INSTR Verifikasi Kinerja Calon SSN 2010

Kata Pengantar
INSTRUMEN VERIFIKASI
KINERJA SEKOLAH
Dalam kerangka pembinaan, maka Direktorat Pembinaan SMP telah
melakukan berbagai upaya dan salah satu upaya tersebut adalah dengan
CALON SMP- STANDAR NASIONAL (SSN)
melakukan pembinaan langsung ke sekolah yang secara teknis melalui
supervise dan juga dengan melaksanakan monitoring serta evaluasi.
Tujuan utamanya adalah: (1) untuk mengetahui kondisi perkembangan
sekolah dalam pemenuhan standar nasional pendidikan, (2) untuk
melakukan pemetaan mutu pendidikan secara nasional, (3) untuk
menentukan strategi keberlanjutan dalam penyelenggaraan sekolah yang
dikembangkan menjadi sekolah mandiri, dan (4) memberikan
rekomendasi
NAMAkepada pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan sekolah
SMP:ALAMAT:KABUPATEN/KOTA:PROVINSI:
standar nasiomal sesuai dengan kewenangannya masing-masing.
Untuk mencapai tujuan tersebut, maka dalam kegiatan supervisi,
monitoring, dan evaluasi ini dilengkapi dengan beberapa perangkat
instrument yaitu: (1) instrument peran pemerintah daerah, (2) instrument
supervisi ke sekolah, (3) instrument kinerja sekolah, (4) instrument
dokumen portofolio sekolah, dan (5) instrument atau format profil
sekolah. Untuk memahami perangkat semua instrument dan
pelaksanaannya, maka dapat dilihat dalam Panduan Supervisi,
Monitoring, dan Evaluasi SMP- SSN Tahun 2010.
Diharapkan, informasi dan semua perangkat instrument Supervisi,
Monitoring, dan Evaluasi ini dapat dijadikan salah satu acuan dalam
melakukan pembinaan, pengontrolan, dan sekaligus sebagai upaya
akuntabilitas dalam penyelenggaraan SMP SSN. Atas segala kritikan dan
masukan terhadap naskah ini diucapkan terima kasih.
Jakarta, Februari 2010

Direktur Pembinaan SMP
Ditjen Mandikdasmen-Kemendiknas Jakarta
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL MANAJEMEN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DIREKTORAT PEMBINAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
JAKARTA, MEI 2010
1.
Nama sekolah* :
2. Nomor Pokok Satuan
Pendidikan (NPSP)
3
Alamat Sekolah :
4. :
Kecamatan
5
Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
6
Provinsi : JAWA TIMUR
7 : Nomor Hp:
Nomor Telp.Sekolah
8
E-mail :
*. Apabila sekolah ada di wilayah (kabupaten/kota) Pemekaran ...sebutkan Nama Sekolah Lama.
Instrumen Supervisi, Monitoring, dan Evaluasi berdasarkan SNP oleh Dit.PSMP Ditjend Mandikdasmen....................................... Halaman 2
INSTRUMEN VERIFIKASI KINERJA
SEKOLAH
CALON SMP- STANDAR NASIONAL (SSN)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL MANAJEMEN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
DIREKTORAT PEMBINAAN SMP
JAKARTA, TAHUN 2010
Instrumen Supervisi, Monitoring, dan Evaluasi berdasarkan SNP oleh Dit.PSMPDitjend Mandikdasmen....................................... Halaman 3
Petunjuk Umum :
1. Jawaban diberikan dengan cara melengkapai atau memilih jawaban yang tersedia dengan cara memberi
tanda silang (x).
2. Jawaban boleh diberikan lebih dari satu jawaban sesuai dengan kenyataan
I. STANDAR ISI
A. KOMPONEN KERANGKA DASAR KURIKULUM

1. Aspek Muatan Kurikulum
1) Isi Kurikulum yang dilaksanakan sekolah terdiri dari aspek berikut (berilah tanda silang X yang dilakukan):
(1) Mata Pelajaran., (4) Pengaturan Beban Belajar (7) Pendidikan Kecakapan Hidup
(2) Muatan Lokal, (5) Kegiatan Pengembangan Diri (8) Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal
(3) Ketuntasan Belajar, .(6) Kenaikan Kelas dan Kelulusan (9) Dan lainnya
2) Dalam pengembangan/penyusunan kurikulum SNP terdapat panduan pelaksanaan muatan, dalam tahun
terakhir yaitu memenuhi (berilah tanda silang X sesuai dengan panduan muatan kurikulum yang digunakan sekolah):
(1) Mata Pelajaran., (4) Pengaturan Beban Belajar (7) Pendidikan Kecakapan Hidup
(2) Muatan Lokal, (5) Kegiatan Pengembangan Diri (8) Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal
(3) Ketuntasan Belajar, .(6) Kenaikan Kelas dan Kelulusan (9) Dan lainnya
Sub Total
2. Aspek Prinsip Pengembangan Kurikulum
1) Pengembangan KURIKULUM di sekolah dilaksanakan dengan prinsip/keharusan melibatkan ( Berilah tanda
silang X pihak-pihak yang dilibatkan ) :
.(1) Guru serumpun, (3) MGMPK (5) LPMP, , (7) TPK (9) . .
.(2) MGMPS, , (4) PT, (6) Dinas Pendidikan, (8) Komite Sekolah
2) Pengembangan KURIKULUM di sekolah dilaksanakan dengan berpedoman kepada (berilah tanda silang X ,
pedoman-pedoman berikut yang dipakai sekolah):
(1) Panduan KURIKULUM, (3) PP 19/2005 (5) Permen 23/2006 (7) ............
(2) UUSPN 20/2003, (4) Permen 22/2006, (6) Panduan KURIKULUM, dll
3) Prinsip-prinsip umum yang dipergunakan oleh sekolah dalam pengembangan KURIKULUM SNP antara lain
(Berilan tanda silang prinsip-prinsip yang diterapkan di sekolah) :
(1) Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan kepentingan siswa dan lingkungannya.
(2) Beragam dan terpadu.
(3) Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, dan seni.
(4) Relevan dengan kebutuhan kehidupan.
(5) Menyeluruh dan berkesinambungan.
(6) Belajar sepanjang hayat,
(7) Seimbang antara kepentingan pusat dan daerah.
4) Ketersediaan referensi yang memuat prinsip-prinsip pengembangan KURIKULUM SNP di sekolah dalam tahun
terakhir tersedia:
90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %
5) Tingkat keberhasilan kegiatan pengembangan KURIKULUM dalam tahun terakhir ( tuliskan dalam % tingkat
keberhasilan pada masingmsing indikator berikut ini):
(1) Workshop/seminar, orientasi, sosialisasi, dan pemahaman SKL, SI, dan lainnya yang relevan = ...... %
(2) Workshop pengembangan/penyusunan kurikulum = ....... %
(3) Validasi hasil penyusunan kurikulum = ....... %
(4) Workshop review dan penyempurnaan = . . . .. . . %
(5) Pendokumentasian hasil akhir penyusunan kurikulum = . . .. . %
Sub Total
3. Aspek Prinsip Pelaksanaan Kurikulum

1) KURIKULUM yang akan dilaksanakan/diimplementasikan dalam pembelajaran berdasarkan pada prinsip-prinsip
umum ( berilah tanda silang X prinsip prinsip berikut yang diterapkan di sekolah ):
(1) Siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang bermutu, serta memperoleh kesempatan untuk
mengekspresikan dirinya secara bebas, dinamis, dan menyenangkan.
(2) Menegakkan 4 pilar belajar
(3) Siswa mendapatkan layanan yang bersifat perbaikan, pengayaan, dan atau percepatan.
(4) Suasana hubungan siswa dan guru yang saling menerima dan menghargai, akrab, terbuka, dan hangat.
(5) Menggunakan pendekatan multistrategi dan multimedia, sumber belajar dan teknologi yang memadai, dan
memanfaatkan lingkungan sekitar sebagai sumber belajar.
(6) Mendayagunakan kondisi alam, sosial dan budaya, serta kekayaan daerah.
(7) Diselenggarakan dalam keseimbangan, keterkaitan, dan kesinambungan yang cocok dan memadai antar
kelas dan jenis serta jenjang pendidikan.
(8) Penggunaan multimedia dalam pelaksanaan kurikulum
2) Ketersediaan referensi/pedoman/acuan/sumber daya umum untuk implementasi prinsip-prinsip pelaksanaan

KURIKULUM di sekolah dalam tahun terakhir:
90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %
Sub Total
B. KOMPONEN STRUKTUR KURIKULUM PENDIDIKAN
1. Aspek Struktur Kurikulum

1) Isi/muatan dalam struktur KURIKULUM minimal adalah (Berikan tanda silang X yang sesuai dan dilakukan di sekolah) :
(1). Memiliki struktur kurikulum yang memuat 10 mata pelajaran umum dengan alokasi waktu (jumlah jam per
mapel) tiap mapel
(2). Memiliki struktur kurikulum yang ditambah dengan muatan lokal dan alokasi waktunya
(3). Penyusunan muatan lokal yang melibatkan berbagai pihak
(4). Memiliki struktur kurikulum yang memuat program pengembangan diri.
(5). Penyusunan program pengembangan diri yang melibatkan berbagai pihak
(6). Memiliki struktur kurikulum yang memuat Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal (PBKL)
(7). Penyusunan PBKL melibatkan berbagai pihak
2) Ketersediaan referensi umum sebagai panduan dalam pembuatan struktur KURIKULUM di sekolah dalam tahun
terakhir:
90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %
3) Keterlaksanaan program muatan lokal di sekolah dalam tahun terakhir:
90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %
4) Keberadaan program pengembangan diri di sekolah bersifat ekstrakurikuler dalam tahun terakhir
(sebutkan/tuliskan semua program ekstrakurikler yang dilakukan sekolah , jika ada):
(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5) Keberadaan program pengembangan diri di sekolah bersifat layanan konseling dalam tahun
terakhir(sebutkan/tuliskan semua program sekolah , jika ada) :
(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6) Keterlaksanaan program pengembangan diri bersifat ekstrakurikuler di sekolah dalam tahun terakhir:
90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %
7) Keterlaksanaan program PBKL (Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal) di sekolah dalam tahun terakhir:
90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %
Sub Total
2. Aspek Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar

1) Sekolah menjabarkan mata pelajaran dalam SK dan KD dengan benar dan sesuai Permendiknas No 22/2006, yaitu
(sebutkan mata pelajaran yang sudah dijabarkan SK dan KD-nya di sekolah ini) :
(1) . . . . . . . (3) . . . . . . . (5) . . . . . . . . (7) . . . . . . . .

(9) . . . . . . . .
(2) . . . . . . (4) . . . . . . . (6) . . . . . . . . (8) . . . . . . . .

(10) . . . . . . . .
2) Sekolah menjabarkan mata pelajaran dalam SK dan KD dengan benar untuk mata pelajaran Muatan Lokal :
Ya Tidak
3) Sekolah menjabarkan mata pelajaran dalam SK dan KD dengan benar untuk mata pelajaran PBKL :
Ya Tidak
Sub Total
C. KOMPONEN BEBAN BELAJAR
1. Aspek Tatap Muka

1) Beban belajar di sekolah dilaksanakan melalui (berilah tanda silang X yang sesuai dengan pelaksanaan ):
(1) tatap muka, (3) kegiatan mandiri tak terstruktur

(2) penugasan terstruktur, (4) lainya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) Penerapan pembelajaran mengacu kepada ketentuan tatap muka, yaitu ( berilah tanda silang X yang sesuai dengan
pelaksanaan ) :
(1) Satu jam pembelajaran tatap muka berlangsung selama 40 menit.

(2) Jumlah jam pembelajaran per minggu minimal 32 jam.
(3) Junlah minggu efektif per tahun minimal 34 minggu.
(4) .......
Sub Total
2. Aspek Penugasan Terstruktur

1) Mata pelajaran yang berisi program penugasan terstruktur:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
2) Keberadaan/pencantuman tujuan pemberian penugasan terstruktur dari seluruh mapel adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
Sub Total
3. Aspek Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur

1) Sekolah memiliki program kegiatan mandiri/tidak terstruktur pada mata pelajaran dan memenuhi ketentuan-
ketentuan, kegiatan mandiri yang dilakukan sekolah adalah ( berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) Kegiatan pembelajaran berupa pendalaman materi oleh siswa.

