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7 Enfermedades prácticamente específicas de la mujer:

TCA y fibromialgia

Aida Pascual López

Jesús Magdalena Belío
Javier García Campayo

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

La diferencia de prevalencia de los TCA en fun-
ción del género es grande, tanto para la anore-
xia como para la bulimia, los dos diagnósticos
más frecuentes del grupo, siendo el ratio a fa-
vor de la mujer del 9-10:1. Todo este grupo de
enfermedades presenta significativas alteracio-
nes de la imagen corporal, que es la idea que
cada uno posee de su propio cuerpo. A diferen-
cia de lo ocurrido en otras épocas de la histo-
ria, en que la belleza se asociaba a un peso y
volumen corporales importantes, en este mo-
mento la belleza según los cánones occidenta-
les se asocia a delgadez y bajo peso, así como a
tallas inferiores a la 38, todo ello representado
por las top-model en las pasarelas de moda.
Insistimos en que esto es así en la cultura occi-
dental porque la enfermedad no ocurre en paí-
ses no occidentalizados. Por lo tanto, nos halla-
mos ante una idealización de la delgadez en
Occidente, que se basa en los puntos resumidos
en la tabla 1 (Gili y Leal, 2005).
Estos factores influyen en ambos sexos, pero más
en las mujeres porque la sociedad occidental las
valora, esencialmente, por su apariencia física,
mientras que a los hombres se les juzga por sus
acciones, personalidad o éxitos. El estereotipo de
la mujer ideal está claramente establecido e in-
cluye unas determinadas características físicas
Tabla 1. Factores que se asocian a la idealización
de la delgadez en Occidente
— La moda impuesta por los medios de comunica-
ción incluye modelos delgados
— La información distorsionada sobre la salud aso-
cia enfermedades a exceso de peso (cuando en
realidad se asocia más a dieta inadecuada
— Se sobrevalora la importancia del autocontrol
respecto a la comida, como forma de control de
la propia vida
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38
(que incluyen la delgadez), mientras que el del
hombre ideal no está tan claramente estableci-
do y no incluye necesariamente la delgadez. A
modo de conclusión, las razones que explicarían,
según algunos autores, que los TCA sean mucho
más frecuentes en mujeres, se resumen en la ta-
bla 2.
Fibromialgia
Percepción del dolor en la mujer
En el tema del dolor, la asociación internacional
más importante sobre el tema, la IASP
(International Association for the Study of Pain)
creó, en 1996, un Grupo de Especial Interés sobre
«sexo, género y dolor», dando así el espaldarazo
final a la investigación sobre género en este tema.
Las teorías explicativas de las diferencias de géne-
ro en la fibromialgia consideran que la experien-
cia dolorosa se debe a la compleja interacción de
factores biológicos (genéticos, hormonales y me-
canismos endógenos de supresión del dolor), psi-
cológicos (ansiedad, depresión y factores cogniti-
vos) y socioculturales (etnia, edad, historia
familiar, función que va a desempeñar). La mayo-
ría de los autores dan más importancia a los fac-
tores biológicos, sobre todo a los hormonales.
También se otorga gran importancia a los aspec-
tos psicológicos, principalmente, en el caso de las
mujeres, antecedentes de abuso sexual. Por últi-
mo, entre los factores sociales, la teoría del apren-
dizaje sociocognitiva trata sobre el desarrollo
cognitivo y defiende que los niños, desde los pri-
meros años, desarrollan una percepción de sí mis-
mos como masculinos o femeninos (identidad de
género) a través de los mismos mecanismos invo-
lucrados en el aprendizaje general: imitación, re-
fuerzo y castigo. La teoría del esquema de géne-
ro explica que los niños y niñas adquieren hábitos
masculinos y femeninos, respectivamente, en la
medida en que se amoldan a los estereotipos cul-
turalmente aceptados para ambas condiciones.
