La diabetes gestacional (DG) constituye una intoleran- llo de diabetes materna y sobre la aparición de obesidad y
cia hidrocarbonada de gravedad variable, con comienzo diabetes en la descendencia (5).
o primer reconocimiento durante el embarazo, indepen- La parecida prevalencia en la población general de DG
dientemente del tratamiento empleado para su control y DM2, los similares factores de predicción, la idéntica
metabólico y de la evolución posparto (1). fisiopatología y la asociación de ambas entidades a deter-
En ocasiones se asemeja a una diabetes mellitus tipo 2 minadas manifestaciones clínico-bioquímicas (obesidad,
(DM2), no diagnosticada hasta entonces, y es probable hipertensión arterial, dislipemia, etc.) han llevado a con-
que mujeres con intolerancia glucídica o hiperglucemia
basal en fase precoz del embarazo ya mostrasen previa-
mente a la gestación este trastorno y que en el examen
posparto se van a comportar como genuinas diabetes (2). Prevalencia
Para algunos autores, como Harris (1988) (3), al existir si-
milar prevalencia de intolerancia glucídica en mujeres gestan- Factores de riesgo
tes y no gestantes en edad fértil, la DG carecería de entidad Historia familiar de DM2
Diabetes mellitus tipo 2
Obesidad
mente diagnosticada durante el embarazo. Jarrett (1993) (4), Edad
en ese mismo orden de cosas, defiende también que la DG
carece de entidad nosológica, por diferentes causas: se trata Fisiopatología
de una diabetes o intolerancia glucídica posiblemente inde- Secreción de insulina ↓
pendiente del embarazo; la morbilidad fetal se relaciona más Resistencia a la insulina ↑
con otros factores que con la mera disglucosis (edad, obesi-
dad, estigma al diagnóstico, etc.); la prueba de cribado no Asociación
cumple condiciones reales, y el tratamiento resulta discutible. Síndrome metabólico
Obesidad
No obstante, la doctrina más admitida es que la DG HTA
constituye una situación clínica caracterizada por una Dislipemia
Aterosclerosis
alteración glucémica, difícil de cualificar estrictamente
(dado el carácter de «variable continua» de la glucemia),
pero que parece repercutir de manera evidente sobre la 1 Similitud entre diabetes gestacional y diabetes mellitus
morbilidad perinatal y, a más largo plazo, sobre el desarro- tipo 2 (DM2).
DIABETES Y EMBARAZO
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La DG es un proceso caracterizado por una evidente (factor properdina) en gestantes de raza negra (11), o la
heterogeneidad, que hace de ella un verdadero «cajón de presencia de polimorfismos de la longitud de fragmentos
sastre» en donde confluyen diferentes tipos de diabetes de restricción de cadenas HLA-DQB (12), del gen de la
(7, 8) (tabla 1). insulina (13), del gen del receptor insulínico o del recep-
tor de IGF-II (insulin growth factor) (14). También se
ha observado la presencia de DG asociada a mutaciones
HETEROGENEIDAD GENOTÍPICA en el ADN mitocondrial (15), del gen de la glucocinasa
(16) o de otras variedades de diabetes tipo MODY
Existen diversas referencias sobre la posible asociación
(Maturity Onset Diabetes Young) (17) o bien a varian-
de la DG a determinados marcadores genéticos, si bien
tes funcionales del gen del receptor de sulfonilureas
los resultados no son, en absoluto, concluyentes.
(SUR-1) (18). Por último, se ha discutido la posible
Se ha descrito la presencia de ciertos antígenos de his-
relación con el gen de la calpaína-10 (19) y con poli-
tocompatibilidad HLA-DR3 y DR4 (9), comprobándose
morfismos del gen del receptor adrenérgico ß3 (20), así
en mujeres danesas con DG previa, que las que desarro-
como también se ha referido que la presencia de una
llaron una tolerancia glucídica normal o una DM2 en el
variante del factor de transcripción 7-like 2 (TCF7L2)
seguimiento posparto mostraron una distribución de
se asocia con un mayor riesgo de DG en mujeres escan-
antígenos HLA similar a la presente en la población
dinavas (21).
