com
C A P Í T U L O 4
MUJER DE 25 AÑOS
CON DOLOR EN LA
FOSA ILÍACA DERECHA
DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN
CASO CLÍNICO
FIG. 1. Estudio baritado de tránsito gastrointestinal FIG. 2. Estudio baritado de tránsito gastrointestinal
(véase texto). (véase texto).
Existen múltiples causas de ileítis aguda. Las ileítis agudas causadas por bacterias son
Las más relevantes se resumen a continuación las más importantes dentro del grupo de las cau-
[2, 9]: sas infecciosas.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Garrido Gómez, A. López San Román y V. F. Moreira Vicente 49
Las bacterias implicadas son muchas, y las orden de frecuencia se describe en otras publi-
más frecuentes son Yersinia, Campylobacter y caciones [11, 12].
Salmonella. En un artículo publicado en 1997, en El cuadro consiste en dolor abdominal tipo
el que se recogen 117 ileítis de causa infecciosa cólico localizado en el cuadrante inferior derecho,
en un periodo de 9 años, se describe que el acompañado de diarrea (cuyo inicio suele ser
agente bacteriano más frecuente es Y. enteroco- posterior al dolor) y fiebre [13]. La presencia de
litica serotipo O.3, seguida de C. jejuni y, en ter- diarrea indica con mayor frecuencia la afectación
cer lugar, de S. enteritidis (perteneciente al del ciego. Estas ileítis suelen cursar de forma más
grupo D, al igual que S. typhi) [10]. Este mismo larvada que una apendicitis aguda.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
50 Mujer de 25 años con dolor en la fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución
A veces sus síntomas conducen a una lapa- Se pueden realizar distintos métodos de
rotomía por sospecha de inflamación apendicular imagen para observar los cambios en el íleon
ante la aparición de signos de alarma, lo que se terminal [14]:
podría evitar realizando una ecografía abdominal.
Si en estos casos se realiza la intervención qui- – Con el contraste baritado se puede definir un
rúrgica, se observa que la anatomía del apéndice engrosamiento simétrico de la pared del íleon
es normal; se encuentra un engrosamiento ileal y, que puede extenderse al ciego, sin que se
la mayoría de las veces, adenopatías mesentéri- hayan descrito fístulas, abscesos o dilatacio-
cas a dicho nivel. Si se extirpa y se analiza ese nes preestenóticas. Los cambios morfológi-
apéndice no es infrecuente encontrar leucocitos cos son mayores si el agente causal es Yersi-
en la mucosa («endoapendicitis microscópica»), nia que si se trata de Campylobacter o de
al igual que en las biopsias de íleon terminal y de Salmonella.
ciego. Si se analizan las adenopatías mesentéri- – Con la ecografía abdominal se pueden obser-
cas, se encuentran cambios compatibles con una var:
infección bacteriana [10, 14]. • Engrosamiento simétrico de la mucosa, de
Hay autores que resaltan que ante la posible la submucosa y de la muscularis mucosae
presencia de una apendicitis aguda, los cultivos de la pared intestinal sin afectación de la
de heces positivos y los hallazgos clinicorradioló- muscular, de la serosa y de la grasa de alre-
gicos pueden resultar de gran ayuda para descar- dedor.
tar este cuadro quirúrgico [15] e incluso diferen- • Adenopatías mesentéricas en la zona, que
ciar entre una enfermedad inflamatoria intestinal y en ocasiones son difíciles de apreciar,
una infección en esta zona. La cuestión estriba máxime en pacientes obesos. Las adeno-
entonces en que, en muchos casos, la diarrea no patías disminuyen lentamente de tamaño
es el síntoma principal e incluso puede estar una vez el cuadro ha remitido.
ausente, y los cultivos de heces se reciben relati- • No se identifica líquido libre intraperitoneal
vamente tarde para un cuadro tan agudo. En este ni abscesos.
caso, las técnicas de imagen constituyen el pilar • Puede apreciarse disminución del peristal-
fundamental para decantarse por una cirugía de timo intestinal pero sin desaparición de
urgencia o por un tratamiento conservador [11]. éste, y una haustración prominente en el
Las ileítis agudas están infraestimadas, y las ciego y en el colon ascendente.
posibles explicaciones de ello son las siguientes • El apéndice suele tener un diámetro inferior
[14]: a 5 mm, es depresible y sin afectación de la
grasa adyacente.