Los aspectos familiares también parecen claves: a
Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer
Tabla 2. Razones de la prevalencia mucho mayor
de TCA en mujeres
— Presión social hacia la delgadez
— Presión específica de la adolescencia
— Vulnerabilidad específica femenina a padecer
trastornos psicobiológicos
los niños varones se les envía el mensaje de que
deben negar el dolor, porque no está aceptado
socialmente que se quejen; como consecuencia,
los hombres tienden mucho más frecuentemente
que las mujeres a expresar que «no tienen miedo
al dolor» o que «no les importa».
Diferencias de género
en el afrontamiento del dolor
La subjetividad de la experiencia dolorosa es tal
que las creencias del individuo pueden contribuir
al mantenimiento, exacerbación o disminución
de la percepción del dolor. Parece que hombres y
mujeres experimentan el dolor de forma diferen-
te (en cuanto a intensidad, frecuencia, patrón de
expresión temporal, localización, etc.) por lo que
es razonable que el afrontamiento sea distinto
en ambos géneros. Se acepta que las estrategias
difieren en cada género: los hombres utilizan es-
trategias de afrontamiento activas, centradas en
el problema para intentar solucionarlo. Por el
contrario, las mujeres lo afrontan centrándose en
la emoción o en los aspectos interpersonales, co-
mo pueden ser expresar la emoción que sienten,
buscar soporte social o culpabilizarse. Además,
los varones presentan un rango de respuestas
más limitado que las mujeres.
Una de las formas de afrontamiento menos efec-
tiva es el catastrofismo, que es «la percepción de
falta de control sobre cualquier situación», lo
cual produce una gran preocupación en el suje-
to y constituye un factor crucial entre el dolor y
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Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer
las emociones negativas, tipo ansiedad y depre-
sión. En general, se considera que la mujer tien-
de más a presentar este tipo de afrontamiento
que los hombres (Jensen y cols., 1994). También
parece que las mujeres tienden mucho más que
los hombres a interpretar la enfermedad y el do-
lor como un castigo. Todo lo descrito anterior-
mente facilita que con el mismo nivel de dolor,
sea del tipo que sea, las mujeres presenten ma-
yor ansiedad y depresión que los hombres
(Bolton, 1994). De nuevo, parece que el hecho de
que sea más aceptable socialmente la expresión
del malestar psicológico por parte de las mujeres,
podría ser una de las causas de este hecho. Otro
tema importante es que las mujeres que desem-
peñan múltiples funciones (ama de casa, madre,
trabajadora) podrían estar sobrecargadas psico-
lógicamente y facilitar este fenómeno.
¿Qué es la fibromialgia?
La fibromialgia es una enfermedad crónica que se
caracteriza por la presencia de dolor generalizado
y que se acompaña de síntomas como sueño no
reparador, ansiedad, depresión, parestesias, ten-
sión muscular, problemas de concentración y me-
moria, etc. Aunque no se conocen los mecanismos
etiológicos en profundidad, los hallazgos obteni-
dos en los últimos años indican que el dolor carac-
terístico de esta enfermedad surgiría de la interac-
ción entre el sistema nervioso autónomo, el eje
hipótalamo-hipófiso-suprarrenal y el sistema in-
munológico. La prevalencia de esta enfermedad se
sitúa en torno al 2-3 %, lo que hace que en
España se estime que el número de afectados es-
té entre los 800.000 y 1.200.000. Seis de cada sie-
te personas que padecen esta enfermedad son
mujeres, lo que la sitúa entre una de las «enferme-
dades femeninas del siglo XXI».
Concepto y criterios diagnósticos
de la fibromialgia
En 1990, el American College of Rheumathology
aceptó que el síndrome se denominase fibro-
39
mialgia y estableció los criterios de clasificación
que actualmente se emplean. En 1993, la
Organización Mundial de la Salud la incorporó a
su lista de enfermedades: M 729,0 (Myopain-92
Consensus Commitee, 1993). A pesar de esto, la
fibromialgia no ha escapado a una cierta con-
troversia entre los que creen que la enfermedad
existe como tal y los que creen que sólo es una
quimera que surge de una coalición interesada
entre el paciente y el médico.
