Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PESERTA

1. Nomor Peserta : _________________________________


2. NUPTK : _________________________________
3. Nama (lengkap dengan gelar akademik) _________________________________
4. Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
5. Pola Sertifikasi Guru : Penilaian Portofolio
6. NIP (Bagi PNS) :
7. Pangkat/Golongan (bagi PNS) : Pasuruan, 23 Mei 1968
8. Masa Kerja Sebagi Guru __________Tahun_____Bulan (sesuai
dengan dengan dokumen portofolio)
9. Jenis Kelamin : L/P
10. Tempat, Tanggal Lahir :
11. Pendidikan Terakhir/Program Studi : SLTA/D1/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
12. Jenjang/Jenis Pend. Tempat Tugas : RA/MI/MTs/MA
13. Mata Pelajaran/Guru Kelas : _________________________________
14. Tugas Tambahan : 1/2/3/4/5/6/7/8/9
a. Nama RA/Madrasah : _________________________________
b. Alamat Sekolah RA/Madrasah : _________________________________
: _________________________________
c. Kecamatan : Wonorejo
d. Kabupaten/Kota : Pasuruan
e. Provinsi : Jawa Timur
f. No. Telp. Sekolah : (0343) 7721676
g. Nomor Statistik Sekolah : 212 351 408 079
: Al Qur’an Hadits
: 24 Jam
*)
Coret yang tidak perlu
Pasuruan, Mei 2010
Mengetahui:
Kasi Mapenda Islam Kepala Madrasah, Penyusun
Kab Pasuruan

H. RUSDIANTO, S.Pd, M.Si ____________________ _________________


NIP. 195904221998031001 NIP:

Anda mungkin juga menyukai