Ca Caput Pancreas

Mata yang menguning

• Terjadi karena meningkatnya kadar bilirubin
dalam darah (mencapai 2 mg/dL)
• Etiologi :
1. Produksi bilirubin ↑
2. Gangguan eliminasi bilirubin
3. Gabungan keduanya
• Namun secara umum biasa dikategorikan :
1. Penyebab prahepatik
2. Penyebab hepatik
3. Penyebab pascahepatik

Masalah pertama….
 Bilirubin
• Hasil degradasi heme
• Dibentuk dalam sel retikuloendotelial
terutama hepar
• Ada 2 jenis
1. Unconjugate bilirubin (UB)
• Tidak larut dalam air
• Beredar dalam darah berikatan dengan albumin
2. Conjugate birirubin (CB)
• Larut dalam air
Metabolisme normal bilirubin
SISTEM RETIKULOENDOTELIAL
Destruksi eritrosit tua
Destruksi eritrosit matang
Hemoglobin
Globin
Hem
Hemoprotein lain
Biliverdin

Bilirubin indirect

Bilirubin indirect + albumin

Hati +protein penerima /
sitoplasma
Glukuronil
transferase
Konjugasi dgn asam glukuronat

Bilirubin direct Urobilinogen kemih

Ke saluran empedu
Usus Reduksi oleh
bakteri usus
urobilinogen Sklus enterohepatik

Urobilinogen feses
 3. . IKTERUS

 Ikterus berarti gejala kuning karena penumpukan

bilirubin dalam aliran darah yang menyebabkan
pigmentasi kuning pada plasma darah yang
menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang
memperoleh banyak aliran darah tersebut.
 Jaringan permukaan yang kaya elastin seperti sklera
dan permukaan bawah lidah biasanya pertama kali
menjadi kuning.
 Ikterus = kadar bilirubin serum mencapai 2 - 3 mg/dl.
 Kadar bilirubin serum normal 0,3 – 1 mg/dl.
Tiga jenis ikterus
1.) Ikterus Hemolitik
2.) Ikterus Hepatoseluler
3.) Ikterus Obstruktif
 Sumbatan terhadap aliran empedu
keluar hati atau melalui duktus biliaris.
 Intrahepatik : Sumbatan disebabkan oleh
sumbatan aliran empedu keluar hati.
 ekstrahepatik : Sumbatan aliran empedu
melintasi duktus biliaris.
 GAMBARAN KLINIS IKTERUS HEMOLITIK,
HEPATOSELULER, DAN OBSTRUKTIF
Gambaran Hemolitik Hepatoseluler Obstruktif
Orange-kunig muda atau tua Kuning-hijau muda atau tua
Kulit Kuning pucat

Urine Normal Gelap Gelap

Feses Normal atau gelap Pucat Warna dempul

Pruritus Tidak ada Tidak menetap Biasanya menetap

Bilirubin indirect Meningkat Meningkat Meningkat

Bilirubin direct Normal Meningkat Meningkat

Bilirubin urine Tidak ada Meningkat Meningkat

Urobilinogen urine Meningkat Sedikit meningkat Menurun

 Enam bulan yang lalu

RIWAYAT GEJALA

Nostalgia sebentar yuk….

 Nyeri abdomen KKA
• Organ asal nyeri :
1. Kandung empedu
• Nyeri visceral berjalan mengikuti saraf simpatis (plexus coeliacus &
nervus splanchnicus major menuju medula spinalis (segmen T5-T9)
• Nyeri alih dirasakan pada dermatom (T5-T9) dinding thorax bagian
bawah & dinding abdomen atas
2. Liver
3. Duodenum
4. Pankreas
5. Kolon
6. Paru
7. Miokardium
 Menyebar ke pundak kanan
• Bila iritasi mencapai peritoneum bagian
sentral
• Dipersarafi oleh nervus phrenicus (C3, C4, & C5)
• Nyeri alih di daerah bahu
• Kulit daerah tersebut dipersarafi nervus supra
claviculares (C3 & C4)
 Nyeri intermitten
• Karena obstruksi pada suatu organ yang berongga
• Obstruksi :
– Dari dalam (sesuatu yang menyumbat)
– Dari luar (sesuatu yang mengompresi)
• Terjadi karena adanya usaha spasme otot polos
dinding vesica biliaris untuk mengeluarkan
sekretnya ataupun mengeluarkan sesuatu yang
menjadi penyebab obstruksi
• Spasme terjadi secara periodik
 Pada kolesistitis/ kolik empedu

