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C A P Í T U L O 1 7

MUJER CON CIRROSIS VHC

QUE INGRESA
POR DESORIENTACIÓN

CASO CLÍNICO

Mujer de 79 años, diagnosticada en abril de 1996 de cirrosis VHC

en estadio B de Child, que precisó dos ingresos en el servicio de gas-
troenterología. El primero (septiembre de 2003) por hemorragia
digestiva alta (HDA) secundaria a varices fúndicas, que fue tratada
mediante dos sesiones de esclerosis endoscópica con cianoacrilato.
Tras el segundo ingreso por HDA, en diciembre de 2003, se decidió
la realización de una derivación portosistémica percutánea intrahe-
pática (DPPI) (fig. 1) y se embolizaron las varices fúndicas con coils
(espirales) de diferentes tamaños, presentando un gradiente de pre-
sión portal de 15 mmHg con reducción del mismo hasta 7 mmHg tras
la derivación. No había presentado cuadros previos de encefalopatía,
descompensaciones hidrópicas, peritonitis bacteriana espontánea ni
hemorragia digestiva baja.
En enero de 2004, aproximadamente un mes después de la
implantación de la DPPI, acudió al servicio de urgencias por un cua-
dro de desorientación brusca y alteración del nivel de conciencia de
24 horas de evolución. No presentaba fiebre, cumplía de forma
correcta su tratamiento habitual y negaba transgresiones dietéticas o
consumo de fármacos que pudieran haber desencadenado el cua-
E. PALACIOS LÁZARO dro. Tampoco presentaba aumento claro del perímetro abdominal
A. ALBILLOS MARTÍNEZ respecto a su situación basal. Las deposiciones eran de consisten-
J. BLÁZQUEZ SÁNCHEZ* cia normal sin productos patológicos.
En la exploración física, la paciente se encontraba desorientada en
*Radiología las tres esferas, respondiendo únicamente a órdenes sencillas, y las
constantes vitales eran normales. Destacaba la existencia de asterixis
evidente así como una hepatomegalia de cuatro traveses de dedo y
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160 Mujer con cirrosis VHC que ingresa por desorientación
marcada esplenomegalia. El tacto rectal evidenció
heces de coloración y consistencia normal.
En el servicio de urgencias se realizó una ana-
lítica sanguínea que mostró: Cr 1 mg/dl con urea
dentro de los límites de la normalidad; Na 127
mmo/l; K 4,4 mmol/l; BT 4,8 mg/dl; GOT 37 U/l;
GPT 22 U/l; Hb 9 g/dl; hematócrito 25 %; VCM 95
fl; plaquetas 85 ⫻ 103/µl; leucocitos 4,2 ⫻ 103/µl;
actividad de protrombina 62 % y amonio 150
mmol/l.
La radiografía de tórax y la analítica de orina
fueron normales.
Dada la rápida instauración del cuadro, se
decidió realizar una TC craneal que no evidenció
alteraciones.
Una vez ingresada, se realizaron analíticas
completas seriadas que presentaban las altera-
ciones propias de su cirrosis.
Se solicitó una ecografía con Doppler abdo-
minal en la que se observaron datos de hepato-
patía crónica e hipertensión portal y la presencia
de la DPPI normofuncionante.
Durante la hospitalización la paciente presen-
tó alteraciones fluctuantes del nivel de concien-
cia, con un empeoramiento clínico progresivo
tras el desarrollo de un cuadro de diarrea aguda
profusa sin fiebre asociada, con los resultados
para parásitos en heces, coprocultivos y toxina
de Clostridium difficile negativos. Posteriormente
FIG. 1. Derivación portosistémica percutánea intrahe-
pática (DPPI).
la encefalopatía se agravó y se asoció hiponatre-
mia grave (Na 118 mmol/l) que no respondió a las
medidas terapéuticas habituales. La paciente
falleció a los quince días del ingreso.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
- Cirrosis por VHC con hipertensión portal.
- HDA por varices fúndicas tratada mediante
cianoacrilato, colocación de una DPPI y
embolización de las varices.
- Encefalopatía hepática. Hiponatremia grave.
