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Informática

La historia clínica electrónica:

¿comer sopa con tenedor?
Son obvios los beneficios potenciales de tener una historia clínica INTRODUCCIÓN
electrónica (HCE). Sin embargo, los modelos disponibles para la
atención clínica han logrado sólo una aceptación limitada. En La aplicación de las nuevas tecnologías
de la información y comunicación al mun-
este escenario, aún hay posibilidades de reflexión y mejora. Así, do sanitario constituye un extraordinario
llamamos la atención sobre el hecho de que el modelo actual de progreso. Hoy no podemos seguir orga-
historia clínica culmina un proceso de empobrecimiento y rigidez nizando los servicios asistenciales como
en la medicina. En la práctica, el formato actual informático de hace 10 años, y urge apostar por la elec-
las HCE es obsoleto tecnológicamente, en comparación con los trónica para acercarnos a los pacientes y
modos de uso de Internet, favorece el empobrecimiento del gestionar el conocimiento que generan
los millones de actos asistenciales que se
pensamiento en medicina de familia, va contra la profundización producen a diario2-4.
de la reflexión clínica y de los conceptos de medicina de La historia clínica es una herramienta
familia, favorece el olvido de lo crucial que es la comunicación de trabajo de los profesionales sanitarios
interpersonal y la importancia de la narración y los contextos, que refleja la teoría de la enfermedad y el
sesga el diagnóstico clínico, y plantea problemas técnicos, de paradigma sanitarista dominante 5 . Son
confidencialidad y de bioética. La alternativa ha de ser una HCE obvios los beneficios potenciales de tener
una historia clínica electrónica (HCE).
orientada de forma humanista, narrativa, relacional y flexible. Nadie duda de la utilidad de la informáti-
En resumen, si nuestros sistemas de registro se orientan a una ca; sin embargo, son muchos quienes
toma de decisiones compartida con el paciente que resulte cuestionan algunas de sus aplicaciones.
significativa para su vida, es necesario establecer propuestas a Incluso en campos donde parecía haber
la administración de programas informáticos alternativos para más consenso, como en la mecanización
el registro de la historia clínica; el uso individual o en pequeños de la emisión de recetas, que hace bas-
tante tiempo que los profesionales asis-
grupos de sistemas informáticos de desarrollo no centralizado, y tenciales priorizaron6, aún ahora persiste
el mantenimiento del sistema anterior en papel, pero partiendo el debate sobre la implantación de la re-
de folios en blanco, cuyos encabezados resulten significativos ceta electrónica y sus repercusiones sobre
al trabajo de cada facultativo y cada paciente, concediendo al la protección de datos, el control de la
sistema los mínimos marcados por imperativo legal. prescripción y la contención del gasto7.
Los sistemas electrónicos de documenta-
ción para pacientes de los programas in-
“El estilo con el que escribe un hombre es una parte importante de formáticos disponibles para la atención
su carácter; podría decirse que pocas cosas enseñan más de él”. clínica, como e-CAP, OMI-AP, SIAP, SIAP-
Peter Medawar1 WIN, Galénico pro, Hipo SEMG XXI, Hi-
pócrates, Salud 2000, Turriano, etc., han
logrado sólo una aceptación limitada. La
J.L. Turabián Fernándeza y B. Pérez Francob
a Especialistaen Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud “Polígono Industrial”. Toledo. obligación del uso de malos sistemas in-
b Especialistaen Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud “La Estación”. Talavera de la formáticos para el profesional y el pacien-
Reina. Toledo. España. te, que responden a criterios no sanitarios8,
Correspondencia: J.L. Turabián Fernández. e impuestos por las instituciones perti-
Calderón de la Barca, 24. 45313 Yepes. Toledo. España. nentes, ha propiciado que los médicos
Correo electrónico: jturabianf@meditex.es usen relativamente poco estas HCE, ya

13 Cuadernos de Gestión 175

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Volumen 10, Número 4, Octubre-Diciembre 2004
El propio Freud escribió:
“Sigue sorprendiéndome que
las historias clínicas que
escribo se lean como si fuesen
cuentos, carentes, podríamos
decir, del riguroso sello de la
ciencia. Me consuelo pensando
que ello obedece sin duda a la
naturaleza del tema y no a mis
inclinaciones personales”.
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
Las crónicas médicas del siglo XIX
Historia clínica hospitalaria del siglo XX
Historia clínica orientada por problemas
para atención primaria
Historia clínica electrónica
Historia clínica orientada a contextos
(en papel y electrónica)
176 Cuadernos de Gestión
Página 176
que se perciben no como una tecnología
que debería complementar y mejorar la
asistencia clínica, sino como una imposi-
ción añadida a los médicos ya sobrecarga-
dos de tareas9; y lo más grave, estos so-
portes informáticos acarrean importantes
problemas de fondo, especialmente en la
medicina de familia (MF).
EL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA
CULMINA UN PROCESO DE
EMPOBRECIMIENTO EN LA MEDICINA
Las crónicas médicas del siglo XIX suelen
ser mucho más completas, más vivas y más
ricas en sus descripciones que las moder-
nas. Así, al abandonar una época puramen-
te descriptiva para entrar en una fase de in-
vestigación y de explicación activa, las en-
fermedades se ven fragmentadas, y dejan
de concebirse como un conjunto. Al estu-
diar las historias clínicas de los pacientes
internados en asilos y en hospitales públi-
cos durante los años veinte y treinta del si-
glo XX, encontramos observaciones clínicas
y fenomenológicas sumamente detalladas,
presentadas a menudo en forma de relatos
de riqueza y de densidad casi novelesca
(como las descripciones “clásicas” de Krae-
pelin y otros autores a finales del siglo XIX).
Tras la institucionalización de rígidos crite-
rios y de manuales de diagnóstico (DSM10,
etc.), esta minuciosa y rica descripción de
fenómenos desaparece, y es sustituida por
breves notas que no ofrecen una imagen
real del paciente o de su mundo, sino que
Tabla 1. Evolución de la historia clínica
CARACTERÍSTICAS
Completas, más vivas, y más ricas
en sus descripciones
Prolija, pero estructurada
Concepto de lista de problemas
de salud
Estructurada y codificada
Descriptiva (incluye actores
y contextos), cualitativa,
relacional, estratégica
(incluye problemas y recursos)
reducen a éste, y a su enfermedad, a una
mera lista de criterios de diagnóstico “ma-
yores” y “menores”. Las historias clínicas
de los hospitales carecen hoy de la profun-
didad y de la riqueza informativa de anta-
ño, y apenas sirven para realizar esa síntesis
tan necesaria entre ciencia y medicina. Por
ello las “viejas” historias clínicas seguirán
siendo sumamente valiosas.
Hay un desprecio de la ciencia “dura”
hacia la medicina clínica, y especialmen-
te hacia los casos concretos (las historias
clínicas). El propio Freud escribió: “Si-
gue sorprendiéndome que las historias
clínicas que escribo se lean como si fue-
sen cuentos, carentes, podríamos decir,
del riguroso sello de la ciencia. Me con-
suelo pensando que ello obedece sin du-
da a la naturaleza del tema y no a mis in-
clinaciones personales”. Es evidente que
los casos clínicos de Freud, y todos los ca-
sos clínicos serios, son rigurosamente
científicos y encarnan una ciencia de lo
individual tan “dura” como la física o la
biología molecular11. En la tabla 1 se des-
cribe la evolución de la historia clínica.
LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA ACTUAL
ES TAN POCO FLEXIBLE COMO UNA NORMA
LITÚRGICA
Para usar los modelos actuales de historia
clínica electrónica hay que aprender com-
plejas fórmulas litúrgicas. Es como la ce-
remonia del té, con rígidas normas que
establecen un lazo entre anfitrión e invi-
ORIENTADA A…
La riqueza descriptiva e informativa para
el profesional. Orientada al aprendizaje
Orientada hacia el individuo enfermo
descontextualizado y el profesional sanitario.
Orientada a la estadística
Orientada hacia el individuo enfermo
descontextualizado y el profesional sanitario
Orientada hacia el gestor. La historia se ordena en
episodios, con un comienzo y un fin
Orientada hacia contextos para el trabajo del
profesional de atención primaria con personas
sanas y enfermas
14
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Turabián Fernández JL, et al. La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con tenedor?