MeKaNis.. ..Me
Nyeri diterima oleh saraf aferen mengikuti saraf
simpatis

Berjalan melalui plexus coeliacus dan nervus splanchnicus major menuju kemedulla
spinalis (segmen T5-9)

Nyeri alih dirasakan samar-samar pada dermatom (T5-9) dinding thorax bagian bawah dan
dinding abdomen bagian atas

Jika peradangan menyebar dan mengenai peritoneum parietal dinding anterior abdomen /
diafragma bagian perifer

Nyeri somatik diarasakan di kuadran kanan Radang yang mengenai peritoneum

atas dan berjalan ke punggung di bawah poarietal bagian sentral yang dipersarafi
angulus inferior scapula oleh nervus phrenicus (C3,4,5)

Nyeri dirasakan di daerah bahu , sebab kulit di

daerah bahu mendapat persarafan dari nervi
supraclavicularis(C3 dan 4)
Hubungan dengan konsumsi makanan
berlemak
• Makanan berlemak masuk duodenum
• Merangsang keluarnya hormon kolesistokinin
• Hormon masuk ke darah dan menyebabkan
kontraksi vesica biliaris untuk megeluarkan
empedu
• Timbul spasme
 Mengapa nyeri setelah makan makanan
berlemak?

(Kolesistitis )

makanan berlemak

Reaksi mengeluarkan empedu ke duodenum

(Dinding/Saluran kandung empedu yang inflamasi)

berkontraksi

Merangsang serabut saraf nyeri

 Obat analgesik
• Gol opioid
– Kontraksi otot polos saluran bilier
→ menambah nyeri
– Kontraksi sphinchter oddi
→ refluks sekresi bilier & pankreas → ↑ kadar
amylase & lipase dalam plasma
• Parasetamol
– Menambah beban kerja hati
• Asam mefenamat
– Iritasi mukosa lambung
Empat bulan yang lalu
 Dua bulan yang lalu
• Mata berwarna kuning
→ Peningkatan kadar bilirubin darah
• Urin seperti teh pekat
→ Tingginya kadar CB dalam darah
• Demam sedang
→ Inflamasi akibat batu atau pankreatitis
• Gatal
→ Tingginya kadar bilirubin → iritasi kulit
• Nyeri epigastrik bertambah
• Lemah & BB turun
→ Muntah & asupan yang kurang
Hubungan massa dengan muntah,
anorexia, heartburn
 Black tea color urine
 Etiologi
- Hepatitis
- Kelainan hati
- Kelainan pancreas
- Kanker pankreas

MEKANISME ???
 Penegakan diagnosis

• Anamnesis tambahan
– Apakah sebelumnya sudah pernah mengalami
hepatitis atau belum?
– Riwayat pengobatan :sebelumnya sudah pernah
berobat/belum,jenis obat yang dimakan
– Apakah clay stool terjadi setiap defekasi?
– Apakah black tea color urin terjadi setiap urinasi?
– Kapan ibunya menderita hepatitis B kronik?
 Hasil pemeriksaan fisik

Saat diperiksa….hasilnya membingungkan

 Pemeriksaan fisik tambahan
• Edema pada ekstremitas
• Lesi pada kulit
• Inspeksi : simetris, kondisi dinding perut
• Palpasi : nyeri tekan, nyeri pantul, defens
muscular
• Auskultasi : bunyi usus dan vaskuler
• Ascites

Kayaknya ada yang kurang deh….