COMENTARIOS
TRATAMIENTO DE LAS VARICES GÁSTRICAS
INTRODUCCIÓN
Las varices gástricas son venas submucosas
recubiertas de una capa gruesa de mucosa que
aparecen en un 20 % de los pacientes con HTP,
siendo menos frecuentes que las varices esofági-
cas, aunque el sangrado suele ser más intenso,
requieren más transfusiones y tienen mayor tasa
de mortalidad y de resangrado (entre un 14 y un
70 % según los distintos estudios publicados).
Todo esto probablemente esté condicionado por
las dificultades diagnósticas y terapéuticas que
entrañan [1].
La hemorragia digestiva constituye su princi-
pal complicación, pudiendo considerarse a las
varices gástricas como responsables del sangra-
do, si éste se visualiza, se observa un coágulo, un
desgarro o una pequeña ulceración sobre alguna
de ellas, o no existe otra lesión potencialmente
causal de la HDA en presencia de las mismas. No
obstante, estos diversos hallazgos no tienen
valor para predecir la recidiva hemorrágica. Hoy
en día se desconoce el mecanismo causante de
su rotura [2].
Las varices gástricas están sometidas a
menor presión que las esofágicas (media de 18
mmHg en las gástricas y de 24 mmHg en las eso-
fágicas) [3], pudiendo estar relacionado este
hallazgo con la frecuente aparición de derivacio-
nes gastrorrenales con respecto a las varices
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E. Palacios Lázaro, A. Albillos Martínez y J. Blázquez Sánchez
esofágicas y, por lo tanto, también es más habi-
tual la aparición de encefalopatía [4]. Se han
publicado distintos estudios en los que se mues-
tran pacientes con sangrado por varices gástri-
cas con gradiente de presión portal inferior a 12
mmHg [5, 6].
CLASIFICACIÓN
Existen distintas clasificaciones basadas en
la localización de las varices. La de Sarin y cols.
(fig. 2) es la más aceptada y divide a las varices
gástricas en dos grandes grupos [1]:
– Varices gastroesofágicas. A su vez se subdividen
en tipo 1, que son las más frecuentes (74 %) y
corresponden a varices gástricas subcardiales
de trayecto corto, hasta 2-5 cm del cardias; y
tipo 2, las segundas en frecuencia (16 %) y que
consisten en varices esofágicas con prolonga-
ción larga y tortuosa hacia el fundus.
– Varices gástricas aisladas. También se dividen
en tipo 1, o varices fúndicas próximas al car-
dias que representan el 8 % del total, y tipo 2,
o varices gástricas situadas a mayor distancia
del cardias (2 %).
FACTORES DE RIESGO PARA EL SANGRADO
DE UNA VARIZ GÁSTRICA
El riesgo de sangrado de una variz gástrica
oscila entre 4 y 65 %, en función de distintos fac-
tores entre los que podemos mencionar [7]:
VGE 1 VGE 2
VG 1 VG 2
FIG. 2. Clasificación de las varices gástricas. Tomado
de Sarin y cols. [1]. VGE1: varices gastroesofágicas
tipo 1. VGE2: varices gastroesofágicas tipo 2. VG1:
varices gástricas tipo 1. VG2: varices gástricas tipo 2.
161
– Tamaño de la variz superior a 5 mm, que es el
principal factor de riesgo.
– Presencia de un grado de Child avanzado.
– Existencia de «puntos rojos» en la variz.
Es importante destacar que no es necesaria
la presencia de un gradiente de presión portal
igual o superior a 12 mmHg para que se instaure
el sangrado. No aumenta el riesgo de hemorragia
la presencia concomitante de varices en el esófa-
go, la existencia de encefalopatía, ni la clasifica-
ción entre variz primaria o secundaria [8], siendo
una variz primaria la que se encuentran en una
exploración inicial o que nunca ha recibido trata-
miento endoscópico, y secundaria la que apare-
ce tras el tratamiento endoscópico [2].
DIAGNÓSTICO
Panendoscopia oral
Es la base del diagnóstico aunque depende
mucho de la experiencia y habilidad del endosco-
pista, así como de la minuciosidad del procedi-
miento endoscópico, consistente en una exhausti-
va revisión e insuflación adecuada y visualización
del fundus en retroversión.
