BORANG AZ 002

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT

Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur
Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661 Laman web : http://www.maiwp.gov.my

Asnaf dipohon :

Fakir

Muallaf

Miskin

Fisabilillah

No. Rujukan:

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN AKADEMIK

A.

DASAR AGIHAN ZAKAT
JENIS BANTUAN :

B.

Melaksanakan pengagihan zakat mengikut polisi Majlis Agama Islam Wilayah
Persekutuan (MAIWP) berlandaskan hukum syarak.

Bantuan Am Pelajaran IPT

SYARAT PENERIMA BANTUAN

Biasiswa Intensif Khas Pelajar Cemerlang

Bantuan Galakan Hafazan Al-Quran

Bantuan Dermasiswa Sekolah

1.

Islam.
Bantuan Peralatan Persekolahan

C.

2.

Warganegara Malaysia.

3.

Bermastautin di Wilayah Persekutuan tidak kurang dari setahun.

4.

Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had kifayah)

Bantuan Kecemasan Sekolah

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN
1.

Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

2.

Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur 18 tahun ke atas). Manakala bagi pemohon yang
masih berada di bawah tanggungan (bawah umur 18 tahun), permohonan mestilah dibuat atas nama Ketua keluarga/
waris pemohon/penjaga.

3.

Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam /
Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.

4.

Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu:

.

SENARAI SEMAK

LAIN-LAIN DOKUMEN

1 Salinan Kad Pengenalan pemohon

..........................................................

1 Salinan Kad Pengenalan/surat lahir ibu bapa dan semua tanggungan

..........................................................

1 Salinan surat tawaran/pengesahan pengajian dari
Institut Pengajian

..........................................................

1 Salinan surat cerai/sijil kematian suami/isteri
(jika berkaitan)

..........................................................

1 Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji,
pencen, akuan sumpah pendapatan dan sebagainya
1 Salinan kad memeluk Islam (bagi Muallaf)

1

PERCUMA

Pasport (Jika berkaitan) : Bandar : - - Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) : - Umur : - Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan : Tahun Taraf Perkahwinan : Malaysia Lain-lain (negara) : _______________________ Bank : __________________________________ No. K/P (Baru) : Nama : Alamat : Poskod : No.1. Pasport (Jika berkaitan) : Bandar : - - Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) : - Umur : Malaysia Keadaan Fizikal Sihat Lain-lain (negara) : _____________________ Sakit Cacat. Telefon : Tarikh Lahir : Tempat Lahir : Kewarganegaraan : 2. - Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan : Taraf Perkahwinan : Kewarganegaraan : : - Bujang Tahun Berkahwin Bulan Duda Janda Hubungan dengan pemohon : _____________________________________ Nyatakan : _______________________________________________ 2 - . MAKLUMAT PEMOHON Sila isi ruang yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR: No. - Bulan Bujang Duda Berkahwin Janda Nyatakan : _______________________________________________ MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON No. - - No. Akaun Bank (Jika ada) : Keadaan Fizikal : Sihat Sakit Cacat. Telefon : Tarikh Lahir : Tempat Lahir : - No. K/P (Lama) : Nama : Alamat : Poskod : No.

Telefon 4.3. Telefon : Bidang pengajian : ___________________________________________________________________________________________________________________ Bandar : - Tempoh Pengajian : Tahun Peringkat / Sekolah : Darjah Bermula Dari : Faks : Tahun Pengajian (sekarang): Tingkatan - - Sijil Hingga : - Program : Diploma Ijazah - Sepenuh masa Master / Phd Pendidikan Jarak Jauh / Separuh masa - ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————— Nama Sekolah Rendah Agama : Alamat : Poskod : No. Telefon : Bandar : - Faks : 3 - . MAKLUMAT PEKERJAAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON Pekerjaan : Jenis Pekerjaan : Nama & Tidak Bekerja Kerajaan Badan Berkanun Peniaga Swasta Kerja Sendiri (nyatakan) ______________________________ : Alamat Majikan No. : - Poskod : MAKLUMAT PENGAJIAN PEMOHON Nama Institusi / Sekolah : Alamat : Poskod : No.