(2) Kegiatan dirancang guru untuk mencapai kompetensi tertentu.
(3) Waktu penyelesaiannya diatur oleh siswa sendiri.
(4) Waktu kegiatan bagi siswa maksimal sesuai dengan ketentuan beban belajar pada tingkat SMP
2) Mata pelajaran yang berisi program penugasan mandiri / tidak terstruktur adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
3) Keberadaan/pencantuman tujuan pemberian penugasan mandiri / tidak terstruktur dari seluruh mapel adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
Sub Total
D. KOMPONEN KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN (KTSP)

1. Aspek Pengembangan KTSP
1) Dalam mengimplementasikan penyusunan mapel, maka dilakukan dengan memenuhi ketentuan-
ketentuan( berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) Berdasarkan kerangka dasar kurikulum, standar kompetensi, dan panduan penyusunan kurikulum
(2) Di bawah koordinasi dan supervisi Dinas Pendidikan yang bersangkutan untuk SMP.
(3) Sesuai dengan potensi daerah, sosial budaya masyarakat, dan siswa.
(4) Dilakukan bersama Komite Sekolah.
(5) Disahkan oleh Dinas Pendidikan kab/kota untuk SMP
(6) Lainnya . . . .
2) Jumlah atau persentase isi KTSP yang memenuhi beberapa ketentuan dalam pengembangan adalah :
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
Sub Total
2. Aspek Pengembangan Silabus

1) Sekolah dalam mengembangkan silabus seluruh mata pelajaran dilakukan memenuhi ketentuan-ketentuan
(berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) Penyusun/pengembang silabus mapel SNP: guru sendiri, MGMP sekolah, MGMP di luar sekolah.
Dinas Pendidikan , pihak lain seperti: Puskur, Dit. PSMP, dsb
(2) Dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Permendiknas No 22/2006
(3) Disahkan sesuai dengan ketentuan
(4) Sesuai dengan kondisi dan kemampuan sekolah
(5) Penggunaan referensi, buku, dan pendukung relevan
2) Keberadaan dan penggandaan silabus dari semua mapel memenuh/untuk siapa saja ( berilah tanda silang X yang
sesuai) :
(1) Guru yang bersangkutan (3) Dinas Pendidikan Kab/Kota

(2) Kepala sekolah/sekolah (4) untuk lainnya . . . . . . .
3) Pendokumentasian silabus mapel oleh sekolah memenuhi ketentuan, yakni (berilah tanda silang X yang sesuai):
(1) Bentuk cetakan (2) Bentuk file (3) Oleh semua pihak terkait
Sub Total
3. Aspek Pengembangan RPP

1) Sekolah dalam mengembangkan RPP seluruh mata pelajaran dilakukan dengan memenuhi ketentuan-ketentuan,
yakni( berilah tanda silang X yang sesuai dilakukan sekolah ) :
(1) Penyusun/pengembang silabus mapel: guru sendiri, MGMP sekolah, MGMP di luar sekolah. Dinas
Pendidikan , pihak lain seperti: Puskur, Dit. PSMP, dsb
(2) Dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Permendiknas No 22/2006
(3) Dikembangkan berdasarkan silabus masing-masing mapel
(4) Disahkan sesuai dengan ketentuan
(5) Sesuai dengan kondisi dan kemampuan sekolah
(6) Penggunaan referensi, buku, dan pendukung relevan
2) Keberadaan dan penggandaan RPP dari semua mapel memenuhi/untuk (berilah tanda silang X yang sesuai):
(1) Guru yang bersangkutan (3) Dinas Pendidikan Kab/Kota

(2) Kepala sekolah/sekolah (4) untuk lainnya . . . . . . .
3) Pendokumentasian RPP mapel oleh sekolah memenuhi ketentuan, yakni (berilah tanda silang X yang sesuai ) :
(1) Bentuk cetakan (2) Bentuk file (3) Oleh semua pihak terkait
Sub Total
4. Aspek Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

1) Besarnya KKM yang ditetapkan oleh sekolah terhadap semua mata pelajaran dengan KKM ≥ 75 adalah: ….
mapel, yaitu:
(1) . . . . . . . (3) . . . . . . . (5) . . . . . . . (7) . . . . . . . (9) . . . .
(2) . . . . . . . . (4) . . . . . . . (6) . . . . . . . . (8) . . . . . . . (10) . . . .

2) Faktor-faktor yang dipergunakan sebagai dasar/landasan dalam penentuan KKM tiap mapel adalah: memenuhi
(berilah tanda silang X yang sesuai . . . .
(1) karakteristik peserta didik, (2) karakteristik mapel, (3) kondisi sekolah,
Sub Total
E. KOMPONEN KALENDER PENDIDIKAN

1. Aspek Pemetaan Kalender Pendidikan
1) Sekolah menyusun kalender pendidikan telah memenuhi ketentuan-ketentuan sbb: (berilah tanda silang X yang
sesuai )
(1) Mencantumkan awal tahun pelajaran.
(2) Mengalokasikan minggu efektif belajar.
(3) Mengalokasikan waktu pembelajaran efektif
(4) Mencantumkan hari libur.
(5) Disusun berdasarkan standar isi dengan memperhatikan ketentuan dari pemerintah/pemerintah
daerah.
II. STANDAR PROSES

A. KOMPONEN PERENCANAAN PROSES PEMBELAJARAN
1. Aspek Perencanaan pengembangan atau penyusunan silabus
1) Dasar-dasar yang dipergunakan untuk membuat perencanaan pengembangan atau penyusunan silabus untuk
semua maple di sekolah adalah (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) SKL (2) S I, (3) Panduan penyusunan KTSP,
2) Jumlah guru yang membuat perencanaan pengembangan atau penyusunan silabus secara sendiri-sendiri dari
semua mata pelajaran, sebanyak: ……… orang guru dari ………. guru yang ada di sekolah ini (diisi angka/jumlah)
3) Jumlah guru yang membuat perencanaan pengembangan atau penyusunan silabus dengan cara berkelompok
dari beberapa sekolah (MGMP kabupaten/kota) dari semua mata pelajaran sebanyak: ……… orang guru dari
…….. guru yang ada di sekolah ini. (diisi angka/jumlah)
4) Perencanan atau pengembangan silabus disusun di bawah supervisi Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota:
Ya Tidak
5) Perencanan atau pengembangan silabus disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota:
Ya Tidak
Sub Total
2. Perencanaan pengembangan atau penyusunan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)

1) Dalam rangka penyusunan RPP mapel, sekolah telah memenuhi sebanyak (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) identitas mata pelajaran, (6) materi ajar, (11) sumber belajar
(2) SK, (7) alokasi waktu, (12) . . . . . . . . . .
(3) KD, (8) metode pembelajaran
(4) indikator pencapaian kompetensi (9) kegiatan pembelajaran,
(5) tujuan pembelajaran (10) penilaian hasil belajar
2) Jumlah guru yang membuat perencanaan pengembangan atau penyusunan RPP secara sendiri-sendiri dari
semua mata pelajaran SNP sebanyak: ...... orang guru dari ........ guru yang ada di sekolah ini (diisi angka/jumlah)
3) Jumlah guru yang mebuat perencanaan pengembangan atau penyusunan RPP dengan cara berkelompok dari
beberapa sekolah (MGMP kabupaten/kota) dari semua mata pelajaran sebanyak: : ...... orang guru dari .....
guru yang ada di sekolah ini. (diisi angka/jumlah)
4) Sekolah merencanakan/mengembangkan silabus yang sama dengan RPP yang telah disusun oleh pusat sebanyak:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%/tidak ada
5) Perencanan atau pengembangan RPP disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota:
Ya Tidak
Sub Total
3. Prinsip- prinsip penyusunan RPP

1) Dalam mengembangan tujuan, metode, dan rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) dari mapel-mapel telah
mencantumkan atau memuat cara-cara pembelajaran yang sesuai dengan kondisi (kelompok) siswa masing-
masing, sebesar:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%/tidak ada
2) Dalam mengembangan metode dan pelaksanaan pembelajaran (RPP) dari mapel-mapel telah memuat cara-cara
pembelajaran untuk mendorong siswa aktif dan berpartisipasi , sebesar:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
3) Dalam mengembangan metode, dan pelaksanaan pembelajaran serta penilaian hasil belajar dari mapel-mapel
SNP telah memuat strategi, agar menimbulkan budaya membaca dan menulis, sebesar:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
4) Dalam mengembangan penilaian hasil belajar telah memuat strategi/cara dan kegiatan umpan balik serta
rencana tindak lanjut kepada siswa, sebesar:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
5) Terdapat keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian
kompetensi, penilaian, dan sumber bahan dalam mapel, sebesar:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
6) Dalam menyusun RPP beserta rencana implementasi serta pengkomunikasian dengan pihak-pihak lain telah
memuat/bernuansa TIK, yaitu:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
Sub Total
4. Bahan Ajar
1) Kesesuaian antara isi bahan ajar terhadap tuntutan silabus dalam pengembangan RPP, sebanyak:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
2) Kecukupan bahan ajar yang dipergunakan dalam pembuatan RPP:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
3) Luasan/kedalaman bahasan (banyaknya materi) bahan ajar yang dipergunakan dalam pembuatan RPP dilihat dari
cakupan SKL, SK, KD, dan IK telah memenuhi:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
4) Rata-rata jenis-jenis (variasi) bahan ajar yang dipergunakan dalam pembuatan RPP untuk tiap mata pelajaran
adalah(berilah tanda silang X yang sesuai ) :
(1) Kesesuaian/relevansi (3) Kedalaman materi (5) Keterjangkauan

(2) Kuantitas terpenuhi (4) Variasi/jenis
5) Tingkat keterjangkauan/kemampuan sekolah/guru dalam pengadaan bahan-bahan ajar untuk mendukung

pembuatan RPP:
(76-100) % terjangkau (26-50)% terjangkau

(51-75)% terjangkau ≤ 25 % terjangkau
Sub Total
B. KOMPONEN PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN
1. Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran

1) Jumlah siswa per rombongan belajar rata-rata adalah:
32 anak Kurang atau lebih besar dari 32 anak
2) Rata-rata beban kerja guru:

. ≥ 24 jam/minggu 14-17 jam/minggu
18-23 jam/minggu . ≤ 14 jam/minggu
3) Buku teks pelajaran yang dipergunakan dalam pelaksanaan pembelajaran memenuhi ketentuan pemenuhan
buku tekas (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) ditetapkan bersama dan sesuai Permendiknas; (3) buku panduan guru, referensi, pengayaan
(2) ratio 1:1 (per mapel per siswa);
4) Jumlah guru yang merencanakan pembelajaran memenuhi ketentuan-ketentuan pengelolaan kelas, seperti
pengaturan tempat duduk, volume suara guru, tutur kata, ketertiban PBM, penguatan, umpan balik,
pengguanaan waktu, yaitu sebanyak:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
5) Sekolah memiliki jumlah rombongan belajar sampai dengan tahun terakhir:

Sesuai ketentuan Permendiknas No 24/2007 tentang Standar Sarpras (9-27 rombel)
Tidak sesuai ketentuan Permendiknas No 24/2007 tentang Standar Sarpras
Sub Total
2. Pelaksanaan pembelajaran
1) Jumlah guru yang melaksanakan pembelajaran dan telah memenuhi langkah-langkah dalam kegiatan
pendahuluan (yaitu penyiapan siswa, pertanyaan, penjelasan tujuan dan penjelasan materi pembelajaran),
sebanyak:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
2) Jumlah guru yang melaksanakan pembelajaran dan telah memenuhi langkah-langkah dalam kegiatan inti
pembelajaran, yakni guru yang selalu melakukan untuk :
- Eksplorasi sebanyak . . . . %
- Elaborasi sebanyak . . . . . %
- Konfirmasi sebanyak . . . . %
3) Jumlah guru yang melaksanakan pembelajaran dan telah memenuhi langkah-langkah dalam kegiatan penutup
yaitu guru yang selalu melakukan untuk :
- merangkum, sebanyak: …….. %
- penilaian, sebanyak: . …… %
- umpan balik, sebanyak: . ……. %
- tindak lanjut, sebanyak: ……… %
- rencana berikutnya, sebanyak: …….. %
Sub Total
C. KOMPONEN PENILAIAN HASIL BELAJAR

1. Persyaratan pelaksanaan proses penilaian hasil belajar
1) Keterlaksanaan (proses) penilaian hasil belajar oleh sekolah telah memenuhi:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
2) Pemenuhan ketentuan-ketentuan dilakukan secara konsisten, sistematis dan terprogram dengan menggunakan
tes dan non tes dengan segala bentuk, telah memenuhi:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
3) Pelaksanaan (proses) penilaian hasil belajar oleh sekolah telah memenuhi ketentuan-ketentuan dalam
Permendiknas No 20/2007 tentang Standar Penilaian:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
Sub Total
D. KOMPONEN PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

1. Pemantauan
1) Sekolah dalam pemantauan proses pembelajaran melaksanakan pentahapan, tahapan yang dilakukan sekolah
adalah (berilah tanda silang X pada item yang sesuai ):
(1) perencanaan (3) penilaian hasil pembelajaran,
(2) pelaksanaan (4) lainnya . . . . . ....
2) Sekolah melaksanakan pemantauan proses pembelajaran dengan (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) strategi atau cara-cara diskusi, (4) pencatatan (7) dokumentasi
(2) diskusi kelompok terfokus, (5) perekaman (8) memenuhi:
(3) pengamatan, (6) wawancara, (9) lainnya . . . . . . . . . . . .
3) Pelaksanaan pemantauan proses pembelajaran dilakukan oleh(berilah tanda silang X yang sesuai ) kepala dan pengawas
satuan pendidikan :
(1) kepala sekolah (2) pengawas (3) tidak ada
Sub Total
2. Supervisi
1) Sekolah melaksanakan supervisi proses pembelajaran melalui tahapan (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) perencanaan, (3) penilaian hasil pembelajaran
(2) pelaksanaan, , (4) lainnya . . . . . .
2) Sekolah melaksanakan supervisi proses pembelajaran dengan cara-cara: (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) pemberian contoh, (3) pelatihan (5) . . . .
(2) diskusi, (4) konsultasi,
3) Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dilakukan oleh kepala dan pengawas satuan pendidikan(berilah tanda
silang X yang sesuai ):
(1) kepala sekolah (2) pengawas (3) tidak ada
Sub Total
3. Evaluasi
1) Sekolah melaksanakan evaluasi proses pembelajaran dengan tujuan untuk menentukan kualitas pembelajaran
dan kinerja sekolah?
Ya Tidak
2) Sekolah melaksanakan evaluasi proses pembelajaran minimal dengan cara:

