Anda di halaman 1dari 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI

UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
Pas Photo
2 Nomor Urut / Induk Unit Kerja Warna
3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Jabatan

5 Tempat / Tanggal Lahir

6 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

7 Agama

8 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan
Alamat
9
Rumah d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

f. Kode Pos

10 Jenis Pegawai Dosen / Non Dosen *)

11 Gol. Darah

12 Prodi / Jurusan

13 Bagian / Sub bagian

14 Unit Kerja

DPK (Dipekerjakan) pada unit


15
kerja (apabila dpk)

16 Tugas Pokok

17 No. Telp. Rumah

18 No. HP.

19 Email

20 Nama Bank (digunakan untuk sistem penggajian baru)

21 No Rekening (digunakan untuk sistem penggajian baru)

*) Pilih yang sesuai


II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO STTB / IJAZAH / TANGGAL IJAZAH / TEMPAT


NO. TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN
TANDA LULUS STTB / TANDA LULUS (Kota / Kabupaten)
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III/AKADEMI

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi …………...
Lanjutan Pendidikan....

2. Pendidikan Non Formal (Kursus / Latihan) di Dalam dan di Luar Negeri

IJASAH / TANDA LULUS


LAMANYA TGL/BLN/THN
NO. NAMA KURSUS / LATIHAN / SURAT KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
S.D. TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Pengangkatan Sejak Pertama Kali Bekerja di Unit Kerja

PEJABAT
BERLAKU JABATAN / TUGAS
MASA MASA GAJI PENANDA
NO. NO. SK TGL. SK TERHITUNG PENDIDIKAN POKOK
KERJA BERLAKU SK POKOK TANGAN
MULAI TGL. MASA BERLAKU
SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

3
Lanjutan Pekerjaan....
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN


JABATAN / TEMPAT GAJI
NO. DAN
PEKERJAAN BEKERJA POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8
1

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO. NAMA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
1

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI


1 2 3 4 5
1

3
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1

2. Anak

JENIS TANGGAL
NO. NAMA TEMPAT LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5
1

3
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN


NO. TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TAHUN
1 2 3 4 5 6
1

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN


NO. TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TAHUN
1 2 3 4 5 6
1

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN


NO. TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
ORGANISASI ORGANISASI S.D. TAHUN
1 2 3 4 5 6
1

3
VIII. KARYA ILMIAH (KHUSUS DOSEN)

TGL.AWAL TGL.AKHIR
LEVEL JENIS PENELITIAN/ PENELITIAN/
STATUS TAHUN PENULIS
KARYA KARYA JUDUL KARYA ILMIAH MEMBUAT MEMBUAT PENERBIT NO.ISSN/ISBN
NO. PENERBIT PUBLIKASI KE-
ILMIAH ILMIAH KARYA KARYA
ILMIAH ILMIAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Demikian Daftar Riwayat Hidup Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Institusi.

..........................., …………………............... 2010


Yang membuat

TTD
(Cukup Diberi Nama Lengkap)

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Harus diketik menggunakan komputer.


2. Sumber file blanko dapat diakses melalui http://sdm.ugm.ac.id/main/download, klik link Blanko Daftar Riwayat Hidup Pegawai Universitas
3. Soft File dikumpulkan ke Koordinator Kepegawaian masing-masing unit kerja untuk dikirim ke Direktorat SDM melalui CD atau email sdm@ugm.ac.id
4. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.

Anda mungkin juga menyukai