak and Boulant.
 Parte de la teoria del control. Actualmente se utiliza el concepto en
obesidad, niveles de calcemia y temperatura.

 Abstraccion matematica que expresa el valor del ingreso a un sistema


de control por el cual el valor de salida es cero.

 Por analogia con el termostato comun adquirio una especial significado


en la fisiologia termoreguladora.

 Es una informacion de ingreso que puede ser determinado por señales


externas.
 Benzinger en 1969 “ Como objeto de realidad fisiologica y significancia,
el set point debe ser definido como una propiedad dependiente de
temperatura de un sustrato anatomico e histologico definible con
peculiares caracteristicas moleculares”

 Hardy inicio el concepto de la funcion del set point (1963)

 Hammel definio el set point ajustable (1965).

 Señal de error (error signal) es la diferencia entre el actual valor y el set


point y produce rspuestas para la correccion del error signal.
 Neuronas termosensibles involucradas en termoregulacion responden
a estimulacion termica alterando su patron de descarga.

 Boulant estudio las neuronas termosensibles y la accion de pirogenos


que reducen actividad de neuronas sensibles al calor e incrementan la
actividad de neuronas sensibles al frio

 Las neuronas termosensibles envian señales para ser integradas (evento


postsinaptico) con otras celulas para ajustar los cambios en el ambiente
termico (vasoconstriccion, produccion de calor, etc) y preservar su
topografia termica interna.
 Centro termoregulador

 Hipotálamo anterior/ nucleo pre-óptico


 Neuronas termosensibles:
 A la temperatura sanguínea del área
 Directamente por conexiones neurales con receptores de frio y calor
distribuidos en piel, musculo, higado
 Posee un ritmo circadiano:
 Individual y mantenido aun en fiebre
 Pico máximo vespertino entre las 16.00-20.00 horas
 Mínimo entre las 2.00 y las 4.00 de la madrugada
 Amplitud de variación: 0,6 - 1 ºC 4.
 Probablemente a secresion melatonina
MECANISMOS REGULADORES
DE TEMPERATURA
 Termoregulacion normal

 Temperatura estrechamente regulada en mamiferos y en humanos aun


mas que la presion sanguinea y la frecuencia cardiaca.

 Canales ionicos en neuronas termosensibles involucrados:


 Familia de canales TRP (transient receptor potential)
 TRPs termicos son activados a diversas temperaturas
 Expresadas en neuronas sensoriales
 Subtipos: TRPV3 sensa calor y TRPM8 sensa frio.
 Canales de potasio TREK-1: involucrados como receptores
fisiologicos de temperatura
 Defensa termoreguladora

 Autonómica:
 Frente al calor: sudoración, vasodilatación precapilar, jadeo
 Frente al frio: shunt arteriovenoso, vasoconstriccion, escalofríos

 Comportamiento:
 Frente al calor: quitarse ropa, abrir una ventana
 Frente al frio: Abrigarse, ubicarse cerca a una fuente de calor.
 Ineficaz en paciente critico
 Dinámica del Shunt arteriovenoso

 Anastomosis especializadas que unen arteriolas y venas


 Restringidas a dedos y pies.
 Miden 100 u de diámetro
 Cerca de 10 veces el tamaño de un capilar (4-9 u)
 Flujo: Q= Δ P / R R: resistencia

 Según la ecuación de Poiseuille: n . Viscocidad l: longitud del vaso r: radio

8nl
R
 r4
 Los shunts trasportan 10 mil veces mas sangre como una longitud comparable de
capilares.
 El umbral para contraccion de los shunts es 37 °C y el beneficio es alto
 Dinamica lineal: completamente abierto a completamente cerrados sobre un par de
decimas de grados centigrados
.
 Vasoconstriccion

 Es el mas comunmente activado

 Metabolicamente eficiente a diferencia del escalosfrio.

 La contraccion del shunt inicialmente pierde calor de la mitad de la


yema de dedos, reduce flujo de brazos y piernas que gradualmente se
enfrian. El calor metabolico producido por organos profundos (higado)
es entonces enviado al compartimiento termico central (core=tronco y
cabeza) permitiendo el flujo de calor hacia tejidos perifericos (brazos y
piernas) y de ahi al ambiente.
 Un gradiente mas pequeño se presenta en el calor: Los shunts
arteriovenosos son abiertos y fluye calor rapidamente del
compartimiento termico central hacia los tejidos perifericos y de ahi, se
disipa al ambiente.

 Un gradiente mayor ocurre cuando los shunts se cierran y el calor


metabólico es preservado en el compartimiento térmico central.

 La termorregulación vasomotora entonces protege la temperatura del


compartimiento térmico central variando la temperatura de los tejs
periféricos y el contenido del calor.

 Termorregulación vasomotora se basa en temperatura core mas que en


el contenido del calor corporal y los tejs periféricos son usados para
amortiguar el core desde las perturbaciones ambientales
 Escalofrios

 Actividad muscular esquelética oscilatoria

 Movimiento no coordinado reflejado por actividad electromiografica


rápida (250 hz)

 Señales eferentes que median los escalofríos descienden desde la


región preoptica del hipotálamo al cerebro medio (región olfatoria,
periamigdaliana y núcleo septal)

 Por vía descendente llega a la neurona alfa motora espinal y sus axones
son la vía común final de movimiento coordinado y escalofríos.
 El umbral del escalosfrio es un grado menos que el umbral de la
vasoconstriccion

 Es entonces la respuesta en ultima instancia pues es metabolicamente


ineficiente.