(1) membandingkan proses pembelajaran yang dilaksanakan guru dan standar proses (Permendiknas No
41/2007),
(2) mengidentifikasi kinerja guru dalam proses pembelajaran sesuai dengan kompetensi guru.
(3) Cara lain . . . . .
3) Sekolah melaksanakan evaluasi proses pembelajaran dengan memusatkan pada:

(1) kinerja guru (3) pengelolaan kelas
(2) fasilitas media/bahan ajar dan metode (4) peranserta siswa dalam pembelajaran
Sub Total
4. Pelaporan
1) Sekolah melaporkan hasil pemantauan, supervisi, dan evaluasi proses pembelajaran kepada pemangku
kepentingan siapa saja (berilah tanda silang X yang sesuai ):
Guru Dinas Pendidikan Kab/Kota Dewan guru,
Pengawas Komite Sekolah Lainnya . . . . . . . . . .
2) Tindak lanjut pelaporan oleh sekolah terhadap hasil pemantauan, supervisi, dan evaluasi proses pembelajaran
kepada pemangku kepentingan:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%
Sub Total
5. Tindak Lanjut
1) Tindak lanjut dari hasil pengawasan oleh pemangku kepentingan melalui (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) Penguatan dan penghargaan diberikan kepada guru yang telah memenuhi standar dan
(2) Penghargaan diberikan kepada guru yang telah memenuhi standar
(3) Teguran yang bersifat mendidik terhadap guru yang belum memenuhi standar
(4) Tidak ada.
2) Selama satu tahun terakhir hasil pengawasan oleh pemangku kepentingan yang ditindaklanjuti adalah sebanyak:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
Sub Total
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
A. KOMPONEN KOMPETENSI LULUSAN

1. Aspek Kecerdasan
1) Rata-rata nilai ketuntasan belajar kelompok mata pelajaran IPTEK yaitu Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, IPA,
Matematika, IPS, dan TIK (rata-rata nilai ulangan semester 1 dan 2 tahun terakhir) adalah :
. ≥ 75,00 70,00 – 74,99 65,00 – 69,99 < 65,00
2) Rata-rata nilai ketuntasan belajar kelompok mata pelajaran estetika yaitu mapel seni budaya (rata-rata nilai
ulangan semester 1 dan 2 tahun terakhir) adalah:
. ≥ 75,00 70,00 – 74,99 65,00 – 69,99 < 65,00
3) Rata-rata nilai ketuntasan belajar kelompok mata pelajaran jasmani, olah raga, kesehatan yaitu mapel
pendidikan jasmani, olah raga dan kesehatan (rata-rata nilai ulangan semester dan 2 tahun terakhir) adalah :
. ≥ 75,00 70,00 – 74,99 65,00 – 69,99 < 65,00
4) Tingkat partisipasi/keterlibatan siswa dalam kegiatan menganalisis tentang berbagai gejala alam dan sosial dalam
berbagai bentuk kegiatan, sebanyak :
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub total
2. Aspek Pengetahuan
1) Sekolah mengadakan kegiatan pembiasaan (dilakukan rutin dengan frekuensi tinggi) bagi siswa untuk
memperoleh pengalaman belajar , dalam satu tahun terakhir melalui (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) kunjungan perpustakaan, (3) mengadakan kelompok belajar (5) dari internet,
(2) dari kliping, (4) dari laporan-laporan ilmiah, (6) lainnya . . . . .
2) Tingkat partisipasi/keterlibatan siswa dalam program pembiasaan untuk mencari informasi/ pengetahuan lebih
lanjut dari berbagai sumber belajar, selama satu tahun terakhir adalah :
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
3) Sekolah mengadakan kegiatan agar siswa memperoleh pengalaman belajar yang mampu memanfaatkan
lingkungan (outdoor learning) secara produktif melalui (berilah tanda silang X yang sesuai ) :
(1) berkemah, (4) pembelajaran di luar kelas (7) outbond,
(2) karya wisata, (5) daur ulang sampah, (8) menanam pohon langka,
(3) kunjungan ke musium (6) kunjungan ke laboratorium (9) lainnya . . . . . . . . . . . . .
4) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi wiyata mandala/7 K dalam satu tahun terakhir (berilah tanda silang X
yang sesuai ):
Tingkat nasional Tingkat kab/kota
Tingkat provinsi Tidak ada/tingkat kecamatan
5) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi bidang seni dan budaya (seni tari, kriya, lukis, batik, music, teater, dll)
dalam satu tahun terakhir (berilah tanda silang X yang sesuai ):

Tingkat provinsi Tidak ada/tk kecamatan
Sub total
3. Aspek Kepribadian
1) Sekolah memiliki pemetaan SK/KD dalam silabus yang menunjukkan keterkaitan aspek Pendidikan
Kewarganegaraan dan Kepribadian dengan sejumlah mata pelajaran (mapel), sebutkan mapel-mapel tersebut :
(1) ......... (3) ............. (5) ...........
(2) ......... (4) ............ (6) ..........
2) Rata-rata nilai ketuntasan belajar kelompok mata pelajaran Kewarganegaraan dan Kepribadian (dihitung dari
rata-rata nilai ulangan semeset 1 dan 2 tahun terakhir) adalah
. ≥ 75,00 70,00 – 74,99 65,00 – 69,99 < 65,00
3) Sekolah mengadakan kegiatan agar siswa memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam
dan social dalam bentuk kegiatan ilmiah, sebanyak (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) seminar, (2) lokakarya, (3) diskusi ilmiah, (4) simposium, (5) workshop (6) . . . . . . .
4) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi pada kelompok mata pelajaran kewarganegaraan dan kepribadian
berupa kegiatan ekstrakurikuler atau Organisasi Siswa Intra Sekolah dalam satu tahun terakhir:

5) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi pada layanan konseling (misalnya: perencanaan karir, kehidupan
pribadi, kemampuan sosial, dan lain-lain); dan/atau kegiatan ekstrakurikuler :

6) Sekolah memperoleh kejuaraan/penghargaan tertinggi aspek menghargai perbedaan pendapat dan berempati
terhadap orang lain, seperti: diskusi kelompok, seminar, pelatihan/workshop, musyawarah, debat siswa, dll
dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:

Sub total
4. Aspek Akhlak Mulia

1) Sekolah mengadakan kegiatan terprogram dalam satu tahun terakhir seperti:
(1) sosialisasi tata tertib, (3) penyuluhan kenakalan remaja (5) catatan sanksi,
(2) penyuluhan narkoba, (4) catatan pelanggaran, (6) lainnya . . . . . . . . . . . . . .
2) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi pada bidang partisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial seperti:
sosialisasi tata tertib, penyuluhan narkoba, penyuluhan kenakalan remaja, catatan pelanggaran, catatan sanksi,
dll dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
Tingkat nasional . Tingkat kab/kota
3) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi pada bidang olah raga dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
Tingkat nasional . Tingkat kab/kota
4) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi pada bidang partisipasi siswa dalam kehidupan ber-masyarakat,
berbangsa, dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI, seperti upacara hari besar kenegaraan, PMR,
kegiatan OSIS dan lain-lain dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
5) Sekolah mengadakan kegiatan terprogram agar siswa memperoleh pengalaman belajar untuk membentuk
karakter siswa, menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan, seperti: program pembiasaan 7K,
prestasi lomba kebersihan antar kelas, dan muatan lokal yang relevan, dan lain-lain , , sebutkan kegiatan-kegiatan
terprogram dalam satu tahun terakhir :
(1) ...... (3) ........ (5) .........
(2) ....... (4) ........ (6) .........
6) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi pada kegiatan untuk membentuk karakter siswa, menumbuhkan rasa
sportivitas, dan kebersihan lingkungan,

7) Rata-rata nilai ketuntasan belajar kelompok mata pelajaran agama dan akhlaq mulia yaitu mapel Pendidikan
Agama (dihitung dari rata-rata nilai ulangan semeset 1 dan 2 tahun terakhir) adalah:
≥ 75,00 70,00 – 74,99 65,00 – 69,99 < 65,00
8) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi pada bidang agama dan akhlak mulia yang bersifat afektif, seperti:
aktivitas ibadah bersama, pendalaman kitab suci, Qiroah, Tartil Qur’an, dll, dalam satu tahun terakhir
mencapai/memenuhi:
9) Sekolah mengadakan kegiatan terprogram agar siswa memperoleh pengalaman belajar untuk menghargai
keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi, seperti: peringatan hari-hari besar
nasional, pentas seni budaya, dan bulan bahasa, dan lain-lain, dalam satu tahun terakhir kegiatan terprogram
yang dilakukan adalah :
(1) ........ (3) .......... (5 ) ............
(2) .......... (4) .......... (6) ...........
10) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi pada kegiatan bertoleransi dalam keberagaman agama, bangsa, suku,
ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup nasional
11) Sekolah memperoleh penghargaan tertinggi dalam bidang layanan pengembangan diri dalam bentuk konseling
dan/atau kegiatan ekstrakurikuler baik terprogram maupun tidak terprogram seperti, layanan konseling, upacara
bendera, ibadah, tata karma in action, dan lain-lain, dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi :
12) Sekolah memperoleh kejuaraan/penghargaan tertinggi aspek menghargai perbedaan pendapat dan berempati
terhadap orang lain, seperti: diskusi kelompok, seminar, pelatihan/workshop, musyawarah, debat siswa, dll
dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi :
Sub total
5. Aspek Ketrampilan untuk Hidup
1) Sekolah mengadakan kegiatan terprogram agar siswa memperoleh pengalaman menghasilkan karya kreatif baik
individual maupun kelompok , yakni (sebutkan ) :
(1) (3) (5 )
(2) (4) (6)
2) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi bidang karya-karya kreatif baik individual maupun kelompok seperti:
melukis, kerajinan tangan, karya teknologi tepat guna, seni tari, lagu ciptaan, seni pertunjukan, dan lain-lain
dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
3) Sekolah mengadakan kegiatan terprogram pada aspek membaca dan menulis sebanyak:
(1) (3) (5 )
(2) (4) (6)

4) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi bidang ketrampilan membaca dan menulis naskah, di :
5) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi bidang ketrampilan menyimak, membaca, menulis, dan berbicara baik
dalam Bahasa Indonesia dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
6) Sekolah memperoleh kejuaraan tertinggi bidang ketrampilan menyimak, membaca, menulis, dan berbicara baik
dalam Bahasa Inggris dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
Tingkat provinsi Tidak ada/tk kecamata
Sub total
6 Aspek Pendidikan Lanjut
1) Sekolah memperoleh kejuaraan/olimpiade tertinggi bidang pengembangan IPTEK seiring dengan

perkembangannya yaitu bidang matematika dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
2) Sekolah memperoleh kejuaraan/ olimpiade tertinggi bidang pengembangan IPTEK seiring dengan
perkembangannya yaitu bidang fisika, dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
perkembangannya yaitu bidang kimia, dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
perkembangannya yaitu bidang biologi, dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
. Tingkat nasional . Tingkat kab/kota
perkembangannya yaitu bidang lomba karya ilmiah remaja (LKIR) dalam berbagai aspek keilmuan, gejala alam,
gejala social, dll, dalam satu tahun terakhir mencapai/memenuhi:
. Tingkat nasional . Tingkat kab/kota
Sub total
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
A. KOMPONEN GURU
1. Aspek Kualifikasi Akademik

1) Jumlah guru yang telah memiliki kualifikasi D-IV atau S1 dari perguruan tinggi terakreditasi adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
2. Aspek Kesesuaian Latar Belakang Pendidikan

1) Jumlah guru mata pelajaran yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya dari keseluruhan guru
yang ada adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
3. Aspek Kesehatan Jasmani dan Rohani

1) Guru-guru memiliki kesehatan jasmani dan rohani untuk menjalankan tugas mengajar, yaitu antara lain
dibuktikan dengan tingkat kehadiran mengajar dalam waktu satu semester adalah:
(96-100)% (91-95)% (86-90)% < 85 %
4. Aspek Kompetensi Pedagogik sebagai Agen Pembelajaran

1) Jumlah guru yang mampu merencanakan pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran dan
tercantum/terbukti ada seperti: RPP, bahan ajar, media pembelajaran, administrasi penilaian, dll adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
2) Hasil atau produk RPP yang dipersiapkan untuk pembelajaran oleh guru adalah:
100% buatan/karya sendiri (guru) Dipersiapkan MGMP kabupaten/kota

Dipersiapkan MGMP sekolah Dipersiapkan oleh Dinas Pendidikan Kab/kota
lainnya
3) Jumlah guru yang mampu mengevaluasi pembelajaran sesuai dengan prinsip-prinsip pembelajaran dan ada
bukti kepemilikan perangkat/kumpulan soal-soal (instrument) sesuai yang diajarkan adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
4) Kemampuan guru dalam melaksanakan evaluasi pembelajaran dengan dibuktikan kepemilikian dokumen
penilaian hasil belajar peserta didik:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub t o t a l
5. Aspek Kompetensi Kepribadian sebagai Agen Pembelajaran

1) Tingkat pelanggaran dalam proses pembelajaran yang dilakukan guru-guru, sebanyak :
≤1% (2-10)% (11-25)% ≥ 26 %
2) Keterlaksanaan pola pembinaan terhadap kompetensi kepribadian guru, terlaksana adanya (berilah tanda silang X yang
sesuai )::
(1) adanya peraturan, (3) pemberian penghargaan