general, al tiempo que las que desarrollaron una diabetes
mellitus tipo 1 (DM1) presentaban una mayor frecuen-
cia de HLA-DR3 y DR4 y una menor presencia de HLA- HETEROGENEIDAD FENOTÍPICA
DR2 (10). Se ha referido asimismo asociación al factor B
La DG puede presentarse con características clínicas y
metabólicas diversas. Puede manifestarse asociada a obe-
Tabla 1. Heterogeneidad de la DG sidad y con rasgos típicos de DM2. En ocasiones se trata
de una mera intolerancia hidrocarbonada con hiperglu-
cemia posprandial, o bien se manifiesta por una discreta
Genotípica (asociación a)
hiperglucemia basal asintomática. Mucho más raramente
• Antígeno HLA se traduce en evidentes síntomas y signos clínicos de pre-
• Factor properdina
disposición a la cetosis (DG similar a DM1).
• Polimorfismo gen insulina, receptor insulina o IGF-II, etc.
• Mutaciones de ADN mitocondrial
Es interesante recordar, por último, cómo en ocasio-
• Mutaciones de gen glucocinasa nes la DG puede evidenciarse por una hiperglucemia
• Variantes HNF-4α basal aislada con los valores glucémicos tras sobrecarga
oral de glucosa normales, circunstancia que hará pensar
Fenotípica
en la posibilidad de una diabetes tipo MODY 2, por
• Obesidad/no obesidad
déficit de actividad de la glucocinasa, cuya frecuencia
• Gravedad del trastorno metabólico
puede alcanzar cifras de hasta un 6-10% del total de DG
• Hiperglucemia basal
• Intolerancia glucídica (17, 22).
• Diabetes (sintomatología cardinal)
• Cetoacidosis?
HETEROGENEIDAD PATOGÉNICA
Patogénica
• Diabetes mellitus tipo 2 preexistente (diabetes pregestacional) Como más adelante se analizará, en la patogenia de la
• Prediabetes/diabetes mellitus tipo 2 DG intervendrán la insulinorresistencia y/o el déficit de
• Prediabetes/diabetes mellitus tipo 1 (marcadores inmuno- secreción insulínica, si bien siempre será imprescindible,
lógicos) en último término, para su génesis la presencia de la segun-
da alteración citada.
EPIDEMIOLOGÍA
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PATOGENIA
Al abordar la patogenia de la DG hay que recordar que, en Centrándonos fundamentalmente en el tipo más fre-
la mayor parte de los casos, se asemeja a la establecida para cuente de DG (similar a DM2), se ha comprobado un
la DM2, al tiempo que sólo en una escasa minoría de éstos doble efecto: aumento de resistencia periférica insulí-
presenta connotaciones similares a la DM1, con la correspon- nica y disminución de secreción de insulina (6, 57-
diente presencia de autoanticuerpos antiislotes pancreáticos. 59).
0,1
0,12
0,08
0,10
0,06 0,08
0,06
0,04
0,04
0,02 0,02
0 0
Antes 12-14 34-36 Antes 12-14 34-36
semanas semanas semanas semanas
DG DG
600 500
Insulina (UI/ml × min)
Insulina (UI/ml × min)
500
400
400
300
* *
300
200
200
* *
100 100
0 0
Antes 12-14 34-36 Antes 12-14 34-36
semanas semanas semanas semanas
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a glucosa Esperada
ciones cuando se analiza la segunda fase secretora (fig. 3).
Fallo de célula B
Normal
Normal
Este mismo grupo de investigadores (63) ratificaron asi- Alterada
mismo un incremento de la secreción de insulina en el Alterada
Diabética
transcurso del embarazo en gestantes obesas, no observan-
do variaciones significativas de la primera fase de secreción
entre GN y DG y sí poniendo de manifiesto valores supe-
riores en DG en la segunda fase de secreción (fig. 4). El Resistencia Sensibilidad
hecho de encontrarse niveles de secreción insulínica más Insulinosensibilidad Insulinosensibilidad
elevados en DG obesas no contradice el que exista una
hiposecreción insulínica relativa, ya que, a la hora de su 5 Mecanismo de diabetogénesis en diabetes gestacional. Modi-
valoración, es preciso asociarla con la sensibilidad insulíni- ficado de Buchanan (94).
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BIBLIOGRAFÍA
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DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the fifth inter- Care. 2007;30 Suppl 2:S251-60.
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