Endoscópicamente las varices gástricas de
gran tamaño muestran una forma abigarrada
como en «racimos de uva» y no alteran el color de
la mucosa que las recubre, por lo que en ocasio-
nes es difícil distinguirlas de los pliegues gástri-
cos engrosados [2].
Esplenoportografía
Permite la visualización de las colaterales que
existen en la pared gástrica. Su empleo puede
estar justificado si existe duda en el diagnóstico
o cuando se plantee tratamiento quirúrgico. No
se utiliza en la actualidad [2].
Ultrasonografía endoscópica
Tiene aplicación para el diagnóstico diferen-
cial de pliegues gástricos engrosados cuando
existen dudas de que se trate de varices gástri-
cas. Se ha sugerido que la obliteración de vari-
ces con cianoacrilato bajo monitorización de la
eficacia del tratamiento con ecoendoscopia
bisemanal podría reducir la recurrencia del san-
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162 Mujer con cirrosis VHC que ingresa por desorientación
grado y aumentar la supervivencia de estos
pacientes [9].
Es importante tener en cuenta que las varices
gástricas pueden aparecer en casos de HTP seg-
mentaria secundaria a enfermedades pancreáti-
cas o esplénicas como la pancreatitis crónica,
cáncer de páncreas u obstrucción y/o estenosis
de la vena esplénica, siendo entonces imprescin-
dible realizar un diagnóstico correcto para aplicar
un tratamiento adecuado [2].
EFECTO DE LA ERRADICACIÓN
DE LAS VARICES ESOFÁGICAS
SOBRE LAS VARICES GÁSTRICAS
En ocasiones se desarrollan varices gástricas
tras la esclerosis o la ligadura de las varices eso-
fágicas, con una incidencia de aparición que
oscila entre el 9 y 57 % en función de las distin-
tas series publicadas, siendo en este caso más
frecuentes las que se hallan en la unión cardio-
esofágica y que corresponden a las de tipo 2 de
la clasificación de Sarin, que sangrarán en menos
del 10 % de los casos [2].
En las varices gastroesofágicas tipo 1 y tipo 2
de la clasificación de Sarin, cuando se esclerosan
las varices esofágicas se produce la desaparición
de las gástricas en un 30-60 % y en un 20 %, res-
pectivamente, por «caída» del agente esclerosan-
te hacia la variz gástrica. Si las varices no des-
aparecen en seis meses se deberá recurrir a un
tratamiento adicional [1].
TRATAMIENTO
Habrá que considerar tres situaciones distintas:
– Profilaxis del episodio inicial de sangrado.
– Control del episodio hemorrágico.
– Prevención de la recidiva hemorrágica.
Profilaxis del episodio inicial de sangrado
No existen en la actualidad ensayos clínicos
controlados sobre este tema. Las varices gastro-
esofágicas tipo 1 de la clasificación de Sarin se
manejarán de igual modo que las varices esofági-
cas. En el resto de los tipos se admite la admi-
nistración empírica de betabloqueantes para pre-
venir el primer episodio de hemorragia digestiva.
Se ha sugerido la erradicación profiláctica
mediante ligadura endoscópica de las varices en
pacientes con elevado riesgo de sangrado pero el
empleo de esta técnica no se admite de forma
generalizada [10].
Hoy en día tampoco está establecido el uso
de cianoacrilato para la prevención del sangrado
por varices gástricas [11].
Control del episodio hemorrágico
Medidas farmacológicas
(vasopresina, somatostatina y análogos)
Existen pocos datos publicados sobre los
beneficios que aportan, pero se emplean de
forma empírica por analogía con el tratamiento de
las varices esofágicas [2].
Se utilizarán, del mismo modo que en el san-
grado por varices esofágicas, antibióticos
(ciprofloxacino, norfloxacino, entre otros) de
forma precoz para evitar la asociación de infec-
ciones que ensombrezcan el pronóstico del
paciente [8].