tado (software y médico): hay normas pre- mentar; medicamento no incluido en el

cisas sobre la manera de elaborar el té, de
servirlo y beberlo, sobre los utensilios
que deben usarse y cómo debe moverse
con el bambú acabado de cortar; la taza
tiene que colocarse sobre una estera de
tatami, tomarla para beber y devolverla a
la estera en secuencia estricta, con los
movimientos de manos y gestos de apre-
ciación correspondientes por parte del
invitado. Se debe levantar la taza con la
mano derecha para posarla sobre la palma
izquierda, con los dedos de la mano dere-
cha alrededor y los pulgares hacia dentro.
Al mismo tiempo, el invitado tiene que
hacer una pequeña reverencia al anfi-
trión. Con la taza todavía en la palma iz-
quierda, el invitado la sujeta por el borde
con el índice y el pulgar de la mano iz-
quierda, la hace girar 90o en el sentido de
las agujas del reloj, da un sorbo y comen-
ta lo bien que sabe. Durante todo este
tiempo, la mano derecha debe reposar so-
bre la estera de tatami junto a las rodillas.
Después de pequeños sorbos, se hace un
sorbo final largo y audible12… Así, parece
que hacemos con “nuestro software” de la
HCE: “ventanas” innumerables que se
nos abren y cierran, códigos que nos soli-
cita, para lo que precisamos clics incesan-
tes con nuestro ratón, señales que nos in-
forman de que ese medicamento no está
en la guía terapéutica al uso…, sistemas
de alertas y recordatorios y advertencias
que pretenden influir en el profesional:
“faltan datos; faltan códigos para cumpli-
protocolo”, etc. Todo rígido, poco flexi-
ble, y litúrgico. Pero lo peor no es la in-
terfaz poco amable: si en la ceremonia del
té, beberlo era un paso esencial en el ca-
mino a la iluminación, para descubrir la
“Unidad Infinita” de todas las cosas, la
ceremonia de usar la HCE es un paso
esencial para apartarnos de la esencia de
la MF. Es evidente la falta de un análisis
conceptual previo que lleva a desarrollar
herramientas inadecuadas. Perder ese
momento conceptual antes del desarrollo
de modelos de HCE supone perder un
excelente momento coste-oportunidad
para hacer de la informática un factor de La historia clínica tiene
desarrollo de la MF y convertirla, por el 2 componentes principales:
contrario, en un obstáculo13. continente y contenido.
Sin embargo, el continente
EL FORMATO ACTUAL DE HISTORIA CLÍNICA
condiciona el contenido.
ELECTRÓNICA VA CONTRA EL CONCEPTO
DE MEDICINA DE FAMILIA
La importancia del soporte informático
La historia clínica tiene 2 componentes
principales: continente y contenido. El
contenido es la información y constituye
la historia clínica propiamente dicha. El
continente es el soporte, que tradicional-
mente ha sido “papel”. Sin embargo, el
continente condiciona al contenido. Algu-
nas de las características habituales de las
HCE usadas en la actualidad se presentan
en la tabla 214,15. El formato actual infor-
mático de las HCE, obsoleto tecnológica-

Tabla 2. Algunas de las características habituales de la historia clínica electrónica usadas

en la actualidad

– Pensada para codificar (dar números) a problemas de salud según las clasificaciones. Es preciso adaptar los datos al ordenador,
es decir, codificarlos. Pero el diagnóstico en medicina de familia es el despliegue de un tema… es narrativo… Si el paciente parece
presentar cefalea tensional, distimia, hombro doloroso, etc., no son 3 o 4 diagnósticos separados, sino un nuevo diagnóstico narrativo
que no tiene nombre aún
– El médico de familia se convierte en taquimecanógrafo o teleoperador: durante la consulta, se deja la historia y el bolígrafo.
Inicialmente, puede ser adecuado mirar la lista de problemas y el genograma, pero luego se deja todo –en caso contrario, nos
convertimos en taquimecanógrafos–, mirando a la pantalla del ordenador, abriendo y cerrando ¡ventanas!
– No se puede hacer recetas sin fecha. Los pacientes que no compran de inmediato las recetas les caducan –el que no tiene dinero,
el que no cumple el tratamiento (lo que es normal en la vida real)– y deben regresar a pedir nuevas recetas fuera de sus fechas de cita,
con lo que se aumenta la demanda, se gastan más recetas…
– No se puede dar recetas a programados (con fecha, claro) para más de 2 meses
– El programa dificulta la prescripción de ciertos fármacos o cambia un fármaco por otro automáticamente
– Base de historias única y centralizada
– Problemas de confidencialidad y bioética

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Volumen 10, Número 4, Octubre-Diciembre 2004

Tabla 3. Conceptos clave de la historia clínica en medicina

de familia

– La forma más común de narración o biografía de la enfermedad consiste en la historia clínica y las anotaciones de los clínicos;
es el texto oficial de la experiencia de la enfermedad
– La herramienta para el diagnóstico emocional, contextual y relacional es la historia narrativa centrada en el contexto y la persona
– La historia narrativa del paciente y la exploración física reemplazan el formato clásico de historia clínica centrada en el problema
– La narrativa del paciente es una herramienta que ayuda al profesional a afrontar la consulta: a realizar el diagnóstico y el tratamiento
– No se trata de lograr historias clínicas orientadas a los problemas, sino historias clínicas orientadas a la persona (contextualizadas)
– El continuum de información para el conocimiento de la narración de la enfermedad incluye notas clínicas, entrevistas, transcripciones
de cintas de audio, diarios personales, grabaciones de vídeo…
– La historia clínica se produce en colaboración (aunque sea de forma difícil o implícita), y por tanto es un producto compartido entre
el médico y el paciente
– Cuando se pide al paciente que describa su problema con una “visión panorámica”, su relato puede mostrar el diagnóstico
– Los pacientes ya entienden que su historia familiar es, de alguna forma, “predictor” de su riesgo personal de enfermedad, ligado
a la herencia y las creencias
– La historia familiar deberá integrar la exploración de datos contextuales y psicosociales, y de valoración del riesgo genético. Un posible
camino para la integración de estos 2 tipos de información es el genograma
– Según el modo en que los pacientes hablan sobre sus vidas, sus historias llegan a ser una herramienta que les ayuda a reflexionar
sobre dónde están, dónde quieren ir, y también sirven para crear relaciones terapéuticas de colaboración
– La posición del terapeuta frente a la historia contada es crucial. Es necesario ayudar a los pacientes a elaborar sus historias, oírlas
contadas por ellos de forma completa, y ayudarles a que les oigan los otros actores
– La experiencia de ser realmente escuchados y tenidos en cuenta es transformadora
– La forma (el estilo) en que se cuenta la historia por parte del paciente-familia puede revelar su contenido: historias entrelazadas,
separadas, interrumpidas, secretas, rígidas y envolventes
– En el proceso terapéutico se hace hincapié en generar historias alternativas (conversaciones terapéuticas). Así, el médico de familia es
más bien un coach (entrenador/tutor) que ayuda a las personas a pensar sobre los significados de los eventos (enfermedad, divorcio,
aborto, un nuevo hijo…) y rituales familiares (tradiciones familiares, celebraciones del ciclo vital, rituales de la vida diaria…)
– Son elementos o conceptos cuya presencia marca el sentido de la orientación hacia el contexto en medicina de familia, los cuales
deberían estar presentes en una historia clínica orientada hacia el contexto de la presencia de múltiples actores (no únicamente
médico/profesional y paciente), que están en contextos determinados (psicosociales, económicos, geográficos, medioambientales,
familiares, laborales…), se relacionan entre ellos y tienen problemas pero también recursos

mente en comparación con los modos de modelos electrónicos16-26. En la tabla 3 se

