Bulimia Nerviosa

6.
Bulimia nerviosa
Concepto En la descripción de este proceso, se ha

pasado de hablar de hiperfagia con vómi-
tos a bulimarexia (3) y, por fin, de bulimia
La palabra bulimia deriva del griego bous, y bulimia nerviosa.Tan reciente es la enfer-
buey, y limus, hambre, y significa «comer medad que en la Clasificación Internacio-
como un buey». La bulimia es una com- nal de Enfermedades (CIE-9) no se reco-
pulsión a ingerir regularmente enormes ge este diagnóstico. En la clasificación del
cantidades de comida durante un corto Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras-
periodo de tiempo, unas 2 horas o menos. tornos Mentales (DSM-III) se define y en
La anorexia fue descrita por Morton posteriores revisiones se modifican los cri-
(1689), a finales del siglo XVII, pero el con- terios, hasta los actuales del DSM-IV. Si la
cepto de bulimia es más tardío (1). En un bulimia siempre aparece como una varian-
principio, fue considerada un síntoma, luego te de la anorexia o puede ser indepen-
un síndrome y, finalmente, hacia 1978-1979, diente, resulta motivo de discusión y se
una enfermedad independiente. En 1979, refleja en las clasificaciones de la CIE-10
Russell define el cuadro característico y del DSM (4, 5).
—habla de «orgía alimentaria»— y la con- A lo largo de la enfermedad, alrededor
templa como una variante de la anorexia, de la mitad de las anorexias desarrollan
ominosa en su evolución (2). Este autor conductas bulímicas y, asimismo, el 10-15%
sitúa la bulimia en el contexto de la ano- de los obesos sufren ataques de bulimia
rexia y la distingue, más que por el deseo (6).
de ayunar, por el de comer y purgarse. En Anorexia y bulimia comparten su pre-
dicho trabajo describe la clínica de 30 pa- ocupación por la imagen corporal, aunque
cientes, de las cuales 17 tenían historia pre- es más distorsionada en la primera. Las
via de anorexia nerviosa, 6 no la tenían y diferencias entre ambas son claras al ini-
en 7 casos resultaba dudosa. Señala que el cio de la enfermedad y se tornan más
peso de la persona enferma es casi nor- borrosas al avanzar el proceso (7). Hay
mal, se muestra más activa sexualmente que que distinguir entre conductas bulímicas
la anoréxica, puede tener la regla y a veces —ingestas masivas— y bulimia como enfer-
sufre sintomatología depresiva con riesgo medad, en la que aparecen otros sínto-
de suicidio. mas, como son medidas compensatorias
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120 La alimentación y sus perversiones: anorexia, vigorexia, bulimia y obesidad
para evitar ganar peso, preocupación exce- na en mujeres, pero el 8-10% de los casos
siva por la imagen corporal y psicopato- son hombres (14).
logía diversa (8). La enfermedad se inicia más tarde que
la anorexia nerviosa. Además, se ha detec-
tado en todo el espectro sociocultural. Com-
parando la incidencia de la enfermedad
Epidemiología en chicas árabes que viven en Londres o
El Cairo, se observa una frecuencia supe-
Por su carácter de enfermedad relativa- rior en los jóvenes de la capital europea
mente nueva, los criterios para el diagnós- que en los de la egipcia (15), lo que sugie-
tico han variado en los últimos años, lo que re una influencia de los factores culturales
repercute en los datos de incidencia y pre- en la etiología de la enfermedad, dado que
valencia (9). Las discrepancias se deben a: en la sociedad árabe las mujeres gruesas son
bien aceptadas.
— Utilización de distintos criterios diag- Revisando la bibliografía de los últimos
nósticos: la clasificación del DSM-III es 20 años, algunos autores creen que no se
menos rigurosa que la del DSM-III-R; ha incrementado mucho el número de casos
el DSM-IV y la CIE-10 emplean crite- (16), pero, en general, parece que lo ha
rios diferentes. hecho más que la anorexia. La toma de
— Debido a su carácter oculto, la enfer- conciencia respecto a lo anómalo de cier-
medad puede permanecer infradiagnos- tas conductas hace que se busque ayuda y
ticada hasta que está muy avanzada. también el médico general detecte antes
— Problemas de definición operativa de el proceso. Debe sospecharse ante grandes
conceptos como alteración de la imagen oscilaciones de peso sin aparente justifica-
corporal o atracón (10, 11). ción, alteraciones iónicas inexplicables, varia-
— Cuando se diagnostica la enfermedad ciones del ánimo o intentos suicidas (17).
con cuestionarios filtro se introduce Al comparar diferentes trabajos surgen
un sesgo, ya que suelen contestar quie- dificultades, pues, como se ha señalado, los
nes están enfermos. criterios diagnósticos difieren, se aplican
— Hay personas que hacen comilonas de metodologías heterogéneas en la recogida
vez en cuando, pero no de la forma de datos y la definición de atracón varía
compulsiva de las bulímicas, ni en tan tanto en cantidad como en duración (10,
corto tiempo, ni con la frecuencia exi- 11, 18); además, antes no se hacía tanto hin-
gida y sin sensación de pérdida de con- capié en el sentimiento de pérdida de con-
trol. Esto origina formas atípicas, que trol.
se comentarán más adelante.
Entre los 14 y los 40 años, las conduc-

tas bulímicas o los cuadros parciales alcan- Sintomatología
zarían el 5-6% de la población y la buli-
mia propiamente dicha el 1-4% (12). No La más típica es la presencia del atracón,
se han evidenciado casos por debajo de conductas purgativas y preocupación por
los 12-14 años (13). La bulimia predomi- la imagen corporal.

Bulimia nerviosa 121
Atracón cialmente ansiógena o no deseada, o pos-

poner una tarea ingrata (20). Inmediata-
Se caracteriza por la ingesta masiva de mente antes del atracón, pueden aparecer
alimentos en un periodo relativamente corto síntomas de incremento de la actividad
de tiempo, 2-3 horas, de cantidades muy vegetativa, como ansiedad, inquietud, hiper-
variables que oscilan entre 1.500 y 15.000 hidrosis y palpitaciones.
o 20.000 calorías, con sensación de pérdi- A veces, el atracón se prepara acumu-
da de control. lando comida, con compras masivas, robán-
Los romanos de las clases aristocráticas dola e incluso recogiéndola de la basura y
celebraban banquetes pantagruélicos que otras, surge de forma imprevista, ingirien-
duraban 12-14 horas; comían hasta reven- do cualquier alimento, cocido o crudo, des-
tar y, después, para poder seguir comien- congelado, sin cocinar, sin saborear y sin
do, se provocaban el vómito con una pluma gusto, deprisa, con los dedos, atiborrándo-
o ingiriendo eméticos (19), pero, en la se. Todo se hace con un matiz de animali-
mayoría de los casos, no perdían el con- dad y primitivismo, de una manera sucia,
trol de la situación, lo que sí ocurre en la desordenada y algo salvaje, como si se per-
bulimia. diesen los refinamientos propios de la edu-
En el atracón se suceden varias fases: cación y la cultura, con gran tensión, en
estado casi de despersonalización, en tran-
— Anticipación y planificación. ce, de forma que, si se interrumpe a la bulí-
— Ansiedad y premura por comenzar. mica en plena orgía devoradora, puede mos-
— Consumo rápido y descontrolado de los trarse irritable y violenta. Durante el atracón
alimentos. no se come porque se tenga hambre o ape-
— Sensación de alivio y relax. tito; a menudo, la comida no es atractiva
— Desaliento. e incluso puede ser repugnante. Se pierde
— Vergüenza y culpa. el placer de comer, degustar y saborear,
— Malestar físico: fatiga, náuseas, dolor de aunque se sabe diferenciar lo que es un
cabeza y abdominal. atracón de lo que es comer mucho.
— Vómitos autoprovocados. La persona bulímica ingiere lo que no se
— Riesgo de recomenzar. permite normalmente, lo que más teme:
tartas, helados, dulces, galletas. Suelen ser
Los atracones se efectúan con preferen- comidas fáciles de tragar y de devolver; pre-
cia en determinados momentos del día y dominan los hidratos de carbono. Como en
particularmente al caer la tarde y por la los dipsómanos, el peligro está en empezar.
noche. A veces, únicamente los practican Hay pacientes que saben que si toman deter-
durante el fin de semana o al quedarse solos, minados alimentos, sobre todo dulces, serán
pero, si el cuadro está muy avanzado, da lo incapaces de dominarse, pero, si vencen el
mismo el día y la hora. primer impulso, pueden mantener la situa-
Estos episodios, sobre todo al principio, ción aceptablemente controlada. El atra-
suelen desencadenarse ante situaciones que cón puede durar horas o días y el final acon-
crean desazón, malestar, ansiedad, estrés, tece por cansancio físico, por acabarse la
aburrimiento, apatía, tristeza, desánimo, o comida, o por sentirse mal, con náuseas,
para hacer frente a una situación poten- dolor abdominal y malestar general.

Medidas purgativas nal. Son más habituales en el premens-

truo. Distingue entre días buenos y malos.
En el 85-90% de los casos, tras el atra- A veces, se nota diferente desde que se
cón sigue el vómito, introduciéndose los levanta y sabe que, haga lo que haga, al final
dedos en la boca y más raramente ingirien- tendrá un atracón. Con frecuencia, la noche
do eméticos.A medida que el cuadro avan- previa ha soñado con comida, grandes ban-
za, basta una contracción abdominal o una quetes y mesas opíparas y suntuosas.
maniobra de Valsalva para lograrlo.A veces, Cuando prefiere las ingestas nocturnas,
añaden técnicas de lavado —beber agua y se levanta a media noche mientras la fami-
volver a vomitar— hasta que no quede nada lia duerme y hasta que no se da el atra-
dentro. Si la bulímica se encuentra tensa o cón es incapaz de relajarse y conciliar el
persiste el desencadenante, existe el riesgo sueño. El comedor compulsivo nocturno
de que se reinicie el proceso, y continúe presenta unas peculiaridades que se comen-
así durante muchas horas o días. Vive el tarán más tarde.
vómito como vergonzoso y humillante, y En ocasiones, como una forma de evi-
las purgas son una compensación y un tar darse una comilona, mastica mucho
castigo por haber sobrepasado la ingesta. los alimentos o los escupe, tiene la des-
En ocasiones, tras el vómito, les sobre- pensa vacía, evita acudir a lugares donde
viene tal sensación de relajación y alivio se come, permanece muchas horas fuera
que se busca el atracón para conseguir del hogar o va al gimnasio. Una minoría
este efecto, o porque siente que le sirve de personas bulímicas que no se provoca
para «lavarse por dentro». Describen el vómi- el vómito controla el peso con ejercicio,
to como muy placentero, de forma que el siguiendo regímenes estrictos los días si-
atracón busca este objetivo o incluso rea- guientes al atracón.
lizan las purgas sin haber sufrido verdade- Aparte de los vómitos, las medidas pur-
ros atracones («trastorno de purga»), lo gativas más empleadas son los laxantes (60-
que para ciertos autores representaría un 75%), los supresores del apetito (45-50%),
subgrupo independiente (21). El atracón- los diuréticos (40-45%), o masticar y escu-
vómito puede ser utilizado de forma mani- pir la comida (25-30%). Pueden tomar
puladora para transmitir a la familia «lo mal laxantes y diuréticos en cantidades supe-
que está por su culpa», o ser una actitud riores a 6-10 veces las dosis normales.
de castigo o venganza cuando sólo se dan
atracones y vómitos con determinadas per- Alteración
sonas. de la imagen corporal
Cuando el atracón termina, la invaden
emociones de desesperación, tristeza, impo- La autoimagen corporal se puede defi-
tencia y sensación de fracaso. En ese nir como «la noción que cada uno tiene
momento, su equilibrio es frágil y el ries- del tamaño y forma del propio cuerpo».
go de suicidio, por vergüenza y autorre- La imagen corporal es un constructo com-
proches, muy elevado, sobre todo si inges- plejo integrado por percepciones, creen-
ta y vómito han sido masivos. cias, pensamientos, actitudes, experiencias
La frecuencia de los atracones es varia- y sentimientos (22). Se identifican diver-
ble: todos los días, varios al día u ocasio- sos componentes: precisión en la percep-