Tratamiento endoscópico
Escleroterapia de varices mediante inyección
de distintas sustancias (alcohol absoluto, olea-
to de etanolamida, entre otras)
Se instilará de forma intravaricosa, paravari-
cosa o combinada mediante visión directa si la
variz es cardial, o en retroversión si se trata de
una variz fúndica y crea lesión endotelial y trom-
bosis vascular que esclerosa la variz.
Este método es muy eficaz para el tratamien-
to de las varices esofágicas, pero de menor efi-
cacia en las gástricas debido a la gran cantidad
de agente esclerosante que se precisa por el gran
volumen de sangre que existe en el interior de la
variz, sobre todo en las gastroesofágicas tipo 2 y
en las gástricas tipo 1, más que en las gastro-
esofágicas tipo 1 [8].
Las tasa de hemostasia primaria, resangrado
y erradicación de las varices se muestra en la
tabla 1.
Esta técnica se podrá utilizar para el manejo
de la hemorragia aguda y para la erradicación
profiláctica de varices gastroesofágicas tipo1, no
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E. Palacios Lázaro, A. Albillos Martínez y J. Blázquez Sánchez
TABLA 1. Modalidades de tratamiento de las varices gástricas
Tratamiento Hemostasia primaria
(%)
Escleroterapia*
GE 1 90-100
GE 2/Gástricas 1 40-60
Obliteración* 90-100
Ligadura* 45-100
DPPI* 90-100
B-RTO** 100
Obliteración con balón
y escleroterapia
endoscópica***
Adaptado de Ryan y cols. [8]. GE: gastroesofágicas. B-RTO: obliteración retrógrada transvenosa por oclusión con balón. Los
espacios en blanco indican datos insuficientes o no disponibles. *Resultados no disponibles en función del subtipo de variz
gástrica. **Datos publicados de estudios realizados principalmente en pacientes con varices fúndicas. ***Resultados de un estu-
dio con escaso número de pacientes.
siendo útil para el resto puesto que consigue
bajas tasas de hemostasia primaria y de erradi-
cación de las varices con elevada frecuencia de
resangrado [8].
OBLITERACIÓN ENDOSCÓPICA DE LAS VARICES MEDIANTE
AGENTES COMO EL CIANOACRILATO O LA TROMBINA
Estos agentes solidifican y/o crean trombosis
en el interior de la variz.
El cianoacrilato es el tratamiento de elección
por sus mejores resultados para el control de la
hemorragia aguda y para la erradicación de las
varices [8]. Presenta el inconveniente de la poca
disponibilidad intrahospitalaria y de la frecuente
presentación de efectos secundarios, siendo los
más importantes la embolización de estas sus-
tancias hacia el pulmón, cerebro o a la vena
porta. También se han descrito la aparición de
abscesos retroperitoneales y trombosis portal o
esplénica. Los embolismos sistémicos son más
frecuentes en pacientes con síndrome hepatopul-
monar o con grandes derivaciones gastrorrenales
y también se relaciona con la cantidad de agente
instilado, por lo que habrá que tener especial cui-
dado en este grupo de pacientes [12].
El N-butil-cianoacrilato ha sido el agente más
estudiado para el tratamiento de las varices gás-
163
Resangrado (%) Erradicación de
las varices (%)
5,5 95
20-90 40-70
23-50 50-100
0-50 45-100
10-30
0-10 85-100
0 75-90
tricas. Existen análogos como el 2-octil-ciano-
acrilato, que está siendo investigado con el fin de
disminuir sus efectos secundarios y la tasa de
reacciones inflamatorias debido a una más lenta
polimerización del agente. Los resultados prelimi-
nares publicados hasta el momento han eviden-
ciado muy buenas tasas de control del episodio
agudo de sangrado, con bajas tasas de resan-
grado (4 %) y de mortalidad (12 %), así como
menos efectos secundarios [13].
Aunque no existen datos publicados, se cree
que los distintos tipos de varices gástricas tienen
similares tasas de control de la hemorragia tras la
inyección de cianoacrilato [11]. Se han realizado
ensayos clínicos controlados que demuestran su
superioridad en cuanto a tasas de hemostasia ini-
cial, prevención del resangrado, menor tasa de
complicaciones y menor mortalidad que con el
empleo de la ligadura de varices [14].