El modelo actual de HCE,
con su afán codificador,
constriñe el pensamiento
y la práctica de la MF.
uso de Internet, favorece la “contracción”
o el “empobrecimiento” del pensamiento
en MF, va contra la profundización de la
reflexión clínica y los conceptos de MF;
favorece el olvido de lo crucial, que es la
comunicación interpersonal y la importan-
cia de la narración y los contextos: la mala
comunicación es frecuentemente peor pa-
ra el tratamiento de pacientes que la falta
de conocimientos. El médico de familia,
en vez de dejarlo todo y centrarse en es-
cuchar y observar al paciente, se convierte
en un “teleoperador”, que mira a su pan-
talla y va tecleando lo que le dice el pa-
ciente…, mientras rellena cuadrículas y
busca códigos entre ventanas emergentes
que le muestran llamadas y advertencias.
En el cuadro se presentan las característi-
cas conceptuales de la historia clínica en
MF, sobre las que deberían diseñarse los
exponen las características de la historia
clínica en MF26.
La forma de la historia clínica sesga
el diagnóstico clínico
Muchas HCE usan formas estructuradas
para la entrada de datos, donde el usuario
tiene que seleccionar el término clínico re-
levante de una lista predefinida. Este sis-
tema restrictivo puede producir cambios
inconscientes del significado de lo codifi-
cado. El modelo actual de HCE, con su
afán codificador, constriñe el pensamiento
y la práctica de la MF; modifica la forma
de pensar, el lenguaje médico, los diagnós-
ticos, los tratamientos… y, finalmente,
sesga e influye en las decisiones clínicas.
Así, un problema de salud que puede ser
considerado como curable puede pasar a

178 Cuadernos de Gestión 16

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Turabián Fernández JL, et al. La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con tenedor?

Los elementos conceptuales básicos de la historia clínica en medicina de familia

LA FORMA MÁS COMÚN DE NARRACIÓN O BIOGRAFÍA DE LA ENFERMEDAD ES LA HISTORIA CLÍNICA

Consiste en la historia clínica y las anotaciones de los clínicos; es el texto oficial de la experiencia de la enfermedad. La historia
clínica se produce en colaboración (aunque sea de forma difícil o implícita) y, por tanto, es un producto compartido entre
el médico y el paciente
El continuum de información para el conocimiento de la narración de la enfermedad incluye notas clínicas, entrevistas,
transcripciones de cintas de audio, diarios personales, grabaciones de vídeo…
LA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNÓSTICO EMOCIONAL, CONTEXTUAL Y RELACIONAL: LA HISTORIA NARRATIVA CENTRADA EN EL CONTEXTO Y LA PERSONA
Hay que contraponer la narración a la información, que sólo tiene como finalidad aportar datos desprovistos de connotaciones
subjetivas, es decir, facta bruta, que no tienen como intención la interiorización, sino el mero despliegue de datos con fines
publicitarios o propagandísticos. La narración, en cambio, cuenta lo extraordinario, lo maravilloso con la mayor de las
exactitudes, pero no apremia al profesional con el contexto psicológico de lo sucedido. Aquél queda libre para disponer
las cosas tal como las entiende, con lo cual cobra lo narrado una amplitud de vibraciones que le faltan a la información
NO SE TRATA DE LOGRAR HISTORIAS CLÍNICAS CENTRADAS EN LOS PROBLEMAS, SINO HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA PERSONA (CONTEXTUALIZADAS)
La historia narrativa del paciente y la exploración física reemplazan el formato clásico de historia clínica centrada en el problema.
Centrarse en el paciente no es sólo centrarse en su narración psicológica, sino en la propia persona: cuerpo y alma, desde
la mitocondria hasta la comunidad y en cada parte entre ellas. No se trata pues, de seguir con las clásicas historias clínicas
centradas en los problemas, sino historias clínicas orientadas a la persona (contextualizadas)
La narrativa del paciente es una herramienta que ayuda al profesional a afrontar la consulta: a realizar el diagnóstico y el
tratamiento. Permite entender y ayudar al paciente cambiando sus historias saturadas de problemas, renombrar y externalizar
el problema, y usar rituales para reforzar los cambios del paciente
Lo decisivo es la fidelidad y la precisión de los datos obtenidos. Determinados datos clínicos no pueden expresarse con números ni
con cruces, sino mediante la descripción. Puede mencionarse la forma, el color, los movimientos, las manifestaciones subjetivas,
la marcha, la cooperación, la orientación, el estado de conciencia, las capacidades de la vida diaria… Las personas que trabajan
con estadísticas prefieren los datos numéricos, porque son más fáciles de manejar, y algunos médicos consideran esta expresión
como más científica. Los clínicos abandonan sus propias observaciones y se adaptan, lo cual deteriora la fidelidad y la precisión
de su trabajo y, con ello, su verdadero carácter científico
En la entrevista médico-paciente y en la toma de la historia clínica hay que escuchar, y dejar explicarse al paciente con detalle
(incluidos los datos relacionales y contextuales). Cuando se pide al paciente que describa su problema con una “visión
panorámica”, su relato puede mostrar el diagnóstico
Un problema crucial en la entrevista médica es la identificación de los hechos “subjetivos y objetivos” que presenta el paciente:
síntomas que tiene, elementos relacionados (expectativas, creencias, vida familiar y social…). Si al terminar la entrevista se
anota que el paciente tiene disnea, hipo o disfagia, es porque no hay ninguna duda. Esta certeza de la presencia del síntoma
deben tenerla tanto el paciente como el médico
EXTENDIENDO EL PAPEL DE LA HISTORIA FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA
Históricamente, los médicos de familia han preguntado a los pacientes sobre su historia familiar para obtener una visión sobre sus
antecedentes psicosociales, de forma que se pudieran contextualizar los síntomas de los enfermos, tanto respecto a las posibles
causas medioambientales y estilos de vida relacionados con los problemas de salud como a las preocupaciones del paciente
sobre la naturaleza de la enfermedad, las relaciones “ecológicas” entre actores significativos, los recursos disponibles, etc.
Los pacientes ya entienden que su historia familiar es, de alguna forma, “predictora” de su riesgo personal de enfermedad, ligado a
la herencia y las creencias. Los recientes avances de la medicina molecular y su aplicación en la valoración del riesgo genético
amplían el papel de la historia familiar en la atención primaria. Próximamente, pueden incluirse cribados en medicina de familia
sobre los trastornos genéticos, como la fibrosis quística, las hemoglobinopatías, el cáncer de mama e intestino, la enfermedad
tromboembólica, la diabetes mellitus, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad de Alzheimer…
Por tanto, la historia familiar deberá integrar la exploración de datos contextuales y psicosociales, y de valoración del riesgo
genético. Un posible camino para la integración de estos 2 tipos de información es el genograma
(Continúa en pág. siguiente)