. 10.. MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON SUMBER PENDAPATAN a... (sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi) 4 NAMA SEKOLAH/ INSTITUT PENGAJIAN PERINGKAT/ TINGKATAN/ TAHUN ....... NAMA PENUH NO... 8.. 3... Lain-lain (Kebajikan dan lain-lain) Rumah sewa Jumlah sewa sebulan : RM Lain-lain Nyatakan : ...... 2... JUMLAH KESELURUHAN (RM) 6. ..... Simpanan e.. 5......... JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM) PEMILIKAN HARTA Diri Sendiri Kereta b.... Isteri / Suami c. 6. KAD PENGENALAN / HUBUNGAN UMUR SURAT BERANAK 1.. 4......5........ 9. Pemberian Anak Motosikal Tanah Wang simpanan d.... MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON BIL...... 7........

keterangan yang diberikan adalah benar. bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak Baitulmal berhak menolak permohonan saya ini sekiranya maklumat/keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR. Hingga - . (tulis nama) _________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________________________________ mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya. (tulis nama) _________________________________________________________ No. - Zakat Negeri : 8. MAKLUMAT BANTUAN a) Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa? b) Nama Agensi : JPA c) Jenis bantuan : Biasiswa d) Pernahkah anda menerima bantuan zakat? MARA PTPTN Pinjaman Ya Tidak Lain-lain. Tel : Tarikh : Nota: - - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar. 5 . Ulasan : ________________________________________________ ________________________________________________ No. dan saya menyokong permohonan ini.T. PENGESAHAN / SOKONGAN Saya.W. Kad Pengenalan ______________________________________ mengaku dengan nama ALLAH S.7. Tarikh : - - ________________________________ (Tandatangan Pemohon) 9. PENGAKUAN PEMOHON Saya. Nyatakan : ________________ c) Bermula dari : Ya - Tidak Jumlah : RM setahun - .

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. LAPORAN SIASATAN Ulasan Penyiasat: ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Tarikh Siasatan : - - Tarikh Laporan Disediakan : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 6 .

PERAKUAN DAN CADANGAN Permohonan ini adalah : layak dipertimbangkan tidak layak dipertimbangkan . Dicadangkan bantuan ini kepada pemohon dengan kadar sebanyak RM Fakir Fisabilillah Miskin Muallaf Di bawah asnaf Ulasan : __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Tarikh : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 3. KELULUSAN PENGURUS / TIMBALAN PENGURUS Permohonan ini adalah : Ulasan : diluluskan tidak diluluskan Diluluskan dengan kadar RM __________________________________________________________ __________________________________________________________ Tarikh : - - ( Tandatangan & Cop Rasmi ) 7 . .2.

maiwp. Off Jalan Raja Muda. Off Jalan Raja Muda . Hussien 2.my 8 .BORANG PERMOHONAN Borang permohonan boleh didapati dengan melayari laman web: http://www.gov. Lorong Hj. Bangunan Daruzzakah.maiwp. Lorong Haji Hussein 2. 50300 Kuala Lumpur Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661 Laman web : http://www. Bangunan Daruzzakah. Tingkat 5.gov. MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP) Bahagian Baitulmal.:: PERHATIAN ::. Borang permohonan secara ONLINE (muat turun) ini mestilah dicetak keluar dengan menggunakan kertas berwarna BIRU MUDA.my ATAU boleh didapati di alamat berikut : Bahagian Baitulmal (Unit Pembangunan Akademik). 50300 Kuala Lumpur .

1 salinan kad pengenalan pemohon. sila sertakan surat bertulis akuan sakit kronik/cacat anggota/lain-lain daripada doktor hospital. 1 salinan sijil-sijil belajar dan dokumen sokongan yang berkaitan. 4. 1 salinan kad pengenalan suami/isteri. (Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar/Unit Biasiswa dan kewangan IPT/Jabatan Bendahari/Jabatan Penuntut Malaysia) 8. 6. (Bagi permohonan BARU sahaja).SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN BANTUAN AKADEMIK BANTUAN AM PELAJARAN IPT 1. (Bagi permohonan BARU sahaja). (Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar) 7. 9. 1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita). (Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan). 3. ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang telah berkahwin/bekerja). 2. (Jika berkenaan) 10. 1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita). 5. 1 salinan pengesahan pengajian di Institut Pengajian Tinggi berkenaan. ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang telah berkahwin/bekerja). 2. 1 salinan sijil nikah/cerai/surat kematian (Jika berkenaan) BANTUAN GALAKAN HAFAZ AL-QURAN 1. 1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI. (Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan). 1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI. 1 salinan kad pengenalan suami/isteri. (Sila rujuk Jabatan Akademik Pelajar IPTS). Jika ibu bapa/tanggungan menghidap sakit kronik. 1 salinan surat tawaran masuk ke IPT. 5. 1 salinan kad pengenalan pemohon. 1 salinan pengesahan penajaan dari Institut Pengajian Tinggi samada mendapat pinjaman/tajaan @ tidak mendapat sebarang pinjaman/mana-mana tajaan. 9 . 4. 1 salinan surat pengiktirafan pengajian oleh Jabatan Perkhidmatan Awam/Lembaga Akreditasi Negara/Agensi Kelayakan Malaysia(MQR) bagi pengajian IPTS SAHAJA. 3. (Sila rujuk Bahagian Jabatan Kemasukan Rekod Pelajar).