– La mayoría de los cuadros cursan sin diarrea o • Los patrones clínicos de los distintos pató-
con diarrea leve, por lo que no se solicitan genos son superponibles, aunque las ade-
coprocultivos de forma rutinaria. Si aparece la nopatías son de mayor tamaño en la infec-
diarrea 2 o 3 días más tarde del inicio de los ción por Yersinia.
síntomas y se ha extirpado el apéndice, los
cultivos pueden ser considerados irrelevantes. No hay que olvidar que en la apendicitis
– C. jejuni y Y. enterocolitica precisan de medios aguda secundariamente se puede inflamar la
especiales para crecer en los coprocultivos en región cecoileal, por lo que debe extremarse el
el laboratorio; estos medios no se utilizan de cuidado al realizar este diagnóstico diferencial.
forma rutinaria en los departamentos de micro-
biología. Ileítis por Yersinia spp
– Muchas veces los hallazgos intraoperatorios
(adenopatías mesentéricas y engrosamiento Yersinia spp es un bacilo gramnegativo que
de la pared intestinal) pasan inadvertidos para se detecta en el tracto digestivo de diferentes
el cirujano. De este modo, estos cuadros son animales, tanto salvajes como domésticos. Algu-
diagnosticados como laparotomías «en blan- nas especies menos virulentas de Yersinia están
co» o gastroenteritis aguda, si luego aparece presentes en la comida (leche, carne de vaca,
diarrea y crece un microorganismo. cerdo, pollo, salchichas, hamburguesas, quesos
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Garrido Gómez, A. López San Román y V. F. Moreira Vicente 51
y lechuga), pero su patogenicidad no está bien este diagnóstico diferencial. En la literatura médi-
estudiada. Este microorganismo es más frecuen- ca se ha descrito algún caso de Yersinia y enfer-
te en zonas de clima moderado o tropical. medad de Crohn concomitante [13]. Algunos
En las ileítis se describen dos especies de autores han implicado a esta bacteria en la géne-
Yersinia [16], la Y. enterocolitica (no todos los sis de la enfermedad de Crohn en la llamada
serotipos son patógenos; los serotipos O.3 y O.9 hipótesis de la «cadena fría» [18].
son los que se aíslan con mayor frecuencia) y la Este cuadro clínico suele resolverse espontá-
Y. pseudotuberculosis, que se considera siempre neamente sin complicaciones, y la perforación es
patógena. infrecuente: sólo se han descrito 11 casos de
Algunos estudios sugieren que la frecuencia perforación con necesidad de cirugía en ileítis
de infección por Yersinia spp en la ileítis aguda causadas por Yersinia spp [21].
terminal es del 50 al 80 % [17]. El tratamiento antibiótico no es necesario en
Yersinia spp provoca cuadros de enteritis, ileí- un episodio de ileítis aguda secundaria a Yersinia,
tis terminal o ileocolitis, linfadenitis mesentérica o salvo que dicha infección se haga persistente; en
seudoapendicitis, e incluso septicemia con abs- este caso se recomienda tetraciclina, trimeto-
ceso focal en el bazo o en el hígado [16]. Poste- prim-sulfametoxazol o ciprofloxacino.
riormente, no es infrecuente desarrollar una artri- Se deben mantener unas mínimas medidas
tis reactiva o incluso un eritema nodoso [18]. higiénicas con los alimentos de origen animal, en
Para su diagnóstico debe encontrarse un cre- especial las carnes, que son reservorio de dicho
cimiento en el coprocultivo y/o una elevación de microorganismo [16].
los títulos de anticuerpos sanguíneos [19]. Para
considerar una serología como sugerente de Y. Ileítis por Campylobacter spp y Salmonella spp
enterocolitica deben encontrarse títulos de anti-
cuerpos ≥ 1/80 si se trata de un serotipo O.3 o En estas ileítis suele haber mayor afectación
≥ 160 si se trata de un serotipo O.9. En la prime- del colon y menor del íleon terminal, lo que se
ra semana de infección los anticuerpos no son corresponde clínicamente con mayor presencia
determinantes, porque sólo se incrementan a de diarrea.
partir de la segunda semana [13]. Para su diagnóstico deben crecer en los co-
Los cambios morfológicos que pueden pro- procultivos, y en el caso de Campylobacter es
vocarse en la zona ileal se observan en una eco- más complicado, ya que precisa requerimientos
grafía o en una TC abdominal como engrosa- especiales para su crecimiento.