El uso de trombina humana, que convierte el
fibrinógeno en fibrina y favorece la agregación
plaquetaria, aunque tiene resultados preliminares
favorables, no se ha generalizado por no dispo-
ner de ensayos clínicos controlados que justifi-
quen su utilización. Se han descrito pocos efec-
tos adversos y parece que tiene menores tasas
de ulceración que los agentes esclerosantes.
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164 Mujer con cirrosis VHC que ingresa por desorientación
Podría ser de utilidad en pacientes con resangra-
do a pesar de la DPPI o en los que no son subsi-
diarios de trasplante hepático o de tratamiento
quirúrgico [15].
LIGADURA ENDOSCÓPICA DE VARICES
Existen autores que la recomiendan como
tratamiento de primera línea para el manejo de
la hemorragia aguda pero se necesitan más
estudios para considerarla como la mejor
opción inicial para el tratamiento de estos
pacientes [2].
Las tasas de hemostasia inicial y de erradica-
ción de las varices así como la frecuencia de reci-
diva hemorrágica en los distintos estudios publi-
cados se muestran en la tabla 1.
LIGADURA Y ESCLEROTERAPIA
En una serie japonesa se han descrito exce-
lentes resultados con la combinación de ambas
técnicas, con una tasa de control hemorrágico
cercana al 100 %, bajas cifras de resangrado y
altas cifras de erradicación de las varices [16].
Balón de taponamiento
Sólo se utilizará como paso previo a un trata-
miento definitivo. Es efectivo para la obtención de
la hemostasia inicial (próxima al 50 %) pero pre-
senta muchos efectos secundarios, es mal tole-
rado y al deshincharlo tiene una tasa de recidiva
cercana al 20 % [17].
Se usará el balón de Sengstaken-Blakemore
en las varices cardiales y el de Linton-Nachlas
para las fúndicas [2].
Derivación portosistémica percutánea
intrahepática (DPPI)
Se utilizará como tratamiento de segunda
línea en el manejo de la hemorragia aguda si falla
el endoscópico. Las tasas de control de la hemo-
rragia, erradicación de las varices y recidiva
hemorrágica se muestran en la tabla 1.
El resangrado en la primera semana es, en
ocasiones, por otras causas no relacionadas con
la variz, como ulceraciones secundarias a la
escleroterapia previa o fallo hepático y sepsis; en
cambio, a partir de la primera semana, la causa
más frecuente de resangrado es secundaria a la
disfunción del stent y recurrencia de la HTP. En el
caso de recidiva hemorrágica, a pesar del buen
funcionamiento del stent con bajos gradientes de
presiones, se puede plantear la embolización de
la variz.
Hasta un 40 % de los pacientes presentarán
encefalopatía hepática como efecto secundario.
La DPPI en términos de hemostasia inicial, tasas
de resangrado y mortalidad es similar al resulta-
do obtenido en las varices esofágicas [18].
Prevención de la recidiva hemorrágica
La erradicación de las varices gástricas es el
pilar fundamental. En casos determinados se
puede plantear la realización de una DPPI con
embolización de la variz o sin ella, en función del
gradiente de presión portal y se podrá optar por un
tratamiento quirúrgico en casos seleccionados [14].
En un estudio recientemente publicado [5] se
observó que un 35 % de los pacientes con vari-
ces gástricas a los que se había realizado DPPI,
tenían un gradiente de presión portal igual o infe-
rior a 12 mmHg frente a un 8 % de los pacientes
con varices esofágicas. También se apreció que
en los pacientes con gradiente inferior a 12
mmHg previo a la implantación del stent, la dis-
minución del gradiente no se asociaba con dis-
minución de las tasas de resangrado, pero, en
cambio, influía en aquellos pacientes con alto
gradiente de presión portal. Por todo esto, se dis-
cute el beneficio de la DPPI en pacientes con
bajo gradiente de presión portal. Por otra parte,
los pacientes con gradiente de presión portal pre-
via a la DPPI mayor o igual a 12 mmHg, sangra-
ban con mayor frecuencia si el gradiente tras la
implantación del stent era mayor de 7 mmHg, por
lo que podría ser adecuado mantenerlos por
debajo de esta presión [5].