(2) dokumen peraturan, (4) pemberian sanksi.
3) Prestasi/penghargaan tertinggi yang diperoleh guru baik individu maupun kelompok ditinjau dari kompetensi
kepribadian dalam satu tahun terakhir adalah mencapai tingkat:
Nasional Kabupaten
Provinsi Kecamatan/sekolah/tidak ada
Sub t o t a l
6. Aspek Kompetensi Sosial sebagai Agen Pembelajaran

1) Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk pembinaan kompetensi social guru, yakni (berilah tanda silang X
yang sesuai ) :
(1) terlibat dalam kegiatan kampung, (4) pemberian jasa konsultasi pada masyarakat
(2) pengabdian di sekolah lain, (5) pemberian pelajaran tambahan
(3) pemberantasan buta aksara, (6) kegiatan lain yang relevan . . . . . . . . . . . . . . . .
2) Guru-guru yang melakukan pengabdian masyarakat (umum) dalam berbagai bentuk, sebanyak :
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
3) Prestasi/penghargaan tertinggi yang diperoleh guru baik individu maupun kelompok ditinjau dari kompetensi
sosial adalah dalam satu tahun terakhir mencapai tingkat:
Nasional Kabupaten
Provinsi Kecamatan/sekolah
Sub t o t a l
7. Aspek Kompetensi Profesional sebagai Agen Pembelajaran

1) Tingkat penguasaan materi yang diampu oleh guru sesuai Permendiknas No 22/2006 (Standar Isi), mencakup
(berilah tanda silang X yang sesuai ) :
(1) kedalaman materi,

(2) kelengkapan komponen RPP,
(3) dalam RPP minimal
(4) terdapat konsep dalam RPP 5 sumber belajar,
(5) terdapat contoh dalam RPP,
(6) terdapat pengembangan SK/KD dalam silabus
(7) terdapat media pembelajaran
(8) terdapat multi strategi evaluas
i(9) kegiatan relevan lainnya . . . . . . .
2) Sekolah melaksanakan kegiatan terprogram untuk pembinaan kompetensi profesional guru sesuai dengan
bidang-bidangnya, sebanyak (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) diklat bidang studi, (5) diklat penelitian
(2) diklat metode pembelajaran, (6) pengembangan bahan ajar,
(3) diklat sistem evaluasi, (7) pengembangan media pembelajaran
(4) diklat penulisan karya ilmiah, (8) lainnnya . . . . . . .
3) Jumlah guru yang melaksanakan/mengikuti seminar/lokakarya ilmiah sesuai bidangnya dalam satu tahun
terakhir mencapai:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
4) Jumlah guru yang membuat karya tulis ilmiah dalam satu tahun terakhir mencapai:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
5) Pengembangan kompetensi profesional guru ditinjau dari keaktifan dalam penulisan karya tulis ilmiah melalui
berbagai media local/sekolah, melalui (berilah tanda silang X yang sesuai ):
(1) surat kabar, (3) jurnal, (5) tabloit
(2) buletin, (4) majalah, (6) lainnya . . . . . .
6) Prestasi/penghargaan/kejuaraan yang diperoleh tertinggi oleh guru baik individu maupun kelompok (sebagai
guru teladan, berprestasi, dll) ditinjau dari kompetensi profesional dalam satu tahun terakhir adalah mencapai
tingkat:
Nasional Kabupaten
Sub t o t a l
B. KOMPONEN KEPALA SEKOLAH
1. Aspek Kualifikasi akademik Minimum

1) Kualifikasi pendidikan kepala sekolah adalah:
≥ S1/D-IV ≤ D III
2) Kualifikasi pendidikan kepala sekolah diperoleh dari perguruan tinggi yang :

Terakreditasi Belum/tidak terakreditasi sama
3) Keahlian kepala sekolah dengan mata pelajaran yang diampu adalah:

Sesuai/sama Tidak sesuai/tidak sama
4) Kepemilikan sertifikat atau sejenisnya (misalnya sertifikat calon /sebagai kepala sekolah) yang dikeluarkan
oleh lembaga diklat yang resmi/profesional adalah:
Memiliki/ada Tidak memiliki/tidak ada
Sub t o t a l
2. Aspek Kualifikasi Khusus Minimum

1) Kepemilikan SK sebagai guru:
2) Sertifikasi tenaga pendidik (cakep) kepala sekolah:

Memiliki/ada /telah lulus Tidak memiliki/tidak ada/ belum sertifikasi guru/pendidik
3) Kepemilikan SK sebagai kepala sekolah:

Sub t o t a l
3. Aspek Pengalaman Mengajar sebagai Guru SMP

1) Pengalaman mengajar kepala sekolah (sebagai guru) adalah:
≥ 5 tahun 3 tahun
4 tahun 1-2 tahun
2) Pengalaman kerja sebagai kepala sekolah:

≥ 4 tahun 2 tahun
3 tahun 1 tahun atau kurang
Sub t o t a l
4. Kemampuan Kepemimpinan
1) Kemampuan kepala sekolah dalam mengelola sekolah yang ditunjukkan antara lain oleh keberadaan berbagai
kegiatan, yakni (berilah tanda silang X yang sesuai ) :
(1) merencanakan RKS, (5) pembagian kewenangan yang jelas
(2) melaksanakan RKS, (6) pendelegasian wewenang
(3) melaksanakan pengawasan RKS, (7) menjadi tauladan
(4) koordinasi, (8) melaksanakan kepemimimpinan yang demokratis,
(9) lainnya . . . . .
2) Keberhasilan pengelolaan sekolah yang ditunjukkan oleh berbagai indikator sekolah telah dicapa i (berilah tanda
silang X yang sesuai ):
(1) tingkat kelulusan > 90 %, (4) lulusan yang melanjutkan sekolah > 90 %,.
(2) pencapaian KKM > 90 %, (5) memperoleh prestasi minimal tingkat kab/kota
(3) nilai akreditasi minimal B,
3) Prestasi/penghargaan/perolehan juara kepala sekolah ditinjau dari aspek kompetensi kepemimpinan

(misalnya sebagai kepala sekolah teladan/berprestasi/dll) selama satu tahun terakhir adalah pada tingkat :
Nasional Kabupaten
Sub t o t a l
5. Aspek Kemampuan Kewirausahaan

1) Kemampuan kepala sekolah dalam menyelenggarakan kegiatan usaha yang dapat dipergunakan untuk pusat
sumber belajar siswa, yakni menyelenggrakan (berilah tanda silang X yang sesuai :
(1) kantin, (5) peternakan, (9) lainnya . . . . . . . . . . .
(2) koperasi, (6) perikanan, (10) ......
(3) pertikoan, (7) pertanian, (11) . . . . . .
(4) perkebunan, (8) tiketing, (12) . . . . . .
2) Kemampuan kepala sekolah dalam melibatkan siswa mengelola kegiatan usaha sekolah, sebanyak:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26% / tidak ada
Sub t o t a l
6. Aspek Kemampuan Supervisi dan Monitoring

1) Pengelolaan supervisi oleh kepala sekolah/tim khusus kepala sekolah yang ditunjukkan dengan (berilah tanda
silang X yang sesuai:
(1) adanya tim supervisi, (4) analisis supervisi,

(2) perencanaan supervisi, (5) tindak lanjut hasil supervisi
(3) pelaksanaan supervisi, (6) evaluasi keseluruhan,
2) Pengelolaan monitoring oleh kepala sekolah/tim khusus kepala sekolah yang ditunjukkan den gan (berilah tanda
silang X yang sesuai:
(1) adanya tim supervisi, (4) analisis supervisi,
(2) perencanaan supervisi, (5) tindak lanjut hasil supervisi
(3) pelaksanaan supervisi, (6) evaluasi keseluruhan,
Sub t o t a l
C. KOMPONEN TENAGA ADMINSTRASI
1. Aspek Kualifikasi Akademik Minimum

1) Kualifikasi pendidikan kepala administrasi adalah:
l≥ D III DI
D II ≤ SLTA
2) Keahlian kepala administrasi dengan bidang tugasnya adalah:

Sesuai/sama Tidak sesuai/tidak sama
Sub t o t a l
2. Aspek masa kerja waktu diangkat menjadi kepala administrasi

1) Pengalaman kerja waktu diangkat menjadi kepala administrasi:
≥ 4 tahun 3 tahun 2 tahun 1 tahun
3. Aspek kualifikasi akademik minimum tenaga administrasi

1) Kualifikasi pendidikan tenaga administrasi adalah:
 ≥ SLTA atau yang sederajad  SD atau yang sederajad
 SLTP atau yang sederajad  Tidak berpendidikan
2) Tenaga administrasi yang memiliki kualifikasi pendidikan menengah atau yang sederajat sebanyak:
≥ 5 orang 4 orang 3 orang ≤ 2 orang
Sub t o t a l
4. Aspek kesesuaian latar belakang pendidikan dengan tugasnya sebagai tenaga administrasi
1) Keahlian tenaga administrasi dengan bidang tugasnya dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat keahlian
yang relevan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebanyak:
≥ 5 orang 4 orang 3 orang ≤ 2 orang
D. KOMPONEN TENAGA PERPUSTAKAAN
1. Aspek kualifikasi akademik minimum kepala perpustakaan

1) Kualifikasi akademik Kepala Perpustakaan adalah D4 atau S1 dari jalur pendidik dengan memiliki sertifikat atau
minimal (D-II) dari jalur tenaga kependidikan dengan latar belakang ilmu perpustakaan dan informasi (salah
satu diantara keduanya) adalah:
 Ya  Tidak
2. Aspek masa kerja waktu diangkat menjadi kepala perpustakaan

1) Pengalaman kerja waktu diangkat menjadi kepala perpustakaan adalah:
 ≥ 3 tahun dari pustakawan atau 4 tahun dari tenaga perpustakaaan
 2 tahun dari pustakawan atau 3 tahun dari tenaga perpustakaan
 1 tahun dari pustakawan atau 2 tahun dari tenaga perpustakaan
 nol tahun dari pustakawan atau satu/ nol tahun dari tenaga perpustakaan
3. Aspek kesesuaian latar belakang pendidikan dengan tugasnya sebagai tenaga
perpustakaan
1) Latar belakang pendidikan minimal SLTA dan dengan program pendidikan yang sesuai dengan tugasnya
sebagai tenaga perpustakaan yaitu memiliki sertifikat pustakawan dalam satu tahun terakhir sebanyak:
 a. ≥ 4 orang  c. 2 orang
 b. 3 orang  d. 1 orang/tidak ada
E. KOMPONEN TENAGA LABORATORIUM
1. Aspek kepemilikan kualifikasi akademik minimum kepala laboratorium

1) Kualifikasi akademik Kepala Laboratorium IPA adalah D4 atau S1 dari jalur pendidik dengan memiliki sertifikat
atau minimal (D-III) dari jalur tenaga kependidikan dengan latar belakang sebagai laboran/teknisi (salah satu
diantara keduanya) adalah:
 Ya  Tidak
2) Kualifikasi akademik Kepala Laboratorium Komputer adalah D4 atau S1 dari jalur pendidik dengan memiliki
sertifikat atau minimal (D-III) dari jalur tenaga kependidikan dengan latar belakang sebagai laboran/teknisi
(salah satu diantara keduanya) adalah:
 Ya  Tidak
Sub t o t a l
2. Aspek masa kerja waktu diangkat menjadi kepala laboratorium

1) Pengalaman kerja waktu diangkat menjadi kepala laboratorium IPA adalah:
 ≥ 3 tahun dari laboran atau 5 tahun dari tenaga laboratorium
 2 tahun dari laboran atau 4 tahun dari tenaga laboratorium
 nol tahun dari laboran atau dua/satu/ nol tahun dari tenaga laboratorium
2) Pengalaman kerja waktu diangkat menjadi kepala laboratorium Komputer adalah :

 ≥ 3 tahun dari laboran atau 5 tahun dari tenaga laboraotrium
 2 tahun dari laboran atau 4 tahun dari tenaga laboraotrium
 nol tahun dari laboran atau dua/satu/ nol tahun dari tenaga laboraotirum
Sub t o t a l
3. Aspek kesesuaian latar belakang pendidikan dengan tugasnya sebagai tenaga

laboratorium
1) Latar belakang bidang pendidikan kepala laboratorium IPA sesuai dengan bidang tugasnya (Biologi, Fisika, atau
Kimia), adalah:
 Ya/sesuai  Tidak sesuai
2) Latar belakang bidang pendidikan kepala laboratorium Komputer sesuai dengan bidang tugasnya (Teknologi
Informasika, Manajemen Informatika, Elektronika, dan sejenisnya), adalah:
 Ya/sesuai  Tidak sesuai
Sub t o t a l
4. Aspek kualifikasi akademik minimum teknisi laboratorium

1) Kualifikasi pendidikan Teknisi Laboratorium IPA minimum D-II yang relevan dengan tugasnya di laboratorium
IPA atau memiliki sertifikat sebagai teknisi laboratorium IPA (ahli peralatan) hádala :
 Ya  Tidak
2) Kualifikasi pendidikan Teknisi Laboratorium Komputer minimum D-II yang relevan dengan tugasnya di
laboratorium Komputer atau memiliki sertifikat sebagai teknisi laboratorium Komputer (ahli peralatan) adalah :
 Ya  Tidak
Sub t o t a l
5. Aspek kualifikasi akademik minimum laboran

1) Kualifikasi pendidikan laboran IPA minimum D-I yang relevan dengan tugasnya di sebagai laboran IPA atau
memiliki sertifikat sebagai laboran IPA (membantu teknisi laboratorium IPA) adalah :
 Ya  Tidak
2) Kualifikasi pendidikan laboran Komputer minimum D-I dan memiliki sertifikat sebagai laboran:
 Ya  Tidak
Sub t o t a l
F. KOMPONEN TENAGA LAYANAN KHUSUS

1. Aspek pemenuhan jumlah tenaga layanan khusus
1) Sekolah memiliki kegiatan tenaga layanan khusus, yakni (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) Penjaga sekolah (3) Tenaga kebersihan (5) Pesuruh
(2) Tukang kebun (4) Pengemudi, (6) . . . . . .
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

A. KOMPONEN LAHAN
1. Aspek Luas Lahan
1) Sekolah memiliki luas lahan minimal atau lebih untuk SSN dengan jumlah anak per rombongan belajar kelas 7,8,9
masing-masing 32 siswa (lihat table 1 pada buku indikator Sekolah), yaitu:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sebutkan luas tanah sekolah = . . . . . . . . . . . . . . M2
2. Aspek Keamanan
1) Dalam satu tahun terakhir, sekolah memenuhi unsur-unsur aspek keamanan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) struktur yang stabil dan kokoh, (4) terdapat fasilitas anti petir
(2) tahan gempa, (5) terdapat sarpras menghindari banjir
(3) terdapat fasilitas pemadan kebakaran,
3. Aspek Kenyamanan
1) Dalam satu tahun terakhir, sekolah memenuhi unsur-unsur aspek kenyamanan (berilah tanda silang X yang sesuai):
(1) kebisingan, (3) pencemaran udara, (5) lainnya . . . . .