miento de la pared del íleon a expensas de la Los anticuerpos al antígeno somático O
mucosa y de la muscularis mucosae y adenopa- (AgO) y antígeno flagelar H (AgH) de Salmonella
tías mesentéricas en esta zona; ambos cambios indican simplemente contacto con la bacteria;
son más importantes en esta entidad que en sirven para estudios epidemiológicos y no para
otras infecciones [20]. el diagnóstico etiológico en los cuadros agu-
En algunos estudios se ha descrito además la dos.
afectación del íleon terminal y la alteración de la
válvula ileocecal, del ciego y, con menor frecuen- Ileítis aguda por Anisakis [22]
cia, del colon ascendente. Las lesiones descritas
son elevaciones redondas u ovaladas que pue- El A. simplex es un nematodo que en su esta-
den presentar ulceración central. Si estos hallaz- dio de larva se encuentra en peces y cefalópo-
gos se observan incluso 4 o 5 semanas después dos. La fase terciaria larvaria puede parasitar a
de la desaparición de los síntomas, sugieren el los humanos [23].
curso subagudo de la enfermedad [19]. En los pacientes con un cuadro de ileítis
La ileítis por Yersinia spp puede simular una aguda y con antecedente epidemiológico de
masa apendicular [12], lo que hace que sea difícil ingesta de pescado crudo o poco cocinado (sala-
diferenciarla de un plastrón apendicular o de una do, ahumado, marinado, etc.) de 48 a 72 horas
enfermedad de Crohn; incluso pueden aparecer antes del inicio de los síntomas, debe pensarse
granulomas en la mucosa del colon y en los gan- en esta etiología.
glios linfáticos, lo que dificulta en mayor medida Existen diferentes formas clínicas:
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
52 Mujer de 25 años con dolor en la fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución
aguda [2]. En la ecografía abdominal se encuen- prevalvular, intercaladas con parches de mucosa
tran las siguientes alteraciones [10]: eritematosa, mucosa normal y, ocasionalmente,
cicatrices o estenosis [27]. La afectación suele
– Engrosamiento asimétrico del íleon terminal corresponder a los últimos 5 cm del íleon ter-
con afectación de todas las capas, en las que minal.
predomina la submucosa. La afectación suele Histológicamente se aprecia infiltrado multi-
ser de mayor longitud que en las ileítis de otras focal y superficial de características agudas y
etiologías; puede medir de 20 a 30 cm y las crónicas, edema, hemorragia en la mucosa, dila-
lesiones se localizan en una región más proxi- tación linfática, hiperplasia fibromuscular, promi-
mal que en el resto. nencia de la muscularis mucosae y metaplasia
– Pueden existir estenosis y dilataciones preeste- antral. No se observan granulomas, fisuras ulce-
nóticas de las asas del intestino delgado. rativas o datos de apoptosis.
– Alrededor de la pared se encuentra grasa infla- La histología y la disfunción ileal pueden ser
mada, hiperecoica y no compresible. Pueden muy similares a la enfermedad de Crohn leve, e
aparecer fistulas y abscesos locales. incluso en alguna ocasión se las ha implicado en
– La válvula ileocecal no se reconoce, y existe la etiología de esta enfermedad [26]. Es impor-
una pérdida de la haustración en el ciego y en tante el diagnóstico diferencial entre ambas,
el colon derecho. debido a su distinto tratamiento [27].
– El apéndice suele estar alargado y medir más Se han publicado estudios en los que se ha
de 6 mm. demostrado la desaparición de las lesiones al
– Los ganglios de la zona pueden estar modera- suspender los AINE y su reaparición al reintrodu-
damente engrosados. cirlos [27]. Las lesiones pueden durar más de
6 meses a pesar de suspender los AINE [28].