Diagnosis Banding
 Diagnosis Banding
Sign & Symptom Hepatoma Carsinoma caput Cholecystitis Abses hati
pankreas
Right upper abdomen + + + +
pain
Menyebar ke bahu + + + +
kanan
Teraba massa di + + + ?
epigastrik
Sensasi kembung ? + ? ?
Anorexia + + + +
Sensasi terbakar di ? + + Berdenyut-denyut
epigastrik
Nyeri epigastrik + + + +
Muntah + + + +
Mata menguning + + Ringan Jarang
Sign & Symptom Hepatoma Carsinoma caput Cholecystitis Abses hati
pankreas
Sign & Symptom Hepatoma Carsinoma caput Cholecystitis Abses hati
pankreas
Right upper abdomen pain + + + +
Menyebar ke bahu kanan + + + +
Teraba massa di epigastrik + + + ?
Sensasi kembung ? + ? ?
Anorexia + + + +
Sensasi terbakar di epigastrik ? + + Berdenyut-denyut
Nyeri epigastrik + + + +
Muntah + + + +
Mata menguning + + Ringan Jarang
Sign & Symptom Hepatoma Carsinoma caput Cholecystitis Abses hati
pankreas
Right upper abdomen pain + + + +
Menyebar ke bahu kanan + + + +
 Pemeriksaan penunjang

pemeriksaan Kasus normal Interpretasi

Hb(g/dl) 7,6 12-16 Anemia
WBC/mm3 15.000 4800-10800 Infeksi
ESR mm/jam 50 0-20 Meningkat pada peradangan akut
dan kronik,neoplasma,penyakit
kolagen
vaskular,keganasan,tuberkulosis
Thrombocyte 80000 150.000-400.00 Menurun. Anemia aplastik,
leukemia, hemoglobulinuria,
karsinoma,mielofibrosis, defisiensi
asam folat dan B12, kemoterapi,
infeksi virus, obat, idiopatik.
BSS mg/dl 100 70-100 Normal
Uric acid 12,0 2-8 Diet purin berlebihan,
mg/dl keganasan,aspirin dg dosis < 2
gr/hr,katabolisme protein meningkat
akibat malabsorpsi lemak
Ureum mg/dl 96 20-40 katabolisme protein meningkat
akibat malabsorpsi lemak,
peradangan, obstruksi kandung
kemih
Creatinin 4,0 0,5-1,3 katabolisme protein meningkat
mg/dl akibat malabsorpsi lemak,
peradangan
SGOT U/I 102 5-40 Obstruksi saluran
empedu,kerusak
an hepatoseluler
SGPT U/I 125 0-40 Idem
Direct bil mg/dl 23,25 0-0,4 Peningkatan
bilirubin
terkonjugasi
Indirect bil 2,10 Peningkatan
(mg/dl) bilirubin tidak
terkonjugasi
Total bil 25,35 0,2-1,2 Peningkatan bilirubin terkonjugasi dan
mg/dl tidak terkonjugasi
Alkaline 1135 31-97 Kadar meningkat pada obstruksi
phospatase biliaris,meningkat juga pada penyakit
(U/L) tulang dan metastasis hati
Anti HBs (+) (-) Memiliki antibodi untuk Antigen hepatitis
B ,kemungkinan dulu pernah menderita
atau mendapat transfer antibodi dari
ibunya
HbsAg (-) (-) Normal
Anti HCV (-) (-) Normal
Urynalisis (+++) (-) urobilinogen,metabolit
:bilirubin aspirin,gangguan
hepatobilier,obstruksi saluran
empedu
Amylase (U/I) 80 2-20 Karsinoma pankreas yang mengenai
kaput pankreas
AFP Normal Normal(<40) Normal
Lipase (U/I) 40 7-58 Normal
Ca 19-9 (+) (-) Petanda tumor terbaik untuk
kanker pankreas biasanya tidak
digunakan untuk screening tapi
untuk monitoring
Pemeriksaan penunjang tambahan
• CXR
• USG
• CT scan
• Gallbladder sonogram (cholelithiasis)
• Peritonoscopy and biopsy (neoplasm, cirrhosis)
• Antimitochondrial antibodies (biliary cirrhosis)
• Magnetic resonance cholangiopancreatography
(common duct stone)
• Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP) (common duct stone)

Masih juga ada yang kurang nih….