(2) pencemaran air, (4) pencemaran lingkungan,
4. Aspek Ijin Pemanfaatan Lahan

1) Dalam hal pemanfaatan lahan, kondisi dan lokasi sekolah memenuhi (berilah tanda silang X yang sesuai):
(1) keberadaan sekolah sesuai dg keperuntukannya,
(2) memiliki status hak atas tanah,
(3) ijin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah
(4) tidak dalam sengketa.
B. KOMPONEN BANGUNAN
1. Aspek Luas Lantai
1) Sekolah memiliki luas lantai minimal (lihat tabel 2 pada buku indikator Sekolah) dengan jumlah anak per
rombongan belajar kelas 7,8,9 masing-masing 15-32 siswa, yaitu :
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Luas lantai = ....... M2
2. Aspek Keselamatan
1) Dalam satu tahun terakhir, kondisi sekolah dan bangunan sarpras sekolah memenuhi unsur-unsur keselamatan
bangunan , yakni (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) struktur yang stabil dan kokoh. (4) terdapat fasilitas anti petir
(2) tahan gempa, (5) terdapat sarpras menghindari banjir
(3) terdapat fasilitas pemadan kebakaran, (6) . . . . . .
3. Aspek Kesehatan
1) Kondisi sekolah dan bangunan sarpras sekolah memenuhi unsur-unsur kesehatan bangunan pada tahun terakhir
memiliki (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) Sanitasi, (3) memiliki saluran air hujan (5) .......
(2) memiliki sanitasi di luar bangunan, , (4) pengelolaan/pembakaran sampah,
4. Aspek Kenyamanan
1) Kondisi bangunan sekolah memenuhi unsur-unsur kenyamanan dan telah dimiliki (berilah tanda silang X yang
sesuai) :
(1) terdapat ventilasi udara, (4) luasan ruang sesuai

(2) pencahayaan memadai, (5) pencahayaan
(3) kesesuaian cat dinding, , (6) . . . . . ..
5. Aspek Daya Listrik
1) Kondisi bangunan sekolah menggunakan daya listrik:
≥ 3000 watt 1300 watt 900 watt 450 watt
6. Aspek Ijin Bangunan

1) Kondisi bangunan sekolah memenuhi aspek legalitas dan sekolah telah memiliki: (berilah tanda silang X yang
sesuai)
(1) Memiliki ijin pengeringan, (4) Izin penggunaan bangunan dalam proses
(2) IMB (ijin mendirikan bangunan), (5) IMB dalam proses
(3) Penggunaan bangunan, (6) Izin pengeringan dalam proses.
(4) serta kesanggupan penataan lingkungan (7) ......
7. Aspek Pemeliharaan
1) Sekolah melaksanakan pemeliharaan bangunan dengan pemenuhan aspek-aspek, dan sekolah telah memienuhi
(1) pemeliharaan ringan, (4) dilakukan berkala/rutin,

(2) pemeliharaan sedang, (5) terdapat sarpras pendukung pemeliharaan
(3) pemeliharaan berat, (6) dan sebagainya, pada tahun terakhir mencapai:
8. Aspek Kecukupan Bangunan

1) Sekolah mengembangkan kebutuhan bangunan, inventarisasi bangunan, dan lainnya :
Ya Tidak
C. KOMPONEN KELENGKAPAN SARPRAS

1. Aspek Kelengkapan Prasarana
1) Sekolah memiliki kelengkapan sarpras, yang terdiri dari: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(1) ruang kelas, (6) ruang tata usaha (11) jamban
(2) ruang perlustakaan, (7) tempat ibadah, (12) gudang
(3) ruang IPA, (8) ruang konseling (13) ruang sirkulasi
(4) ruang pimpinan, (9) ruang UKS (14) tempat bermain/OR
(5) ruang guru, (10) ruang OSIS (15) . . . . . .,
2) Kelengkapan sarpras laboratorium komputer memenuhi ketentuan, dan sekarang sekolah memiliki
(1) jumlah minimal 50 % jumlah siswa, (5) ada pemeliharaan rutin sirkulasi udara
(2) spesifikasi mutakhir, (6) daya listrik memadai
(3) ada jaringan internet, (7) luas ruang memadai
(4) terdapat perangkat KTSP TIK, (8) ada ventilasi/ pencahayaan, (9) . . . . . . .
3) Kelengkapan sarpras laboratorium bahasa memenuhi ketentuan dan sekarang sekolah memiliki ( berilah
tanda silang X yang sesuai):
(1) jumlah meja/perangkat keras sesuai dengan jumlah siswa, (5) luas ruang memadai
(2) spesifikasi mutakhir, (6) ada ventilasi/ pencahayaan
(3), ada pemeliharaan rutin, (7) sirkulasi udara
(4) daya listrik memadai, (8) . . . . .
Sub Total
2. Aspek Ruang Kelas

1) Sekolah memiliki Ruang kelas dengan i ketentuan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) ruang kelas = jumlah rombel, (4) lebar minimum 5 m,
(2) kapasiltas maksimum 32 siswa, (5) pencahayaan/ventilasi memadai
(3) rasio minimum 2 m2/siswa, (6) . . . . .
2) Jumlah ruang kelas yang telah memenuhi standar minimal sarpras sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 3
pada buku indikator Sekolah) :
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
3. Aspek Ruang Perpustakaan

1) Perpustakaan sekolah memiliki ketentuan dan unsur-unsur (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) ruang informasi untuk siswa dan guru, , (4) ada jendela untuk pencahayaan
(2) luas ruang sama dengan ruang kelas, (5) .......
(3) lebar minimal 5 meter,
2) Sarpras perpustakaan telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 4 pada buku
indikator Sekolah) :
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
4. Aspek Ruang Laboratorium IPA

1) Ruang laboratorium IPA memiliki ketentuan /unsur-unsur (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) ada tempat praktikum, (4) lebar minimum 5 meter
(2) dapat menampung minimum satu rombel, (5) ada pencahayaan
(3) rasio minimum 2,4 m2/siswa, (6) tersedia air bersih.
2) Sarpras laboratorium IPA telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 5 pada
buku indikator Sekolah) :
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
5. Aspek Ruang Pimpinan

1) Ruang pimpinan yang dimiliki sekolah terdiri dari (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) ruang kepala sekolah, (6) ruang tamu
(2) ruang wakil kepala sekolah, (7) ruang rapat
(3) ruang wakil urusan, (8) luas minimal dengan rasio 2 m2/orang,
(4) ruang wali kelas, (9) ruang kepala sekolah minimal 12 m2,
(5) ruang bendahara, (10) . . . . . . . .
2) Sarpras ruang pimpinan telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 6 pada buku
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
6. Aspek Ruang Guru

1) Kriteria ruang guru memenuhi unsur-unsur dan ketentuan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) sebagai tempat kerja dan istirahat, (3) terdapat ruang diskusi (5) ...........
(2) rasio minimnal 4 m2/pendidik, (4) terdapat ruang tamu khusus,
2) Sarpras ruang guru telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 5 pada buku
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
7. Aspek Ruang Tata Usaha
1) Kriteria ruang tata usaha usaha memenuhi unsur dan ketentuan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) rasio minimal 4 m2/orang, (4) ruang bendahara (7) . . . . .
(2) ada ruang administrsi akedemik, (5) ruang penggandaan
(3) ruang perkantoran, , (6) ruang arsip,.
2) Sarpras ruang TU telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 8 pada buku
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
8. Aspek Tempat Ibadah

1) Tempat ibadah bagi warga sekolah memenuhi ketentuan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) ada tempat masing-masing agama, (4) kemanan terjaga
(2) luas minimal 12 m2, (5) ........
(3) kebersihan memadai,
2) Standar Sarana dan Prasarana tempat ibadah memenuhi ketentuan(berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) perlengkapan ibadah, (4) tempat wudlu
(2) satu buah lemari minimal, (5) kamar kecil
(3) minimal satu buah jam (6) . . . . .
Sub Total
9. Aspek Ruang Konseling

1) Ruang konseling sebagai tempat siswa mendapatkan layanan konseling memenuhi ketentuan (berilah tanda silang
X yang sesuai) :
(1) luas minimal 9 m2 (3) menjamin privasi siswa (5) terdapat ruang tertutup khusus layanan
(2) kenyamanan (4) terdapat ruang konselor (6) . . . . . .
2) Sarpras ruang konseling telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 9 pada buku
indikator Sekolah):
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
10. Aspek Ruang UKS
1) Ruang UKS sebagai tempat untuk penanganan dini siswa yang mengalami gangguan kesehatan di sekolah,
memenuhi ketentuan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) luas minimal 12 m2, (4) nyaman dan aman (7) . . . . . . . .
(2) tempat perawatan, (5) serta pencahayaan cukup
(3) terdapat ruang khusus pasien, (6) dibedakan pasien pria dan wanita
2) Sarpras ruang UKS telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 10 pada buku
indikator Sekolah):
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
11. Aspek Ruang Organisasi Kesiswaan

1) Ruang organisasi kesiswaan sebagai tempat melakukan kegiatan kesekretariatan, memenuhi ketentuan (berilah
tanda silang X yang sesuai) :
(1) luas minimal 9 m2, (4) ada ruang penyimpan assip, (7) ventilasi cukup,
(2) ada ruang khusus pertemuan siswa, (5) aman, (8) . . . . . . ..
(3) ada ruang khusus kegiatan siswa, (6) nyaman,
2) Sarpras ruang organisasi kesiswaan telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel
11 pada buku indikator Sekolah):
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
12. Aspek Jamban

1) Jamban sebagai tempat buang air besar dan/atau kecil, memenuhi ketentuan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) jumlah minimal 3 unit,
(2) minimum 1 unit jamban untuk setiap 40 siswa pria,
(3) minimum 1 unit jamban untuk setiap 30 siswa wanita,
(4) minimum satu jamban untuk guru
(5) jamban harus beratap, berpintu, dan dapat dikunci, serta bersih
(6) . . . . . .
2) Sarpras jamban telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 12 pada buku
indikator Sekolah):
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
13. Aspek Gudang
1) Gudang sebagai tempat penyimpanan, memenuhi ketentuan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) luasan menyesuaikan kebutuhan, (4) ada gudang arsip sekolah
(2) ada ruang peralatan pembelajaran di luar kelas, (5) . . . . . . . .
(3) ada gudang peralatan yangbelum berfungsi,
2) Sarpras gudang telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat tabel 13 pada buku
indikator Sekolah):
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
14. Aspek Ruang Sirkulasi
1) Ruang sirkulasi horisontal sebagai tempat penghubung antar ruang dalam pembangunan sekolah dan sebagai
tempat berlangsungnya kegiatan bermain dan interaksi sosial siswa di luar jam pelajaran, memenuhi ketentuan
(1) luas minimal 30 % dari luas total, (4) kebersihan,

(2) dapat menghubungan ruang-ruang dg baik, (5) . . . . . . . . .
(3) mendapatkan cahaya dengan baik,
15. Aspek Tempat Bermain / Olah Raga
1) Tempat bermain/berolahraga memenuhi ketentuan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) rasio luas minimal 1000 m2 untuk siswa kurang dari 334 siswa,
(2) ruang bebas untuk ber-OR 20 m x 30 m,
(3) terdapat di ruang yang tidak mengganggu pembelajaran
(4) lanscape datar, drainase baik dan terbuka
(5) ...........
2) Sarpras tempat bermain/ berolahraga telah memenuhi standar minimal sampai tahun terakhir mencapai (lihat
tabel 14 pada buku indikator Sekolah):
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
Sub Total
VI. STANDAR PENGELOLAAN
A. KOMPONEN RENCANA KERJA SEKOLAH