ción del cuerpo, forma y tamaño; emo- te alto. La bulímica suele tener la regla, aun-
ciones, cogniciones y actitudes que esta que no son raras la irregularidades o ciclos
imagen provoca, y un componente con- anovulatorios (29, 30).
ductual. La distorsión del esquema corpo- Asimismo, es frecuente el cansancio físi-
ral se considera un criterio diagnóstico en co y psíquico, con disminución de los ren-
los trastornos de la conducta alimentaria dimientos escolares y laborales, así como
(TCA), pero también se encuentra en per- el abandono de las obligaciones y el cui-
sonas normales (23-25). dado personal.
La distorsión de la bulimia radica más
en las emociones que provoca la imagen, en Digestivas
las cogniciones y creencias, que en la per-
cepción objetiva, y son estas cogniciones Son muy frecuentes. Presenta vaciado
las que condicionan la conducta (26). A lento del estómago, ptosis, dilatación o lesio-
veces, la idea que tiene acerca de su físi- nes gástricas por la ingesta masiva o por el
co, aunque no se guste, resulta bastante esfuerzo para vomitar; esofagitis, erosiones
correcta.Tiene pensamientos erróneos res- y úlceras, aunque la rotura esofágica por
pecto a las comidas, miedo a engordar e los vómitos (síndrome de Boerhaave) es
insatisfacción con su imagen (27, 28). rara; erosión en el esmalte y dentina de
La bulímica posee más conciencia de los dientes y, en consecuencia, caries den-
enfermedad que la anoréxica. Esa concien- tales (31); hernia de hiato; hipertrofia de las
cia sobre lo anómalo de su forma de comer glándulas salivares, pancreatitis. En el 25%
la lleva a ocultarlo, hacerlo a solas o tener de los casos, también aparece hiperamila-
su escondite privado donde come y vomi- semia, que suele ser de origen salival; esco-
ta. Después, en estados más avanzados y riaciones en el dorso de la mano, por intro-
graves, puede hacerlo ante otras personas, ducirla en la boca para provocarse el vómito
sobre todo familiares próximos, como si (signo de Russell); alteración del curso intes-
perdiese el pudor por sus conductas per- tinal con diarreas o constipación, colon
versas. Por eso, el problema puede pasar perezoso (aperistáltico, incapaz de propul-
inadvertido durante años para sus familia- sar las heces) y hasta prolapso rectal, y dolor
res —parejas, hermanos, padres— y para abdominal.
su médico de cabecera, ya que el peso se
suele mantener en límites aceptables. Per- Respiratorias
cibe más anómalo el vómito, los laxantes
y diuréticos que el atracón, por lo que pro- Son menos frecuentes que las digestivas
cura ocultar las conductas purgativas. pero igualmente importantes: faringitis, ron-
quera crónica, neumomediastino por los
esfuerzos para vomitar, neumonitis o neu-
Manifestaciones físicas monía por aspiración.
Las más importantes derivan de los vómi- Cardiovasculares

tos y del abuso de laxantes y diuréticos. Por
eso, cuando no aparecen las conductas pur- Tienen mucha importancia por su ries-
gativas, las complicaciones son menores. go vital. Puede haber alteraciones en el
El peso se mantiene normal o ligeramen- ECG a causa de hipopotasemia, disritmia

paroxística, arritmia, bradicardia o hipoten- Hematológicas

sión. Si se provoca el vómito con ipeca-
cuana, pueden producirse alteraciones en Pueden presentar leucopenia, linfocito-
la conducción cardiaca y miocarditis; tam- sis relativa y trombocitopenia; aumento de
bién muerte súbita por las arritmias, sobre la amilasa en suero; a veces, alteración de
todo si el QT está prolongado; hipoten- las enzimas hepáticas; hipercolesterolemia.
sión ortostática por la deshidratación cau-
sada por los vómitos, diuréticos y laxan- Endocrinológicas
tes, o edemas maleolares; hemorragias
Aparecen irregularidades menstruales; el
conjuntivales por los esfuerzos al vomitar
estradiol y la progesterona están disminui-
y equimosis en cara o cuello.
dos, al igual que T3 y T4. Cuando las bulí-
micas se quedan embarazadas suelen sufrir
Neurológicas más complicaciones (34-36) y más depre-
Dilatación de los ventrículos cerebrales sión posparto (37, 38).
y de los surcos (32), recuperable en la mayo-
ría de los casos; miopatías secundarias al Otras
déficit de potasio; alteraciones en el EEG;
Son posibles letargia y dificultad de con-
neuropatías periféricas por déficit de vita-
centración, así como deficiencias vitamí-
mina B, y disminución del umbral con-
nicas diversas.
vulsivógeno por alteraciones electrolíticas.
Hidroeléctricas y renales Comorbilidad psíquica

Los vómitos y el abuso de laxantes y diu- Resulta frecuente y puede ser la prime-
réticos provocan hipopotasemia, hipoclo- ra señal de alarma. A menudo se solapa la
remia, hiponatremia o alcalosis metabóli- patología de la conducta alimentaria con
ca, y éstos, a su vez, pueden suscitar fallos depresión (39-41). A lo largo de la enfer-
cardiacos o renales, diabetes insípida secun- medad, como causa o como consecuen-
daria a la ingesta excesiva de agua, fraca- cia, la depresión afecta al 35-50% de los
so renal, aumento de las infecciones geni- casos (42-44). Aparecen intentos de suici-
tourinarias y, a veces, tetania (33). La dio, irritabilidad y trastornos del sueño.
alteración de los iones incrementa la aldos- Son frecuentes las manifestaciones rela-
terona y favorece la pérdida de potasio. cionadas con el descontrol de impulsos.
En las bulimias vomitadoras aparece alca- Entre el 10-15% de las personas bulímicas
losis metabólica y en las que ayunan o pre- abusan de las drogas o el alcohol. Otros sín-
sentan diarreas por los laxantes, acidosis tomas posibles son cleptomanía, promiscui-
metabólica.A veces, puede producirse dis- dad sexual con riesgo de embarazos no
minución de fósforo y magnesio; urolitia- deseados y abortos, conductas impulsivas
sis por deshidratación; descalcificación ósea, y antisociales —con autolesiones o inten-
y por la ingesta de alimentos, como té o tos de suicidio—, dificultades en las rela-
espinacas, se favorece la presencia de cál- ciones interpersonales, o ansiedad social
culos renales. (45, 46). Entre un cuarto y un tercio de

las bulimias cumplen criterios de trastor- minado, pero no ayudan a comprender toda
no de personalidad impulsiva o personali- su evolución. Unas veces exponen mejor
dad límite (47, 48). lo que ocurre en las primeras fases y otras
Presentan niveles elevados de ansiedad resultan más adecuadas para el proceso avan-
que se pueden aliviar con el vómito (49); zado o para justificar su cronicidad.
ataques de pánico; fobias específicas rela-
cionadas con algún tipo de comida o con Factores biológicos
el temor a atragantarse; fobia social, pues
no se gustan y evitan relacionarse, lo que Hipotálamo y hemisferios cerebrales
repercute en el abandono de trabajo o
estudios (50). La relación entre los TCA El hipotálamo regula, entre otras fun-
y los trastornos obsesivo-compulsivos ciones, la temperatura, la actividad sexual
(TOC) es estrecha, ya que en el 15-33% y la conducta alimentaria. Como se ha
de los primeros existen síntomas obsesi- explicado en el capítulo 3, en el hipotála-
vos (51-55), y entre los TOC se han detec- mo se encuentran los centros del hambre
tado TCA en el 11-13%. La asociación y la saciedad, y la serotonina interviene en
podría deberse a una etiología común, psi- la conducta alimentaria, los impulsos, el
cológica o biológica, o a que los sínto- humor y la obsesividad. Se han descrito
mas obsesivo-compulsivos sean anteceden- casos de craneofaringiomas que, tras ser
tes o consecuentes de los TCA. Las personas operados, tuvieron hiperfagia extrema y
bulímicas obsesivas mantienen, tras la recu- gran obesidad, con búsqueda anómala de
peración, puntuaciones elevadas en sime- alimento, llegando a saquear y robar comi-
tría, orden y perfeccionismo (56), mien- da o dinero para comprarla (59, 60). Este
tras que mejoran las puntuaciones en proceso, que se parece al síndrome de Pra-
depresión y ansiedad. Se plantea la posi- der-Willi, tiene mala respuesta a los trata-
bilidad de que anorexia y bulimia refle- mientos tras la intervención quirúrgica y
jen una expresión sexo-específica, que en resulta un factor de mal pronóstico. Los
los hombres se plasmaría en forma de tras- casos de craneofaringioma que sufren obe-
torno obsesivo-compulsivo y en las muje- sidad grave se han relacionado con la lep-
res como TCA (57). tina, la cual, vía receptores hipotalámicos,
induce una inhibición del apetito (61). En
este trabajo de Roth se estudian los nive-
les de leptina en 14 pacientes intervenidos
Etiología de craneofaringioma, 7 mujeres y 7 hom-
bres. Los datos sugieren que los pacientes
La etiología de la enfermedad es múlti- con craneofaringioma desarrollan obesidad
ple, con factores genéticos, biológicos, psi- porque sus estructuras hipotalámicas son
cológicos, sociales, familiares y culturales insensibles a la leptina endógena, por un
(58).Algunas de las causas de la bulimia son mecanismo alterado de feedback desde los
similares a las de la anorexia. receptores hipotalámicos de leptina al teji-
Ninguna teoría explica suficientemente do adiposo.
la génesis de la enfermedad; lo hacen de En algunas bulimias se observa alteración
forma parcial o para un momento deter- en el metabolismo del hemisferio derecho

y en el córtex prefrontal, pero los resulta- Cuando están en la fase de atracón-vómi-

