INTRODUCCIÓN
El panorama obstétrico para la mujer diabética ha La diabetes tiene efectos negativos sobre el embarazo
mejorado sustancialmente en los últimos años. La mor- ya desde su inicio. Está demostrado que la hipergluce-
talidad perinatal se ha reducido gracias a un estricto mia materna en el periodo embrionario es capaz de pro-
control metabólico materno, a un mejor conocimiento ducir defectos congénitos (5, 6). El índice de anomalías
del estado fetal, a una adecuada planificación del mayores alcanza el 3-12% entre los hijos de gestantes
momento del parto y a la mejora de los cuidados neo- diabéticas, con mayor incidencia en diabetes pregesta-
natales (1-3). La tendencia a no precipitar el desenca- cionales, frente al 1-1,5% de la población general (4, 6).
denamiento del parto antes de término ha disminuido El número de abortos aumenta hasta el 30%, muy pro-
de forma significativa la mortalidad debida a prematu- bablemente en relación con anomalías vasculares en la
ridad. La mortalidad perinatal antes de la llegada de la decidua o en la placenta. Las gestantes diabéticas pre-
insulina era del 65% (4), de los cuales morían intra- sentan mayor riesgo de hipertensión inducida por el
parto entre el 10 y el 30% (1). Actualmente, la morta- embarazo (10-25% de gestantes diabéticas presentan
lidad perinatal no sobrepasa el 2-3%. El pronóstico preeclampsia) y de retraso de crecimiento intrauterino,
fetal empeora con los años de evolución de la diabetes, y también actúa como factor desencadenante la vascu-
la edad de diagnóstico y la presencia de vasculopatía. lopatía diabética materna. El polihidramnios es otro
El control prenatal de los fetos de madre diabética hallazgo frecuente, debido a poliuria fetal por hiperglu-
debe ser minucioso. Además de la posibilidad de mal- cemia y a aumento de presión osmótica en el líquido
formaciones, la mayor vulnerabilidad de estos fetos amniótico (altas concentraciones de glucosa). La fre-
obliga a monitorizar su grado de bienestar desde la cuencia de parto pretérmino aumenta como complica-
semana 28-32. ción secundaria a polihidramnios, preeclampsia o infec-
Constituye un gran problema determinar qué método ciones. El mal control metabólico se asocia también a
de evaluación es más eficaz para identificar a las pacien- un mayor índice de prematuridad. Por otra parte, la
tes diabéticas con embarazo de riesgo. Las pruebas más macrosomía, junto con la pérdida del bienestar fetal,
utilizadas son el test no estresante, el perfil biofísico fetal hacen que en las gestantes diabéticas aumente el índice
y, más recientemente, la velocimetría Doppler, sin olvi- de cesáreas y partos distócicos. El riesgo de muerte fetal
dar el importante papel que tiene la ecografía conven- inexplicada es de 7 a 9 veces mayor que en la población
cional. general (7, 8).
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El objetivo de las pruebas de bienestar fetal anteparto de movimientos fetales. Otro modo consiste en un perio-
es la detección precoz de fetos acidóticos, con el fin de do de observación de 30 minutos después de las 3 comi-
evitar muertes intraútero y disminuir los riesgos de daño das principales; en cada periodo deben detectarse al
neurológico permanente. menos 3 episodios de movimientos fetales. En un tercer
Se cree que la insuficiencia placentaria, entendida método, tras un periodo de observación de 12 horas, se
como compromiso vascular obstructivo de una parte más deben contabilizar movimientos fetales al menos en 10
o menos importante de su zona, en particular de las arte- ocasiones.
riolas de las vellosidades de tercer orden, es responsable Se considera una buena práctica realizarlo con periodi-
de los distintos grados de afectación fetal. En la primera cidad bisemanal, a partir de la semana 28, y diariamente a
fase o silente, habría un compromiso que afectaría al 30- partir de la semana 32. Dada la subjetividad de la prueba,
50% de su zona, sin expresión en las pruebas de bienestar debe interpretarse con cautela, pero en cualquier caso,
fetal. En una segunda fase, o de redistribución hemodiná- cuando la madre detecte disminución de movimientos,
mica, el feto compensa el déficit nutricional, aumentan- sea cual sea el método utilizado, debe ponerse en contac-
do el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales. En la ter- to con su centro médico, donde se valorará la realización
cera fase, o de descompensación, el feto, agotados sus de un test no estresante.
