1. Nomor Peserta : _________________________________
2. NUPTK : _________________________________ 3. Nama (lengkap dengan gelar akademik) _________________________________ 4. Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa 5. Pola Sertifikasi Guru : Penilaian Portofolio 6. NIP (Bagi PNS) : 7. Pangkat/Golongan (bagi PNS) : Pasuruan, 23 Mei 1968 8. Masa Kerja Sebagi Guru __________Tahun_____Bulan (sesuai dengan dengan dokumen portofolio) 9. Jenis Kelamin : L/P 10. Tempat, Tanggal Lahir : 11. Pendidikan Terakhir/Program Studi : SLTA/D1/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3 12. Jenjang/Jenis Pend. Tempat Tugas : RA/MI/MTs/MA 13. Mata Pelajaran/Guru Kelas : _________________________________ 14. Tugas Tambahan : 1/2/3/4/5/6/7/8/9 a. Nama RA/Madrasah : _________________________________ b. Alamat Sekolah RA/Madrasah : _________________________________ : _________________________________ c. Kecamatan : Wonorejo d. Kabupaten/Kota : Pasuruan e. Provinsi : Jawa Timur f. No. Telp. Sekolah : (0343) 7721676 g. Nomor Statistik Sekolah : 212 351 408 079 : Al Qur’an Hadits : 24 Jam *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, Mei 2010 Mengetahui: Kasi Mapenda Islam Kepala Madrasah, Penyusun Kab Pasuruan
H. RUSDIANTO, S.Pd, M.Si ____________________ _________________