dos no son concluyentes (62, 63). to, las personas bulímicas muestran altera-
ciones en la actividad de las monoaminas,
Neurotransmisores aunque no se sabe si son secundarias a la
modificación de la conducta alimentaria
Diversos neurotransmisores intervienen o contribuyen a la patogenia. En pacien-
en la regulación del apetito (64). La sero- tes recuperados, con más de 1 año sin
tonina suscita saciedad; la carencia favore- atracones/vómitos, peso normal y mens-
ce los atracones, sobre todo de hidratos de truaciones regulares, los niveles de los me-
carbono, siendo responsable de su frecuen- tabolitos de la serotonina (ácido 5-hidro-
cia e intensidad, y de las alteraciones de la xi-indolacético, 5-HIAA) en líquido cefa-
impulsividad; también influye en la ansie- lorraquídeo están aumentados, pero es nor-
dad y la depresión (65, 66). La serotonina mal el de ácido homovanílico (metabolito
reduce la cantidad y duración de la inges- de la DA) y de MHPG (de la norepine-
ta, aumenta la sensación de saciedad, mejo- frina). Se supone que esta alteración man-
ra el humor, la impulsividad, la agresivi- tenida contribuye a la patogenia de la buli-
dad y las conductas suicidas. Cuando se mia (69, 70).
reduce el triptófano, precursor de la sero- Las beta-endorfinas son neuropéptidos
tonina, aumentan la ingesta y la irritabili- que estimulan la alimentación. En la buli-
dad (67). mia suelen estar elevadas las beta-endorfi-
En la bulimia está alterada la neurotrans- nas, de ahí el posible efecto de naloxona y
misión noradrenérgica. Los impulsos nor- naltrexona para reducir los atracones (71,
adrenérgicos ejercen una acción inhibito- 72), aunque no siempre se ha confirmado.
ria, diferente según intervengan los receptores Los agonistas de los péptidos opioides
alfa o beta. Los receptores beta-adrenérgi- aumentan la ingesta, sobre todo de grasas
cos inducen la saciedad por inhibición del y proteínas. Asimismo, el sistema receptor
centro del hambre. En la bulimia hay una kappa y el de la beta-endorfina inducen un
hiperfunción alfa-noradrenérgica y una hipe- aumento de la ingesta de carbohidratos.
ractividad de los alfa-2-adrenorreceptores El estrés actúa sobre el sistema opioide
(68), aunque los resultados no siempre resul- endógeno.
tan concordantes. En la zona cerebroespinal, el péptido
Es preciso que el sistema dopaminérgi- YY interviene en la ingesta, sobre todo
co esté intacto para el funcionamiento del de hidratos de carbono (67). Su efecto en
hipotálamo lateral. En la bulimia se ha detec- el área postrema induciría el vómito. La
tado reducción de su metabolito (ácido conducta bulímica (ingesta y vómito) ten-
homovanílico), lo que se relaciona con la dría relación con el aumento patológico
alteración en la respuesta hedónica a los de la actividad del péptido YY.
alimentos, mediada por la dopamina (DA) La colecistocinina (CCK) es un péptido
y por los sistemas peptidérgicos opioides. segregado en las paredes de la mucosa del
Asimismo, influiría en la forma de realizar aparato digestivo, tras la ingesta; actúa sobre
las comidas en las situaciones de estrés, ya el estómago, disminuyendo el vaciamien-
que éste actúa sobre el sistema opioide to y, a través de las vías aferentes del ner-
endógeno. vio vago, modula el centro de la saciedad

con lo que disminuye la ingesta. En la ano- Factores genéticos

rexia, aumenta la CCK y la sensación de
saciedad; en la bulimia, disminuye la CCK Existen más casos de bulimia entre los
posprandial y la sensación de saciedad y familiares de primer grado que en la pobla-
se favorece la ingesta (73). Comparando ción general (75-77), con mayor inciden-
bulimias con controles tras el consumo cia de TCA completos o parciales, obesi-
de comida, se observa que liberan menos dad y trastornos afectivos (78-80).
CCK, retrasan el vaciamiento gástrico y La herencia para la obesidad es del 86%
tienen dificultad para la relajación gástri- (77-94%) y para el trastorno por atracón
ca. Se deduce que los signos biológicos del 49% (38-61%) (81, 82). Este último se
periféricos que facilitan el desarrollo nor- encuentra en el 100% de los obesos que
mal de la saciedad posprandial están alte- sufren una mutación genética del recep-
rados en la bulimia, lo que favorece su cro- tor 4 de la melanocortina (MC4R) fren-
nificación (74). te a un 14,2% de los que no la presentan
Cuando se toman muchos hidratos de (83). El trastorno por atracón tiene unos
carbono, aumenta la insulina plasmática y factores genéticos compartidos y otros sepa-
disminuyen los aminoácidos neutros de rados con cuadros comórbidos, como obe-
cadena larga, que compiten con el triptó- sidad, alteraciones del humor y consumo
fano precursor de la serotonina. En cam- de sustancias.
bio, el aumento de aminoácidos en la dieta
contribuye a una elevación de los amino- Factores metabólicos
ácidos de cadena larga en plasma. Los valo-
res bajos de insulina en las bulimias dis- En la bulimia, el metabolismo basal está
minuyen la entrada de triptófano en el disminuido en un 10-15% y a veces tam-
SNC. bién la termogénesis inducida por la dieta
La oxitocina y vasopresina participan en (33, 84), lo que favorece la obesidad en per-
procesos cognitivos; en algunos TCA, los sonas con predisposición (85). La dismi-
valores elevados de vasopresina y reduci- nución del metabolismo basal en la buli-
dos de oxitocina explican determinadas dis- mia se debe en parte a la reducción en la
torsiones cognitivas. actividad del eje hipotálamo-hipofisario-
Los neurotransmisores y neuropéptidos tiroideo, provocada también por altera-
influyen en la alimentación no sólo sobre ción de la actividad noradrenérgica —con-
la cantidad, la duración y la frecuencia de secuencia de la propia dieta o de las
las comidas, sino también en la composi- alteraciones hipotalámicas—, y vinculada
ción. En la bulimia varía la cantidad inge- a las manifestaciones de ansiedad que pro-
rida en cada comida y la duración de ésta, pician las ingestas bulímicas.Asimismo, exis-
así como la composición, y, aunque menos te sobrepeso en el 20-35% de los casos,
importante, el número de ellas. La altera- sobre todo en las formas precoces, y más
ción de algunos neurotransmisores sería obesidad en los familiares; esta tendencia a
secundaria al estado de malnutrición, per- engordar y la insatisfacción corporal favo-
petuando los síntomas. Las dietas favore- recen la restricción alimentaria y, secun-
cen la pérdida de la sensación de hambre dariamente, el atracón. En primer lugar, al
y saciedad. igual que el descenso del metabolismo basal,

se intenta controlar con dieta y, cuando fra- ocupación de la madre. Con los cambios
casa, desemboca en un atracón, ya que la biológicos de la adolescencia, emergen los
propia restricción reduce la sensación de problemas de identidad y autoestima. Para
saciedad. Es decir, la bulimia emerge tras otros autores, lo más importante es la difi-
un periodo de dieta estricta que altera el cultad de interacción del niño con los
metabolismo regulador de la ingesta de padres. Si éstos ofrecen comida al hijo cuan-
hidratos de carbono, lo que provoca un do llora, se cae o protesta, se confunde el
aumento de la necesidad y de la deman- sentimiento de incomodidad y dolor con
da; la dieta, pues, sería un factor causal. el hambre y, cuando ese sentimiento rea-
Así, la misma tendencia a engordar es acep- parece, se come para calmar la tensión o
tada en la obesidad y rechazada en la buli- el dolor. El paciente descubre el efecto
mia. Según este enfoque —algo simplis- sedante de la comida, y lo repetirá en situa-
ta—, atracarse no es lo que provoca estar ciones de ansiedad y culpa.
a dieta, sino al revés: estar a dieta provoca A menudo, la bulimia permanece ocul-
el atracarse. La enfermedad sería estar a ta en mujeres profesionales, capaces y com-
dieta y los cambios en el equilibrio de sero- petitivas que equiparan delgadez con éxito.
tonina y noradrenalina perpetúan las alte- Realizan comidas desorganizadas, consu-
raciones del humor y la alimentación (67, men comida rápida y picotean. La anore-
86, 87). Sin embargo, en la clínica se obser- xia representa una postura de desafío y la
van casos que se inician con atracones bulimia de capitulación. La bulímica se
ante emociones negativas, sin dietas pre- hiperadapta al rol femenino, con una esci-
vias. En los bulímicos, preocupados por su sión entre su fachada de autocontrol y femi-
imagen y en equilibrio emocional preca- nidad complaciente, y desorden, suciedad
rio, factores precipitantes conducen a la o ira en sus rituales privados.
enfermedad, mantenida por la ansiedad, la
culpa, las alteraciones en la actividad sero- Personalidad
toninérgica y el fallo de los mecanismos
reguladores. Los cambios en las dietas pro- Muchos autores asocian la bulimia con
vocan alteraciones en diferentes vías que alteraciones de la personalidad. Como ocu-
perpetúan los síntomas. En la mitad de los rre a menudo en los TCA, no se sabe qué
casos habría sobrepeso previo y en la otra es causa y qué consecuencia (88). La per-
mitad anorexia. sona autoexigente y perfeccionista nunca
alcanza el nivel que se impone, lo que sus-
Factores psicológicos cita ansiedad y desánimo. No se siente satis-
fecha con sus metas, se reduce la autoesti-
Algunos psicoanalistas relacionan la enferma y tiende a la depresión. Cree que vale
medad con la incapacidad para la separa- menos, es menos querida y «será abando-
ción del niño que identifica su cuerpo nada». La pérdida de control significa la
con el de la madre. El niño, en su etapa de «pérdida de control emocional». Cuando
fijación objetal, no pasa al siguiente esta- no come, se considera más valiosa y admi-
dio y tiene dificultades para establecer una rable. Esta baja autoestima favorece la buli-
identidad independiente. Se convierte en mia y, a su vez, en un proceso de retroali-
bulímico por una sobreocupación o infra- mentación, los atracones la reducen más.