mecanismos de compensación, entra en hipoxia tisular
con fallo multiorgánico, alteración del equilibrio ácido-
base, hipoxemia, acidosis, secuelas irreversibles o muerte, TEST NO ESTRESANTE
a menos que se tomen las medidas oportunas. Es un registro cardiotocográfico externo. Es el más uti-
Dado que no se ha demostrado de manera fehaciente la lizado y probablemente el más importante método de
eficacia de las pruebas de bienestar fetal, en general se evaluación del bienestar fetal. Se basa fundamentalmen-
usan sólo en aquellos embarazos considerados de riesgo, y te en el control, en situación basal, de las características
entre ellos se incluye la diabetes tipo 1 (9) y la diabetes de la frecuencia cardiaca fetal, valorando también movi-
gestacional, que precisan tratamiento con insulina. mientos fetales y actividad contráctil uterina. En el feto
No existe ningún método de control específico para ges- sano, la frecuencia cardiaca se acelera como respuesta del
tantes diabéticas. Ninguna de las pruebas que actualmen- sistema nervioso autónomo a los movimientos fetales.
te se utilizan se puede considerar con suficiente valor pre- La ventaja del test no estresante radica en su baja tasa
dictivo como para ser considerada un método ideal. Esto de falsos negativos (2-2,7%) (10), que, entre otras cosas,
obliga a utilizar de manera conjunta la información obte- permite prolongar el embarazo de forma bastante segura
nida por los diferentes métodos de evaluación actualmen- hasta alcanzar madurez fetal (1). Su sensibilidad oscila
te en uso. Entre ellos figuran los que siguen. entre el 14 y el 65% y la especificidad entre el 82-95%
(11). Un patrón de frecuencia cardiaca fetal normal tiene
AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS una correlación del 95% o mayor con un feto no hipóxi-
co y no acidótico al nacer. Utilizado de manera aislada, es
FETALES más sensible que la sola medición del volumen de líquido
amniótico, o que el estudio Doppler en la arteria umbili-
Constituye un escalón básico, pero no por ello poco cal, considerándose estos dos últimos como no útiles per
importante. Su aplicación radica en el hecho amplia- se en programas de cribado en la población general de
mente observado de que, en la mayoría de las ocasiones, gestantes (12).
la muerte fetal viene precedida por una disminución en Las variaciones en la frecuencia cardiaca fetal son el
los movimientos corporales fetales. No se ha establecido resultado de un complejo equilibrio entre mecanismos ace-
una única manera de controlar los movimientos fetales, leradores y frenadores. En su regulación están implicados el
pero en cualquier caso hay que instruir a la madre acerca centro medular cardiorrespiratorio, el sistema nervioso
de qué parámetros debe considerar como normales y cuá- autónomo, los quimiorreceptores aortocarotídeos, los baro-
les deben hacer sospechar que algo no va bien. rreceptores y receptores de volumen, y la propia fibra mio-
Entre los diferentes modos de realizar la prueba figuran cárdica (deprimible en situaciones de hipoxia).
contabilizar los movimientos fetales durante 1 hora, pre- En el test no estresante se valora la frecuencia cardia-
feriblemente con la madre en posición semirrecostada ca fetal, la variabilidad de la frecuencia latido a latido,
sobre el lado izquierdo, tras la ingesta y en las primeras la reactividad (ascensos transitorios) y las desaceleracio-
horas de la tarde, debiendo contabilizar 5 o más episodios nes (tablas 1 y 2). La mayoría de los autores considera
Frecuencia cardiaca fetal 120-160 lpm 0 o silente < 5 lpm Hipoxia, sueño
(FCF)
I u ondulatoria 5-10 lpm Normal
Variabilidad latido Entre 5 y 25 lpm baja
a latido
II u ondulatoria 10-25 lpm Normal
Aceleraciones transitorias Al menos 2 en 20 min, Potencialmente
de la FCF III o saltatoria > 25 lpm
de 15 lpm o más peligrosa
y de 15 s o más de duración
suficiente un registro de 20 minutos de duración. Si no Por lo que respecta a las gestantes diabéticas, se estima
se consigue un patrón de normalidad, el estudio se pro- que, en ausencia de complicaciones asociadas, los resulta-
longa hasta 45 minutos, con estimulación fetal a través dos del test no estresante son independientes del grado de
del abdomen materno, antes de considerar la prueba diabetes (13).
como indicadora de patología. La presencia de ascensos La estimulación vibroacústica mediante laringe artifi-
transitorios es el parámetro que mejor se correlaciona cial electrónica se ha utilizado para poner al feto en situa-
con bienestar fetal. La realización de un test no estresan- ción de estrés y ver su respuesta al test no estresante. Con
te antes de la semana 32 provoca un aumento conside- este método se ha conseguido una reducción significativa
rable de falsos positivos, debido a que la falta de madu- de patrones no reactivos (14) y acortar, en algunos casos,
rez fetal hace que aumenten los registros no reactivos en la duración de éste. No está estandarizada la extensión, la
fetos saludables. frecuencia, ni el número de estímulos necesarios.