17 Cuadernos de Gestión 179

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Volumen 10, Número 4, Octubre-Diciembre 2004

Los elementos conceptuales básicos de la historia clínica en medicina de familia

(Continuación)
LAS HISTORIAS EN MEDICINA DE FAMILIA
Necesitamos que nos vean y nos oigan, que nos conozcan por nuestras experiencias únicas de vida. En la medicina de familia,
según los pacientes hablan sobre sus vidas, sus historias llegan a ser una herramienta que les ayuda a reflexionar sobre dónde
están, dónde quieren ir, y también sirven para crear relaciones terapéuticas de colaboración
Según las personas toman el poder de sus historias y restauran el flujo del significado entre pasado, presente y futuro, ellos
comienzan a acceder a la memoria e imaginación; encuentran su propia voz, entresacan historias silenciadas, elaboran sus
historias, aunque sea mínimamente, y se colocan en una posición para poder contar y entender historias
Las historias familiares capturan los eventos particulares de un grupo de personas que viven a través de contextos mayores
sociales, políticos y económicos. Estas historias ofrecen la posibilidad tanto de interpretar como de dar significado a las vidas
individuales y a la dinámica familiar, mientras que a la vez nos permiten observar las influencias del contexto histórico en sus
vidas
Podemos acceder a muchas experiencias complejas a través de las historias que contamos. Debido a que las historias tienen
muchos índices (lugar, dilema central, resolución de un problema, datos sensoriales), éstos ayudan a conectar eventos en
nuestra memoria. Mientras pensamos, estamos constantemente relacionando nuevas ideas con experiencias previas. Así, las
historias contadas proporcionan una serie de índices mediante los cuales conectamos información en diferentes áreas o en
diferentes formas
Un mismo evento puede originar 2 historias diferentes. Por tanto, el profesional necesita dejar que la multitud de perspectivas de
los pacientes-familias salgan y sean explícitas, oyéndose unos a otros, escuchando las diferentes versiones de la historia, para
entonces ayudarles a construir nuevos significados que funcionen mejor para ellos en sus contextos y relaciones con los otros
La posición del terapeuta frente a la historia contada es crucial. Es necesario ayudar a los pacientes a elaborar sus historias, oírlas
contadas por ellos de forma completa, y ayudarles a que les oigan los otros actores. Así, los miembros de la familia pueden
comenzar el proceso de escucharse a sí mismos y a cada uno de los otros de una manera diferente, y percibir las distintas
facetas de las historias, o darse cuenta en qué punto sus historias se bloquean
Las personas deciden compartir sus vidas con otros, según cómo se sienten escuchados y cómo perciben que se escucha a otros.
La experiencia de ser realmente escuchados y tenidos en cuenta es transformadora
La historia contada también cambia con diferentes actores que escuchan. Los que escuchan proporcionan una confirmación
de la realidad; pueden también ayudar al narrador a elaborar y ampliar, o contar la historia desde diferentes perspectivas.
Los narradores y los que escuchan comparten lo que se habla y lo que no. El silencio y las pausas son partes esenciales del ritmo
de la historia. Como la música, la historia no puede existir sin pausas, sin silencios y cosas no dichas. Lo no dicho proporciona
el telón de fondo para lo que se dice
Una parte principal del tratamiento es ayudar a las personas a relacionar y entender las conexiones de sus historias con su propia vida.
Los tratamientos narrativos resaltan la construcción de la realidad a través del lenguaje y el consenso, una visión cooperativa del
tratamiento, y una concienciación sobre las diferentes realidades y barreras políticas, culturales y sociales que afectan a cada actor
EL ENFOQUE ESTÁ EN LAS FORMAS CÓMO SE CUENTA EL PROBLEMA POR PARTE DE LOS DIFERENTES FAMILIARES EN SUS DISTINTAS POSICIONES
DE LA ESTRUCTURA SOCIAL

Por ejemplo, el diagnóstico a un joven adulto de “esquizofrenia” o “enfermo mental” tiene profundas implicaciones respecto al modo
en que los miembros de la familia y otros actores externos le tratarán. El significado que las personas dan a los eventos de sus
vidas y cómo hablan de éstos es fundamental para entender sus interacciones
Así, se puede hablar de “conversaciones terapéuticas”, dado que la comunicación es un proceso envolvente que da sentido al
mundo. No hay formas universales para describir las estructuras y organizaciones sociales: diferentes personas tienen diferentes
formas de verlas y nombrarlas
En el proceso terapéutico se hace hincapié en generar historias alternativas. El terapeuta es un coach (entrenador/tutor) más que
un director, que ayuda a las personas a pensar sobre los significados de los eventos (divorcio, aborto, un nuevo hijo…) y rituales
familiares (tradiciones familiares, celebraciones del ciclo vital, rituales de la vida diaria…)
(Continúa en pág. siguiente)

180 Cuadernos de Gestión 18

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Turabián Fernández JL, et al. La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con tenedor?

Los elementos conceptuales básicos de la historia clínica en medicina de familia

(Continuación)
No podemos siempre controlar lo que sucede en nuestras vidas, pero sí podemos controlar el significado que le damos
a las historias vitales
LAS PERSONAS NECESITAMOS MANTENER RELACIONES AGRADABLES CON NUESTRO PASADO, PRESENTE Y FUTURO
Los que están inmersos en el pasado pueden tener dificultades para pensar en el presente y el futuro: los que se centran
en el futuro pueden tener dificultades para vivir el presente y guardar el pasado
Las siguientes preguntas pueden ayudar al terapeuta a hacer pensar sobre el tiempo:
– ¿En esa historia, dónde está ubicada la persona en relación con el pasado: con el presente, con el futuro?
– ¿Desde qué otro punto del tiempo podría ser útil percibir esta historia?
– ¿Si la historia continúa con el mismo marco de referencia, tal como ahora, en el futuro, qué implicaciones tendrá para la familia,
la pareja, los miembros de la familia?
– ¿Cómo se sitúan las personas en su ciclo de vida en relación con el tiempo?
Ayudar a las personas a recuperar y transmitir partes de su memoria puede ser un elemento central del tratamiento. Sin embargo,
los miembros de la familia tienen diferentes agendas para su memoria; desean que el terapeuta les diga qué deben recordar
correctamente, cuál es la “verdadera” versión de la historia
La voz, la memoria y la imaginación están relacionadas, en el sentido de que recordando e imaginando se proporciona a una persona
las fuentes para contar historias sobre su vida
LOS TERAPEUTAS TRABAJAN TANTO CON EL CONTENIDO COMO CON LA FORMA EN QUE SE CUENTAN LAS HISTORIAS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Este contenido y forma de contarlo deben examinarse dentro del contexto cultural en donde está la familia. En las historias
personales resuenan historias culturales –de esta forma, los individuos pueden advertir que sus experiencias personales están
entretejidas (reflejan en ellas)– en la historia política y social de su sociedad

ser incurable (tabla 4). Se puede suponer
que un paciente, según el médico que lo
atienda, no tiene diferentes enfermeda-
des… Pero el paciente sí tiene diferentes
procesos patológicos según sea el profesio-
nal que lo examine. Este hecho va en con-
tra, entre otras cosas, de la “historia clínica
única” centralizada tanto en la atención
primaria como en la hospitalaria.
Según el “modelo médico dominante”
estructurado en las HCE actuales, el pen-
samiento no desempeña ningún papel en Según el “modelo médico
el diagnóstico. Tampoco tiene mucho que dominante” estructurado en
ver con el sentimiento (lo que el paciente las HCE actuales, el pensamiento
siente, lo que él me hace sentir, lo que no desempeña ningún papel en
siento con él). Fundamentalmente, el diag-
el diagnóstico.
nóstico tiene que ver con la decisión. No se
trata de pensar, sino de decidir. Hay que