La asociación de betabloqueantes y nitratos
ha sido poco estudiada y no existen datos con-
cluyentes. Disponemos de un estudio publicado
al respecto en el que no se demostró aumento de
la supervivencia con el uso de estos fármacos,
aunque se observó que existía menor tendencia
al resangrado [19].
Técnicas en estudio
Existen dos técnicas experimentales publica-
das por autores japoneses con excelentes resulta-
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E. Palacios Lázaro, A. Albillos Martínez y J. Blázquez Sánchez
dos [20]. Hoy en día se desconoce si estas técnicas
podrían favorecer la aparición de varices ectópicas.
Obliteración retrógrada transvenosa
por oclusión con balón (fig. 3)
Se canula la vena renal izquierda por vía
transyugular o femoral y se inserta un catéter con
balón que se infla durante 30 minutos en la deri-
vación gastrorrenal bloqueando el principal flujo
de la variz; se inyecta esclerosante y contraste
hasta que se rellena la variz por completo. Sólo
se utilizará si existe una derivación gastrorrenal
(lo que sucede aproximadamente en el 80 % de
los pacientes). Las tasas de hemostasia primaria,
resangrado y erradicación de las varices se
muestran en la tabla 1.
Existen complicaciones como la aparición de
dolor abdominal, empeoramiento de la bioquími-
ca hepática transitoria, febrícula, hemoglobinuria
e incluso shock y fibrilación auricular, habiéndo-
se descrito también empeoramiento o aparición
de varices esofágicas en un 50 % de los pacien-
tes tratados. Se ha sugerido su empleo de forma
profiláctica en pacientes seleccionados con vari-
ces de alto riesgo, pero es necesaria la realiza-
ción de estudios adicionales para generalizar su
uso [20].
Oclusión con balón y escleroterapia
endoscópica (fig. 4)
La técnica consiste en canular la vena porta
por vía transhepática y, si existe derivación, se
canula la vena renal izquierda por vía transfemo-
FIG. 3. Obliteración retrógrada transvenosa por oclu-
sión con balón. (Tomado de Ryan y cols. [8]).
165
ral. Se crea un circuito cerrado mediante oclusión
por coils (espirales) de las pequeñas venas que
irrigan la variz y con balón el vaso principal de
aflujo. Endoscópicamente se instila esclerosante
en el interior de la variz. Se mantiene el circuito
cerrado durante 24 horas para conseguir una
correcta esclerosis [8].
Tratamiento quirúrgico [2]
Mediante esplenectomía y devascularización
gástrica en los pacientes con obstrucción de la
vena esplénica y HTP segmentaria se consigue un
90 % de curación con bajas tasas de resangrado.
Si existe HTP no segmentaria, se pueden rea-
lizar anastomosis mesorrenales, mesocavas y
portocavas, que resultan eficaces para el control
de la hemorragia, pero ocasionan una elevada
morbimortalidad y tasas de resangrado entre 5 y
40 %.
Nunca se realizarán derivaciones quirúrgicas
para la profilaxis del sangrado y se considerará
como alternativa a la DPPI para prevenir el resan-
grado, o como tratamiento de segunda línea para
el sangrado por varices gástricas refractario al
tratamiento endoscópico.
El trasplante hepático es el tratamiento defini-
tivo.
ALGORITMO DE MANEJO
DE LAS VARICES GÁSTRICAS
En la figura 5 se presenta el algoritmo de
manejo de las varices gástricas publicado recien-
temente por el grupo de Ryan y cols. [8].
FIG. 4. Oclusión con balón y escleroterapia endoscó-
pica. (Tomado de Ryan y cols. [8]).
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166 Mujer con cirrosis VHC que ingresa por desorientación
Sospecha de HDA por varices
Estabilizar y somatostatina/vasopresina
Endoscopia
Tratar como Esofágicas GE tipo 1
varices esofágicas
Sin control
Balón de Linton-Nachlas
DPPI cirugía (2.ª opción)*
*Cirugía portocava
FIG. 5. Algoritmo de manejo de las varices gástricas. (Modificado de Ryan y cols. [8]). GE: gastroesofágicas.
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Control
Cianoacrilato/ DPPI electivo o
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