En la TC abdominal también se observa la Deben evitarse las cápsulas con cubierta
afectación transmural en el íleo con estenosis de entérica de liberación retardada, ya que presen-
la luz asociada a cambios en la grasa cercana a tan predilección por la región prevalvular del íleon
la pared intestinal. Esta técnica de imagen permi- [27].
te realizar un diagnóstico diferencial mejor con
cuadros de apendicitis aguda [2, 5]. ILEÍTIS ASINTOMÁTICA [26]
Es difícil diagnosticar una enfermedad de
Crohn por biopsias de la mucosa ileal, ya que los La ileoscopia —como parte complementaria
cambios suelen ser más relevantes en capas más rutinaria de las colonoscopias— y la cápsula
profundas. Histológicamente se pueden observar entérica endoscópica en voluntarios han revelado
ulceraciones, infiltrado inflamatorio crónico, meta- un aumento importante en el número de casos de
plasia antral, células de Paneth y granulomas. inflamación ileal que cursan de manera asintomá-
tica. El porcentaje de ileítis asintomáticas encon-
ILEÍTIS AGUDA POR ANTIINFLAMATORIOS tradas oscila entre el 2 y el 2,9 % de los casos
NO ESTEROIDEOS [27, 29, 30].
La importancia de este hallazgo se incre-
Los AINE provocan con mayor frecuencia mentaría si se estableciera una clara relación
inflamación ileal asintomática, aunque se puede entre las ileítis asintomáticas y el desarrollo
manifestar como anemia ferropénica por pérdi- posterior de enfermedades crónicas, como la
das digestivas, dolor abdominal, enteropatía per- enfermedad de Crohn. Muchos autores reco-
dedora de proteínas, malabsorción de sales bilia- miendan la realización de la ileoscopia de forma
res o esteatorrea [26, 27]. rutinaria.
Las dosis reducidas de AINE y los AINE de La etiología de estas lesiones se ha relaciona-
menor toxicidad (inhibidores selectivos de la do con los siguientes condicionantes [26]:
ciclooxigenasa 2) también pueden afectar al íleon
terminal. – AINE, como ya se ha comentado.
Al endoscopio se observan múltiples ulcera- – Espondiloartropatías: se ha descrito que apa-
ciones recubiertas de fibrina en el segmento rece afectación ileal en el 65 % de las artritis
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
54 Mujer de 25 años con dolor en la fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución
reactivas y hasta en el 57 % de las espondili- medio, en el año 2005 nos planteamos realizar
tis anquilosante, sin que se encontrara un un protocolo de actuación, cuyos objetivos
mayor número de ileítis en el grupo de fundamentales perseguían: a) averiguar la inci-
pacientes que toman AINE de forma crónica. dencia de la ileítis aguda; b) determinar las
(Algunos trabajos apuntan a la inflamación causas más frecuentes que la provocan, y c)
ileal como un pródromo de la clínica de las seleccionar las pruebas necesarias para su
artritis asociadas al HLA-BW62, lo que no sig- diagnóstico.
nifica que estas inflamaciones deriven final- En el proceso de elaboración del protocolo, y
mente en una enfermedad tipo Crohn [31].) a fin de construirlo de forma consistente, se actuó
– Preparación de colonoscopia con un laxante como sigue:
salino de tipo osmótico.
– Enfermedad de Crohn subyacente. – Búsqueda bibliográfica en distintas fuentes, con
– Idiopáticas. especial atención a Medline.
– Infecciosas. – Elección de las pruebas que había que solicitar,
partiendo de la información obtenida en el paso
Cuando se realizan seguimientos a largo anterior.
plazo de los pacientes con ileítis asintomática se – Diseño del seguimiento de estos pacientes una
observa que sólo un pequeño porcentaje de las vez diagnosticado el episodio de ileítis aguda.
mismas desarrolla una enfermedad inflamatoria – Creación de una consulta monográfica sobre la
intestinal. En uno de estos estudios se observa patología en cuestión.
que el 91 % de los casos continúan asintomáti- – Coordinación con el resto de los médicos inter-
cos en un periodo de tiempo que oscila entre los nos residentes del servicio de gastroenterología
2 y los 12 años [32]. del Hospital Ramón y Cajal a fin de incluir en el
protocolo todas las ileítis diagnosticadas en el
SEGUIMIENTO DE LESIONES AISLADAS servicio de urgencias del centro hospitalario.
