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C A P Í T U L O 4

MUJER DE 25 AÑOS
CON DOLOR EN LA
FOSA ILÍACA DERECHA
DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN

CASO CLÍNICO

Mujer de 25 años natural de Brasil, que acudió al servicio de


urgencias del hospital el 23 de marzo de 2006 por presentar un cua-
dro de dolor abdominal tipo cólico localizado en la fosa ilíaca dere-
cha, de 24 horas de evolución y acompañado de 2 o 3 deposiciones
diarreicas sin productos patológicos y sensación distérmica. No refe-
ría ingesta de pescado crudo, huevos o salsas, ni había tomado nin-
gún fármaco en los días previos. No había realizado recientemente
viajes al extranjero y sus familiares no presentaban síntomas simila-
res. No manifestaba pérdida de peso en los últimos meses ni cuadros
previos similares. La paciente presentaba regularidad en los ciclos
menstruales sin dismenorrea asociada, había sido colecistectomiza-
da 2 años antes y seguía tratamiento con anticonceptivos orales
desde hacía 5 años.
En la exploración física destacaba una temperatura de 38 °C, con
normalidad en el resto de las constantes vitales. El abdomen era
doloroso a la palpación en la fosa ilíaca derecha, sin signos de irrita-
ción peritoneal.
Analíticamente presentaba una ligera leucocitosis (12 ⫻ 103/µl)
E. GARRIDO GÓMEZ con neutrofilia (9,5 ⫻ 103/µl) y un valor de fibrinógeno elevado; el
A. LÓPEZ SAN ROMÁN resto de los parámetros analíticos se encontraban dentro del rango
V. F. MOREIRA VICENTE de la normalidad. Se realizó una prueba de embarazo con resultado
negativo y una ecografía abdominal, para descartar apendicitis
aguda. En la ecografía se observó un engrosamiento de la pared del
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46 Mujer de 25 años con dolor en la fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución

FIG. 1. Estudio baritado de tránsito gastrointestinal FIG. 2. Estudio baritado de tránsito gastrointestinal
(véase texto). (véase texto).

íleon terminal acompañado de adenopatías –Tomografía computarizada (TC) abdominal con


mesentéricas, un apéndice de características hallazgos que sugieren engrosamiento ileal,
normales y un quiste folicular en el anejo izquier- adenopatías mesentéricas (14,2 mm) significa-
do; se descartó la presencia de líquido libre, tivas y un quiste en el anejo izquierdo (fig. 3).
colecciones o afectación de la grasa cercana a la – Colonoscopia con ileoscopia y toma de biop-
pared intestinal. sias en el íleon terminal; la histología fue infor-
Con el diagnóstico de ileítis aguda idiopática mada como compatible con la normalidad.
se decidió que la paciente permaneciera en el – Estudio ginecológico (exploración, citología y
servicio de urgencias durante 24 horas, donde ecografía transvaginal) sin que se encontraran
presentó una buena evolución con desaparición hallazgos patológicos.
del dolor abdominal y de la fiebre, y normaliza-
ción de las alteraciones analíticas. Se realizó un seguimiento durante los siguien-
Se realizó un estudio en régimen ambulatorio tes 6 meses sin que volviera a repetirse el cuadro,
para investigar la etiología de la ileítis y para con- por lo que se decidió el alta de las consultas de
trolar su evolución, con las siguientes pruebas: gastroenterología.

– Serología de Salmonella con resultado negativo.