Con frecuencia, la enferma trata de alcan- Son familias preocupadas con la figura,
zar las expectativas que se tienen de ella, el peso y las dietas. Los padres acostum-
no lo que le gustaría; no quiere defraudar bran a ser dominantes, controladores e intru-
y trata de complacer a todo el mundo. sivos en las vidas de sus hijos, comparán-
Aparecen a menudo rasgos de persona- doles entre ellos y con talante exigente.
lidad anancásticos o borderline (89). Las alte- Las expectativas hacia los hijos son eleva-
raciones más graves en cuanto a impulsi- das y los contactos afectivos pobres. En estas
vidad y descontrol se encuentran entre las familias se observan más problemas de des-
anoréxicas con ataques de bulimia (90), control de impulsos y alcoholismo (95), con
mientras que las más restrictivas presentan rasgos similares a los que sufren de reitera-
más autocontrol, rigidez, meticulosidad, da patología psicosomática. Factores de ries-
perfeccionismo y obsesividad (91). Sin go para la bulimia son una historia paren-
embargo, cuando se realizan estudios de tal de obesidad o alcoholismo, bajo contacto
personalidad en los TCA, se pueden obte- personal, obesidad infantil y baja autoesti-
ner datos equivocados si se aplican escalas ma (96). Se producen más agresiones sexua-
diseñadas para personas de más edad, pues les que en la población general, pero no
la enfermedad empieza pronto y como con- más que en otros trastornos psiquiátricos.
secuencia de los tratamientos (92). En los Las características de los padres repercu-
estudios con el test MMPI (Inventario Mul- ten en el pronóstico y evolución de la enfer-
tifásico de Personalidad de Minnesota) apare- medad, pues ellos deben actuar de cotera-
cen puntuaciones elevadas para depresión, peutas, decidir si va a haber alimentos en
desviación psicopática, personalidad depre- casa y si se cierra la nevera, la despensa o
siva y ansiosa, hostilidad, rebeldía, impul- la cocina. Las familias también pueden gene-
sividad y aislamiento (48). rar expectativas exageradas respecto a la evo-
lución y no aceptar las recaídas. En una
dinámica familiar alterada, el trastorno ali-
Familia
mentario puede mantener la homeostasis.
Comiendo se celebran bodas, funerales
y nacimientos, y los banquetes sirven de Afectividad
consuelo y desahogo. En las familias de la
persona bulímica, muchas discusiones se La relación entre depresión y bulimia es
resuelven durante las comidas. Estas fami- estrecha, y se dan más depresiones entre los
lias, conflictivas, desorganizadas y con poca familiares de primer grado de las bulími-
cohesión interna, soportan una carga emo- cas (pero no más bulimias entre los fami-
cional elevada que puede explotar en la liares de los que sufren trastornos afecti-
mesa (93, 94). La madre puede sufrir de vos). En cerca del 60-80% de las pacientes
insatisfacción por su propia imagen y la aparece sintomatología afectiva a lo largo
de sus hijos, siendo también muy aficio- de la enfermedad y en el 15-30%, inten-
nada a las dietas. De la misma manera que tos autolíticos (97).
la madre de la anoréxica suele ser sobre- La estrecha relación entre bulimia y depre-
protectora y rígida, con frecuencia, la madre sión se intenta explicar de diversas mane-
de la bulímica se encuentra emocionalmen- ras (39): para unos, la bulimia sería la expre-
te distante de sus hijos. sión de un trastorno afectivo; para otros,

provocaría una depresión por rechazo y rabilidad. Los factores biológicos suponen
vergüenza (98); o bien, bulimia y depre- un riesgo que potencia los rasgos obsesi-
sión serían la manifestación de un trastor- vos de personalidad (102). Además, influ-
no biológico en los neurotransmisores.Asi- yen factores como la historia familiar de
mismo, se han asociado bulimia y trastorno trastorno alimentario o afectivo, abuso de
afectivo estacional (TAE) (68, 99) y, en con- sustancias, tendencia a la obesidad, patolo-
secuencia, se ha sugerido fototerapia (100). gía parental, realización de dietas, abusos
Se desencadenan más conductas bulímicas sexuales, malos tratos, menarquia precoz y
en invierno, aunque cabe atribuirlo a la ciertos rasgos de carácter, como perfec-
época navideña, cargada de emociones y cionismo, baja autoestima o excesiva com-
comidas, encuentros deseados o temidos, placencia. Estrés puntuales pueden suscitar
en torno a una mesa abundante y sobrada su eclosión (96, 103, 104). Estos factores se
de alimentos. Son frecuentes las recaídas en relacionan entre sí: la autoevaluación nega-
los días premenstruales. tiva favorece las dietas por distorsión de la
propia imagen, y la menarquia temprana
Sexo por los cambios precoces en la figura feme-
nina.
Hombres y mujeres responden a una dieta
de manera diferente. Una dieta restrictiva
de 3 semanas genera una alteración en la
función serotoninérgica más claramente en Exploración
la mujer que en el hombre (101). Por razo-
nes biológicas, sociales y culturales, la mujer Física
inicia dietas más a menudo y, a partir de
aquí, se favorece la alteración serotoninér- Se controla el peso al inicio de la enfer-
gica que propicia los atracones. medad —máximo y mínimo alcanzado—,
talla, presión arterial, temperatura, pulso,
Factores socioculturales IMC. Se debe observar la piel (edemas),
pelo, dientes y tamaño de las glándulas sali-
Los mensajes que se transmiten sobre la vales. En necesaria una analítica básica, bio-
esbeltez como valor en sí y la preocupa- química (urea, glucosa, GOT, GPT, amila-
ción desmedida por las dietas y los regí- sa, creatininina, proteínas totales, iones
menes favorecen el desencadenamiento —sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio y,
de la enfermedad. Sin embargo, todas las a veces, cinc—, triglicéridos, colesterol y
mujeres están expuestas y sólo unas pocas fracciones), y también un ECG.
lo desarrollan. La bulímica casi se hipera- Según la clínica y la evolución, puede
dapta al rol femenino y tiene clara su iden- precisar estudio del hierro, transferrina, hor-
tificación con el rol sexual. monas tiroideas, u otras como GH, LH,
FSH o niveles de prolactina. Son útiles las
Factores de riesgo técnicas de neuroimagen —TC, RM,
SPECT—, que pueden mostrar atrofias
Pueden ser ambientales, relacionados con cerebrales e hipofunción, generalmente
la dieta y originados por la propia vulne- reversibles (32).

Psicopatológica sumo de fármacos, como extractos tiroi-

deos, supresores del apetito o diuréticos.
La sintomatología característica condu- 3. Psicopatológicamente, presentan miedo
ce al diagnóstico. Se ha de investigar el morboso a engordar, fijándose límites
inicio del cuadro, factores precipitantes y para el control del peso por debajo del
favorecedores, síntomas psíquicos y comor- que tenía antes del comienzo de la enfer-
bilidad. medad.
Psicológica Los criterios para el diagnóstico de la

enfermedad han evolucionado en pocos
Existen diversas escalas que sirven, más años, de forma que el DSM-III no exige
que para hacer un diagnóstico, para valo- distorsión de la imagen corporal ni miedo
rar la intensidad del cuadro, conocer la evo- patológico a engordar, mientras que en el
lución e identificar grupos de riesgo. Entre DSM-III-R se introducen criterios de fre-
ellas: EAT (Eating Attitudes Test) (105), EDI cuencia —dos atracones al menos a la sema-
(Eating Disorders Inventory) (5), EDE (Eating na, y durante 3 meses—, y preocupación
Disorder Examination) (106), BITE (Bulimic por la imagen corporal, pero no distor-
Investigatory Test Edinburg) (107), Bulimia Test sión. En el DSM-IV se introduce el crite-
(108), cuestionario de dieta y purga, de dis- rio de la falta de control durante el atra-
torsiones perceptivas de la realidad o ABOS cón —que no se produce exclusivamente
(Anorexic Behaviour Observation Scale for en el contexto de una anorexia nerviosa:
Parents) (58), etc. subtipo clínico de la anorexia, purgativo y
no purgativo—, la impulsividad y el núme-
ro de atracones (109).
Diagnóstico En la CIE-10 clínica, los criterios resul-
tan muy similares a los del DSM-III-R,
pero no incluye la precisión de la frecuen-
Dado el carácter «solitario» del cuadro, cia, que sí figura en la CIE-10 investiga-
no es extraño que cuando se identifica ción.
lleve ya varios años de evolución. Para
hacer el diagnóstico de bulimia nerviosa
se deben presentar todas las alteraciones Criterios diagnósticos
siguientes: de la bulimia nerviosa:
DSM-III (110)
1. Preocupación continuada por la comi-
da, con deseos irresistibles de comer, y A. Episodios recurrentes de voracidad (con-
episodios de polifagia, durante los que sumo rápido de grandes cantidades de
consumen cantidades enormes de ali- alimentos en un corto periodo de tiem-
mento en periodos cortos de tiempo. po, por lo general inferior a 2 horas).
2. Intentos de contrarrestar el aumento B. Al menos tres de los siguientes sínto-
de peso, por ingesta excesiva, mediante mas:
vómitos autoprovocados, abuso de laxan- 1. Consumo fácil de alimentos con mu-
tes, periodos intercalados de ayuno, con- chas calorías durante la comilona.

2. Ingesta disimulada de alimentos Criterios diagnósticos

durante la comilona. DSM-IV (112)
3. Terminación de los episodios de
ingesta voraz con dolor abdominal, A. Presencia de atracones recurrentes. Un
sueño, interrupción de la vida social atracón se caracteriza por:
o vómito autoprovocado. 1. Ingesta de alimento en corto espa-
4. Intentos repetidos de perder peso cio de tiempo (p. ej., en 2 horas) en
con dietas exageradamente estrictas, cantidad superior a la que la mayo-
vómitos autoprovocados, o empleo ría de las personas ingerirían en un
de laxantes y/o diuréticos. periodo de tiempo similar y en las
5. Frecuentes oscilaciones de peso, supe- mismas circunstancias.
riores a 5 kilos, debido a la alternan- 2. Sensación de pérdida de control
cia de banquetes y ayunos. sobre la ingesta de alimento (p. ej.,
C. Conciencia de que el patrón de inges- sensación de no poder parar de
ta es anormal y temor a no ser capaz comer o no poder controlar el tipo
de parar de comer voluntariamente. o la cantidad de comida que está
D. Estado de ánimo depresivo y pensa- ingiriendo).
mientos autodespreciativos después de B. Conductas compensatorias inapropia-
cada episodio de voracidad. das, de manera repetida con el fin de
E. Los episodios bulímicos no son debi- no ganar peso, como son provocación
dos a anorexia nerviosa ni a otro tras- del vómito, uso excesivo de laxantes,
torno somático conocido. diuréticos, enemas u otros fármacos;
ayuno y ejercicio excesivo.
Criterios diagnósticos C. Los atracones y las conductas compen-
DSM-III-R (111) satorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos 2 veces a la sema-
A. Episodios recurrentes de ingesta voraz na durante un periodo de 3 meses.
(consumo rápido de gran cantidad de D. La autoevaluación está exageradamen-
comida en un periodo discreto de tiem- te influida por el peso y la silueta cor-
po). porales.
B. Sentimiento de falta de control sobre E. La alteración no aparece exclusivamen-
la conducta alimentaria durante los epi- te en el transcurso de la anorexia ner-
sodios de voracidad. viosa.
C. La persona se empeña regularmente
en provocarse el vómito, usar fármacos Especificar tipo:
laxantes y diuréticos, practicar dietas
estrictas o ayunos, o hacer mucho ejer- — Tipo purgativo: durante el episodio de
cicio para prevenir el aumento de peso. bulimia nerviosa, el individuo se pro-
D. Un promedio mínimo de dos episodios voca regularmente el vómito o usa laxan-
de voracidad a la semana durante al tes, diuréticos o enemas en exceso.
menos 3 meses. — Tipo no purgativo: durante el episodio de
E. Preocupación persistente por la silueta bulimia nerviosa, el individuo emplea
y el peso. otras conductas compensatorias inapro-