EN EL ÍLEON TERMINAL EN PACIENTES CON
ALTERACIÓN DEL HÁBITO INTESTINAL [33] El anterior análisis conllevó la determinación
de una serie de criterios de inclusión y exclusión
En un artículo publicado por Goldstein (2006), en el protocolo:
se muestra un seguimiento medio de 5,8 años a
28 pacientes que en una colonoscopia presentan Criterios de inclusión
pequeñas erosiones aftoides aisladas en el íleon
terminal de similares características como único Fueron aceptados todos los pacientes que
hallazgo. La indicación de la colonoscopia se debía presentaban un cuadro clínico compatible con
a leves alteraciones del hábito intestinal, que pos- ileítis aguda (dolor abdominal localizado en el
teriormente desaparecen en todos ellos utilizando cuadrante inferior derecho, que podía estar aso-
fármacos como loperamida o difenoxilato, y sus- ciado a fiebre o a diarrea) y en los que, a través
pendiendo los AINE en los que los tomaban. de un método de imagen, se apreciaban altera-
Se desarrolló enfermedad de Crohn en 8 ca- ciones morfológicas en el íleon terminal que
sos (29 %) después de una media de 3,6 años. sugerían inflamación.
Este estudio concluye que actualmente es
imposible diferenciar entre las lesiones precoces Criterios de exclusión
de la enfermedad de Crohn y las lesiones no sig-
nificativas o las causadas por AINE, con lo que la Se rechazaron del protocolo los pacientes
actitud adecuada que debe seguirse es la obser- con un diagnóstico previo de enfermedad infla-
vación clínica. matoria, tuberculosis o linfoma intestinales. Así
mismo, los que habían recibido radiación pélvi-
NUESTRA EXPERIENCIA ca, pacientes con serología positiva para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), embara-
Dada la escasa información disponible y zadas y pacientes con el íleon resecado previa-
publicada sobre las ileítis agudas en nuestro mente.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Garrido Gómez, A. López San Román y V. F. Moreira Vicente 55
FIG. 2. Etiología de la ileítis aguda (Hospital Ramón FIG. 3. Desglose de la etiología infecciosa en la ileí-
y Cajal). tis aguda (Hospital Ramón y Cajal).
En cuanto a la etiología de la ileítis, el 45,2 % 4. Puylaert JB. Ultrasound of acute GI tract conditions. Eur
de los casos se debía a causas infecciosas, el Radiol. 2001;11:1867-7.
16,7 % a enfermedad de Crohn, el 9,5 % a cau- 5. Yu J, Fulcher AS, Turner MA, Halvorsen RA. Helical CT eva-
luation of acute right lower quadrant pain: part I, common
sas inespecíficas o indeterminadas, y el mismo
mimics of appendicitis. AJR. 2005;184:1136-42.
porcentaje se apreciaba en los casos de abando-
6. Yu J, Fulcher AS, Turner MA, Halvorsen RA. Helical CT eva-
no del estudio. El 4,8 % de las causas eran infre- luation of acute right lower quadrant pain: part II, uncom-
cuentes (linfoma intestinal o brida congénita). Por mon mimics of appendicitis. AJR 2005;184:1143-9.
último, el 14,3 % restante se correspondía a 7. Sun Y, Kim Y, et al. Sonography for right lower quadrant
patologías ginecológicas (fig. 2). pain. J Clin Ultrasound. 2001;29:157-73.
Del desglose de las causas infecciosas apre- 8. Macari M, Hines J, Baltasar E, Megibow A. Mesenteric
ciadas en la figura 1 puede destacarse que el adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes,
44,4 % corresponde a ileítis secundaria a una incident, and clinical significance in paediatric and adult
infección causada por Y. enterocolitica, que el patients. AJR. 2002;178:853-8.
9. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions
22,2 % se debe a Salmonella, y otro 22,2 % a
among various forms of intestinal inflammation. Gastroente-
Anisakis, mientras que las ileítis causadas por
rology. 2004;126:1518:32.
Ameba y por Aeromona comparten el mismo por- 10. Puylaert JB, Van der Zant, Mutsaers JA. Infectious ileo-
centaje (5,6 %) (fig. 3). cecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmone-
Se concluye que la incidencia de ileítis lla: clinical, radiological and US findings. Eur Radiol. 1997;
aguda en nuestro hospital fue de un caso por 7:3-9.
cada 5.000 pacientes que consultaron en el área 11. Seelen JL, Puylaert JB. Bacterial ileocecitis: a «new» di-
medicoquirúrgica; las causas más frecuentes sease. Ultraschall Med. 1991;12:269-71.
encontradas respondían a origen infeccioso, 12. Puylaert JB, Vermeijden RJ, Van Der Werf SD, et al. Inci-
con un papel muy destacable de Y. enterocoliti- dence and sonographic diagnosis of bacterial ileocaecitis
masquerading as appendicitis. Lancet. 1989;2:84-6.
ca. Con el presente protocolo se consigue un
13. Jess T, Jess P. Acute terminal ileitis, yersiniosis, and Crohn's
diagnóstico etiológico en más del 80 % de los
disease: a long-term follow-up study of the relationships. Eur
casos. J Int Med. 2001:12;98-100.