El síntoma predominante de la fibromialgia es
el dolor generalizado, que se caracteriza por un
curso fluctuante, pudiendo aumentar en dis-
tintas circunstancias, como el frío, situaciones
de estrés, alteraciones del estado de ánimo o
aumento excesivo del ejercicio físico, variando
desde molestias leves hasta un dolor que inva-
lida para realizar cualquier actividad. Aunque el
dolor es el síntoma principal, también pueden
aparecer otros, como sensaciones de hormi-
gueo (parestesias) sobre todo a nivel distal en
manos y pies, fatiga, mal estado general, sueño
no reparador y problemas de memoria y con-
centración (García Campayo y cols., 2005). Habi-
tualmente, la fibromialgia se asocia a otras pa-
tologías, siendo las más frecuentes la ansiedad,
la depresión, las jaquecas, el colon irritable, la
fatiga crónica, etc.
El tratamiento de la fibromialgia es básicamente
sintomático, dirigido a paliar los síntomas y a
mejorar la calidad de vida del paciente. En la ma-
yoría de los casos este tratamiento puede ser ins-
taurado por el médico de atención primaria, de-
rivando al especialista los casos que no
responden a las técnicas básicas de tratamiento,
o cuando exista una patología concomitante, en
cuyo caso es necesario e incluso beneficioso el
tratamiento multidisciplinar, en el que participa-
rán reumatólogos, psicólogos, psiquiatras, fisio-
terapeutas y, en ocasiones, unidades del dolor.
Ninguno de los tratamientos que se conocen
hasta el momento consigue la curación de la en-
fermedad, pero sí una mejoría sintomática im-
portante; mejora la calidad de vida, reducida por
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esta enfermedad, siendo las mejoras más impor-
tantes cuando más precozmente se haga el diag-
nóstico. El tratamiento incluye dos vertientes
que, en la mayoría de los casos, deben combinar-
se para obtener un mejor resultado terapéutico:
por una parte, el tratamiento farmacológico, y
por la otra, el tratamiento no farmacológico. El
primero suele incluir fármacos que actúan sobre
el sistema nervioso central, habiéndose encon-
trado distintos grados de eficacia, así como anal-
gésicos. En cuanto al tratamiento no farmacoló-
gico, se ha propuesto la utilización de técnicas de
relajación y biofeedback, técnicas posturales, fi-
sioterapia, ejercicio físico moderado y psicotera-
pia cognitivo-conductual (Pascual y cols., 2003).
La fibromialgia,
¿enfermedad sólo de mujeres?
El trabajo más importante acerca de la preva-
lencia de la fibromialgia en la población general
es el realizado por Wolfe y cols. (1995), quienes
utilizaron la misma metodología que para la
confección de los criterios, y realizaron un estu-
dio en dos estadios de manera que, en primer
lugar, se seleccionaba a la población mediante
un cuestionario y posteriormente se realizaba la
exploración de los puntos fibromiálgicos en los
sujetos que habían referido dolor generalizado.
En este estudio, la prevalencia estimada para la
población general fue del 2 % para ambos sexos,
un 3,4 % para el sexo femenino y un 0,5 % pa-
ra el masculino, incrementándose la prevalencia
con la edad (alcanzando su valor máximo entre
los 60 y 79 años). En España, el proyecto EPISER
2000 reveló una prevalencia de la fibromialgia
en la población general del 2,3 %, siendo en
mujeres del 4,2 % y en varones del 0,2 %. Esta
alta prevalencia en las mujeres produce que, en
general, se tenga la imagen distorsionada de
que la fibromialgia es una enfermedad única-
mente femenina. A esta situación se añaden he-
chos como que el instrumento más ampliamen-
te utilizado para evaluar la fibromialgia, el
Fibromyalgia Impact Questionnaire, desarrolla-
Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer
do por Burckhardt y cols. en 1991, haya sido di-
señado y validado para su utilización exclusiva
en la población femenina, no existiendo en la
actualidad una versión para hombres diagnosti-
cados de fibromialgia.
