Anda di halaman 1dari 3

LEMBAGA PEMASARAN PERTANIAN PERSEKUTUAN

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI MALAYSIA


FEDERAL AGRICULTURAL MARKETING AUTHORITY
(MINISTRY OF AGRICULTURE AND AGRO-BASED INDUSTRY MALAYSIA)

Tel: 03-61262020 Fax: 03-61383650


Harga Borang: PERCUMA (boleh fotostat)

BORANG PERMOHONAN PEMBANGUNAN USAHAWAN SISWAZAH


Lekatkan
Gambar
Peringatan kepada pemohon Disini
1. Sila ikuti panduan berikut semasa mengisi borang ini.
- Tulisan menggunakan HURUF BESAR.
- Sertakan sekeping gambar berukuran passport & satu salinan kad pengenalan.

2. Nyatakan projek yang dikehendaki dan boleh diisi lebih daripada satu.
i. Pasar Tani v. Pembekal puyuh/ikan air tawar
ii. Gerai Buah-buahan Segar vi. Pembekal laporan pasaran dan
iii. Pembekal komodiiti segar terjemahan
iv. Pengedar barangan proses vii. Promoter jualan

A. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama penuh:……………………………………………………………………………..
2. No. KP (baru):…………………..….………………(lama):……………..…………
3. Jantina: Lelaki Perempuan 4. Umur: tahun
5. Keturunan: Melayu Cina India lain-lain
6. Agama: Islam Lain-lain (nyatakan)……………..………………
7. Status perkahwinan: … kahwin bujang duda/balu/ibu tunggal.
8. Nama isteri/suami (jika kahwin)………………………………………………….
9. No. KP (baru) isteri/suami (jika kahwin) ………………………………………..
10. Bilangan tanggungan keluarga:…………………………………….……..
11. Kelulusan Tertinggi …………………………Tahun……………………………
12. Bidang pengajian…………………………………………………………………
13. Nama IPTA / IPTS dalam /luar negeri...............................…………………..
14. Pemilikan kenderaan (seperti Lori dll):……………………………………
15. Sumber modal/pembiaya perniagaan:…………………………………….
16. Tempat lahir:……………………… 15. Warganegara:………………….
16. Alamat tempat tinggal:……………………………………………………..…………..
………………………………………………………………poskod……..….……..
17. Alamat surat menyurat (jika berlainan)…………………………………….…………
………………………………………………………………poskod……..……..………
2

18. No. Telefon: ……………...…..……(H/P)…………..……………..(Fax)………..…..….....……


19. Nama syarikat/ persatuan/pertubuhan/koperasi (jika ada):……………...…………….………
………………………………………….…..No. daftar syarikat/No. ahli:………..………………
20. Pekerjaan sekarang:…………………………………………..
21. Pendapatan (sebulan): ……………………………………….

B. AKTIVITI PERTANIAN/PENTERNAKAN/IKS (komoditi, keluasan, ekor, pengeluaran, tempat)


Nyatakan aktiviti:…………………………………….………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………

C. PEMASARAN

1. Tempat memasarkan hasil-hasil pertanian/keluaran sekarang:


(Pasar Malam/Minggu, Peraih/Peruncit, Pemborong/Pengumpul, Agensi/Pertubuhan)
Nyatakan tempat & kekerapan…………………….……………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………….

2. Senaraikan masalah pemasaran yang dihadapi sekarang:


……………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

3. Jika Anda adalah peserta di bawah bimbingan Jabatan/Agensi kerajaan,


sila dapat kan pengesahan:
a. Tandangan pegawai
b. Nama
c. Jawatan
d. Cop jabatan

D. PERAKUAN DIRI

Adalah saya……………………………………………..No. kad pengenalan…………………….


mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar.
FAMA berhak membatalkan permohonan ini jika didapati keterangan-keterangan di atas
adalah tidak benar dan penyertaan saya dalam program ushawan siswasah akan
ditamatkan dengan serta merta. Saya juga setuju dan akan sentiasa patuh kepada syarat
dan peraturan program usahawan siswazah .

Tarikh:……………………….. Tandatangan pemohon;…………………………..


3

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

Sokongan oleh pihak FAMA Negeri:


1. sokong/tidak sokong
Ulasan:……………………………………………………………………….……..………………
……………………………………………………………………………………..………………..

a. Tandatangan urusetia/pegawai penyiasat:


b. Nama;
c. Jawatan:
d. Tarikh:

2. Ulasan oleh Bahagian berkenaan di Ibu Pejabat


…………………………………………………………………………..……..…………………….

a. Tandatangan:
b. Nama;
c. Jawatan:
d. Tarikh:

3. Keputusan: J/K Program Pembangunan Usahawan Siswazah


Lulus/tidak Lulus/simpanan
Catatan ………………………………………………………………..……………….………….
……………………………………………………………………..…………………..……………
.
a. Tandatangan Pengerusi:
b. Nama;
c. Jawatan:
d. Tarikh:

potong di sini

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

Ruj. Kami: …………………..……..……

Tarikh:……………….……………….
Tuan/Puan

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN

Dengan ini dimaklumkan bahawa permohonan tuan/puan bertarikh………………….………………


telah diterima dan diambil perhatian.

Keputusan permohonan akan diberitahu secara bertulis dalam tempoh …………hari. Sekiranya
pihak tuan/puan tidak menerima sebarang jawapan selepas tempoh tersebut dan melepasi
tempoh 3 bulan dari tarikh surat ini, anggaplah bahawa permohonan ini tidak berjaya.

Untuk pertanyaan, sila menghubungi …………………………………No. telefon……………………

Cop Pejabat FAMA.