En muchos pacientes puede formularse

casi cualquier diagnóstico biomédico
que se quiera
Los factores que usamos para catalogar los
diagnósticos no existen (a pesar de los proto-
colos). Son sólo personas en el contexto de
su vida. El diagnóstico depende del experto
mundial que designemos para formularlo.
Aplicar ese diagnóstico al paciente es preci-
samente lo que les hace actuar de forma
compatible con él. Lo que “demuestra” el
éxito del diagnóstico (¿se han fijado ustedes
que, por ejemplo, los “arritmólogos” siem-
pre encuentran arritmias que tratar, o los gi-
necólogos, histerectomías que realizar?).
Tabla 4. La historia clínica electrónica puede hacer
que un problema de salud considerado como curable pase
a ser incurable, al sesgar el método de abordaje
Mismo problema de salud
MÉTODO BIOMÉDICO, CODIFICACIÓN, MÉTODO DE COMUNICACIÓN LIBRE
ESTRUCTURACIÓN
Diagnóstico: cefalea mixta crónica Diagnóstico: trastorno adaptativo
Pronóstico: crónico, incurable, Pronóstico: no crónico, curable y
controlable por el médico, controlable por el paciente y su red de
la tecnología y los fármacos vida, sin precisar la tecnología,
los fármacos ni los médicos

19 Cuadernos de Gestión 181

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Volumen 10, Número 4, Octubre-Diciembre 2004
La tarea del médico de familia es
la de “constructor de puentes”
entre él –con sus conocimientos
y contexto– y el paciente –con
sus creencias, preocupaciones,
vivencias y contextos–, para
encontrar un punto o un lugar
donde pueda aplicarse una
intervención efectiva.
182 Cuadernos de Gestión
11:48 Página 182
dejar de pensar para que los diagnósticos
vayan bien. El pensamiento estorba a la to-
ma de decisiones. Las decisiones se toman
mediante un árbol de decisiones, ¡claro!;
mediante algoritmos: uno empieza siguien-
do una rama y llega a una bifurcación, y eli-
ge cuál de las 2 ramas tomar, y llega a otra
bifurcación, y vuelve a elegir…, hasta que
llega a una rama que acaba en un diagnósti-
co. El ordenador lo hace todo… El diag-
nóstico, la medicación…, y en menos de
esos 10 dichosos minutos, posiblemente en
menos de 4 …, con tal de que le interesen
sólo los “síes” y los “noes”; si el paciente
empieza a explicar algo, hay que cortarle
con otra pregunta rápida. Así podemos mo-
vernos airosa y eficientemente por el árbol
de decisiones. Y sólo en esos 4 min pode-
mos levantarnos, mientras damos la mano y
la receta al paciente, y acompañándolo ha-
cia la puerta, decirle sonrientes como un
político: “Usted tiene un trastorno del esta-
do de ánimo, depresión grave, recurrente,
con melancolía (296.33). Empezaremos con
antidepresivos. Si vemos que entra en una
fase suicida o psicótica volveremos a emitir
otro diagnóstico. ¿Alguna pregunta?”27.
Problemas técnicos, de confidencialidad
y de bioética en la historia clínica
centralizada y única 28
Las bases de datos electrónicos han permi-
tido la acumulación y el análisis de datos a
gran escala, como las prescripciones, los da-
tos sanitarios y los personales. Esto trae co-
mo consecuencia problemas de confiden-
cialidad y, finalmente, si no ha habido una
autorización explícita del paciente a que
sus datos sean guardados electrónicamente,
puede aflorar una pérdida de confianza res-
pecto al médico y el farmacéutico29. En una
historia de salud única centralizada, desde
cualquier terminal es posible acceder a la
totalidad de datos clínicos de un paciente,
por parte de cualquier persona con los mí-
nimos conocimientos informáticos, y sin el
conocimiento ni la autorización de la perso-
na a que pertenecen ni del profesional que
los haya registrado. La historia clínica única
y centralizada es la solución más cara, tec-
nológicamente menos avanzada y de riesgo,
frente a las más modernas y respetuosas,
como la historia clínica compartida y de ba-
ses descentralizadas, con mayor accesibili-
dad y potencia, y sin los problemas y costes
sociales de la primera30-32.
Muy poca de la información que se
precisa y se recoge en una consulta médi-
ca es pertinente (conveniente, adecuada,
oportuna) para el resto de los niveles sa-
nitarios. Además, no toda la información
pertinente es relevante (notable, valiosa,
importante o trascendental). El modelo
de historia clínica centralizada y única
atenta contra los principios bioéticos fun-
damentales de beneficencia y no malefi-
cencia33. Además, el médico de familia
pierde todo control sobre las historias que
él mismo ha hecho (un fallo físico en las
líneas desde la base de datos hace que no
se tenga historia) y hay posibilidades de
limitaciones tecnológicas con una macro-
base: lentitud, atascos…
La importancia de lo “relacional” en
la historia clínica
La tarea del médico de familia es la de
“constructor de puentes” entre él –con sus
conocimientos y contexto– y el paciente
–con sus creencias, preocupaciones, viven-
cias y contextos–, para encontrar un punto o
un lugar donde pueda aplicarse una inter-
vención efectiva. Tener en cuenta los con-
textos quiere decir lo siguiente: el protocolo
biomédico puede verse modificado cuando
se aplica a determinada persona. Incluso
puede ser adecuado aceptar las sugerencias
del paciente, que pueden estar, por ejem-
plo, más cercanas a algún campo de la me-
dicina alternativa, si es útil para favorecer
nuevos escenarios (tal vez con menos ansie-
dad por parte de la familia que cuida a un
enfermo terminal, con más empatía entre el
médico, el paciente y la familia…)34.
LAS HERRAMIENTAS DEL DIAGNÓSTICO
CLÍNICO EN MEDICINA DE FAMILIA.
EL DIAGNÓSTICO COMO DESCRIPCIÓN-
NARRACIÓN
La herramienta para el diagnóstico emo-
cional, contextual y relacional es la histo-
ria narrativa centrada en el contexto y la
persona. Muchas de las consultas mues-
tran elementos de disgresión, diversión,
suspense, ambigüedad, hiatos narrati-
vos…, que sólo pueden unirse mediante
el uso de criterios diferentes de los médi-
co-patológicos convencionales. El diag-
nóstico es frecuentemente una forma na-
rrativa, sin necesidad de que el médico
ofrezca al paciente un diagnóstico (clasifi-
20
13-26 Informatica 357.qxd 8/11/04 11:48 Página 183
cación) formal –que en muchas consultas
no es ni posible ni apropiado–, sino mos-
trando a cambio la reinterpretación de los
síntomas, sentimientos o narraciones.
La herramienta del diagnóstico en MF
es siempre (ya sean problemas de salud
de base predominantemente biológica,
psicológica o social), la entrevista descen-
tralizada y contextualizada (centrada en
los actores y en el contexto). Otras técni-
cas cualitativas se incluyen también como
herramientas del diagnóstico orientado
hacia contextos: grupo de discusión, en-
cuestas autocontestadas y autohistorias
de salud y enfermedad, historias de vida,
estudios de casos, entrevistas en profun-
didad, diarios de salud, análisis de docu-
mentos, observación participante, investi-
gación-acción. El sentido de la narración
tiene su base en el desarrollo de relacio-
nes, y es fundamental para la asistencia
clínica continuada de las personas. La na-
rración clínica es la propia clínica practi-
cada en función de la habilidad de reco-
nocer, interpretar y actuar a partir de las
narraciones de otros. Intentar hacer un
diagnóstico (clasificaciones CIE, WON-
CA, DSM…10,35,36) en MF puede aun te-
ner un interés epidemiológico o estadísti-
co, hasta clarificar nuevos nombres que
identifiquen verdaderamente los proble-
mas presentados por los pacientes, pero
desde el punto de vista clínico es como
intentar comer sopa con un tenedor37.
Una adecuada exploración de la enfer-
medad crónica comienza con la experiencia
vital: cómo se siente el enfermo (crónico)
en su vida diaria. Los diagnósticos, espe-
cialmente los relacionados con una enfer-
medad grave, significan para los pacientes
mucho más que la simple identificación de
una enfermedad particular. Los diagnósti-
cos están impregnados de significados cul-
turales y personales. La enfermedad se ex-
perimenta no sólo como una ruptura del
cuerpo sino como una ruptura de la vida a
través del cuerpo. El significado de nues-
tras vidas está dictado por las historias que
vivimos y contamos. La “enfermedad” (es-
clerosis múltiple, drogodependencia…)
puede percibirse como adaptativa porque
puede contribuir a la elaboración de aspec-
tos del sistema de significados del indivi-
duo, lo que no le sería posible sin ella. La
persona consulta porque sus significados
han sido invalidados en su contexto habi-
tual a lo que supone una crisis.
21
Turabián Fernández JL, et al. La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con tenedor?
Tabla 5. Elementos o conceptos, cuya presencia determinan
el sentido específico de la historia clínica en medicina
de familia, que deberían estar presentes en una HCE
– Presencia de múltiples actores (no únicamente el paciente aislado)
– Los diversos actores no están en el vacío, sino en contextos (históricos,
psicosociales, económicos, geográficos, medioambientales, familiares,
laborales…)
– Los diversos actores se relacionan: tienen nexos o conexiones entre ellos
– Los actores y los contextos tienen problemas, pero también recursos
– Historia biológica e historia biográfica: sus preocupaciones, ilusiones, proyectos,
prioridades, deseos…
– Datos (hechos, recursos, discursos) relacionados con conocimientos,
pensamientos, actitudes, emociones, creencias, expectativas, valores,
comportamientos…
– Las anécdotas e historias que cuenta el paciente: su recogida en la HCE hace
integral la práctica médica. Permite el entendimiento integral de la gente
– Procesos problemáticos-fuerza (problemas importantes o “con fuerza”)
– Planes (“macroplanes”: grandes estrategias de solución de los problemas
principales)
HCE: historia clínica electrónica.
CARACTERÍSTICAS DESEABLES DE UNA
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
En la tabla 5 se muestran los conceptos
cuya presencia da el sentido específico a
la historia clínica en MF y deberían reco-
gerse en la HCE. En la tabla 6 se expo-
nen los elementos tecnológicos que de-
bería poseer la HCE.
Tabla 6. Elementos tecnológicos que debería poseer la HCE
– Texto libre
– Hiperenlaces
– Poder ir a traves de links en palabras activadas a otros lugares: patobiografía,
familia, tratamientos, episodios previos…
– Campos totalmente parametrizables, admitiendo campos exclusivamente
numéricos, de texto, codificados y mixtos (combinación de los anteriores)
– Historia clínica compartida y de bases descentralizadas
– La HCE debería contar con una presentación similar a la de un juego de ordenador:
una imagen del paciente sobre una línea de tiempo, a la que se puede agregar una
colección de objetos en pantalla: observaciones clínicas, indicaciones (estudios y
tratamientos), etc., que muestre la evolución previa y la interacción con contactos
(familia, trabajo…)
– El propio individuo podría cooperar en su historial, que también mantiene e incluso
controla (p. ej., en formato CD-ROM)
HCE: historia clínica electrónica.
Cuadernos de Gestión 183
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Volumen 10, Número 4, Octubre-Diciembre 2004