Respecto a las causas que explican estas dife-
rencias, en el campo de la salud es frecuente que
se utilicen las teorías del estrés como modelo
explicativo de las diferencias encontradas. En el
caso concreto de la fibromialgia, la posible etio-
logía relacionada con la disfunción en el eje hi-
pótalamo-hipófiso-suprarrenal y en el sistema
inmunológico apoyaría esta explicación para las
diferencias de género existentes en la prevalen-
cia de la enfermedad. De este modo, la distinta
vivencia del estrés en hombres y mujeres y la di-
ferente manifestación sintomática de éste po-
drían ser las responsables de las diferencias de
género en el caso de la fibromialgia.
Aspectos diferenciales de género
en la fibromialgia
Debido a la escasa prevalencia de la fibromialgia
en la población masculina, y a las dificultades
que esto supone para encontrar muestras mas-
culinas significativas, existen pocos estudios diri-
gidos a evaluar los aspectos diferenciales de la
enfermedad en función del género. Uno de los
primeros estudios que abordó esta cuestión fue
el realizado por Wolfe y cols. (1995) en el que se
describe la relación existente entre el sexo y las
características de la fibromialgia en la población
general. En él se pudo observar que tanto el um-
bral del dolor como el número de puntos doloro-
sos presentaban un continuum para los hombres
y para las mujeres, teniendo estas últimas un
umbral inferior y más puntos dolorosos. En este
estudio sólo se observó la asociación de los dife-
rentes síntomas de fibromialgia respecto al sexo
femenino, con una mayor asociación con pre-
sencia de intestino irritable (OR = 5,2), cansancio
(OR = 4,5) y dolor generalizado (OR = 3,9). Otro
estudio realizado en Canadá por el equipo de
White y cols. (1995) también mostró una mayor
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Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer
intensidad de los síntomas en mujeres que en
hombres. El peor estado de salud en las mujeres
diagnosticadas de fibromialgia frente a los hom-
bres aparece también reflejado en otros estudios,
como los realizados por Yunus y cols. (2001,
2002), quienes encontraron diferencias de géne-
ro en la sintomatología de la fibromialgia, refi-
riendo las mujeres mayor fatiga, mayor número
de puntos gatillo y mayor número de síntomas.
Sin embargo, otras investigaciones apuntan en
dirección contraria, como la realizada por
Buskila y cols. (2000), quienes compararon una
muestra de 40 hombres con 40 mujeres con fi-
bromialgia, emparejados por edad y años de es-
colaridad. Los resultados de este estudio mues-
tran que los hombres con fibromialgia refieren
niveles significativamente mayores de dolor, fa-
tiga, rigidez matutina, malestar general, ansie-
dad y depresión, exponiendo como hipótesis ex-
plicativas factores sociales, como el mayor
umbral de síntomas que puede necesitar un
hombre para solicitar asistencia médica. Al eva-
luar las características psicológicas (ansiedad,
depresión y estrés), no se han encontrado dife-
rencias estadísticamente significativas en fun-
ción del género (Yunus y cols., 2002). También se
han realizado estudios cualitativos en hombres
afectados con fibromialgia para conocer el im-
Aspectos psicosociales, familiares y relacionales
La psicología cognitiva (y más concretamente, la
perspectiva del procesamiento de la informa-
ción) ha prestado atención a la percepción de
síntomas físicos como un fenómeno perceptual,
identificando los factores que pueden afectar a
su percepción. Entre ellos se encuentran rasgos
estables de personalidad como la disposición a
estar atento a sensaciones corporales, la ten-
dencia a emplear esquemas cognitivos de enfer-
medad y la predisposición a atribuir sensaciones
físicas a causas somáticas u orgánicas.
Recordemos que en fibromialgia se ha sugerido
un modelo de hipervigilancia a los estímulos fí-
41
pacto de esta enfermedad. Paulson y cols. (2002)
analizaron una muestra de 14 hombres desde
una perspectiva cualitativa y encontraron que
los tres temas que más aparecían eran: experi-
mentar el cuerpo como un estorbo, ser un hom-
bre diferente y esforzarse por resistir el dolor, de
modo que la experiencia de vivir con fibromial-
gia fue experimentada como un cambio físico,
en uno mismo y en las relaciones.