 Diagnosis Kerja

Mrs. W, 50 tahun menderita ikterus obstruktif

karena ca caput pancreas dengan komplikasi
suspect batu saluran empedu (CBD),
cholecystitis, GERD dan ensefalopati hepatis.
 Carcinoma caput pancreas
• Etiologi
– Faktor eksogen
– Faktor endogen
– Genetik
• Epidemiologi
– Mengenai 25000 – 30000 individu per annum
– Paling tinggi mengenai kelompok usi 60 – 80 tahun
– Pria lebih sedikit daripada wanita
– Ras kulit hitam, polynesia, dan Maori
• Faktor Resiko
– Faktor genetik dan riwayat kanker dalam keluarga
– Riwayat pankreatitis kronik, alkoholik kronik, batu empedu, dan diabetes melitus
– Riwayat merokok
 Manifestasi klinis
• Rasa nyeri pada dearah epigastrium
• Penurunan berat badan, anoreksia, dysgeusia
• Ikterus, anemia, mual, muntah, diare
• Nyeri punggung
• Pruritus
• Urin gelap
• Feses berwarna seperti dempul
• Kembung
• Troesseau syndrome (migratory thromboplebitis)
• Keadaan hiperkoagulable
• Intoleransi glukosa
• Hipertensi portal, caput medusa, splenomegali, perdarahan gastrointestinal
• Lemah dan lesu
• Berat badan menurun
 Choledocholothiasis
• Etiologi
– Primer : disebabkan oleh kondisi stasis lile dan bactibilia kronik
– Sekunder : muncul dari gallbladder, midrasi ke duktus dan memiliki spektrum tipikal
batu kolesterol dan batu pigmen hitam
• Epidemiologi
– Insidensinya 10 – 20%
– Sering terjadi pada wanita
– 40% terjadi pada umur diatas 60 tahun, 15% terjadi pada umur di bawah 60 tahun
• Faktor resiko
– Genetik
– Obesitas
– Paritas
– Wanita
 Manifestasi klinis
• Biasanya simptomatik
• Nyeri biasanya kolik, intermiten pada kuadran kanan atas
• Jaundice
• Tinja pucat
• Urin berwarna the
• Demam
• Mual dan muntah
• Hipotensi
• Nyeri tekan
 Penatalaksanaan
1. Kesadaran : apatis → diberikan infus
2. Pulihkan kondisi : ICU
3. Bedah
 Carcinoma Caput Pancreas
Paliatif :
• Penatalaksanaan nyeri
– Obat–obat non steroidal
– Narkotika
– Blok plexus coeliacus
• Penanganan obstrtuksi biliar
– Membebaskan traktus biliar dari obstruksi → ↓ bilirubin
→ ↓ resiko gagal hati → kualitas hidup pasien membaik
• Pencegahan dan penatalaksanaan obstruksi duodenum
– Dilakukan dengan gastrojejunotomy:
• Laparotomi terbuka
• Laparoskopi
Kuratif
• Target :
– Pembedahan
– Reseksi tumor
• Ada 4 metode pembedahan:
– Prosedur Whipple standar
– Prosedur whipple dengan mempertahankan pylorus
(pylorus-preserving pancreaticoduodeenectomy)
– Pankreatektomi total
– Pankreatektomi regional
 Choledocholothiasis
• Non-bedah :
– Endoscopic retrogade cholangiopancreotography
– Percutaneuc extraction
– Extracorporeal shock wave Lithotripsy
• Bedah
– Choledochotomy
– Transcystic exploration
– Prosedur drainage (transduodenal sphincteroplasty
choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy)
– Cholecystectomy
• Untuk profilaksis dapat diberi antibiotik:
– Pipperacillin
– Pipperacillin dan tazobactam
– Mezlocillin
– Ceftriaxone
– Apmpicillin dan sulfactam
– Gentamicin
– Metrodinazole
• Agen gastrointestinal : Sucralfate : untuk mencegah ulkus
• Histamin 2- receptor antagonist : Ranitidine, Famotidine
• Antikoagulan : heparin, enoxaparine
• Proton pump inhibitors : omeprazole
 Cholecystitis
 Definisi :
Reaksi inflamasi dinding kandung empedu yang
disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri
tekan dan demam.
 Manifestasi klinis
Gangguan pencernaan, mual, muntah.
Nyeri perut kanan atas atau kadang-kadang
hanya rasa tidak enak di epigastrium.
Nyeri yang menjalar ke bahu atau subskapula.
Demam dan ikterus ( bila terdapat batu di
duktus koledokussistikus).
Gejala nyeri perut bertambah bila makan
banyak lemak.
• Penatalaksanaan kolesistisis
– Istirahat total
– Pemberian nutrisi parenteral
– Diet ringan tanpa lemak
– Obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan
antispasmodic
– Antibiotic golongan ampisilin, sefalosporin, dan
metronidazol
– Kolesistektomi
 GERD
 Definisi :
Gastroesofageal Refluks Disease (GERD) ialah
sutau keadaan patologis sebagai akibat refluks
kandungan lambung ke dalam esophagus.
 Etiologi dan pathogenesis :
Refluks esophageal terjadi melalui 3 mekanisme :
Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak
adekuat.
Aliran retrograde yang mendahului kembalinya
tonus LES setelah menelan.
Meningkatnya tekanan intraabdomen.
 Manifestasi Klinis :
- nyeri di epigastrium atau retrosternal bagian bawah.
 - heart burn
- disfagia
- mual
- rasa pahit di lidah
- odinofagia