1. Aspek Visi Sekolah
1) Kriteria Visi memenuhi unsur-unsur (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) selaras dengan visi,
(2) sesuai dengan perkembangan dan tantangan masyarakat,
(3) mudah dipahami,
( 4) bersifat filosofis,
(5) mengandung cita-cita,
(6) ........
2) Rumusan visi lembaga mencakup aspek-aspek (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) kompetensi lulusan, (5) sarana dan prasarana. (9) budaya
(3) isi, (6) pengelolaan, (10) lingkungan
(3) proses, (7) pembiayaan, (11) . . . . . . .
(4) pendidik dan kependidikan, (8) penilaian,
3) Sekolah melaksanakan sosialisasi yang melibatkan berbagai unsur (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) warga sekolah, (4) dewan pendidikan (7). . . . . . . . .
(2) komite sekolah, (5) LSM
(3) masyarakat, (6) dunia usaha,
Sub t o t a l
2. Aspek Misi Sekolah
1) Rurumusan misi sekolah sesuai dengan visi lembaga bersama warga sekolah, dan memenuhi unsur (berilah tanda
silang X yang sesuai) :
(1) tiap indikator visi terdapat rumusan misi, (4) dirumuskan dengan kalimat lengkap
(2) mengandung strategi pencapaian visi, (5) mudah dipahami
(3) mengandung tolok ukur pencapaian, (6) disosialisasikan, (7) …………..
.
3. Aspek Tujuan Sekolah

1) Rumusan tujuan sekolah 4 (empat) tahunan sesuai dengan misi dan visi lembaga bersama warga sekolah,
memenuhi unsur-unsur (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) tiap misi mengandung tujuan,
(2) mengandung indikator audience-behaviour-conditions-degree,
(3) dirumuskan dengan kalimat lengkap,
(4) mudah dipahami,
(5) disosialisaikan, dan
(6) . . . . . .
2) Rumusan tujuan 4 (empat) tahunan mengandung aspek-aspek SNP (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) SKL, (5) sarpras (9) , , , , , , , , ,
(2) isi, (6) pengelolaan
(3) proses, (7) pembiayaan
(4) pendidik dan kependidikan, (8) penilaian
3) Sekolah telah merumuskan dan menetapkan tujuan sekolah 1 (satu) tahunan sesuai dengan tujuan 4 tahunan
lembaga bersama warga sekolah, dan memenuhi unsur-unsur (berilah tanda silang X yang sesuai):
(1) tiap misi mengandung tujuan,
(2) mengandung indikator audience-behaviour-conditions-degree,
(3) dirumuskan dengan kalimat lengkap,
(4) mudah dipahami,
(5) disosialisaikan, dan
(6) . . . . . . . . . . .
4) Rumusan tujuan 1 (satu) tahunan mengandung aspek-aspek SNP (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) SKL, (5) sarpras (9) , , , , , , , , ,
(3) proses, (7) pembiayaan
(4) pendidik dan kependidikan, (8) penilaian..
Sub t o t a l
4. Aspek Rencana Kerja Sekolah

1) Rencana Kerja Sekolah (RKS) atau rencana kerja jangka menengah, disusun dengan sistematika atau terdiri dari
aspek-aspek (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) analisis lingkungan strategis, (8) program strategis
(2) analisis pendidikan saat ini, (9) strategi pencapaian
(3) analisis pendidikan dimasa yang akan datang, (10) hasil yangdiharapkan
(4) identifikasi tantangan nyata, (11) supervisi, monitoring dan evaluasi,
(5) rumusan visi, (12) RAPBS, (6) rumusan misi,
(7) rumusan tujuan (13) . . . . .
2) Rencana Kerja Sekolah (RKS) atau rencana kerja jangka menengah/rencana kerja empat tahunan yang disusun
memuat standar dalam SNP (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) SKL, 5) sarpras (7) pembiayaan

(3) proses, (8) penilaian
(4) tenaga pendidik dan kependidikan, (9) . . . . . . .
3) Sekolah memiliki Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) atau rencana kerja jangka pendek/rencana
kerja satu tahun, disusun dengan sistematika atau terdiri dari aspek-aspek (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) analisis lingkungan operasional, (9) rencana kegiatan,
(2) analisis kondisi pendidikan saat ini, (10) hasil yang diharapkan
(3) analisis kondisi pendidikan yang akan datang, (11) Supervisi, monitoring dan evaluasi
(4) idetifikasi tantangan nyata, (12) RAPBS,
(5) sasaran/tujuan situasional, (13) jadual kegiatan
(6) identifikasi urusan sekolah, , , (14) penangung jawab, dll.
(7) analisis SWOT (15) . . . . . .
(8) alternatif pemecahan persoalan
4) Rencana Kerja Sekolah (RKS) atau rencana kerja jangka menengah dan Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah
(RKAS) atau rencana kerja jangka pendek, telah disosialisasikan yang melibatkan unsur-unsur (berilah tanda silang
X yang sesuai) :
(1) warga sekolah, (3) masyarakat, (5) LSM, (7) . . . . . . .

(2) komite sekolah, (4) dewan pendidikan, (6) dunia usaha,
5) Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) atau rencana kerja jangka pendek yang disusun berdasarkan
RKAS dan memuat aspek-aspek dalam SNP (berilah tanda silang X yang sesuai):
(1) SKL, (4) sarpras (6) pembiayaan (9) ……….
(2) isi, (5) tebaga pendidik (7) pengelolaan
(3) proses, dan kependidikan (8) penilaian,
6) Sekolah merencanakan kegiatan bidang kesiswaan yang terdiri dari kegiatan (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) seleksi penerimaan siswa baru, (4) melakukan pembinaan prestasi unggul,
(2) pemberian layanan konseling, (5) melakukan pelacakan alumni.
(3) melaksanaan kegiatan ekstra-kurikuler, (6) . . . . .
7) Sekolah merencanakan kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran untuk menghasilkan dokumen
(1) KTSP, (4) penilaian hasil pembelajaran
(2) kelender pendidikan, (5) peraturan akademik.
(3) program pembelajaran,
8) Sekolah merencanakan pengelolaan pendidik dan tenaga kependidikan , antara lain adalah (berilah tanda silang X
yang sesuai) :
(1) pembagian tugas, (4) promosi dan penempatan
(2) penetuan sistem penghargaan, (5) mutasi.
(3) pengembangan profesi, ,
9) Perencanaan sekolah terhadap bidang sarana dan prasarana mencakup (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) pemenuhan sarpras, (4) penyusunan skala prioritas pengembangan
(2) pemeliharaan sarpras, fasilitas pembelajaran
(3) kelengkapan fasilitas pembelajaran, (5) pemeliharaan fasilitas fisik.
10) Sekolah merencanakan pengelolaan kegiatan bidang keuangan dan pembiayaan pendidikan, meliputi (berilah
(1) sumber pengeluaran, pemasukan, dan pengelolaan,

(2) kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah,
(3) pembukuan,
(4) penggunaan anggaran dan pelaporan .
11) Sekolah merencanakan, melaksanakan kegiatan, dan mengevaluasi kegiatan dan hasil suasana, iklim, dan
lingkungan pembelajaran yang kondusif, meliputi (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) seminar ilmiah, (4) pelatihan tentang pengembangan budaya dan lingkungan
(2) kedisplinan (5) menanamkan jiwa kejuangan
(3) menciptakan kebersihan, (6) . . . .
12) Sekolah merencanakan jalinan kerjasama/kemitraan dengan unsur-unsur (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) LPMP, (4) Puskesmas (7) sekolah lain
(2) DUDI, (5) kepulisian (8) . . . .
(3) perguruan tinggi, (6) lembaga
13) Sekolah merencanakan program-program pengawasan, meliputi (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) supervisi, (3) evaluasi, (5) tindak lanjut hasil pengawasan
(2) monitoring, (4) pelaporan,
14) Sekolah merencanakan evaluasi diri untuk mengetahui gambaran menyeluruh tentang kinerja diri (sekolah)
melalui pengkajian dan analisis kekuatan, kelemahan, peluang, dan tantangan pada masing-masing aspek SNP,
sekurang-kurangnya:
1 tahun sekali 2 tahun sekali 3 tahun sekali 4 tahun sekali
15) Sekolah merencanakan evaluasi kinerja kepada pendidik dan tenaga kependidikan melalui program (berilah tanda
(1) kesesuaian penugasan dengan keahlia (3) kinerja tenaga pendidik dan kependidikan
(2) keseimbangan beban tugas, (4) pencapaian prestasi. .
16) Sekolah merencanakan kegiatan persiapan unsur-unsur untuk akreditasi sekolah oleh BAS, meliputi (berilah tanda
(1) dokumen pendukung, (3) bukti fisik non dokumen

(2) personil/pelaksana, (4) sarpras yang dinutuhkan.
Sub t o t a l
B KOMPONEN PELAKSANAAN RENCANA KERJA SEKOLAH

1. Aspek Pedoman Pengelolaan Sekolah
1) Sekolah memiliki pedoman-pedoman yang mengatur berbagai aspek pengelolaan program/kegiatan secara
tertulis yang terdiri dari (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(1) KTSP, 6) tata tertip sekolah
(2) kalender pendidikan, 7) kode etik sekolah
(3) struktur organisasi sekolah, 8) biaya operasional sekolah
(4) pendayagunaan pendidikan dan kependidika 9) pedoman lainnya.
(5) peraturan akademik,
2. Aspek Struktur Organisasi Sekolah
1) Sekolah memiliki struktur organisasi dengan uraian tugas yang jelas yang meliputi (berilah tanda silang X yang
sesuai) :
(1) bagan organisasi, (4) lengkap sesuai kebutuhan

(2) uraian tugas,tanggung jawab dan kewajiban, (5) ......
(3) mekanisme kerja organisasi, .
3. Aspek Pelaksanaan Kegiatan

1) Keterlaksanaan program dan kegiatan sekolah sebagaimana tercantum dalam RKS dan RKAS dalam tahun
terakhir adalah sebesar:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26%
4. Aspek Bidang Kesiswaan

1) Sekolah melaksanakan kegiatan bidang kesiswaan dan dalam tahun terakhir memenuhi (berilah tanda silang X
yang sesuai) :
(1) seleksi penerimaan siswa baru, (4) melakukan pembinaan prestasi unggul
(2) pemberian layanan konseling, (5) melakukan pelacakan alumni
(3) melaksanaan kegiatan ekstra-kurikuler, .
5. Aspek Bidang Kurikulum dalam Kegiatan Pembelajaran

1) Sekolah melaksanakan kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran untuk menghasilkan dokumen
(1) dokumen KTSP, (4) dokumen penilaian hasil pembelajaran

(2) dokumen kelender pendidikan, (5) dokumen peraturan akademik
(3) dokumen program pembelajaran.
6. Aspek Bidang Pendidik dan Tenaga Kependidikan

1) Sekolah melaksanakan pengelolaan pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan meliputi (berilah tanda
(1) pembagian tugas, (4) promosi dan penempatan

(2) penetuan sistem penghargaan, (5) mutasi
(3) pengembangan profesi,.
7. Aspek Bidang Sarana dan Prasarana

1) Sekolah melaksanakan kegiatan dalam kaitannya dengan sarana meliputi (berilah tanda silang X yang sesuai) :
(3) kelengkapan fasilitas pembelajaran, (5) pemeliharaan fasilitas fisik
2) Sekolah mengawasi/mengevaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil-hasil kegiatan bidang sarana mencakup (berilah

(3) kelengkapan fasilitas pembelajaran,. (5) pemeliharaan fasilitas fisik
Sub t o t a l
8. Aspek Bidang Keuangan dan Pembiayaan
1) Sekolah melaksanakan pengelolaan kegiatan bidang keuangan dan pembiayaan pendidikan, meliputi: (berilah tanda
silang X yang sesuai)
(1) sumber pengeluaran, pemasukan, dan pengelolaan, (4) penggunaan anggaran

(2) kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah, (5) pelaporan
(3) pembukuan,
9. Aspek Budaya dan Lingkungan Sekolah

1) Sekolah menciptakan (merencanakan, melaksanakan kegiatan, dan mengawasi/mengevaluasi kegiatan dan hasil)
suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran yang kondusif, mencakup jenis kegiatan : (berilah tanda silang X yang
sesuai)
(1) seminar ilmiah, (4) pelatihan tentang pengembangan budaya dan lingkungan,
(2) kedisplinan (5) menanamkan jiwa kejuangan
(3) menciptakan kebersihan, (6) . . . . .
10. Aspek Peran Serta Masyarakat dan Kemitraan

1) Sekolah melaksanakan jalinan kerjasama/kemitraan dengan unsur-unsur : (berilah tanda silang X yang sesuai)
(1) LPMP, (5) Puskesmas
(2) DUDI, (6) kepulisian
(3) perguruan tinggi, (7) lembaga lain yang relevan.
(4) sekolah lain, (8) . . . . .
B. KOMPONEN PENGAWASAN DAN EVALUASI
1. Aspek Program Pengawasan
1) Sekolah melaksanakan sosialisasi kepada warga sekolah tentang program-program pengawasan, melalui: (1)
pengumuman/edaran, (2) rapat dewan guru, (3) keterlibatan guru, (4) lainnya, dalam tahun terakhir melalui :
(berilah tanda silang X yang sesuai)
(1) pengumuman/edaran, (3) guru

(2) rapat dewan guru, (4) warga sekolah.
2) Sekolah melaksanakan program-program pengawasan, pada tahun terkhir dilakukan : (berilah tanda silang
X yang sesuai)
(1) supervisi, (4) pelaporan

(2) monitoring, (5) tindak lanjut hasil pengawasan
(3) evaluasi, , dan,
3) Sasaran kepengawasan dari berbagai program yang ada di sekolah adalah meliputi bidang: (berilah tanda silang X
yang sesuai)
(1) kurikulum, (6) ketenagaan,

