Anda di halaman 1dari 7
Pas foto berwarna ukuran 6x4 cm FORMULIR DJARUM BEASISWA PLUS Petunjuk : 1. Bacalah setiap

Pas foto berwarna ukuran 6x4 cm

FORMULIR DJARUM BEASISWA PLUS

Petunjuk :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan istilah dengan huruf cetak

2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

A. IDENTITAS Nama Lengkap

:

L/P*)

Tempat/tanggal Lahir

:

No.HP

:

Alamat Asal/Orang Tua

:

 

RT/ RW :

Telp :

Alamat Sekarang/Kontrak/Kost :

 

RT/ RW :

Telp :

Alamat E-mail

:

Alamat Facebook

:

Perguruan Tinggi / PT

:

Kota / Alamat PT

:

Fakultas

:

Jurusan

:

Semester

:

NIM

:

IPK Semester III

:

IPK Semester IV

:

Ukuran Baju

: S , M , L , XL , XXL , XXXL

*)

B. KELUARGA Susunan Keluarga Orang Tua

:

 

Ayah

Ibu

Nama

Usia

Pendidikan

 

Alamat

No.Telp Anak ke Saudara Kandung

:

dari

saudara

Nama

Usia

L/P

Pendidikan

Pekerjaan

C. PENDIDIKAN Dasar dan Menengah

Tingkat Nama Sekolah

SD

SMP

SMU

Kota

Kursus/Training/Seminar

Topik

Penyelenggara

Tahun

Tahun

Lulus/Tidak

Nilai

Keterangan

*) Lampirkan Fotocopy : Serifikat / ijazah / Tanda lulus

Penguasaan Bahasa Asing

Bahasa

Kurang

Tertulis

Cukup

Baik

Kurang

Lisan

Cukup

Baik

D. MINAT Apakah anda sedang menerima beasiswa lain? [ ] Tidak

[

] Ya

Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam Beasiswa Djarum?

Apakah yang anda ketahui tentang Beasiswa Djarum?

Apakah yang anda ketahui tentang Djarum

Bersediakan anda untuk aktif dalam kegiatan Beasiswa Djarum?

[

Berikan alasannya?

] Tidak

[

] Ya

Apakah anda tertarik dengan kegiatan sosial? [ ] Tidak Berikan alasannya?

[

] Ya

Jika anda tertarik dengan kegiatan sosial,jelaskan bentuk kegiatan sosial yang anda sukai?

Bagaimana sikap anda jika mendapatkan tawaran dari beasiswa lain?

Sebutkan keterampilan khusus yang dikuasai?

Sebutkan hobby atau kegemaran saudara?

E. AKTIFITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN Apakah anda tertarik mengikuti kegiatan diluar jam kuliah? [ ] Tidak

[

] Ya

Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa?

Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk mengikuti kegiatan diluar kuliah?

1. Kegiatan Dalam Kampus

Nama

Jabatan

Waktu

Alasan Mengikuti

Organisasi/Kegiatan

Keikutsertaan

2. Kegiatan Di Luar Kampus

Nama

Jabatan

Waktu

Alasan Mengikuti

Organisasi/Kegiatan

Keikutsertaan

3. Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time? Jika Ya, sebagai apa?

Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

(

,

,

nama jelas

)

Interview

:

Tgl:

Catatan :