 Pengobatan untuk GERD :

Pantoprazole (Protonix) 40 mg PO/IV q24h OR
Nizatidine (Axid) 300 mg PO qhs OR
Omeprazole (Prilosec) 20 mg PO bid (30 minutes prior to
meals) OR
Lansoprazole (Prevacid) 15-30 mg PO qd [15, 30 mg caps]
 Ensefalopati Hepatik
• Definisi
– Ensefalopati hepatic merupakan suatu
bentuk intoksikasi otak yang disebabkan oeh
isis usus yang tidak mengalami metabolisme
dalam hati
• Manifestasi klinis
– Gejala klinis ensefalopati hepatic timbul
sangat cepat dan dapat berkembang menjadi
koma. Perkembanganensefalopati hepatik
menjadi koma dibagi dalam 4 stadium.
Pengobatan
 Upaya penatalaksanaan ensefalopati hepatic antara
lain :
Mengobati penyakit hati dasar.
Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor-faktor
pencetus.
Mengurang atau mencegah pembentukan influx toksin-
toksin nitrogen ke jaringan otak, yaitu dengan cara :
Menurunkan asupan makanan yang mengandung
protein.
Menggunakan laktulosa dan antibiotika seperti Neomisin
4-12 g/hari.
Membersihkan saluran cerna bagian bawah.
Upaya suportif dengan memberikan kalori yang cukup
serta mengatasi komplikasi yang mungkin ditemui seperti
hipoglikemia, perdarahan saluran cerna, dan
ketidakseimbangan elektrolit.
 Prognosis
• Keganasan pada pankres umumnya
berprognosis buruk karena keganasan ini
sering terdiagnosis pada stadium lanjut
• Survival rate dalam 5 tahun hanya dicapai
oleh 20% pasien yang menjalani reseksi tumor

Bagaimana dong nasibnya…..

 Komplikasi
• Pancreatic cancer may result in weight loss,
blood clots, liver dysfunction, infections, pain,
gagal ginjal, cholangitis, gallstone pankreatitis,
sepsis, sirosis

Gawat nih…..bahasa inggris….

 Kompetensi & rujukan
• Kompetensi dokter umum pada kasus ini
adalah kompetensi 2B
• Jadi, pada kasus ini, sebaiknya pasien dirujuk
ke spesialis bedah

Pasrah aja pada kemampuan….