Movimientos respiratorios fetales Al menos 1 episodio de MRF de 30 s Ausencia de MRF o episodios de dura-
(MRF) de duración en un periodo de obser- ción menor a 30 s
vación de 30 min
Movimientos somáticos fetales (MSF) Al menos 3 movimientos del tronco Menos de 3 movimientos del tronco
y/o extremidades en 30 min. y/o extremidades en 30 min
Los periodos de actividad continua
puntúan como un solo MSF
Valores de 0 a 10 puntos. Cuanto más alta es la puntuación las posibilidades de afectación son menores, mientras que el deterioro fetal es progresivo a medida que
la puntuación es menor.
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nervioso central, altamente sensible a la hipoxemia. Un fetales, la mortalidad aumenta, y puede llegar al 100% de
resultado normal debe descartar compromiso fetal hipó- los casos, a menos que el feto se extraiga en el menor
xico (15). Existe una relación inversa entre el desarrollo plazo posible.
embrionario y la respuesta a la hipoxia, de tal forma que En otro estudio (10) se llega a la conclusión de que
los centros de control que primero se desarrollan (ta- valores de 6-7 puntos se asocian con pérdida del bienes-
bla 5) son los últimos que se afectan en caso de hipoxia. tar fetal (test de Apgar < 7 a los 5 minutos y/o pH < 7,20
El perfil biofísico fetal es una combinación de marcado- en arteria o vena de cordón umbilical) en el 20% de los
res agudos y crónicos de pérdida del bienestar fetal: la fre- casos, puntuaciones de cuatro tienen sufrimiento en el
cuencia cardiaca, los movimientos somáticos, los movi- 100% de los casos, aunque sin muertes perinatales y con
mientos respiratorios y el tono fetales son marcadores resultados de 1-3 hay un 57% de muertes perinatales.
agudos, mientras que la cantidad de líquido amniótico y Habitualmente, la cantidad de líquido amniótico se va-
el grado placentario son marcadores de pérdida del bien- lora de manera subjetiva, aunque existen técnicas de
estar fetal de tipo crónico. Un patrón de frecuencia car- valoración semicuantitativa. Entre éstas, la más utilizada
diaca fetal normal tiene una correlación del 95% o mayor es el índice de líquido amniótico (ILA) de Phelan, que
con un feto no hipóxico y no acidótico al nacer. Si a esto consiste en dividir el útero en cuatro cuadrantes, medir
se añade que el perfil biofísico fetal consume tiempo, en en cada uno de ellos el bolsillo vertical de líquido amnió-
presencia de un test no estresante normal (primer mar- tico de mayor tamaño y sumar los resultados obtenidos.
cador agudo en afectarse) y de una cantidad adecuada de La medición se hace en centímetros y se considera un
líquido amniótico, las probabilidades de afectación fetal índice normal el comprendido entre 5 y 22. Si sólo se
son remotas, pudiéndose omitir la valoración del resto de mide el mayor bolsillo vertical, éste debe tener valores
parámetros. comprendidos entre 2 y 8 cm. La valoración subjetiva por
Vintzileos (17), en un estudio en el que se realiza un parte de un ecografista experto iguala o supera la preci-
perfil biofísico fetal 6 horas antes de una cesárea progra- sión diagnóstica de las técnicas semicuantitativas. La dis-
mada, con determinación de pH de arteria umbilical al minución del líquido amniótico, descartadas otras cau-
nacer, llega a la conclusión de que la variabilidad en la sas, es un buen método para detectar afectación fetal
frecuencia cardiaca y la abolición de los movimientos res- crónica (disminución en la producción de orina por dis-
piratorios fetales ocurren con pH de arteria umbilical por minución en la perfusión renal debido a redistribución
debajo de 7,20. Entre 7,10 y 7,20 se comprometen los vascular).
movimientos somáticos y el tono fetales, que llegan a des- La placenta se valorará acorde con los cuatro grados clá-
aparecer con un pH por debajo de 7,10. Un perfil biofísi- sicos de madurez de Grannum. A diferencia de lo que ocu-
co fetal ≤ 7 se asocia con un pH menor de 7,20 y un per- rre con el oligohidramnios, la placenta hipermadura (gra-
fil biofísico fetal ≥ 8 con un pH mayor a 7,20 con una do IV) no parece correlacionarse con acidosis fetal (17).