(2) pembelajaran, (7) sarpras,
(3) penilaian, (8) kesiswaan
(4) manajemen sekolah, (9) budaya sekolah dan lingkungan sekolah,
(5) pembiayaan, (10) lainnya, yaitu telah memenuhi sasaran:
Sub t o t a l
2. Aspek Evaluasi Diri

1) Sekolah melaksanakan evaluasi diri untuk mengetahui gambaran menyeluruh tentang kinerja diri
(sekolah) melalui pengkajian dan analisis kekuatan, kelemahan, peluang, dan tantangan pada masing-
masing aspek SNP, sekurang-kurangnya: (berilah tanda silang X yang sesuai)
1 tahun sekali 2 tahun sekali 3 tahun sekali 4 tahun sekali
3. Aspek Evaluasi Pendayagunaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan

1) Sekolah melaksanakan evaluasi kinerja melalui program dalam satu tahun terakhir: (berilah tanda silang X yang
sesuai)
(1) kesesuaian penugasan dengan keahlian,

(2) keseimbangan beban kerja,
(3) kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam pelaksanaan tugas,
(4) pencapaian prestasi pendidik dan tenaga kependidikan,
4. Aspek Akreditasi Sekolah
1) Sekolah melaksanakan persiapan unsur-unsur untuk akreditasi sekolah oleh BAN, dalam satu tahun terakhir telah
mencapai (tersedia): (berilah tanda silang X yang sesuai)
(1) dokumen pendukung, (3) bukti fisik non dokumen,

(2) personil/tim pelaksana, (4) sarpras yang dibutuhkan untuk akreditasi,
Sub t o t a l
C. KOMPONEN KEPEMIMPINAN SEKOLAH
1. Aspek Kepemimpinan Kepala dan Wakil Kepala Sekolah

1) Sekolah memiliki struktur kepemimpinan, yaitu: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(1) seorang kepala sekolah dan 1 (satu) atau lebih wakil kepala sekolah,
(2) dipilih secara demokratis berdasarkan rapat dewan guru,
(3) dilaporkan kepada atasan langsung, dan
(4) terdapat SK dari atasan langsung,
D. KOMPONEN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN SEKOLAH
1. Aspek Pengelolaan Informasi Manajemen Sekolah

1) Sekolah memiliki sistem informasi manajemen sebagai bentuk penyebarluasan dan penerimaan informasi dalam
tahun terakhir, yaitu dalam bentuk: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(1) dokumen, (4) booklet (7) papan informasi
(2) foto, (5) buku tamu, (8) CD,
(3) leaflet, (6) buletin (9) . . . . . . .
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
A. KOMPONEN BIAYA INVESTASI
1. Aspek Penyusunan RAPBS

1) Sekolah menyusun RKS dan RKAS yang di dalamnya memuat RAPBS dengan melibatkan stakeholders dan
mencakup unsur-unsur : (berilah tanda silang X yang sesuai)
a. ≥ 11 unsur c. 3-6 unsur
b. 7-10 unsur d. 1 -2 unsur/tidak ada
2. Aspek Sarana dan Prasarana

1) Sekolah memiliki catatan dokumen tahunan berupa dokumen nilai aset investasi sarpras dalam tahun terakhir
mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
3. Aspek Pengembangan Pendidikan dan Tenaga Kependidikan

1) Sekolah membelanjakan biaya untuk pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan dengan berbagai
kegiatan berdasarkan Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) yang berasal dari beberapa sumber pendanaan,
dari anggaran pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan dalam tahun terakhir mencapai: (berilah tanda
silang X yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
4. Aspek Modal Kerja

1) Sekolah memiliki modal kerja tetap untuk membiayai seluruh kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir
dan tertuang dalam RKAS, seperti: gaji pendidik dan tenaga kependidikan, biaya operasi, biaya penyelenggaraan
pendidikan, dll, telah mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(91-100)% (81-90)% (71-80)% < 71 %
B. KOMPONEN BIAYA OPERASIONAL

1. Aspek Gaji Pendidik
1) Sekolah membelanjakan atau membayar gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain pendidik dari anggaran gaji
pendidikan, maka dari dana yang dialokasikan pada tahun berjalan telah mencapai: (berilah tanda silang X yang
sesuai)
(91-100)% (81-90)% (71-80)% < 71 %
2. Aspek Gaji Tenaga Kependidikan

1) Sekolah membelanjakan atau membayar gaji, insentif, transport, dan tunjangan lain tenaga kependidikan dari
anggaran gaji pendidikan, maka pada tahun berjalan telah mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(91-100)% (81-90)% (71-80)% < 71 %
3. Aspek Kegiatan Pembelajaran

1) Sekolah membelanjakan biaya untuk menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran seperti: pengadaan alat
peraga, buku tekas, CD pembelajaran, pengadaan modul, kamus, globe, peta, ensiklopedi, selama tiga tahun
terakhir dari dana yang dialokasikan sebagai dana penunjang telah mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(91-100)% (81-90)% (71-80)% < 71 %
4. Aspek Kegiatan Kesiswaan

1) Sekolah membelanjakan biaya untuk kegiatan kesiswaan seperti: kepramukaan, OSIS, UKS, LKIR, dll dari dana
yang dialokasikan bidang kesiswaan dalam tahun terakhir telah mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(91-100)% (81-90)% (71-80)% < 71 %
5. Aspek Alat Tulis Sekolah
1) Sekolah membelanjakan biaya untuk pengadaan alat tulis untuk kegiatan pembelajaran, seperti: pensil,
penghapus, pena, penggaris, stapler, kertas, buku administrasi, penggandaan, foto copy, dll dari dana yang
dialokasikan pada tahun terakhir mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
6. Aspek Bahan Habis Pakai
1) Sekolah membelanjakan biaya pengadaan bahan habis pakai untuk kegiatan pembelajaran seperti: bahan
praktikum, tinta, kapur, untuk kebersihan, dll dari dana yang dialokasikan pada tahun terakhir mencapai: (berilah
tanda silang X yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
7. Aspek Alat Habis Pakai
1) Sekolah membelanjakan biaya pengadaan alat habis pakai untuk kegiatan pembelajaran seperti: alat olah raga,
alat praktium, alat kebersihan, dll dari dana yang dialokasikan pada tahun terakhir mencapai: (berilah tanda silang
X yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
8. Aspek Kegiatan Rapat
1) Sekolah membelanjakan biaya kegiatan rapat untuk kegiatan pembelajaran seperti: rapat PPDB, rapat evaluasi
semesteran, rapat kenaikan kelas, rapat rapat kelulusan, rapat pemecahan masalah, rapat koordinasi, rapat wali
murid, dll dari dana yang dialokasikan pada tahun terakhir mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
9. Aspek Transport dan Perjalanan Dinas
1) Sekolah membelanjakan biaya transport dan perjalanan dinas seperti untuk : kepala sekolah/wakil, guru, dan
tenaga kependidikan lain dari dana yang dialokasikan pada tahun terakhir mencapai: (berilah tanda silang X yang
sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
10. Aspek Penggandaan Soal-soal Ujian
1) Sekolah membelanjakan biaya penggandaan soal-soal ujian untuk ulangan tengah semester, ulangan akhir
semester, ujian kenaikan kelas, dll dari dana yang dialokasikan pada tahun terakhir mencapai: (berilah tanda silang
X yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
11. Aspek Daya dan Jasa
1) Sekolah membelanjakan biaya pengadaan daya dan jasa seperti: listrik, telpon, air, dll dari dana yang
dialokasikan pada tahun terakhir mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %

12. Aspek Kegiatan Operasional Pendidikan Tidak Langsung
1) Sekolah membelanjakan biaya untuk mendukung kegiatan operasional tidak langsung seperti uang lembur,
konsumsi, asuransi, dll dari dana yang dialokasikan selama tiga tahun terakhir mencapai: (berilah tanda silang X
yang sesuai)
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
C. KOMPONEN BIAYA PERSONAL

1. Aspek Sumbangan Pendidikan
1) Sekolah menggunakan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/komite sekolah untuk peningkatan
mutu, dan memenuhi : (berilah tanda silang X yang sesuai)
a. 4 unsur c. 2 unsur
b. 3 unsur d. 1 unsur / tidak ada sumbangan
2. Aspek Uang Sekolah
1) Sekolah menetapkan uang sekolah (iuran bulanan) dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi orangtua
siswa dan dalam tahun terakhir orang tua siswa: (berilah tanda silang X yang sesuai)
(91-100)% mampu membayar uang sekolah (71-80)% mampu membayar uang sekolah
(81-90)% mampu membayar uang sekolah ≤ 71 % mampu membayar uang sekolah
3. Aspek Subsidi Silang

1) Sekolah melaksanakan subsidi silang untuk membantu siswa kurang mampu, misalnya pembebasan SPP,
pengurangan SPP, bessiswa, dll, dalam tahun terakhir mencapai: (berilah tanda silang X yang sesuai)
≥ 90 % siswa kurang mampu (70-79) % siswa kurang mampu
(80-89) % siswa kurang mampu ≤ 70 % siswa kurang mampu
4. Aspek Biaya Operasional Lain

1) Sekolah melakukan pungutan biaya operasional lain di samping iuran komite rutin dan fisik sekolah untuk
pengingkatan mutu pendidikan seperti: biaya ujian, biaya praktikum, study tour, perpisahan, dll, dalam tahun
terakhir adalah: (berilah tanda silang X yang sesuai)
Tidak melakukan pungutan biaya operasional lain
Melakukan 1 jenis pungutan
Melakukan 2 jenis pungutan
Melakukan 3 atau lebih jenis pungutan
5. Aspek Penetapan Biaya Operasional
1) Dalam proses pengambilan keputusan dan penetapan dana dari masyarakat sekolah melibatkan berbagai
pihak ,dalam tahun terakhir antara lain memelibatkan : (berilah tanda silang X yang sesuai)
(1) kepala sekolah, (5) siswa
(2) komite sekolah, (6) yayasan
(3) guru, (7) pemangku kepentingan
(4) tenaga kependidikan lain
6. Aspek Pengelolaan Biaya Operasional

1) Sekolah mengelola dana dari masyarakat sebagai biaya operasonal dalam tahun terakhir dilakukan secara:
(1) sistematis, (2) transparan, (3) efisien, (4) akuntabel
D. KOMPONEN TRANSPARANSI DAN AKUNTABILITAS
1. Aspek Pedoman Pengelolaan Keuangan

1) Sekolah memiliki pedoman pengelolaan keuangan sebagai dasar dalam penyusunan RKAS (RAPBS) selama:
≥ 4 tahun 3 tahun 2 tahun 1 tahun
2. Aspek Pembukuan Biaya Operasional

1) Apakah sekolah memiliki pembukuan biaya opersional ?
a. Ya b. Tidak
3. Aspek Laporan Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan
1) Apakah sekolah membuat laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan sekolah baik kepada pemerintah
atau yayasan?
a. Ya b. Tidak
VIII. STANDAR PENILAIAN
A. KOMPONEN PENILAIAN OLEH PENDIDIK

1. Aspek Informasi Silabus Mata Pelajaran
1) Jumlah guru yang menginformasikan rancangan dan kriteria penilaian yang ada dalam silabus mata pelajaran
kepada siswa pada awal semester dalam satu tahun terakhir adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
2) Jumlah silabus mata pelajaran yang diinformasikan kepada siswa pada awal semester dalam satu tahun terakhir
dari keseluruhan silabus mata pelajaran adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
Sub total
2. Aspek Indikator Pencapaian KD dan Teknik Penilaian

1) Kesesuaian antara teknik penilaian yang ada dalam silabus mata pelajaran terhadap indikator pencapaian
kompetensi dasar (KD) dari keseluruhan silabus mata pelajaran yang SNP adalah:
(96-100)% (1-95)% (86-90)% < 86 %
2) Jumlah guru yang mengembangkan indikator pencapaian KD dan teknik penilaian yang sesuai pada saat
menyusun silabus mata pelajaran adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
Sub total
3. Pengembangan Instrumen
1) Kesesuaian antara instrumen penilaian (isi dan jenis-jenis soal) dan pedoman penilaian dengan bentuk dan teknik
penilaian dari keseluruhan mata pelajaran yang SNP adalah:
(96-100)% (1-95)% (86-90)% < 86 %
2) Jumlah guru yang mengembangkan instrumen penilaian (isi dan jenis-jenis soal) dan pedoman penilaian sesuai
dengan bentuk dan teknik penilaian dari keseluruhan guru mata pelajaran adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
4. Aspek Pelaksanaan Penilaian

1) Jumlah guru yang melaksanakan penilaian hasil belajar siswa seperti dengan teknik: (1) tes, (2) pengamatan, (3)
penugasan terstruktur, (4) penugasan tidak terstruktur/mandiri, (5) bentuk lainnya selama satu tahun terakhir
dari seluruh guru yang ada adalah:
(86-100)% (71-85)% (56-70)% < 56 %
2) Jumlah mata pelajaran yang pelaksanaan penilaian hasil belajar siswa menggunakan teknik: (1) tes, (2)
pengamatan, (3) penugasan terstruktur, (4) penugasan tidak terstruktur/mandiri, (5) bentuk lainnya selama satu
tahun terakhir dari seluruh mata pelajaran yang ada adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
Sub total
5. Aspek Pengolahan Hasil Penilaian

