Anda di halaman 1dari 10

PENATALAKSANAAN HEMORRHOID

Hemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemorroidalis yang


tidak merupakan keadaan patologik. Hemorrhoid merupakan pembengkakan
submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan
jaringan areola yang melebar. Peningkatan tekanan vena akibat mengedan ( diet
rendah serat ) atau perubahan hemodinamik ( selama hamil ) menyebabkan
dilatasi kronis dari pleksus vena submukosa. Ditemukan pada posisi jam 3, 7, dan
11 pada lubang anus. Selain itu hemorrhoid juga disebabkan karena :

1. Faktor keturunan

2. Kehamilan karena perubahan hormonal

3. Obstipasi (konstipasi/sembelit) yang menahun.

4. Penyakit yang membuat penderita sering mengejan

5. Penekanan kembali aliran darah vena,

6. Banyak duduk.

7. Diare menahun.

8. Peregangan

Secara umum, ambeien dibagi dua yaitu Ambeien Internal dan Ambeien
eksternal :

1. Ambeien Internal, pembengkakan terjadi dalam rektum sehingga tidak


bisa dilihat atau diraba,biasa berwarna pink.

2. Ambeien Eksternal, menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit,


perih, dan gatal. Jika terdorong keluar oleh feses, ambeien ini dapat
mengakibatkan penggumpalan (trombosis), yang menjadikan ambeien
berwarna biru-ungu.

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 1


Ada dua macam pengobatan yaitu tanpa operasi dan dengan cara operasi.
Kedua macam cara ada keuntungan dan kerugiannya.

Penatalaksanaan Hemorrhoid

1. Terapi non bedah

a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua


dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang
makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti
sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,
namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak
mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.
Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya
dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan
dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri

b. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,


misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid
interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di
sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui
anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka
tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika
masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang
disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 2


makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I
dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolapse.

c. Ligasi dengan gelang karet

Ligasi pita karet merupakan tindakan yang paling populer di


Amerika untuk mengobati ambeien, karena tanpa anestesi, tanpa sedasi,
dan tanpa rawat inap dengan biaya relatif murah dibandingkan operasi
teknik hemorrhoidectomy. Namun, tindakan ini hanya efektif pada
ambeien tingkat dua dan tiga. Teknik ini sebetulnya bisa jadi solusi yang
sangat bermakna untuk pasien ambeien yang tidak mau dioperasi tetapi
ingin ambeiennya di terapi secara efektif. Di Indonesia alat ini belum
beredar secara luas, sehingga teknik ini masih terbatas penggunaannya.
Teknik ini pada sederhananya hanya memasangkan pita karet di dasar
ambeien yang berfungsi menjepit pembuluh darah yang mendarahi
ambeien tersebut. Dalam beberapa hari ambeien akan mati dan terlepas
sendiri bersama dengan buang air besar. Biasanya setelah tiga hingga
empat hari. “Jaringan yang ditinggalkan akan meninggalkan bekas luka
yang sedikit mengeras. Gunanya untuk mencegah ambeien ini timbul
kembali. Prosedural dalam menggunakan teknik ini : Pertama, posisikan
pasien dengan posisi lateral kiri, Setelah itu, anoskop dengan obturator
diinsersikan ke dalam anal kanal kemudian tarik obturator untuk dapat
melihat. Anoskop digunakan untuk melihat ketiga lokasi hemorrhoid.
Letakkan dua pita karet pada ligator dengan kerucut pengisi. Letakkan
forcep ke dalam ligator dan masukkan keduanya ke dalam anoskop. Jepit
hemorrhoid dengan forcep untuk kemudian tarik kedalam drum ligator.
Tekan pegangan ligator untuk melepaskan kedua pita karet ke dasar
hemorrhoid. Catat penampakan hemorrhoid setelah pelepasan instrument.
Ligator hemorrhoid memiliki panjang kerja tujuh inchi.

Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,


sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 3


Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya
garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

d. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali


menggunakan CO2 atau NO2, sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya
fibrosis. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian
atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai
hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan
tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang
dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam
tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena
mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok
untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel

e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Dengan metode Transproctoscopie Doppler Ultrasound


Haemorrhoidal Artery Ligation (TDUHAL). Pelaksanaan metode ini
cukup sederhana; pasien hanya menjalani tindakan pengikatan pembuluh
darah arteri yang mengarah ke pembengkakan ambeien. Ciri khas metode
TDUHAL adalah dipergunakannya alat bantu doppler ultrasound beserta
perlengkapan pendukungnya. Pada peralatan canggih dan mahal ini
terdapat doppler transducer, semacam sensor yang dilengkapi pengeras
suara. Dengan bantuan alat ini, dokter bisa mendengarkan suara detak nadi
sehingga bisa diketahui arteri mana yang bermasalah. Di depan doppler
transducer, terdapat jendela kecil dan lampu. Dari lubang inilah dokter
melakukan pengikatan pada arteri bermasalah tadi. Titik pengikatan kira-
kira 10 cm dari anus. Dengan terapi pendahuluan berupa pemberian obat

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 4


penenang agar tidak gelisah, tindakan ini hanya memerlukan waktu 15
menit ditambah untuk pemulihan akibat obat penenang selama sekitar 30
menit, penanganan ambeien dengan cara ini tidak menimbulkan rasa sakit
berarti. Pasca tindakan tidak diperlukan perawatan khusus. Pasien tidak
perlu menjalani rawat inap. Hanya diberi obat antibiotika, obat antinyeri,
obat hemoroid (anusol), dan obat pencahar untuk melembekkkan kotoran.
Dengan dilakukannya pengikatan arteri, hemoroid tidak lagi mendapat
pasokan darah. “Menurut teori, dua minggu setelah pengikatan, pembuluh
darah akan mati,” karena itu, lama-kelamaan benjolan akan menyusut,
bukan hilang. Tingkat keberhasilan metoda ini sekitar 80%. Metoda
TDUHAL paling baik untuk menangani hemoroid sampai tingkat ketiga.
Makin parah ambeien yang diderita pasien, makin banyak pengikatan yang
dilakukan.

f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang


dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi
nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.( 3 )

g. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal


dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid
interna.

h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu


menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 5


tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

2. Terapi bedah

Hemorrhoidektomi

Suatu tindakan pembedahan dan cara pengangkata pleksus


hemoroidalis dan mukosa atau tanpa mukosa yang hanya dilakukan pada
jaringan yang benar-benar berlebih. Indikasi : Penderita dengan keluhan
menahun dan hemoroid derajat III dan IV, Perdarahan berulang dan
anemia yang tidaksembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana,
Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat. Terapi bedah
dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan
dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan
cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV
yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera
dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah


eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal
dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Ada tiga tindakan
bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan
pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan
bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

a. Bedah konvensional

1. Teknik Milligan – Morgan

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 6


Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama.
Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun
1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan
hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi
catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua
ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat
dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya.

Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai


jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi.
Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup
secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih
dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura
rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum
yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit
daripada mengambil terlalu banyak jaringan.( 6 )

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini


yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa
dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah
itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan


klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no
2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan
jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 7


karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan
jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan


konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser
memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak
mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut
terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat
post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,
serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf


menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.
Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah
jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan.

c. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse


Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai
diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang
bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di
Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada
dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran
anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 8


jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut
menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH
ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas
garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi
anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai
bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas


dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator.
Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam
jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan
posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih
masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung
alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis.
Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan
tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi
anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri
minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan
berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga
rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan


mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik


dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 9


4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk,
jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Mega Prawithasari Lubis_Penatalaksanaan Hemorrhoid | 10