clínica que recuerde a la historia en pa-

pel, pero con la facilidad de recuperar
Tabla 7. Características de los sistemas informáticos de registro
una información narrativa desestructura-
orientados de forma humanista
da, tal como la registran los médicos41.
Así, debería poder usarse la pantalla como
– El sistema informático debe permitir el diseño de categorías de datos por parte de
una hoja de papel, con texto libre. Permi-
los propios interesados en el registro dentro del microsistema médico-paciente-
tiría hacer de la HCE más un proceso so-
familia, admitiéndose un conjunto de datos mínimos verdaderamente claves para
ciológico que cognitivo. Los beneficios
el funcionamiento del sistema general
potenciales de tener una HCE actual son
– Esas categorías de datos se deben organizar de forma que sean fáciles de
obvios, fundamentalmente para los datos
reagrupar en categorías superiores para producir un conocimiento sintético: cruces
estructurados y codificados, pero no para
de categorías (según su evolución en el tiempo, los actores familiares o de otro
un texto libre, que es como trabaja el
tipo), contextos específicos (farmacológicos, creencias, efectos de
MF. En la consulta de MF el objetivo es
intervenciones, comportamientos con respecto a temas considerados relevantes)
lograr compartir narrativas, porque eso
– El sistema debe permitir, con facilidad, la reprogramación de esas categorías,
es terapéutico. La narración contiene más
según se vayan sucediendo los cambios de escenarios cognitivos de los implicados
información que las palabras.
(el médico y/o el paciente pueden tener, con el paso del tiempo, nuevas ideas de
Los sistemas de documentación para
cómo organizar sus datos)
los pacientes, que tratan de reproducir los
– El texto libre debe ser la forma de entrada más natural de cualquier registro, pero
modelos previamente aceptados de razo-
cada conjunto de texto libre puede disponer de un enlace a los sistemas de
namiento clínico (algoritmo, modelo hi-
categorización específicos para esa relación médico-paciente, por si el registrador
potético deductivo), han logrado sólo una
o registradores creen relevante poder organizar luego esa información (en todo
aceptación limitada. El encuentro clínico
caso de forma optativa). Más allá del texto libre, cualquier sistema que permita un
consiste en historias dentro de historias, y
registro y explotación natural de los datos sería deseable. En este sentido, tanto la
se efectúa un “razonamiento narrativo”;
explotación adecuada de la tecnología multimedia (integración de textos, voz –es
cada paciente cuenta (narra) una historia,
muy sencillo grabar en el disco duro una declaración de un paciente–, imágenes,
y el clínico intuitivamente usa señales na-
gráficos, esquemas) como unos sistemas significativos de navegación, a través
rrativas para la asistencia. Se percibe al
de la información, pueden resultar naturales tanto al médico como al paciente
paciente como “una página de un libro de
– Los datos más elementales (resultados de análisis clínicos, prescripción
la naturaleza, un texto para leer”, y los
farmacológica, documentos estandarizados de incapacidad transitoria, etc.)
médicos llegan a ser autores de “historias
deberían estar mecanizados de un modo tal que la eficiencia no se mida sólo según
dentro de la historia clínica”. Es impor-
las expectativas del gestor, sino también según las del médico (comodidad,
tante mantener la narración más que re-
supresión de datos no relevantes, etc.) y del paciente (comprensibilidad y
ducir su riqueza semántica y degradar la
legibilidad de los documentos, etc.)
historia limitándola a códigos y frases cor-
tas. La HCE actual favorece la desperso-
nalización de la información al centrarse
Orientada de forma humanista (tabla 7) en la interacción entre el individuo y el
sistema, en vez de en la interacción entre
No debe ser el principal objetivo del sis- seres humanos. Así, la HCE debería faci-
tema informático facilitar la toma de deci- litar al clínico la posibilidad de tomar fá-
siones en niveles superiores, y por tanto cilmente la narración42. Los clínicos valo-
alejados del paciente, una vez cubiertos ran la importancia de describir con texto
los mínimos. Tampoco el objetivo princi- un cuadro clínico evocador, y los códigos
pal de incluir un dato debe ser librar al de la HCE constriñen el lenguaje clínico.
El clínico, además de sus médico de una responsabilidad legal fu- Cada historia contada habla de un
tura. El objetivo debe ser facilitar la toma mundo y unas relaciones con el mundo.
papeles tradicionales, actúa
de decisiones profunda por parte del mi- El mundo está oculto en la historia, y en
como “memoria del paciente” crosistema más inmediato a las necesida- parte llega a ser visible cuando la historia
recordando lo que ha dicho. des del paciente: médico-paciente-acto- se desarrolla. Los pacientes no sólo co-
res inmediatos más relacionados. municarán historias, sino metáforas y sím-
bolos emocionales con su lenguaje, que
Narrativa 15,38-40 pueden entender los otros. El clínico,
además de sus papeles tradicionales, ac-
Los médicos estamos apegados a los re- túa como “memoria del paciente” recor-
gistros clínicos en papel, y eso es algo que dando lo que ha dicho43. En la tabla 8 se
hay que tener en cuenta. Se trata de lo- exponen las habilidades para entender las
grar un registro electrónico de la historia historias narradas por los pacientes. Escri-