p < 0,001. Se cree que el test no estresante, el volumen No hay unanimidad en cuanto a la frecuencia de repe-
de líquido amniótico y los movimientos respiratorios son tición de la prueba. Se considera buena práctica la reali-
los indicadores más poderosos del perfil biofísico fetal. zación quincenal o semanal a partir de la semana 32 o 34
Estas consideraciones ponen de manifiesto que no todas en las diabetes pregestacionales y a partir de la semana
las actividades valoradas tienen el mismo alcance para 34-36 en las gestacionales; cada 48 horas a partir de la
predecir hipoxia fetal. Cuando además de alterarse la fre- semana 38-39 en las pregestacionales y de la semana 40-
cuencia cardiaca y los movimientos respiratorios hay 41 en las gestacionales (4, 10, 12, 18); diario en casos de
compromiso de los movimientos somáticos y del tono descompensación metabólica importante, cuando se aso-
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CONTROL HOSPITALARIO
La paciente diabética está sometida a un número eleva- Se debe valorar el ingreso en casos de sospecha de
do de complicaciones potenciales. Muchas de ellas preci- macrosomía con controles metabólicos o test no estresan-
sarán ingreso con el fin de aumentar la vigilancia mater- te dudosos, y en casos de polihidramnios que provoquen
no-fetal y tomar medidas correctoras o en su caso decidir clínica materna.
la continuidad o no del embarazo. No siempre es fácil Durante el ingreso se revisa y estudia de manera por-
determinar en qué momento debe finalizar el embarazo menorizada la historia clínica, se realiza una analítica
con los menores riesgos materno-fetales posibles. con hemograma completo, bioquímica general, HbA1c,
Se aconseja ingresar a la gestante en casos de mal control fructosamina, análisis elemental de orina (DRAS), test
metabólico, preeclampsia, pielonefritis u otra infección que no estresante, ecografía; controles diarios de constan-
pueda afectar al control metabólico, o si hay amenaza de tes, peso materno, autorregistro de movimientos feta-
parto prematuro, rotura prematura de membranas, sospe- les, test no estresante, perfiles glucémicos, cetonuria.
cha de pérdida del bienestar fetal y de retraso de crecimien- La ecografía se repite con periodicidad semanal; cada
to intrauterino y, por supuesto, muerte fetal intraútero. 15 días se repite analítica de rutina.
La experiencia indica que la mortalidad fetal anteparto En términos generales, en la diabetes gestacional debe
en gestantes diabéticas se concentra en las últimas sema- esperarse el parto espontáneo y en la diabetes pregesta-
nas del embarazo, y de manera preferente en mujeres con cional el parto ha de finalizarse una vez cumplida la se-
cetoacidosis o mal control metabólico y en las que pre- mana 37. Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia
sentan vasculopatía y preeclampsia (1). Por este motivo, tienen efectos negativos sobre el feto, por lo tanto, en
era una actitud clásica terminar el embarazo antes de tér- gestaciones a término, cualquier situación que conduzca
mino. Actualmente las cosas han cambiado y de lo ex- a un desequilibrio metabólico de difícil corrección hará
puesto se deduce que, entre las posibilidades de actua- pensar en la extracción fetal. Lo mismo ocurre si existe
ción, tienen un papel primordial el adecuado control patología asociada, como preeclampsia, macrosomía im-
metabólico y una oportuna detección de fetos compro- portante, polihidramnios grave, retraso de crecimiento
metidos mediante los test de bienestar fetal. intrauterino, etc.
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Anexo
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CAPÍTULO 20
A B
C D
2 Doppler en arteria umbilical. Secuencia progresiva de patrones Doppler con disminución de flujo diastólico. Patrón normal (A)
con flujo diastólico muy evidente. Aumento de resistencia vascular (B), donde se aprecia flujo diastólico reducido pero todavía
presente. Ausencia de flujo diastólico (C). Inversión de flujo diastólico o aparición de flujo reverso (D).
A B
3 Inversión del cociente entre la arteria umbilical y la arteria cerebral media. Se observa cómo el flujo diastólico es menor en la
arteria umbilical (A) que en la arteria cerebral media (B), en un caso de redistribución vascular.
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A B
4 Doppler en arteria uterina. Registros Doppler normal (A), con diástole abundante y patológico (B), donde se aprecia una clara
reducción del componente diastólico y la aparición de una escotadura protodiastólica (flechas).
A B
5 Doppler venoso patológico en la arteria umbilical y en el ductus venoso. Aparición de flujo pulsátil (flechas) en la arteria umbi-
lical (A) y de flujo reverso en la onda a (flechas) del conducto venoso (B), como expresión de afectación fetal grave.
370 ANEXO