1) Jumlah guru yang mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil belajar, dalam satu tahun terakhir
adalah:
(86-100)% (71-85)% (56-70)% < 56 %
2) Jumlah guru yang mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kesulitan belajar siswa, dalam satu tahun terakhir
adalah:
(86-100)% (71-85)% (56-70)% < 56 %
Sub total
6. Aspek Pengembalian Hasil Penilaian

1) Jumlah guru yang mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa disertai: catatan, komentar, petunjuk,
arahan, solusi pemecahan permasalahan, dan sebagainya, dalam satu tahun terakhir adalah:
(86-100)% guru (71-85)% guru (56-70)% guru < 56 % guru
2) Jumlah hasil pemeriksaan pekerjaan siswa yang dikembalikan kepada siswa disertai: catatan, komentar,
petunjuk, arahan, solusi pemecahan permasalahan, dan sebagainya, dalam satu tahun terakhir adalah:
(86-100)% hasil pekerjaan siswa dikembalikan
≤ 55 % hasil pekerjaan siswa dikembalikan
Sub total
7. Aspek Pemanfaatan Hasil Penilaian
1) Jumlah guru yang memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan penilaian seperti: remedial, pengayaan,
pengembangan diri, dll, dalam satu tahun terakhir adalah:
(86-100)% (71-85)% (56-70)% < 56 %
2) Jumlah guru yang memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan pembelajaran, seperti: perbaikan RPP,
perbaikan metode, pemanfaatan media, pengelolaan kelas, dll, dalam satu tahun terakhir adalah:
(86-100)% (71-85)% (56-70)% < 56 %
3) Jumlah mata pelajaran yang dilakukan perbaikan penilaian seperti melalui: remedial, pengayaan, pengembangan
diri, dll atas dasar hasil penilaian, selama satu tahun terakhir dari seluruh mata pelajaran yang ada adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
4) Pemanfaatan media, pengelolaan kelas, dll atas dasar hasil penilaian, selama satu tahun terakhir dari seluruh
mata pelajaran yang ada adalah:
(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %
Sub total
8. Aspek Pelaporan Hasil Penilaian pada Akhir Semester
1) Jumlah guru yang melaporkan hasil penilaian mata pelajaran pada setiap akhir semester kepada kepala sekolah
dalam bentuk laporan prestasi belajar siswa, dalam satu tahun terakhir adalah:
100% guru (95-99)% guru (90-94)% guru (85-89)% guru
9. Aspek Pelaporan Hasil Penilaian Akhlak Mulia

1) Jumlah guru yang melaporkan hasil penilaian akhlak siswa kepada guru Pendidikan Agama sebagai informasi
untuk menentukan nilai akhir semester, dalam satu tahun terakhir adalah:
(86-100)% (71-85)% (56-70)% < 56 %
2) Jumlah guru yang melaporkan hasil penilaian kepribadian siswa kepada guru Pendidikan Kewarganegaraan
sebagai informasi untuk menentukan nilai akhir semester, dalam satu tahun terakhir adalah:
(86-100)% (71-85)% (56-70)% < 56 %
Sub total
B. KOMPONEN PENILAIAN OLEH SATUAN PENDIDIKAN

1. Aspek Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimum (KKM)
1) Jumlah mata pelajaran yang ditentukan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)-nya melalui rapat dewan guru dengan
memperhatikan: karakteristik siswa, karakteristik mata pelajaran, dan kondisi sekolah, dalam satu tahun terakhir
adalah:
(86-100)% guru (71-85)% guru (56-70)% guru < 56 % guru
2) Rata-rata KKM dari seluruh mata pelajaran pada tahun terakhir adalah:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
Sub total
2. Aspek Koordinasi Evaluasi

1) Sekolah melaksanakan koordinasi dengan dewan guru, Dinas Pendidikan Kab/Kota, Wali kelas, Komite Sekolah,
dll, untuk penyelenggaraan kegiatan, dalam satu tahun terakhir adalah: (berilah tanda silang x pada jawaban yang
sesuai)
(1) evaluasi tengah semester, (2) evaluasi akhir semester (3) evaluasi kenaikan kelas
Sub total
3. Aspek Kriteria Kenaikan Kelas

1) Sekolah menentukan kriteria kenaikan kelas melalui rapat kepala sekolah, dalam satu tahun terakhir kepala
sekolah melibatkan:
(1) dewan guru, (2) guru mapel, (3) wali kelas, (4) tidak
2) Salah satu kriteria kenaikan kelas adalah pencapaian nilai KKM, dalam satu tahun terakhir yaitu dengan rata-rata
pencapaian :
Lebih besar atau sama dari rencana KKM Lebih kecil dari rencana KKM
Sub total
4. Aspek Penentuan Nilai Akhir Mata Pelajaran
1) Sekolah menentukan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan dan
kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga, dan kesehatan melalui rapat kepala sekolah yang
mempertimbangkan hasil penilaian guru dengan melibatkan berbagai komponen, dalam satu tahun
terakhir ini melibatkan :
( 1) dewan guru, (2) guru mapel, (3) wali kelas, (4) tidak ada.
2) Nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, pada tahun terakhir adalah:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
3) Nilai akhir kelompok mata pelajaran kewarganegaraan dan kepribadian, pada tahun terakhir adalah:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
4) Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika, pada tahun terakhir adalah:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
5) Nilai akhir kelompok mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan pada tahun terakhir adalah:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
Sub total
5. Aspek Penyelenggaraan Ujian Sekolah
1) Sekolah menyelenggarakan ujian sekolah pada mata pelajaran, dalam tahun ini yaitu:
(1) Pendidikan Agama, (4) Seni dan Budaya (7) muatan lokal
(2) PKn, (5) Pendidikan Jasmani (8) . . . . . . .
(3) IPS, (6) TIK/Keterampilan
2) Sekolah menentukan kelulusan ujian sekolah dengan nilai pencapaian ketuntasan mata pelajaran pendidikan
Agama sebesar:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
3) Sekolah menentukan kelulusan ujian sekolah dengan nilai pencapaian ketuntasan mata pelajaran PKn sebesar:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
4) Sekolah menentukan kelulusan ujian sekolah dengan nilai pencapaian ketuntasan mata pelajaran IPS sebesar:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
5) Sekolah menentukan kelulusan ujian sekolah dengan nilai pencapaian ketuntasan mata pelajaran Seni dan
Budaya sebesar:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
6) Sekolah menentukan kelulusan ujian sekolah dengan nilai pencapaian ketuntasan mata pelajaran Pendidikan
Jasmani sebesar:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
7) Sekolah menentukan kelulusan ujian sekolah dengan nilai pencapaian ketuntasan mata pelajaran
TIK/Keterampilan sebesar:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
8) Sekolah menentukan kelulusan ujian sekolah dengan nilai pencapaian ketuntasan mata pelajaran Muatan Lokal
sebesar:
≥ 7,00 6,50-6,90 6,00-6,49 < 6,00
Sub total
6. Aspek Pelaporan Hasil Penilaian Mata Pelajaran
1) Apakah sekolah melaporkan hasil penilaian mata pelajaran untuk semua kelompok mata pelajaran pada setiap
akhir semester kepada orang tua/wali siswa dalam bentuk buku laporan hasil belajar siswa (raport), pada
semester terakhir?
Ya Tidak
2) Apakah sekolah melaporkan hasil penilaian mata pelajaran untuk semua kelompok mata pelajaran pada setiap
akhir semester juga kepada siswa dalam bentuk buku laporan hasil belajar siswa (raport), pada semester
terakhir?
Ya Tidak
Sub total
7. Aspek Pelaporan Pencapaian Hasil Belajar Tingkat Satuan Pendidikan
1) Apakah sekolah melaporkan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota pada semester terakhir?
Ya Tidak
2) Apakah sekolah melaporkan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Komite Sekolah pada
semester terakhir?
Ya Tidak
Sub total
8. Aspek Penentuan Kelulusan
1) Sekolah menentukan kriteria kelulusan siswa yang terdiri dari beberapa kriteria, yakni:
4 kriteria 3 kriteria 2 kriteria 1 atau tidak ada kriteria
Sebutkan kriteria tersebut : .......
2) Sekolah menentukan kelulusan siswa berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan pada tahun terakhir melalui
rapat bersama kepala sekolah dengan melibatkan unsur:
(1) dewan guru, (2) guru mapel, (3) wali kelas, (4) guru BK,
Sub total
9. Aspek Penerbitan SKHUN
1) Sekolah menerbitkan dan menyerahkan Surat Keterangan Hasil Ujuan Nasional (SKHUN) setiap siswa yang
mengikuti UN adalah:
≤ 7 hari setelah diterima dari Dinas Pendidikan Kab/Kota
8-14 hari setelah diterima dari Dinas Pendidikan Kab/Kota
10. Aspek Penerbitan Ijasah

1) Sekolah menerbitkan dan menyerahkan ijasah kepada setiap siswa yang telah lulus sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan, yaitu:
Tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
7 hari dari waktu yang ditetapkan
15-21 hari dari waktu yang ditetapkan
> 21 hari dari waktu yang ditetapkan
C. KOMPONEN PENILAIAN OLEH PEMERINTAH

1. Aspek Pemanfaatan Hasil UN untuk Penentuan Kelanjutan Studi
1) Apakah sekolah menggunakan hasil Ujian Akhir Sekolah Berstandar Nasional SD/MI/ atau hasil ujian Paket A
sebagai salah satu penentu penerimaan siswa baru?
Ya Tidak
2) Sekolah memiliki prestasi hasil UN yang ditunjukkan dengan presentase kelulusan pada tahun terakhir, adalah:
(91-100)% (81-90)% (71-80)% < 71 %
3) Sekolah memiliki prestasi yang ditunjukkan dengan nilai rata-rata hasil UN pada tahun terakhir, adalah:
Semua mata pelajaran yang diujikan lebih tinggi daripada rata-rata nasional
3 mata pelajaran yang diujikan lebih tinggi daripada rata-rata nasional
2 mata pelajaran yang diujikan lebih tinggi daripada rata-rata nasional
Tidak ada mata pelajaran yang diujikan lebih tinggi daripada rata-rata nasional
Sub total

INSTR Verifikasi Kinerja Calon SSN 2010

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTR Verifikasi Kinerja Calon SSN 2010

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kata Pengantar

Jakarta, Februari 2010

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

CALON SMP- STANDAR NASIONAL (SSN)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

JAKARTA, TAHUN 2010

A. KOMPONEN KERANGKA DASAR KURIKULUM

90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %

3. Aspek Prinsip Pelaksanaan Kurikulum

2) Ketersediaan referensi/pedoman/acuan/sumber daya umum untuk implementasi prinsip-prinsip pelaksanaan

90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %

B. KOMPONEN STRUKTUR KURIKULUM PENDIDIKAN

1. Aspek Struktur Kurikulum

90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %

3) Keterlaksanaan program muatan lokal di sekolah dalam tahun terakhir:

90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %

90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %

90-100 % 80-89 % 70-79 % < 70 %

2. Aspek Standar Kompetensi dan Kompetensi Dasar

(1) . . . . . . . (3) . . . . . . . (5) . . . . . . . . (7) . . . . . . . .

(2) . . . . . . (4) . . . . . . . (6) . . . . . . . . (8) . . . . . . . .

C. KOMPONEN BEBAN BELAJAR

1. Aspek Tatap Muka

(1) tatap muka, (3) kegiatan mandiri tak terstruktur

(1) Satu jam pembelajaran tatap muka berlangsung selama 40 menit.

2. Aspek Penugasan Terstruktur

2) Keberadaan/pencantuman tujuan pemberian penugasan terstruktur dari seluruh mapel adalah:

(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %

3. Aspek Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur

(1) Kegiatan pembelajaran berupa pendalaman materi oleh siswa.

(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %

(76-100)% (51-75)% (26-50)% < 26 %

D. KOMPONEN KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN (KTSP)

2. Aspek Pengembangan Silabus

(1) Guru yang bersangkutan (3) Dinas Pendidikan Kab/Kota

3. Aspek Pengembangan RPP

(1) Guru yang bersangkutan (3) Dinas Pendidikan Kab/Kota

4. Aspek Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

(1) . . . . . . . (3) . . . . . . . (5) . . . . . . . (7) . . . . . . . (9) . . . .

(2) . . . . . . . . (4) . . . . . . . (6) . . . . . . . . (8) . . . . . . . (10) . . . .

E. KOMPONEN KALENDER PENDIDIKAN

II. STANDAR PROSES

2. Perencanaan pengembangan atau penyusunan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)

3. Prinsip- prinsip penyusunan RPP

(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%

2) Kecukupan bahan ajar yang dipergunakan dalam pembuatan RPP:

(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%

(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%

(1) Kesesuaian/relevansi (3) Kedalaman materi (5) Keterjangkauan

5) Tingkat keterjangkauan/kemampuan sekolah/guru dalam pengadaan bahan-bahan ajar untuk mendukung

(76-100) % terjangkau (26-50)% terjangkau

B. KOMPONEN PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN

1. Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran

2) Rata-rata beban kerja guru:

5) Sekolah memiliki jumlah rombongan belajar sampai dengan tahun terakhir:

C. KOMPONEN PENILAIAN HASIL BELAJAR

(76-100)% (51-75)% (26-50)% ≤ 25%

D. KOMPONEN PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

(1) kepala sekolah (2) pengawas (3) tidak ada

2) Sekolah melaksanakan evaluasi proses pembelajaran minimal dengan cara:

3) Sekolah melaksanakan evaluasi proses pembelajaran dengan memusatkan pada:

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

A. KOMPONEN KOMPETENSI LULUSAN