FORMAT A1.

1
Formulir Pendaftaran Peserta Guru Tahun 2010
(Untuk Guru Madrasah)

1. Nomor Peserta : 1 0 0 5 1 9 1 8 0 2 0 0 3 7
2. NUPTK : 1 9 5 3 7 3 7 6 3 7 2 0 0 0 0 2
3. Nama (lengkap dengan gelar kademik) : Ir. MACHMUD FAUZY
4. Pola Sertifikasi Guru : Penilaian Portofolio
5. Bidang studi yang disertifikasi : MATEMATIKA 1 8 0
6. NIP (Bagi PNS) :
7. Pangkat/Golongan (bagi PNS) :
31 Tahun 05 Bulan (sesuai dengan dengan
8. Masa Kerja Sebagi Guru
dokumen portofolio)
9. Jenis Kelamin : L/P
10. Tempat, Tanggal Lahir : JAKARTA, 2 1 0 6 1 9 5 9
11. Pendidikan Terakhir/Program Studi : SLTA/D1/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
12. Jenjang/Jenis Pend. Tempat Tugas : RA/MI/MTs/MA
13. Mata Pelajaran/Guru Kelas : MATEMATIKA
14. Tugas Tambahan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
15. Tempat Tugas (satminkal)
a. Nama Madrasah : MTs PERSIS I
b. Alamat Madrasah : JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 223

c. Kecamatan : BANGIL
d. Kabupaten/Kota : PASURUAN
e. Provinsi : JAWA TIMUR
f. Nomor Telepon Sekolah : 0 3 4 3 - 7 4 1 9 3 2
g. Nomor Statistik Sekolah : 2 1 2 3 5 1 4 1 5 0 9 0

Pasuruan, 14 Mei 2010

Mengetahui:
Kasi Mapenda Islam Kepala Madrasah, Peserta,
Kab Pasuruan MTs PERSIS I Bangil

H. RUSDIANTO, S.Pd, M.Si FATAHILLAH LC. Ir. MACHMUD FAUZY

NIP. 195904221998031001