JaPMI yingon Pewaria Mahasiswa Independen FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU JARINGAN PEWARTA MAHASISWA INDEPENDEN 1. NAMA LENGKAP 2. NAMA PANGGILAN 3. TEMPAT/TGL LAHIR 4, JENIS KELAMIN 5. AGAMA 6. ALAMAT TINGGAL Te HP Email : 7. PENDIDIKAN TERAKHIR £8, STATUS JURNALIS ates BERKEGIATAN PADA MEDIA TERTENTU NAMA MEDIA = - : JABATAN TERAKHIR. ALAMAT MEDIA : Ta: FAK. Sse Email. FREELANCER MEDIA YANG MENERIMA KARYA JURNALISTIK 1 25 ec 4 9, PENGALAMAN JURNALISTIK =: 1.weet eee EU ERR PEPER HE EOE DEFOR OH HHH hwo eaeeeetaeneessarsrucnerenaseosascesrerceyaraerecusneracene nce ec enter nce t mee meee ener r eee eee e sea reteseaerareereraasaeserseesresaresaraeneenerercecrecreses 10. KEADAAN DARURAT A JIKA TERJADI KEADAAN DARURAT, PIHAK YANG HARUS DIHUBUNGI : 1. NAMA 2. HUBUNGAN 3. ALAMAT 4. TELP/FAX/PAGER/HP dence ewe ce ee ee nee h eee teeter er eee eta tesa rete eee ees awerarererarazarercrccecscragece csc ccc cece cess de wen w eee eee mem eee beeen beet eee e bebe resem reeseenaeresaeerresrcccrcaceanerersscracecce ssc ee cece new newer eee eee eee me eee enna eer es ee ena benannaseaspecnreasaeacerrevannvacecrecereercsnererescs cee ce wane etter ee ee eee OE OHO EHR rete Ee vere ere teneneenoarereereerererescracesseuserecrescaces FORMULIR INI DIISI DENGAN BENAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB PAS FOTO ssa ( deen cee ese cere ees eeene ence en eeaateee es ee veceuereeeesesene ) BERWARNA TERBARU 3X4BUKTI KARYA JURNALISTIK UNTUK PENDAFTARAN ANGGOTA JARINGAN PEWARTA MAHASISWA INDEPENDEN pr a ER, Untuk memenuhi prodesur menjadi Anggota JaPMI, bersama ini saya Sampaikan lima Karya jurnalistik terakhir saya sebagai bukti, bahwa saya benar-benar bekerja sebagai pewarta/jurnaiis. Karya jurnalistik tersebut berupa kliping/print out html/kaset audio visual*) dengan rincian sebagaimana tabel berikut int : | Waktu Judul oo Keterangan Terbit/Siaran Kelima bukti karya jurnalistik tersebut benar-benar karya jurnalistik, di mana seluruhnya merupakan hasil kerja dan atau sebagian saya ikut serta dalam proses penyusunannya. Demikianlah bukti karya jurnalistik tersebut saya Sampaikan dan saya dapat dimintal pertanggungjawaban apabila kelak ada pihak yang mempermasalahkannya. *)coret yang tidak perlu