piadas, como el ayuno o el ejercicio Bulimia atípica

intenso, pero no recurre regularmente
a provocarse el vómito ni usa laxantes, En la práctica clínica, con frecuencia
diuréticos o enemas en exceso. surge el problema de incluir un TCA en
un determinado diagnóstico, pues no cum-
Criterios diagnósticos plen los criterios de anorexia ni de buli-
CIE-10 (113) mia por las dificultades para definir si exis-
te pérdida de control durante la ingesta o
Deben estar presentes todas las altera- para objetivar el tamaño del atracón (114).
ciones que se refieren a continuación: Son cuadros incompletos en los que
faltan una o más de las principales carac-
A. Preocupación continua por la comida, terísticas de la bulimia que se diagnosti-
con deseos irresistibles de comer, de can de «cuadros atípicos inespecíficos»
modo que el enfermo termina por (EDNOS) (Eating Disorders Not Otherwise
sucumbir a ellos, presentándose episo- Specified). Pueden tener un peso normal e
dios de polifagia durante los cuales con- incluso superior, con episodios repetidos
sume grandes cantidades de comida en de ingesta excesiva seguidos de vómitos
periodos cortos de tiempo. o purgas, y tampoco son raros síndromes
B. El enfermo intenta contrarrestar el parciales acompañados de síntomas depre-
aumento de peso así producido median- sivos.
te uno o más de uno de los siguientes Según el DSM-IV, algunos ejemplos de
métodos: vómitos autoprovocados, abuso TCA no especificado, por no cumplir cri-
de laxantes, periodos intercalados de terios para ningún trastorno, serían (112):
ayuno, consumo de fármacos, tales como
supresores del apetito, extractos tiroi- A. Mujeres que cumplen todos los crite-
deos o diuréticos. Cuando la bulimia rios de la anorexia nerviosa, pero las
se presenta en un enfermo diabético, menstruaciones son regulares.
éste puede abandonar su tratamiento B. Cumplen criterios para anorexia, pero
con insulina. el peso se mantiene en los límites de la
C. La psicopatología consiste en miedo normalidad.
morboso a engordar, y el enfermo se C. Se cumplen criterios para la bulimia
fija de forma estricta un dintel de peso nerviosa, pero los atracones y conduc-
muy inferior al que tenía antes de la tas compensatorias inapropiadas apare-
enfermedad, o al de su peso óptimo o cen menos de 2 veces/semana o duran-
sano. Con frecuencia, pero no siempre, te menos de 3 meses.
existen antecedentes previos de anore- D. Empleo de conductas compensatorias
xia nerviosa con un intervalo entre inapropiadas en un individuo de peso
ambos trastornos de varios meses o años. normal después de ingerir pequeñas can-
Este episodio precoz puede manifes- tidades de comida (p. ej., provocarse el
tarse de una forma florida o, por el con- vómito tras comer dos galletas).
trario, adoptar una forma menor o lar- E. Masticar y expulsar, pero no tragar, can-
vada, con una moderada pérdida de peso tidades importantes de comida.
o una fase transitoria de amenorrea. F. Trastorno por atracón.

Síndrome ansiedad, contribuye al aumento de peso

del comedor nocturno (119). Parece que el cuadro afecta al 0,5-
1,5% de la población general y al 6-40% de
Stunkard describió en 1955 este síndro- los obesos y los pacientes de cirugía bariá-
me, también denominado de ingesta noc- trica (120). Se parece al síndrome de los
turna, en 25 mujeres obesas. Se caracteriza comedores y bebedores nocturnos (121,122).
por el consumo de más del 25% del total
de las calorías del día durante la noche, Trastorno por atracón
falta de sueño nocturno de al menos media
hora y anorexia matutina, con poca o nula Es una forma incompleta de bulimia, en
ingesta en el desayuno.A veces se asocia con la que no se cumplen todos los criterios.
descenso del ánimo (115). Posteriormente, Presenta atracones, pero sin conductas com-
aparecen otros trabajos que perfilan el cua- pensatorias o purgativas y con menos alte-
dro y los criterios que lo caracterizan, que ración perceptiva del propio cuerpo. La
son: anorexia matutina, hiperfagia en la tarde- incidencia media en ambos sexos ha aumen-
noche con ingesta de más del 50% del total tado notablemente, sobre todo en las muje-
de las calorías del día después de la cena, res jóvenes, y lo sufren el 8-10% de los obe-
despertarse 1 o más veces durante la noche, sos. En las clínicas de adelgazamiento afecta
ansiedad y tensión a la hora de acostarse, al 20% de los varones y al 30% de las muje-
duración de más de 3 meses, y no cumplir res (123). La relación hombre/mujer es
los criterios de bulimia nerviosa ni del tras- del 30/70 siendo la proporción de varo-
torno por atracón (116). nes más elevada que en otros TCA. La
En 1990, el síndrome del comedor noc- prevalencia se relaciona con la realización
turno se incluyó entre los trastornos del de dietas y con el estrés.
sueño, por los recurrentes despertares y la El trastorno por atracón es descrito por
dificultad para después conciliarlo, y por su Stunkard en 1959 (124) y es ampliado pos-
frecuente asociación con sonambulismo, sín- teriormente (125). Observa que algunas per-
drome de piernas inquietas o apnea del sueño. sonas obesas tienen episodios recurrentes de
Se observa, pues, un solapamiento entre los atracones. En 1994 se propusieron crite-
TCA y los trastornos del sueño (117), con rios diagnósticos para el DSM-IV, pero hasta
más depresión y baja autoestima entre los los últimos 5-10 años no se han realizado
comedores nocturnos que entre la pobla- las investigaciones pertinentes. Se caracte-
ción general. No es frecuente la realización riza por la ingesta de una cantidad de ali-
de dietas previas, a diferencia de lo que mento importante en un periodo de tiem-
ocurre en la bulimia y en el trastorno por po breve —unas 2 horas—, con sensación
atracón. Durante la noche, sus comidas pre- de falta de control; debe ocurrir al menos
feridas son los hidratos de carbono. Hoy 2 días a la semana durante 6 meses y no se
día permanece la duda de si se trata de un acompaña de conductas purgativas. Se come
trastorno de la alimentación, del sueño o del sin sentir hambre y se prefiere hacerlo a solas
ritmo circadiano (118). Este proceso, que por vergüenza, depresión o culpa.
puede aparecer entre los no obesos y que Existen algunos problemas de concep-
empeora con las situaciones que generan tualización del trastorno por atracón, de

forma que puede considerarse: a) un tras- 2. Comer hasta sentirse desagradable-

torno diferenciado por derecho propio; mente lleno.
b) una variante de la bulimia nerviosa; 3. Ingesta de grandes cantidades de
c) un subtipo de conducta en la obesidad, comida a pesar de no tener ham-
y d) una conducta que refleja una psico- bre.
patología en sujetos obesos (126). Hoy día, 4. Comer a solas para esconder la vora-
se considera independiente y, aunque fal- cidad.
tan estudios para establecer la validez del 5. Sentirse a disgusto con uno mismo,
concepto, la consistencia del diagnóstico depresión o gran culpabilidad des-
frente a la bulimia se mantiene a lo largo pués del atracón.
de los años y la evolución suele ser mejor C. Profundo malestar al recordar los atra-
que en la bulimia típica (127, 128). Se cones.
incluye dentro de los TCA no especifica- D. Los atracones tienen lugar como media
dos, y en ocasiones es difícil diferenciarlo al menos 2 días a la semana durante
de la obesidad con incremento de la inges- 6 meses.
ta, o de la bulimia nerviosa no purgativa, E. El atracón no se asocia a estrategias com-
ya que estas medidas purgativas carecen de pensatorias inadecuadas, como purgas,
especificidad (129). Surge de las categorí- ayunos, etc., y no aparecen exclusiva-
as residuales que quedan dentro del mente en el transcurso de una anore-
EDNOS, cuando no cumplen los criterios xia nerviosa o de una bulimia.
completos de anorexia o bulimia. Asimis-
mo, en la práctica puede ser difícil dife- Algunos autores plantean incluso la dife-
renciar lo que es un atracón claro de lo renciación de subtipos del trastorno por
que es ingesta excesiva no estructurada. atracón según predominen los síntomas
Los criterios de investigación para el tras- afectivos o el descontrol de impulsos (130).
torno por atracón del DSM-IV son los Los factores de riesgo para el trastorno
siguientes: por atracón son menos intensos y variados.
Entre ellos estaría la depresión parental, la
A. Episodios recurrentes de atracones. Un vulnerabilidad para la obesidad y la expe-
episodio de atracón se caracteriza por riencia permanente a comentarios negati-
las condiciones siguientes: vos sobre figura y peso.
1. Ingesta en corto periodo de tiem- Como se ha señalado, existe un solapa-
po de una cantidad de comida supe- miento entre el trastorno por atracón y
rior a la que la mayoría de la gente las alteraciones del humor, y también con
podría consumir en el mismo tiem- la ansiedad generalizada, consumo de alco-
po bajo circunstancias similares. hol u otras sustancias, fobias —social o ago-
2. Sensación de pérdida de control sobre rafobia—, crisis de pánico o la patología
la ingesta durante el episodio. del dolor (131). Así, el trastorno por atra-
B. Los episodios de atracón se asocian a cón se asocia con depresión con mucha
tres o más de los siguientes síntomas: más frecuencia que con el trastorno bipo-
1. Ingesta mucho más rápida de lo nor- lar (132), cleptomanía, fibromialgia, migra-
mal. ña y síndrome del colon irritable (133).