– Serología de Yersinia con títulos positivos a
1/400 en la segunda determinación realizada al
mes de iniciarse el cuadro clínico.
– Cultivo de heces con resultado positivo para
Yersinia enterocolítica serotipo O.3.
– Determinación de huevos y parásitos en heces,
reacción de Mantoux e IgE específica de Ani-
sakis simplex con resultado negativo.
– Estudio baritado de tránsito gastrointestinal en
el que se observaban ulceraciones en la muco-
sa junto con engrosamiento de los pliegues y
espiculaciones del contorno en el íleon termi-
nal, la válvula ileocecal y el ciego (figs. 1 y 2). FIG. 3. TC abdominal (véase texto).
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Las pruebas de imagen pueden ser:


DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Ecografía abdominal. Presenta una sensibilidad
Ileítis terminal aguda de causa infecciosa entre el 75 y el 90 %, una especificidad entre el
por Yersinia enterocolítica serotipo O.3. 86 y el 100 % y un valor predictivo positivo
entre el 89 y el 93 % para el diagnóstico de
apendicitis aguda. En ocasiones se encuentra
COMENTARIOS un apéndice con características morfológicas
normales (< 5 %), por lo que la decisión tera-
péutica no puede basarse únicamente en dicha
ILEÍTIS AGUDA TERMINAL
prueba de imagen [3]. En manos expertas se
detectan más del 90 % de los casos mediante
INTRODUCCIÓN
ecografía [4].
– TC abdominal. Presenta una sensibilidad entre
El término «ileítis» fue utilizado por primera
el 90 y el 100 %, una especificidad entre el 91
vez en el año 1932 por Crohn [1]. Aunque su defi-
y el 99 % y un valor predictivo positivo entre el
nición implica la presencia de inflamación en el
95 y el 97 % para el diagnóstico de apendicitis
íleon terminal, no existe acuerdo sobre la necesi-
aguda, de tal forma que la mejor prueba de
dad de realizar una comprobación histológica
imagen es una TC abdominal, a excepción de
para su diagnóstico, o si por el contrario es sufi-
las mujeres embarazadas o con alta sospecha
ciente una técnica de imagen compatible.
de patología ginecológica, en las que la técnica
En la práctica clínica, el término «ileítis
de imagen de primera elección es la ecogra-
aguda» es utilizado en cuadros de dolor abdomi-
fía [3].
nal localizado en la fosa ilíaca derecha que no
son identificados como apendicitis aguda y en
Entre los cuadros que se inician con dolor en
los que se conoce o se sospecha la participación
la fosa ilíaca derecha se encuentran los siguien-
de una inflamación ileal.
tes [2, 5-7]:
El punto de mayor relevancia consiste en el
diagnóstico diferencial de esta entidad, ya que
– Apendicitis aguda. En la población general el
clínicamente se asemeja a otros procesos que
apéndice de características normales se identi-
precisan tratamiento quirúrgico inmediato, como
fica entre el 67 y el 100 % con TC abdominal,
ocurre en la apendicitis aguda; tanto los ultraso-
mientras que con estudio de ultrasonidos ocu-
nidos como la TC abdominal pueden ayudar a
rre con una frecuencia menor (0-82 %). El diá-
confirmar o excluir una apendicitis aguda [2].
metro habitual del apéndice es menor o igual a
6 mm, sin afectación de la grasa de alrededor
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR y frecuentemente con presencia de gas intra-
EN LA FOSA ILÍACA DERECHA luminal. El apéndice inflamado es de mayor
diámetro y presenta cambios en la grasa adya-
En un artículo publicado en el año 2003 titula- cente; puede encontrarse un apendicolito,
do «Sospecha de apendicitis» [3], Paulson et al. engrosamiento cecal o hipervascularidad en la
aconsejan realizar en todo cuadro de dolor abdo- pared del apéndice si se utiliza el sistema Dop-
minal localizado en la fosa ilíaca derecha una prue- pler.
ba de embarazo y un análisis de orina, de tal forma – Mucocele apendicular. Este cuadro se origina
que si la prueba de embarazo es positiva o en el cuando se dilata la luz apendicular por la acu-
análisis de orina se detectan más de 30 eritrocitos mulación de secreciones mucinosas, dando
por campo o 20 leucocitos por campo, el cuadro lugar a una imagen con características simila-
sugiere un origen genitourinario. En este mismo res a la apendicitis aguda.
artículo se expone la idea de esperar de 6 a 10 ho- – Adenitis mesentérica. Se considera la segunda
ras de evolución, si el cuadro acaba de iniciarse, causa de dolor en la fosa ilíaca derecha tras la
antes de tomar una actitud agresiva y realizar una apendicitis aguda (2-14 %) [8]. Es un proceso
prueba de imagen en este tiempo de espera. benigno y autolimitado en el que se visualiza un
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grupo de adenopatías mesentéricas sin que se – Infecciones. Y. enterocolitica, Y. pseudotuber-


