I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
Pas Photo
2 Nomor Urut / Induk Unit Kerja Warna
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Jabatan
7 Agama
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
Alamat
9
Rumah d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi
f. Kode Pos
11 Gol. Darah
12 Prodi / Jurusan
14 Unit Kerja
16 Tugas Pokok
18 No. HP.
19 Email
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III/AKADEMI
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi …………...
Lanjutan Pendidikan....
PEJABAT
BERLAKU JABATAN / TUGAS
MASA MASA GAJI PENANDA
NO. NO. SK TGL. SK TERHITUNG PENDIDIKAN POKOK
KERJA BERLAKU SK POKOK TANGAN
MULAI TGL. MASA BERLAKU
SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
3
Lanjutan Pekerjaan....
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO. NAMA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
1
3
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1
2. Anak
JENIS TANGGAL
NO. NAMA TEMPAT LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1
TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5
1
3
VII. KETERANGAN ORGANISASI
3
VIII. KARYA ILMIAH (KHUSUS DOSEN)
TGL.AWAL TGL.AKHIR
LEVEL JENIS PENELITIAN/ PENELITIAN/
STATUS TAHUN PENULIS
KARYA KARYA JUDUL KARYA ILMIAH MEMBUAT MEMBUAT PENERBIT NO.ISSN/ISBN
NO. PENERBIT PUBLIKASI KE-
ILMIAH ILMIAH KARYA KARYA
ILMIAH ILMIAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Demikian Daftar Riwayat Hidup Pegawai ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Institusi.
TTD
(Cukup Diberi Nama Lengkap)
( ........................................ )
PERHATIAN :