 Aun menos efectivo ya que el incremento del gasto metabolico es


generado por grandes musculos de las piernas que se disipan al
ambiente mas que retenerse en el core.

 El beneficio no es tan alto como la vasoconstriccion (rango de 1°C)


 Rango interumbral

• La temperatura corporal es mantenida normalmente entre umbrales de


sudoración y vasoconstricción.

• Rango interumbral es llamada “Zona nula”

• Inicio de sudoración define usualmente el limite superior de la


temperatura corporal y el de la vasoconstricción del shunt el limite
inferior

• Típicamente la zona nula es solo algunas decimas de grado centígrado

• La temperatura en este rango es estrictamente sensado pero no


desencadenan respuesta termoreguladora, teleologicamente razonable
pues desviación térmica discreta no tiene consecuencias fisiológicas.
 Es interesante saber que la temperatura corporal core es regulada
dentro de algunas decimas de grado centigrado pero que las variaciones
diarias son mucho mayores (cerca de 1 °C circadiano)

 Aunque independientes parece que la respuesta termoreguladora es


sincronica

 El error signal producen la respuesta correctiva termoreguladora

 La regulacion de temperatura a largo plazo involucra la hibernacion y la


disminucion de la temperatura con la edad.
• Neurotransmisores

• Sinapsis termoreguladoras usadas en hipotalamo y tallo cerebral:

• Catecolaminas
• Serotonina
• GABA
• Glutamato
• Acetilcolina

• Oxico nitrico
• Prostaglandina E2 Accion pirogena
• Monoxido de carbomo
FIEBRE Y LA RESPUESTA
INMUNOLOGICA
 Fiebre: es una elevación controlada de la temperatura corporal que es
superior al rango normal y que resulta de un cambio en el set point
hipotalámico.

 Hipertermia: Es la elevación de la temperatura corporal que ocurre


cuando los mecanismos disipadores de calor periférico están alterados
por drogas, enfermedad o cambios internos (metabólicos) o externos
(ambientales). El set point no sufre cambios, es normal. Entonces
fiebre no es hipertermia.

 Hiperpirexia: Es fiebre a niveles inusualmente elevados (mayor de 41.5


°C)que ocurre en algunas infecciones, sangrado de SNC y procesos
intracraneales y presencia de ciertas drogas
 Anapirexia:
 La temperatura corporal disminuye por disminución del set point
 Las respuestas a la perdida de calor son activadas mientras que las
respuestas al frio son inhibidas. Al final del ataque los escalofríos
inmediatamente toman lugar y la temperatura corporal retorna a lo
normal.
 Se puede presentar en
 ataques agudos (injuria, trauma, hipoxia, shock, intoxicación
alcohólica),
 crónicos (hipotermia crónica del anciano, hambruna) o
hipotermia irreversible profunda.
(-) AVP (area ventral septal)
MSH (septum lateral)
Corticoides

Nervio vago

Pgs E2
VCO

Cel kupffer

LPS
 Pirogeno endogeno: IL-1beta, IL-1 alfa , TNF, IL-6

 Las citokinas pirogenas no cruzan BHE pero: alcanzan hipotalamo :


 Transporte facilitado
 Difusion por areas que carecen de BHE (CVO : organo circum
ventricular)
 Interactuando con componentes neurales perifericos (vago) del
sistema inmune para incrementar el set point en hipotalamo (teoria
nerviosa)

 Los mecanismos termoreguladores de perdida de calor y produccion de


calor estan intactos durante la fiebre.
 Fiebre:
 Infecciones
 Autoinmune
 Neoplasias
 Autoinflamatorias
 Injuria: Cx, Tx, Qx, Terx: necrosis, ag-ac, complemento activado

Productos endógenos que producen pirógenos endógenos:


complejo ag-ac,
ciertos esteroides androgenicos,
acidos biliares,
componentes del complemento
organum vasculosum
laminae terminalis

Area postrema
 IL-1 Pirogenas y requiere activacion de
cascada de complemento
 FNT alfa

 Actuan en el organum vasculosum laminae terminalis (OVLT) que esta


en el VCO

 La prostaglandina E2 es el mediador final de la fiebre dentro del


hipotalamo.

 Se asume que las citokinas actuan sobre o activan neuronas del OVLT
para liberar Pg E2 que entonces se difunde al area preoptica.
 Efectos adversos de la fiebre

 IL-1, FNT, IL 6 e interferon median las anormalidades fisiologicas de


ciertas infecciones.

 La sepsis bacteria a gram - : El lipopolisacarido juega un rol central en


la patogenesis pues induce anormalidades fisologicas en este sindrome
y las citokinas pirogenicas son mediadores centrales clinicas y
humorales de la sepsis a gram –

 Se asume tambien que esta citokinas pueden mediar al menos algo de


las manifestaciones sistemicas y locales de la sepsis a gram + , HIV,
espiroquetas y meningitis.
FIN