ocasione un proceso inflamatorio subyacente. culosis, Mycobacterium tuberculosis, M.
Se debe confirmar que el apéndice es de avium-intracellulares complex, Histoplasma
características normales, ya que hay cuadros capsulatum, Salmonella, Shigella, Campylo-
de apendicitis aguda que también se acompa- bacter, Cryptococcosis, A. simplex, Ameba,
ñan de adenopatías. Giardia lamblia, Actinomycosis israelli, citome-
– Apendicitis epiploica. Los apéndices epiploicos galovirus.
son estructuras grasas pediculadas recubiertas – Enfermedad inflamatoria intestinal. Enferme-
por serosa que protruyen de la pared del colon a dad de Crohn o colitis ulcerosa.
la cavidad peritoneal; pueden torsionarse y se- – Vasculitis. Púrpura de Schönlein-Henoch, sín-
cundariamente necrosarse. Es un proceso auto- drome de Behçet, etc.
limitado, y corresponde al 1 % de los pacientes – Neoplasias. Adenocarcinoma de íleon o ciego,
en los que se sospecha apendicitis aguda. En la linfoma, linfosarcoma, tumor carcinoide,
TC se visualiza una imagen oval de baja densi- metástasis.
dad (grasa) rodeada por un halo hiperintenso, y – Infiltrativo. Gastroenteritis eosinofílica, amiloi-
en ocasiones se acompaña de una línea hiperin- dosis.
tensa central que se corresponde con la trom- – Fármacos. Antiinflamatorios no esteroideos
bosis de la vena del apéndice epiploico. (AINE), anticonceptivos orales, ergotamina,
– Infarto omental. Similar al anterior cuadro, con- digoxina, diuréticos o antihipertensivos.
siste en una inflamación más extensa de la – Hiperplasia folicular linfoide. Aparece en adoles-
grasa que rodea el colon. centes y jóvenes, y puede confundirse con la
– Diverticulitis de colon derecho. Son verdaderos enfermedad de Crohn; en ocasiones se relaciona
divertículos, a diferencia de los divertículos del con la hipogammaglobulinemia variable común.
colon descendente y del sigma. Cuando se – Asociada a espondiloartropatías. La mayoría
inflaman se observa un engrosamiento de la de las veces se trata de ileítis asintomática.
pared del colon y cambios en la grasa de alre- – Antecedentes de radioterapia.
dedor. – Afectación por vecindad (apendicitis, diverti-
– Intususpeccción ileocecal. Es frecuente en culitis, absceso local, proceso ginecológico o
niños, en los que se trata de forma conserva- urológico).
dora; si ocurre en adultos, debe sospecharse
patología subyacente. En la tabla 1 se muestran las características
– Ginecológico. Enfermedad pélvica inflamatoria, morfológicas más importantes de las diferentes
rotura de quiste ovárico funcional hemorrágico causas de enfermedad ileocecal visualizadas
o quiste dermoide ovárico, embarazo ectópico, por TC multicorte.
torsión ovárica, trombosis venosa ovárica,
endometriosis y necrosis de mioma uterino. ILEÍTIS AGUDA INFECCIOSA
– Urológico. Litiasis.
– Hematoma de la vaina rectos abdominales. Hay Las infecciones, como causa de ileítis
sospecha si se palpa una masa abdominal en aguda, tienen un papel relevante tanto por su
pacientes en tratamiento con anticoagulantes. alta frecuencia como por ser el diagnóstico dife-
– Tiflitis, colitis seudomembranosa, colitis por ci- rencial fundamental.
tomegalovirus. Un pequeño número de microorganismos es
– Úlcera péptica perforada, colecistitis perforada, capaz de causar inflamación crónica ileal: M.
pancreatitis aguda. tuberculosis, Y. enterocolitica, Entamoeba his-
– Colitis isquémica. Debe sospecharse en perso- tolytica y Actinomices [9].
nas de edad avanzada con factores de riesgo
cardiovascular. Ileítis aguda bacteriana