Diagnóstico diferencial Depresión

No es raro que se asocien síntomas de
La bulimia nerviosa debe diferenciarse
depresión y bulimia, pero los depresivos no
de la anorexia restrictiva, de la depresión,
recurren a medidas compensatorias ni mues-
de los trastornos de personalidad y obse-
tran preocupación excesiva por la imagen
sivo-compulsivo, y de las enfermedades
corporal.
médicas y neurológicas.
Anorexia restrictiva Trastorno de personalidad

o compulsivo-purgativa En la bulimia puede coexistir una alte-
ración de la personalidad, sobre todo lími-
La anorexia es de inicio más tempra- te o multiimpulsiva.
no, con dieta más restrictiva, peso bajo,
menor impulsividad, hiperactividad, ame-
Trastorno obsesivo-compulsivo
norrea, menos depresión y más filotimia,
y también con más autocontrol, rigidez
En la anorexia, y a veces también en la
y perfeccionismo y con menos conduc-
bulimia, aparecen conductas repetitivas y
tas autolíticas.Aproximadamente la mitad
rituales como en el trastorno obsesivo-com-
de las anorexias evolucionan hacia la buli-
pulsivo (TOC); factores etiológicos com-
mia.
partidos explicarían la comorbilidad. Exis-
La bulimia presenta un inicio más tar-
te una relación interesante entre los TCA
dío, con dietas irregulares y variables, peso
y las adicciones; se habla de «adicción a la
normal o ligeramente superior y men-
comida» y se sugiere la posibilidad de meca-
truaciones normales o algo irregulares; su
nismos fisiopatológicos subyacentes comu-
psicopatología es más depresiva, impulsiva,
nes (135); de hecho, las adicciones se pre-
descontrolada y con más conductas auto-
sentan en una proporción mayor de lo
líticas.
esperable.
En un estudio realizado con 45 pacien-
tes diagnosticadas de bulimia según cri-
terios de la CIE-10, diferenciando las for- Enfermedades médicas
mas previamente anoréxicas restrictivas y neurológicas
de las primariamente bulímicas, se evi-
denció más sintomatología depresiva en Hay trastornos del aparato digestivo supe-
las bulímicas primarias y más ameno- rior que provocan vómitos repetidos, pero
rrea, hiperactividad y alteración de la ima- sin la psicopatología específica.
gen corporal en las formas secundarias,
con unas diferencias estadísticamente sig- — Síndrome de Kleine-Levine: aparece hiper-
nificativas. La edad media de comienzo fagia e hipersomnia, pero sin preocupa-
de la enfermedad era de 3,5 años más en ción excesiva por el peso y la silueta.
las bulimias primarias (30), e incluso hay — Síndrome de Klüver-Bucy: presenta amne-
casos de inicio tardío, en la menopausia sia anterógrada, oralidad y conducta
(134). sexual indiscriminada. Se suscita por

lesión en ambos hipocampos, debida a cer el historial de la persona enferma, las

tumores, infarto, cirugía, encefalitis o circunstancias personales, el inicio del cua-
anoxia. dro y los factores que influyen en su man-
— Enfermedad de Cushing: generalmente tenimiento —a veces distintos a los de ori-
con ganancia de peso y alteraciones gen—, así como la situación somática y
del humor, pero sin conductas alimen- comorbilidad psíquica.
tarias perversas.
— Disfunción tiroidea: sobre todo hipotiroi- Tratamiento físico
dismo, puede generar alteraciones del
y nutricional
humor y aumento de peso, pero faltan
las conductas alimentarias anormales. Se busca un equilibrio en la forma de
— Síndrome de Prader-Willi: representa una alimentarse y reducir los atracones y pur-
forma de obesidad mórbida en la que gas. Desde el primer día se hace responsa-
puede aparecer bulimia. ble al paciente de su dieta, evitando actitu-
des pasivas como si fuesen espectadores. Para
ello se implementa una dieta rica y varia-
Tratamiento da, ni alta ni baja en calorías, que no dife-
rencie entre «alimentos buenos y malos»,
En general, el tratamiento resulta relati- realizando todas las comidas, que no serán
vamente complicado, por lo que debe afron- muy abundantes. Si ayuna, se incrementa el
tarlo el especialista. Los objetivos son los riesgo de ingesta masiva en la próxima comi-
siguientes: da. Debe comer despacio, masticar, dejan-
do los cubiertos de vez en cuando. Si vive
1. Establecer líneas racionales de alimen- solo y no se siente capaz de controlarse, debe
tación. comprarse los alimentos para cada día. No
2. Estabilizar el peso. debe cocinar para los demás, coleccionar
3. Mantener el equilibrio hidroelectrolí- recetas, ni pesarse más de 1 día a la semana.
tico. Es preferible que no trabaje en tareas rela-
4. Resolver los daños somáticos secunda- cionadas con alimentación (restaurantes,
rios. cocina, etc.). Si atraviesa una crisis, no debe
5. Tratar la comorbilidad psiquiátrica, sobre iniciar drásticos cambios en su vida y saber
todo las alteraciones del ánimo. que el deseo de hacer comilonas puede
6. Evitar el consumo de drogas y alcohol. durar varios meses.
7. Atender los aspectos psicológicos del Conviene estabilizar el peso y evitar gran-
cuadro. des oscilaciones. Se elegirá uno razonable,
8. Mejorar las relaciones familiares y socia- sabiendo que cambios de 0,5-1 kg no revis-
les. ten importancia y están relacionados con
9. Reaprender respuestas ante el estrés o muchos factores banales. La persona capaz
las situaciones generadoras de ansiedad. de controlar su peso con una dieta razo-
nable se siente mejor anímicamente, aumen-
Debe instaurarse un tratamiento indivi- ta su autoestima y confianza, lo que repre-
dualizado, para lo que es necesario cono- senta un refuerzo positivo. Cuando padece

muchos ataques de bulimia, aunque su peso tercera, la propiamente antidepresiva. Exis-

no aumente por las medidas purgativas, se ten estudios con fluoxetina (139, 141, 142),
siente deprimida, vulnerable e infravalo- fluvoxamina y paroxetina (143,144), sertra-
rada. lina (145) y citalopram (146). Faltan segui-
No es raro que por la alimentación inade- mientos prolongados, teniendo en cuenta
cuada y las medidas purgativas sufra alte- la tendencia natural a las recaídas. Con los
raciones electroquímicas, que constituyen ISRS disminuye la sensación de hambre y
una de las principales causas de muerte. aumenta la de saciedad, decrece la apeten-
Se debe vigilar la ingesta de agua, que puede cia por los hidratos de carbono, mejoran
suscitar una intoxicación hídrica o diabe- las conductas impulsivas y se reduce la velo-
tes insípida. cidad de ingesta, pero no se modifica la fre-
El abandono de diuréticos y laxantes debe cuencia de las comidas. Un número de atra-
suponer un compromiso desde el inicio, cones menor no siempre implica alivio en
aunque al principio notará retención de la sintomatología afectiva. El tratamiento
agua o estreñimiento durante unos días. debe prolongarse entre 6 y 12 meses, alcan-
Si sufre otras complicaciones somáticas zando las mejorías al 55-60%.
—esofagitis, gastritis, erosiones dentales, La sibutramina es un inhibidor de la recap-
fallos renales o cardiacos, parotiditis—, se tación de noradrenalina y serotonina. Se
instaura el tratamiento ad hoc. La situación administra en dosis de 10-15 mg/día. Puede
física, sin embargo, no suele revestir la gra- provocar aumento de la tensión arterial y
vedad de la anorexia. del pulso, y precisa monitorización, sobre
todo al principio (147). Se han logrado
mejorías con sibutramina en cuanto al peso
Tratamiento y algo en los atracones (148).
psicofarmacológico Orlistat, un fármaco contra la obesidad
que inhibe las lipasas pancreáticas y redu-
Es tan frecuente la alteración del ánimo ce la absorción de las grasas de la dieta, no
que hasta el 60-80% de los pacientes pue- ayuda en los atracones (149).
den deprimirse en algún momento de la Se han administrado estabilizadores del
enfermedad. Existen diversos estudios que ánimo y anticonvulsivos —litio, carbama-
confirman la mejoría con los antidepresi- zepina, topiramato—, sobre todo en pacien-
vos (AD), sobre todo con los inhibidores tes con fuerte impulsividad y alteración
selectivos de la recaptación de serotonina de la personalidad, obteniéndose mejoría
(ISRS), lo que los convierte en fármacos muy discreta con los dos primeros (150).
de primera elección, como queda refleja- Topiramato —antagonista de los recep-
do en numerosos estudios (136-140). Los tores AMPA y kainato del glutamato, que
AD tienen efecto antibulímico al margen bloquea los canales del sodio y del calcio
de su acción antidepresiva y resultan efi- y potencia la conductancia del potasio—
caces también en las bulimias no deprimi- mejora los atracones, la ingesta desordena-
das. A veces, se administran dosis superio- da y el peso. Se inicia con 50-100 mg y
res a las habituales para la depresión. La se incrementará poco a poco. Sus posibles
respuesta para los atracones aparece en la efectos secundarios son: neuropsiquiátricos
primera y segunda semana y, a partir de la (cefalea, alteración del humor, cognitivos,

ligera sedación, parestesias), glaucoma de te riesgo de dependencia, sobre todo en

ángulo cerrado, oligohidrosis, aumento de pacientes con trastornos de personalidad y
la temperatura, hipocloremia, acidosis meta- que, al dejarlos, se incremente el apetito.
bólica y, en casos predispuestos, litiasis renal. Se han empleado antagonistas opiodes,
Reduce el número de atracones y se ha como la naloxona, y la naltrexona, sin gran-
mostrado más eficaz en el tratamiento a des resultados (71).
corto plazo (151). La pérdida de peso alcan- No es rara la sintomatología ansiosa, bien
zada, de más a menos, sería con: sibutra- generalizada, fobia social, o crisis de páni-
mina > ISRS, topiramato > desipramina. co que requeriría un tratamiento ad hoc,
El tratamiento debe ir acompañado de combinada, si procede, con técnicas de rela-
cambios en el estilo de vida. Cuando la jación y/o benzodiazepinas. En algunos
ganancia de peso no se acompaña de psi- casos, han resultado eficaces los neurolép-
copatología, se pueden administrar supre- ticos en dosis bajas, que actúan como ansio-
sores del apetito (sibutramina, topiramato, líticos y como moderadores del descon-
orlistat). En caso de atracones, con obesi- trol de impulsos.
dad o sin ella, y sin psicopatología, se
prescribirán ISRS, venlafaxina, topirama- Tratamiento psicoterapéutico
to, supresores del apetito, como sibutra-
mina o agentes noradrenérgicos (149). Si Las terapias dependen de la personali-
existe obesidad con psicopatología, como dad del paciente, de la presencia de des-
depresión o atracones, ISRS, inhibidores encadenantes, de las características de la
de la recaptación de serotonina y nor- familia y de la disponibilidad de recursos.
adrenalina (IRSN), topiramato, bupropión. Unas veces será individual, grupal o fami-
Si hay obesidad con bipolaridad y atraco- liar; respecto a la técnica, puede ser tera-
nes, es preciso administrar estabilizadores pia interpersonal, psicodinámica, psicoedu-
del ánimo que no aumenten el peso, como cativa, de apoyo, cognitiva o conductual
lamotrigina, ISRS, venlafaxina o bupro- de exposición y prevención de respuesta.
pión (este último está contraindicado si
existen desequilibrios electrolíticos, pues Terapia individual
favorece la presencia de convulsiones).
En algunos casos tratados con dosis muy Casi todo lo expuesto en el capítulo 4
elevadas de ISRS (fluoxetina) se ha obser- sobre terapia cognitiva e interpersonal resul-
vado un cuadro amotivacional, con apatía, ta válido para la bulimia nerviosa.
abulia, abandono de trabajos, de intereses, La terapia cognitiva y cognitivo-conduc-
del aseo o cuidados personales, pérdida de tual se basa en que los pensamientos, creen-
vitalidad y falta de impulso, diferenciado cias y asunciones de una persona afectan a
claramente por los pacientes de una alte- sus sentimientos y conductas. Los episodios
ración del ánimo, y que mejora o remite bulímicos y las conductas compensatorias
totalmente al reducir las dosis. son secundarios a pensamientos y creencias
Los anorexígenos, como las anfetaminas y irracionales respecto a alimentación e ima-
la fenfluramina, pueden provocar ansiedad, gen. Esta terapia se centra en dos tipos de
alteraciones del sueño, hiperexcitabilidad y síntomas: en primer lugar, en las alteracio-
disminución de la sensación de fatiga. Exis- nes cognoscitivas y de actitud, como la baja

