Penggalian Potensi Mahasiswa 2010

No. Her-Registrasi :
NIM :

PPM

Pas Foto
3x4

STMIK AMIKOM YOGYAKARTA
FORMULIR HER-REGISTRASI PPM 2010
BIODATA PRIBADI
Nama Lengkap :
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Panggilan
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………….……………………………………………… Anak ke ……
dari …… bersaudara
Agama
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Jenis Kelamin
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Alamat asal
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Alamat kost
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
E-mail
:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………
HP/ Telp
:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Hobi
:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Motto hidup
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Cita-cita
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Penyakit
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Nama Ortu
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Alamat Ortu
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
PENDIDIKAN
Asal SD
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Asal SLTP
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

amikom.Asal SLTA : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………… STMIK Amikom : D3-MI / D3-TI / S1-SI / S1-TI * ) Kursus/pendidikan/kuliah yang pernah diikuti: 1..00) : Dikembalikan di sekretariat PPM.dipotong oleh panitia……….Jurusan/Program…………………………………. Yogyakarta. ………………………………… Bakat dan minat yang dimiliki yang ingin dikembangkan : 1 ……………………………………………………….Jurusan/Program…………………………………… 2.00-16. menunjukkan   Breefing PPM : 27 September 2010. harap menunjukkan kwitansi registrasi. sampai tanggal 20 September 2010 pada jam kerja  Syarat pendaftaran kwitansi registrasi : Menyerahkan pas foto 3 x 4 berwarna dan berdasi sebanyak 1 lembar. 2 …………………. Her-Registrasi :………………….id NB : Jadwal bisa berubah sewaktu-waktu . tempat STMIK AMIKOM YOGYAKARTA  Contact Person : Ajeng (081802695758). …………………………………………………………………..id atau www.00 WIB.amikom. ………………………………. …………………………………………………………………. Ari (085729062375).ac.ac.. 2………………………….. ………………………………………… Biodata ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. ……………………………………………………………………. pukul 07.. ORGANISASI Pengalaman Organisasi : 1 …………………………………………………. Fazrah (081904225088)  Informasi lebih lanjut bisa datang langsung ke Ruang Sekretariat PPM 2010 (Gedung Setengah Lingkaran sebelah timur Gedung 1)  Informasi pembagian kelompok dapat dilihat di http:// ppm. ………………………………………… ( ……. INFORMASI PELAKSANAAN PPM 2010   Pelaksanaan : 28 s/d 29 September 2010 Tempat Sifat PPM : Kampus Terpadu STMIK Amikom Yogyakarta : WAJIB  Formulir pendaftaran (09.…. No..………………………… ) (*) Coret yang tidak perlu Pada saat mengembalikan formulir..………….