184 Cuadernos de Gestión 22

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Turabián Fernández JL, et al. La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con tenedor?

La narración y la clínica

La apreciación de la narración del paciente puede ayudar al clínico a integrar la biografía y la anécdota, la historia de vida
y la historia clínica con los aspectos impersonales del conocimiento médico y científico
Una forma de entender las consultas clínicas de los pacientes es percibirlas como un complejo proceso de construcción y cambio
de una historia, donde se elaboran y entretejen juntos los diferentes fragmentos de la experiencia en la narración
Es reconocido desde Hipócrates que en el proceso de contar la historia reside el centro de la práctica clínica. Las historias clínicas
pueden tener una forma narrativa sin que el médico ofrezca al paciente un diagnóstico formal, que en muchas consultas no es ni
posible ni apropiado, sino mostrando a cambio la reinterpretación de los síntomas, sentimientos o narraciones. Este proceso
permite a las personas acceder a una explicación menos confusa de sus experiencias, y así puede proporcionar tratamiento
La visión tradicional de la historia médica en la consulta es la del “caso clínico interesante”. Este tipo especial de historia comienza
con una sucesión de eventos que llegan progresivamente a abstraerse del control del paciente y el contexto de su narración
original, transformándose mediante el vocabulario médico-técnico en algo no comprensible para el paciente, que llega a perder
el control de su historia, “poseída” por la HCE, las sesiones clínicas o las revistas médicas. Entre tanto, el paciente es un
“fantasma”, algo colateral y anónimo con respecto a la historia. Estas historias pueden orientar el diagnóstico, pero para
la mayor parte de las consultas de los médicos de familia el diagnóstico no es la mayor preocupación, y no puede decirse que
los fragmentos narrativos de los pacientes estén orientados a este tipo de diagnóstico clásico. Muchas de las consultas
muestran elementos de digresión, diversión, suspense, ambigüedad, hiatos narrativos…, que sólo pueden unirse usando criterios
diferentes de los médico-patológicos convencionales. Estos elementos de la consulta no son valorados por los médicos de familia
como “pérdidas de tiempo” que interfieren con el diagnóstico. Además de discernir qué clase de enfermedad o problema tiene una
persona, los médicos de familia necesitan también conocer algo sobre qué clase de persona es la que puede tener la enfermedad,
síntoma o preocupación
El sentido de la narración tiene su base en el desarrollo de relaciones, y es fundamental para la asistencia clínica continuada
de las personas. La narración clínica es la clínica practicada en función de la habilidad de reconocer, interpretar y actuar a partir
de las narraciones de otros
La atención continuada a los pacientes y la elaboración y el mantenimiento de historias clínicas en medicina de familia supone la
recogida de narraciones de la vida de las personas. Estas narraciones incluyen los guiones de vida, los cursos de vida y los hilos
conductores que rigen en algún sentido las vidas de las personas. Las narraciones, como una manifestación claramente humana,
consisten principalmente en mostrar cursos de vida: a) lo que hace sentirse mal a las personas: depresión, angustia, miedos,
sentimientos de incapacidad, fracasos y obsesiones, y el sentido que todo eso tiene en relación con una vida; b) lo que hace
sentirse bien a las personas, y c) las condiciones en que las personas cambian. Nada de lo que a una persona le sucede está
aislado del resto de su vida. El diagnóstico está codificado en la narración, en la historia contada por el paciente. Además,
el entendimiento de la historia contada tiene profundas consecuencias terapéuticas
Al igual que los pacientes, los médicos han aprendido la importancia de la narración (la historia). Cada vez más médicos escriben
sobre sus consultas no con términos medicocientíficos, sino de forma narrativa, y así resaltan las interacciones humanas
(los aspectos personales y emocionales de la asistencia a pacientes concretos), lo cual ayuda a comprender las vidas
de los pacientes
Entender las historias narradas no sólo significa entender a la persona, sino también la enfermedad (contextualizarla en esa
persona). Se puede empezar diciendo: “Como soy un médico que no le conozco, necesito aprender todo lo posible sobre su salud.
¿Puede decirme qué cree que debería saber sobre su situación?”. Y entonces lo mejor que se puede hacer es no hablar, no
escribir en la historia, sino estar absorto en todo lo que dice el paciente sobre su vida y su salud, escuchando no sólo su
contenido, sino su forma –curso temporal, imágenes, asociaciones, silencios, dónde elige el paciente comenzar a hablar de sí
mismo, cómo relaciona los síntomas con otros eventos de su vida– y prestando atención a la puesta en escena de la narración
(gestos, expresiones, posiciones corporales, tono de la voz). La atención del médico en este proceso le confirma al paciente
su valía como persona que narra una historia, le demuestra interés y establece así las bases de la alianza terapéutica

bir sobre el paciente confiere a la práctica como el investigador), y la persona enfer-

médica una clase de entendimiento que ma tiene dimensiones que se resisten
no se puede obtener de otra forma15,38,39. siempre a dejarse encerrar en lo cuantitati-
El clínico trabaja con personas (no con vo. Quizás la medicina basada en pruebas
reactivos o animales de experimentación, (MBE) puede ser considerada como un in-