14. Vantrappen G, Agg HO, Geboes K, Ponette. Yersinia
enteritidis. Med Clin North Am. 1982;66:639-53.
BIBLIOGRAFÍA 15. Van Noyen R, Selderlaghs R, et al. Causative role of Yersi-
nia and other enteric pathogens in the appendicular sindro-
me. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991;10:735-41.
1. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. Regional ileitis, 16. Bockemuhl J, Roggentin P. Intestinal yersiniosis. Clinical
pathological and clinical entity. JAMA. 1932:1323-9. important, epidemiology, diagnosis, and prevencion. Bun-
2. Van Breda AC, Puylaert JBC. Mimics of apendicitis: alter- desgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheits-
native nonsurgical diagnosis with sonography and CT. AJR. schutz. 2004;47:685-91.
2006;186:1103-12. 17. Jess P. Acute terminal ileitis. A review of recent literature
3. Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected appendici- on the relationship to Crohn's disease. Scand J Gastroente-
tis. N Eng J Med. 2003;348(3):236-42. rol. 1981;16:321-4.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Garrido Gómez, A. López San Román y V. F. Moreira Vicente 57
18. Hugot JP, Alberti C, Berrini D, Bingen E, Czard JP. Crohn's 26. Greaves ML, Pochapin MP. Asymptomatic ileitis: past,
disease: the cold chain hypotesis. Lancet. 2003;362:2012-5. present and future. J Clin Gastroenterol. 2006;40:281-5.
19. Matsumoto T, Iida M, Matsui T, et al. Endoscopic findings 27. Lengeling RW, Mitros FA, Brennan JA, Schulze KS. Ulcerati-
in Yersinia enterocolitica enterocolitis. Gastrointest Endosc. ve ileitis encountered at ileo-colonoscopy: likely role of nons-
1990;36:583-7. teroidal agents. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1:160-9.
20. Matsumoto T, Iida M, Sakai T, Kimura Y, Fujishima M. Yersi- 28. Bjarnason I, Hayllar J, Macpherson AJ, Russell AS. Side
nia terminal ileitis: sonographic findings in eight patients. effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the small
AJR. 1991;156:965-7. and large intestine in humans. Gastroenterology. 1993;104:
21. De Berardis B, Torresini G, Brucchi M, Marinelli S, et al. Yer- 1832-47.
sinia enterocolitica intestinal infection with ileum perforation: 29. Zwas FR, Bonheim NA, Bercken CA, et al. Diagnostic yield
report of a clinical observation. Acta Biomed Ateneo Par- of routine ileoscopy. Am J Gastroenterol. 1995;10:1441-3.
mense. 2004;75:77-81. 30. Cherian S, Singh P. Is routine ileoscopy useful? An
22. Domínguez J, Martínez Cocera C. Guidelines in patho- observational study of procedure times, diagnostic yield,
logy by Anisakis. Alergol Inmunol Clin. 2000;15:267-72. and learning curve. Am J Gastroenterol. 2004;99:2324-9.
23. Valls A, Pascual CY, Martín Esteban M. Anisakis y anisa- 31. Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, De Vos M. Ilecolonosco-
kiosis. Allergol Immunopathol. 2003;31:348-55. pic finding in seronegative spondylarthropathies. Br J Rheu-
24. Repiso A, Alcántara M, González de Frutos C, et al. Ani- matol. 1988;27:95-105.
sakiasis gastrointestinal. Estudio de una serie de 25 pacien- 32. Howarth GF, Robinson MHE, Jenkins D, et al. High preva-
tes. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:341-6. lence of undetected ulcerative colitis data from the Not-
25. Navarro E, Carro B, Castillo C, Fernández JA. Diagnóstico tingham faecal occult blood screening trial. Am J Gastroen-
de la infestación por Anisakis. Experiencia en nuestro medio. terol. 2002;97:690-4.
Allergol Immunopathol. 2005;33:27-30. 33. Goldstein NS. Isolated ileal erosions in patients with mildly
altered bowel habits. Am J Clin Pathol. 2006;125:838-46.