Cuando se evalúa el estado físico de hombres y
mujeres con fibromialgia mediante pruebas de
laboratorio, en ocasiones se han encontrado
resultados diferentes según el género. Por
ejemplo, se ha observado que, en mujeres con
fibromialgia, la variabilidad cardiaca es signifi-
cativamente menor que en hombres (Stein y
cols., 2004). También se ha comprobado que los
resultados a largo plazo en mujeres que pade-
cen fibromialgia debido a una lesión en las vér-
tebras cervicales son peores que en hombres
con las mismas condiciones sintomáticas
(Staud, 2004). Un estudio realizado por Cohen
y cols. (2001) mostró una disfunción autonó-
mica en hombres con fibromialgia, revelada por
una respuesta autonómica anormal al estrés
(hiperactividad simpática y actividad parasim-
pática reducida).
sicos que haría a estos pacientes más sensibles a
detectar los síntomas.
La autoevaluación de la salud en mujeres posee
características diferentes de la que realizan los
hombres, habiéndose encontrado, por ejemplo,
que en mujeres existe una débil asociación entre
la autoevaluación de la salud y la predicción de
la mortalidad (Benyamini y cols., 2000), mientras
que la autoevaluación que realizan los hombres
parecería más ajustada con los marcadores de
mortalidad («los hombres necesitan más sínto-
mas para referir un pobre estado de salud»). Esta
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circunstancia podría avalar la teoría de que las
mujeres con fibromialgia perciben un peor esta-
do de salud física, lo que las llevaría a solicitar
ayuda médica, mientras que los hombres con fi-
bromialgia tardarían más en percibir un estado
de salud negativo (necesitarían tener síntomas
más graves) y, por lo tanto, tardarían más tiem-
po en obtener un diagnóstico médico de fibro-
mialgia. Desde esta teoría se podría explicar la
peor calidad de vida obtenida en algunos de los
estudios que evalúan a hombres con fibromial-
gia, como el realizado por Buskila y cols. (2000).
La vivencia del dolor físico en la mujer parece es-
tar influida por factores psicosociales y cultura-
les que la hacen diferente de la vivencia del do-
lor que refieren los hombres. En el discurso
feminista, se ha llegado a considerar la fibromial-
gia como una enfermedad «creada para medica-
lizar síntomas típicamente femeninos», teoría
que no beneficia en nada la consideración de la
fibromialgia (y de otras enfermedades con mayor
prevalencia en mujeres) como una enfermedad
definida y distinguible de otros trastornos.
Nuestro objetivo no es ahondar en este discurso,
sino explicar que es cierto que la vivencia del do-
lor físico tiene elementos diferenciales en la mu-
jer, debido a múltiples factores culturales, socia-
les y psicológicos, que pueden llegar a explicar
Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer
por qué la fibromialgia es «más visible entre las
mujeres». Uno de los factores psicológicos que
llevan a la cronificación del dolor y al escaso éxi-
to de las intervenciones psicológicas (e incluso
farmacológicas) es el catastrofismo. Esta tenden-
cia a pensar que «no hay nada que hacer» lleva a
un sentimiento de pérdida de control y, por lo
tanto, a una menor implicación en el tratamien-
to (escogiendo estrategias de afrontamiento pa-
sivas). Esta tendencia al catastrofismo aparece
más en mujeres y ha sido bien definida en el ca-
so de la fibromialgia, donde los pacientes sienten
que «haga lo que haga estaré mal». Socialmente,
la fibromialgia está teniendo una importante re-
levancia en los últimos años, debido a la prolife-
ración de asociaciones de pacientes, al incremen-
to de la investigación biomédica en este campo y
al interés despertado en los medios de comuni-
cación. Habitualmente se presenta como una en-
fermedad típicamente femenina, siendo prácti-
camente inexistentes las referencias a «hombres
con fibromialgia». Este hecho lleva a que, en oca-
siones, cuando un hombre presenta los síntomas
característicos de esta patología, los profesiona-
les se resistan a diagnosticarle fibromialgia o
que, una vez diagnosticado, sea el paciente quien
no acepte esta realidad y no recoja el diagnósti-
co como propio, buscando otras posibilidades en
posteriores consultas médicas.