23 Cuadernos de Gestión 185

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Volumen 10, Número 4, Octubre-Diciembre 2004

se por cualquiera de los modos simbólicos

Tabla 8. Las habilidades para entender las historias narradas de comunicación: imágenes, danza, música
por los pacientes o historia (narración). La historia clínica, co-
mo un informe histórico de la enfermedad,
– Habilidades de análisis del texto y del contexto: para identificar la estructura
es necesariamente una narración (aunque
de la historia y sus múltiples perspectivas
no es siempre así en otras culturas). Un
– Habilidades creativas: para poder imaginar muchas interpretaciones, inventar
médico homeopático realizará la toma de la
muchos finales…
historia clínica de una forma diferente de
– Habilidades emocionales: para tolerar la incertidumbre de la historia no
como lo hace un médico alopático, y aun
desarrollada, y entender los sentimientos de la historia narrada, lo que se intenta
entre éstos lo harán diferente un especialis-
decir, lo que no se dice, los símbolos, las creencias, las metáforas…
ta de enfermedades infecciosas y un MF.
Cada historia clínica podría ser adecuada,
pero cada profesional selecciona diferentes
datos como relevantes. En todos los casos
es una narración. Esto hace que la expe-
Tabla 9. Los elementos que la gente suele desear riencia del paciente sea más manejable, al
del que le escucha organizarla en una secuencia cronológica de
eventos conectados por causas, además de
– Seguridad. Significa la tranquilidad de que el paciente no estará preocupado de si hacer posible al paciente revivir su expe-
lo que dice puede herirle a él o al que escucha. No es sólo un asunto de riencia en la consulta, apoyado por la com-
confidencialidad. Es la casi inevitable vergüenza que siente el paciente cuando petencia cognitiva y afectiva del médico.
cuenta comportamientos prohibidos a un familiar La narración de la experiencia personal ha-
– Sensibilidad. “Conocer es ver, pero sentir es ser”. Si el médico puede ponerse ce un trabajo terapéutico muy útil, al trans-
empáticamente a sí mismo en lo que cuenta el paciente, le podría ser formar el tumulto de la experiencia en una
relativamente fácil hacer las preguntas más productivas para lograr las respuestas secuencia narrativa ordenada, que da senti-
más útiles. Por ejemplo, si el clínico puede acercarse a temas convencionalmente do a la experiencia. El potencial terapéuti-
estigmatizados, como la preferencia sexual, el uso de alcohol, los problemas co de la historia clínica consiste en organi-
laborales o el retraso escolar sin vergüenza, el paciente puede enfrentarse más zar de forma coherente la experiencia de la
abiertamente con el tema enfermedad, dándole sentido, y lograr que
– Competencia afectiva. Es una medida de la habilidad empática del médico para el médico y el paciente entren en una tarea
experimentar los sentimientos del paciente. Los pacientes valoran la reacción de procesado de la experiencia. La “escu-
afectiva de su médico a lo que le están diciendo, y tienden a incorporar la reacción cha terapéutica” puede entenderse en ana-
percibida del médico a su discurso. Por tanto, la habilidad del paciente para tolerar logía con la diálisis, en la cual la experien-
su problema estará influida por la habilidad del médico para tolerarla él mismo cia de la enfermedad del paciente pasa a
– Competencia cognitiva. El conocimiento sobre cómo hacer una valoración correcta través de la ecuanimidad compasiva del clí-
del problema, la habilidad de explicarlo en términos inteligibles por el paciente, nico para la desintoxicación afectiva y la
y la habilidad para proporcionar un buen tratamiento clarificación cognitiva.
Así, por ejemplo, la tasa de recupera-
ción funcional de la fractura de cadera en
tento de reducir al mínimo los aspectos na- los ancianos está correlacionada con la na-
rrativos de la teoría médica y de la práctica rración que éstos realizan de la historia de
clínica, y esto favorezca el soporte actual su accidente. De esta forma, el médico
de la HCE. Pero ¿puede concebirse un ser tendría la obligación de ayudar a los pa-
humano que no sea narrativo? Hablar de cientes a que encuentren las palabras
La narración de la experiencia medicina narrativa no es más que hablar de apropiadas para contar su sufrimiento48.
personal hace un trabajo medicina a secas44-46.
terapéutico muy útil, al Hay un potencial terapéutico de la toma Relacional
de la historia clínica: el proceso de escuchar
transformar el tumulto de la
y hacer preguntas es también un proceso Supone poder ir a través de links en pala-
experiencia en una secuencia de establecimiento de una relación. Esto es bras activadas a otros lugares: patobiogra-
narrativa ordenada, que da análogo al proceso de cortejo ritual de mu- fía, familia, tratamientos, episodios pre-
sentido a la experiencia. chos animales: el proceso no es sólo una vios…
prueba de la compatibilidad, sino también La HCE debería contar con una presen-
una negociación de ésta47. En la tabla 9 se tación similar a la de un juego de ordena-
presentan los elementos que la gente suele dor: una imagen del paciente sobre una lí-
desear del que le escucha. La experiencia nea de tiempo, a la que se puede agregar
personal de la enfermedad puede expresar- una colección de objetos en pantalla: ob-

186 Cuadernos de Gestión 24

13-26 Informatica 357.qxd 8/11/04 11:48 Página 187
servaciones clínicas, indicaciones (estudios
y tratamientos), etc., que muestre la evolu-
ción previa, y la interacción con contactos
(familia, trabajo…) registrados.
Frente al caso clínico y la historia clíni-
ca individual, faltan el caso y la historia
relacional, donde se pueda enlazar una
historia de relaciones, un ámbito en don-
de los pacientes no sean “algo” sino “al-
guien” en relación con otros. Se debe-
ría incorporar al historial cualquier in-
formación relativa a la salud, no sólo la
generada en la interacción con el sistema
sanitario: uso de medicina y terapias al-
ternativas, información de tipo social, etc.
El propio individuo podría cooperar en su
historial que también mantendría e inclu-
so controlaría, por ejemplo, en formato
CD-ROM49.
Flexible
Son obvios los beneficios potenciales
de tener una HCE, pero una situación de
Centro “sin papeles” no necesariamente
es buena o deseable. Deberían dejarse
opciones flexibles. El ritmo flexible de la
asistencia al paciente normal en MF (es-
tratégico, comenzando por donde se pue-
de, con zigzags, iterativo, incompleto en
una visita que se va completando durante
muchas visitas, tentativo, con reinterpre-
taciones de datos, con el añadido de nue-
vas informaciones…), desordenada en
el sentido de accesible, cercana al pacien-
te50, no se corresponde con la rigidez de
las HCE actuales. El uso de la herra-
mienta HCE debería promover la ten-
dencia de usar habitualmente los elemen-
tos básicos de la MF. La HCE debería
estar más orientada hacia la creación de
herramientas que apoyen el trabajo clíni-
co como un proceso social e interactivo.
Que no pase que… no se puedan dar
recetas a pacientes programados para más
de 2 meses, lo que nos puede obligar a ci-
tar a pacientes crónicos (p. ej., hiperten-
sos) cada 2 en vez de cada 6 meses, en
contra de las evidencias técnicas51 y de
gestión de la consulta.
En resumen, si nuestros sistemas de re-
gistro se orientan a una toma de decisiones
compartida con el paciente que resulte
significativa para su vida, es necesario
efectuar propuestas a la administración de
programas informáticos alternativos para el
registro de la historia clínica; el uso indivi-
25
Turabián Fernández JL, et al. La historia clínica electrónica: ¿comer sopa con tenedor?
dual o en pequeños grupos de sistemas in-
formáticos de desarrollo no centralizado; el
mantenimiento del sistema anterior en pa-
pel pero partiendo de folios en blanco, cu-
yos encabezados resulten significativos al
trabajo de cada facultativo y paciente (con-
cediendo los mínimos al sistema marcados
por imperativo legal).
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Cuadernos de Gestión 187
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Volumen 10, Número 4, Octubre-Diciembre 2004
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