autoestima y la excesiva atención y distor- nen cambios más rápidos que con otras téc-
sión hacia su peso y figura, y, en segundo nicas, aunque no necesariamente persisten
lugar,en los aspectos conductuales de la regu- La terapia interpersonal, derivada del
lación del peso, comida, purgas, etc. En la modelo psicodinámico pero sin poner tanto
terapia cognitivo-conductual se trata de cam- énfasis en el proceso de transferencia/con-
biar las actitudes hacia peso, dietas, imagen tratransferencia, se centra menos en los sín-
o autoestima; se asocia con psicoeducación, tomas que la terapia cognitivo-conductual
autocontrol (registro diario de comidas, atra- y más en los problemas generales y de
cones y purgas, así como de las circunstan- personalidad. No se trabaja sobre el ori-
cias y emociones acompañantes), estrategias gen del trastorno, sino sobre los factores
de afrontamiento y reestructuración cogni- interpersonales perpetuadores de este, siem-
tiva. Los enfermos escriben sus pensamien- pre desde el aquí y ahora, y basándose en
tos en un formulario de evaluación de las el pasado. Se sugiere un número predeter-
cogniciones, se analizan las distorsiones en minado de sesiones, eligiendo focos tera-
el procesamiento y se interpretan los acon- péuticos limitados y sin tratar todas las áreas
tecimientos (152). en conflicto. Tras erradicar los síntomas,
Las terapias de conducta asumen que la puede persistir cierta vulnerabilidad ante
mayoría de los hábitos son adquiridos y pue- situaciones de estrés. Cuando existen fac-
den cambiarse con el aprendizaje. Los méto- tores psicológicos importantes o problemas
dos conductuales incluyen la exposición a de interacción personal, se benefician de
las señales que disparan los atracones, de- esta terapia (155). En cuanto a resultados,
sarrollando estrategias alternativas y retra- la terapia interpersonal parece similar a la
sando o impidiendo el vómito: terapia de cognitivo-conductual (158).
exposición planificada y repetida, con pre- Otros autores han diseñado una técnica
vención de respuesta, en la que el pacien- de psicoterapia focal adaptada de la tera-
te se enfrenta a estímulos provocadores de pia breve estructurada de Rosen (159). Se
la conducta anómala, como posibilitarle fundamenta en que los problemas alimen-
alimentos prohibidos, inducirle a ir al super- tarios constituyen una solución desadap-
mercado o a quedarse sólo en casa y des- tativa que enmascara dificultades subyacen-
pués impedirle la respuesta de atracón-vómi- tes. Se identifican los conflictos, se revisa
to. Unas conductas se premian con ciertos el pasado del paciente y el curso del tras-
privilegios —refuerzo positivo— y otras torno, y después se pasa a analizar las difi-
negativas, se castigan (153, 154). cultades interpersonales y los factores pre-
El tratamiento cognitivo-conductual se cipitantes. Esta terapia se realiza en un
propone en tres fases (155): en la primera tiempo limitado de 18 semanas.
—sesión 1 a 8—, se busca normalizar las Hay pocos estudios controlados que com-
pautas alimentarias; en la segunda —sesión paren los resultados con métodos farma-
9 a 16—, la reestructuración cognitiva y cológicos y psicoterapéuticos, ya que fal-
cambio de percepciones distorsionadas, y en tan grupos homogéneos, similar gravedad
la tercera fase —sesiones 17 a 19—, el man- y seguimiento de 1-2 años (160, 161);
tenimiento de los logros y prevención de además, el abandono de los tratamientos
recaídas. Proporcionan buenos resultados a es elevado. Se han descrito resultados simi-
corto o medio plazo (156, 157). Se obtie- lares con tratamientos individuales y gru-

pales. La mejor respuesta se obtiene com- placentera y amena asociada a ejercicios

binando psicofármacos y terapia, bien cog- de relajación. Resulta positivo tener algu-
nitivo-conductual o interpersonal (162, na persona cálida y de confianza en quien
163). No responden el 40-50% de los casos apoyarse en esos momentos. Si el atracón
y no existen factores de predicción acerca se produce a una hora determinada, lo
de cuáles van a evolucionar mejor con que es frecuente, conviene abandonar la
una técnica u otra (164). Tratamiento far- casa o realizar una actividad lúdica. Cuan-
macológico y psicoterapia desempeñan do exista empeoramiento en el periodo
un importante papel en la bulimia ner- premenstrual, se debe incrementar el apoyo
viosa, con cierta preferencia por la terapia terapéutico o psicofarmacológico. En las
cognitivo-conductal (165). En general, la crisis y recaídas, el paciente puede necesi-
eficiencia se relaciona con la duración e tar entrevistas casi diarias; hay que darle
intensidad de la terapia, la motivación del apoyo y seguridad en su sentimiento de
paciente, la menor gravedad y duración del desamparo, neutralizar su angustia y ejer-
trastorno, la menor gravedad de la sinto- cer de figura protectora.
matología depresiva y la menor presencia Se estimula la resocialización, ya que la
de vómitos reiterados. Son útiles sesiones dinámica de atracones/vómitos conduce al
psicoeducativas para normalizar hábitos ali- aislamiento, lo que empeora el cuadro. Se
mentarios. procura fomentar las relaciones interper-
Se precisa un reaprendizaje a las res- sonales y el comer en público.
puestas ante situaciones ansiógenas, anali-
zar las tensiones y emociones, generalmen- Terapia grupal
te negativas, que preceden al comienzo
del atracón, con objeto de evitar la respues- La terapia de grupo ofrece información
ta en cortocircuito —emoción desagrada- y un marco social, permite conocer a per-
ble que conduce al atracón—, y aprender sonas con problemas similares y eleva la
a romper este círculo. Hay que prever posi- autoestima. Sirve de apoyo y refuerzo posi-
bles situaciones desencadenantes y trabajar tivo cuando participan pacientes que evo-
sobre ellas, ya que mínimas frustraciones o lucionan bien y, como modelo negativo, si
enfrentarse a situaciones temidas o no desea- lo hacen mal. Cuando los factores de per-
das pueden provocar un ataque. Se deben sonalidad son importantes, resulta preferi-
identificar los factores desencadenantes o ble la terapia individual o, al menos, una
de mantenimiento para anticiparse y pre- combinación de ambas. No siempre los
venir las situaciones de riesgo, así como grupos resultan positivos y puede no ser
reconocer el humor disfórico que le crea conveniente mezclar anorexias y bulimias,
tensión y aprender otras formas de aliviar- porque las primeras temen convertirse en
lo: relajación, actividades placenteras y desa- bulímicas y las segundas quieren volverse
rrollo de sus aficiones. A veces, al enfermo restrictivas. No se aconseja incluir a pacien-
le cuesta relajarse, sobre todo en el momen- tes con rasgos esquizoides o alteración grave
to previo al atracón. Cuando un ataque de la personalidad.
de bulimia sirve para llenar un vacío, evi- Cuando los grupos se realizan durante
tar una tarea ingrata o enfrentarse a un pro- un periodo fijo de 15-20-30 sesiones, se
blema, se sugiere recurrir a una actividad estimula la asistencia y la participación y

se obliga a hacer balance al cabo del perio- de ésta, tomándola como un todo; es acon-
do preestablecido. Muchos terapeutas acon- sejable cuando la estructura familiar está
sejan un mínimo de 6 meses o 1 año, pero muy alterada o si se trata de adolescentes.
nunca por tiempo indefinido, pues pier- La familia se debe mentalizar en su papel
den interés y utilizan las sesiones como desde coterapeuta; existe la posibilidad de
ahogo temporal o como un lugar de que se desarrollen conductas de boicot
encuentro social. por celos de los progenitores hacia los tera-
Cuando los niveles de ansiedad son muy peutas, o que la enfermedad tenga un papel
elevados, ayudan las técnicas de relajación, estabilizador en la familia.
que también se aplican en momentos pre- El grupo de padres suele ser didáctico.
vios al atracón y ante situaciones temidas. Permite entender una enfermedad que se
Como se ha señalado, se incluyen nor- manifiesta con síntomas que les sorpren-
mas de psicoeducación respecto a cómo den. Sirve para analizar y elaborar tensio-
realizar las comidas: a horas regulares, des- nes, preparar estrategias ante la conductas
pacio y en público, no saltarse ninguna, que inadecuadas (no dejar al enfermo cocinar,
su contenido sea equilibrado y evitar die- no acumular alimentos), apoyarle en las cri-
tas restrictivas. sis, no ser perseguidor ni acusador y enten-
Los grupos de autoayuda a veces sirven der que se trata de una enfermedad y no
para compartir experiencias y también ofre- de algo «que se hace porque se quiere
cen un marco social, como los de come- para llamar la atención». A veces hay gru-
dores compulsivos, similares a los de los pos mixtos de pacientes y familiares que
alcohólicos. Pueden tener un efecto des- pueden provocar sesiones tormentosas.
culpabilizador exagerado respecto a su con- La actuación sobre la familia es impres-
ducta voraz, que no les motiva para el cam- cindible cuando está muy alterada, parece
bio; se diría que siguen atracándose a placer, que cronifica el proceso, muestra conduc-
aunque con más alegría y menos preocu- tas muy inadecuadas, o la existencia de pato-
pación, porque «como son enfermos...». logía psíquica entre sus miembros y la enfer-
Otro riesgo es que se aíslen en los propios medad sirven para cohesionarla. A veces,
grupos, sin relacionarse con el resto del al mejorar la bulimia, se hace más eviden-
mundo. te la patología en otros miembros de la
familia (161).Todos los conocimientos sobre
Terapia familiar terapia sistémica son aplicables a esta pato-
logía alimentaria.
La dinámica familiar no está tan altera- Puede afirmarse que todos los casos evo-
da como en la anorexia (es una actividad lucionan mejor con tratamiento que sin él,
solitaria), y no es raro que los parientes pero los resultados son moderadamente efi-
ignoren el problema durante años. Puede caces. Como se ha señalado, los mejores
ser conveniente, con la aquiescencia del resultados se obtienen con la combina-
paciente, entrevistar a la familia, que a menu- ción de terapia psicológica y psicofárma-
do reacciona entre estupor y culpa, y ayu- cos, dependiendo más del grado de aten-
darla a elaborar estas emociones. La tera- ción individual recibido y del número de
pia familiar hace hincapié en la dinámica sesiones (143, 166-169).

Tratamiento hospitalario recuperación no haber tenido atracones

ni vómitos durante 2 meses seguidos, y
La gran mayoría de pacientes se tratan de recaída cuando reaparecen los síntomas
forma ambulatoria, pero el ingreso es nece- 1 vez durante al menos 2 meses (172);
sario cuando existe depresión grave, ries- en otras ocasiones, recuperación es sufrir
go autolítico, trastorno de personalidad un máximo de 2 atracones o purgas en
grave con conductas autodestructivas, con- las 2 últimas semanas, y recaída tener al
sumo importante de tóxicos, ciclos incoer- menos 8 episodios durante 4 semanas (137,
cibles de atracón/vómitos, serias altera- 173). Estos criterios tan benévolos pue-
ciones electrolíticas, fracaso de todas las den ofrecer datos falsamente positivos. Por
alternativas terapéuticas ambulatorias, uti- eso, cuando se dan cifras de recupera-
lización de mecanismos para controlar el ción y mejoría conviene analizar los cri-
peso que atenten gravemente contra su terios utilizados. Sería más razonable con-
salud física, ambiente familiar muy dete- siderar que recuperación consiste en
riorado, alteración orgánica grave o falta de mantenerse un mínimo de 3 meses sin
respuesta ambulatoria. atracones ni medidas purgativas, y des-
El ingreso hospitalario se ha de mane- pués, otros 3 meses durante los que estas
jar con prudencia para evitar conductas conductas apareciesen de forma muy cir-
manipuladoras o que se refugie en la ins- cunstancial, con menos de un atracón a
titución, con el riesgo futuro de buscar la semana y relacionados con desencade-
el internamiento hospitalario si surgen nantes.
problemas. No se suele hacer mención al volumen
Generalmente, al poco tiempo de ingre- de la ingesta en el atracón y, sin embargo,
sar se controla el círculo atracón/vómito, es importante, ya que hay pacientes con
como si, al no disponer de alimentos, la evolución aceptable y con algún ocasional
institución realizase el control que ellos atracón pero que no alcanza las dimensio-
no son capaces de ejercer sobre su hábito nes pantagruélicas anteriores, porque los
alimentario. Se procurará que la estancia controlan parcialmente (174).
no sea prolongada. El ingreso, al romper No es excepcional experimentar una
una situación caótica, permite reiniciar una mejoría durante meses y después un retro-
alimentación racional, ordenada y equili- ceso. La bulimia tiene un alto riesgo de
brada, con un régimen de comidas armo- recaídas, de ahí la necesidad de seguimien-
nioso y suficiente. La evolución posterior tos prolongados. Durante bastante tiempo
tras el alta es muy variable (170). pueden ser necesarias sesiones quincenales
o mensuales de apoyo, o bien ante situa-
ciones difíciles. Cuando se mantiene la del-
gadez sin vomitar es que se está en buen
Evolución y pronóstico camino de recuperación.
Respecto al trastorno por atracón, no
No existen apenas seguimientos de más existen estudios a muy largo plazo, pero
de 1-2 años, pero los resultados son muy en general evoluciona mejor que la buli-
variables (171). A veces, se define como mia pura (89, 127, 175) si se combinan psi-

cofármacos y psicoterapia (169, 176). A mesura y se relaciona mejor. En la mejo-

largo plazo, el 50-70% de las bulimias se ría parcial disminuyen los atracones y éstos
recuperan total o parcialmente (177, 178), son menos masivos, se hace un menor uso
el 20-30% continúan con conductas ali- de métodos perversos para adelgazar, se pro-
mentarias más o menos peligrosas, el 20% ducen pocas oscilaciones del peso y mejo-
evolucionan mal, y el 1% mueren (179-181). ran las relaciones sociales. Un número
Con seguimiento de 5-10 años, se recu- importante de pacientes evoluciona espon-
peran el 50% de los casos, el 30% mantie- táneamente hacia la mejoría, con un acep-
nen conductas alimentarias anómalas y en table grado de adaptación a sus síntomas.
el 20 % persiste la enfermedad, con un por- Falta, sin embargo, experiencia a largo plazo
centaje de suicidios del 0,5. El hecho de para conocer lo que ha sido de ellos pasa-
tener historia previa de anorexia no empe- dos 15-20-30 años.
ora el pronóstico (182). En general, son pacientes que no siguen
No existen claros síntomas de predicción bien los tratamientos, de forma que su adhe-
(183), aunque orientan hacia peor evolu- rencia y el cumplimiento riguroso sólo
ción la presencia de vómitos y rasgos de alcanza a un tercio de los casos (186).
impulsividad (89), la mayor duración de la El grupo identificado como «bulimia mul-
enfermedad (178, 184) y el consumo de tiimpulsiva» tiene peor pronóstico. Presen-
sustancias (177). La presencia de síntomas ta más ansiedad, depresión, hostilidad, ras-
depresivos no resulta indicador de peor pro- gos psicóticos y conductas como intentos
nóstico (141,173), aunque sí la gravedad de de suicidio, autoagresiones graves, robos,
éstos. Si con terapia cognitiva no se han abuso de alcohol u otras drogas, promis-
reducido de forma notable las conductas cuidad sexual, juego patológico o compras
de purga a la mitad de las sesiones, proba- compulsivas. Deben evitarse los embarazos
blemente se fracasará (160). hasta que se tengan menos de 1-2 atraco-
Son de mejor pronóstico los pacientes nes al mes y no se consuman laxantes, diu-
que buscan ayuda antes de los 20 años, réticos o anorexígenos. Los embarazos pro-
tienen buen apoyo familiar, padecen la enfer- ducidos durante la bulimia suelen tener más
medad hace menos de 5 años, no consu- complicaciones.
men tóxicos ni existen problemas graves En el tratamiento del trastorno por atra-
de control de impulsos. Respecto al cua- cón con obesidad los objetivos son: a) en
dro clínico, no hay síntomas indicadores el aspecto conductual, normalización de los
que orienten sobre la evolución, aunque patrones alimentarios y cese de los atraco-
la persistencia de los vómitos después de nes; b) en el somático, control de la obe-
la recuperación y la mala aceptación de su sidad, y c) en el psicológico, reducción del
imagen corporal resultan ominosos (171, estrés, mejora de la autoestima y alivio de
183). Si la enfermedad lleva pocos años, se los síntomas depresivos.
recupera más del 80%, pero si dura más de Las psicoterapias aplicadas en el trastor-
15 años, apenas se alcanza el 20% (185). no por atracón, con resultados similares
Buena señal sería si el paciente abandona entre ellas, son: conductual de control del
las conductas peligrosas para controlar el peso, cognitivo-conductual, terapia inter-
peso, tiene comilonas menos de 1 vez al personal y terapia de conducta dialéctica
mes, mantiene un peso estable, come con (184, 187, 188).

Profilaxis el síndrome del comedor nocturno (125,

166).
La bulimia en el varón permanece aún
Dado que la etiología es multifactorial,
más oculta que en la mujer. Las diferentes
también deberá serlo la profilaxis. Se habla
incidencias en varones y mujeres se han
de prevención primaria cuando se actúa
atribuido a varios factores ya comentados:
sobre la vulnerabilidad para impedir la apa-
socioculturales, biológicos y hormonales.
rición de la enfermedad. Se puede traba-
El trastorno por atracón se heredaría de
jar sobre población de riesgo o mediante
forma similar en hombres y mujeres, apar-
personas con supuesta influencia, como pro-
te de otros factores que favorecen la pre-
fesores o entrenadores. La información gene-
sencia en uno u otro género (82).
ral, intentando una prevención indiscri-
La bulimia en el hombre se caracteriza por
minada en edad de riesgo, no es profiláctica
las siguientes características (14, 191, 192):
y a veces resulta contraproducente (189).
De hecho, las mujeres occidentales están
— Inicio más tardío (aproximadamente a
sometidas a los mismos mensajes y no todas
los 20 años en las mujeres y a los 25
enferman. El factor de riesgo aislado más
en los hombres) (36).
importante es la dieta. Se puede trabajar
— Mayor frecuencia de obesidad previa
sobre mujeres que tienden a la obesidad,
(193).
sufren problemas familiares de alimenta-
— Más casos de homosexualidad que entre
ción, alcoholismo, abusos sexuales y per-
mujeres.
sonalidad premórbida alterada. Se debe pro-
— Menos preocupación por el control
piciar una escala de valores que no se centre
del peso.
en la apariencia exterior. El papel del médi-
— Menor distorsión de la percepción de
co general es muy importante para un iden-
su imagen corporal. De hecho, no sue-
tificación precoz, ya que la enfermedad
len presentar alteración en cuanto a la
puede pasar desapercibida (17, 190).
elección del peso ideal, pero sí en cuan-
La prevención secundaria busca la iden-
to a la valoración de cómo se encuen-
tificación y tratamiento temprano de los
tran ellos mismos (194)
casos que se producen y la terciaria evitar
— Menor prevalencia de diabetes.
las complicaciones.
— Menos frecuencia de abuso de laxantes
(195).
— Más tendencia a la hiperactividad y a
Bulimia nerviosa la práctica de deportes como medida
compensatoria.
en el varón
Algunos autores encuentran una relación
Representa el 8-10% del total de las buli- de la bulimia con el alcoholismo en varo-
mias y, en los casos de trastorno por atra- nes, de forma que cuando mejoran de una
cón, alcanza el 25-30%. Los varones sue- empeoran del otro, y viceversa (196).
len acudir al médico más tarde, entre los La bulimia también se asocia con altera-
40 y los 50 años. El TCA no especifica- ciones de la personalidad y del ánimo en
do es relativamente frecuente y también ambos sexos (197).

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Concepto En la descripción de este proceso, se ha

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Entre los 14 y los 40 años, las conduc-

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Atracón cialmente ansiógena o no deseada, o pos-

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Medidas purgativas nal. Son más habituales en el premens-

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Las más importantes derivan de los vómi- Cardiovasculares

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paroxística, arritmia, bradicardia o hipoten- Hematológicas

Hidroeléctricas y renales Comorbilidad psíquica

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y en el córtex prefrontal, pero los resulta- Cuando están en la fase de atracón-vómi-

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con lo que disminuye la ingesta. En la ano- Factores genéticos

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Psicopatológica sumo de fármacos, como extractos tiroi-

Psicológica Los criterios para el diagnóstico de la

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2. Ingesta disimulada de alimentos Criterios diagnósticos

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piadas, como el ayuno o el ejercicio Bulimia atípica

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Síndrome ansiedad, contribuye al aumento de peso

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forma que puede considerarse: a) un tras- 2. Comer hasta sentirse desagradable-

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Diagnóstico diferencial Depresión

Anorexia restrictiva Trastorno de personalidad

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lesión en ambos hipocampos, debida a cer el historial de la persona enferma, las

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muchos ataques de bulimia, aunque su peso tercera, la propiamente antidepresiva. Exis-

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ligera sedación, parestesias), glaucoma de te riesgo de dependencia, sobre todo en

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pales. La mejor respuesta se obtiene com- placentera y amena asociada a ejercicios

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Tratamiento hospitalario recuperación no haber tenido atracones

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cofármacos y psicoterapia (169, 176). A mesura y se relaciona mejor. En la mejo-

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Profilaxis el síndrome del comedor nocturno (125,

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142.Freeman CP, Hampson M. Fluoxetine as a tores. New applications of interpersonal psycho-

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