Existen múltiples causas de ileítis aguda. Las ileítis agudas causadas por bacterias son
Las más relevantes se resumen a continuación las más importantes dentro del grupo de las cau-
[2, 9]: sas infecciosas.
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E. Garrido Gómez, A. López San Román y V. F. Moreira Vicente 49

TABLA 1. Diagnóstico de enfermedades ileocecales por las características


de la TC multicorte

Adenocar- Enfermedad Ileítis Tiflitis Diverticuli-


Linfoma
cinoma de Crohn infecciosa isquémica tis

Atenuación No No Frecuente si Frecuente Frecuente Frecuente


de capas es agudo
de la pared
Engrosamiento Intenso, Intenso, liso, Leve, Leve o Leve o Leve, liso,
de la pared irregular, simétrico o raramente marcado, marcado, concéntri-
excéntrico asimétrico > 2 cm, simétrico simétrico co
simétrico
Longitud Focal Segmentaria Segmentaria Segmentaria Segmentaria Focal
Grasa Mínima (a No o mínima Menos severa Menos Menos Más severa
afectada menos que el engro- severa que severa que que el
que exista samiento de el engrosa- el engrosa- engrosa-
perfora- la pared miento de miento de miento
ción) la pared la pared de la pared
Transición Abrupta Gradual Lisa Lisa Lisa Lisa
pared
normal-
patológica
Líquido libre No No Ocasional Ocasional Ocasional Visualizado
en la
raíz del
mesenterio
Adenopatías Crecimien- Conglomerado Crecimiento Crecimiento No Raras
to regional retroperitoneal regional regional
Otras Metástasis Masa cavita- Lesiones en la Diarrea Neumatosis Inflamación
característi- da, alteracio- piel, diverticular
cas nes en órga- infiltración de
nos sólidos, grasa fístulas,
afectación abscésos
de otros sitios
de la pared
intestinal

Tomado de Hoeffel et al. Radiographics. 2006;26:1373-90.

Las bacterias implicadas son muchas, y las orden de frecuencia se describe en otras publi-
más frecuentes son Yersinia, Campylobacter y caciones [11, 12].
Salmonella. En un artículo publicado en 1997, en El cuadro consiste en dolor abdominal tipo
el que se recogen 117 ileítis de causa infecciosa cólico localizado en el cuadrante inferior derecho,
en un periodo de 9 años, se describe que el acompañado de diarrea (cuyo inicio suele ser
agente bacteriano más frecuente es Y. enteroco- posterior al dolor) y fiebre [13]. La presencia de
litica serotipo O.3, seguida de C. jejuni y, en ter- diarrea indica con mayor frecuencia la afectación
cer lugar, de S. enteritidis (perteneciente al del ciego. Estas ileítis suelen cursar de forma más
grupo D, al igual que S. typhi) [10]. Este mismo larvada que una apendicitis aguda.
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A veces sus síntomas conducen a una lapa- Se pueden realizar distintos métodos de
rotomía por sospecha de inflamación apendicular imagen para observar los cambios en el íleon
ante la aparición de signos de alarma, lo que se terminal [14]:
podría evitar realizando una ecografía abdominal.
Si en estos casos se realiza la intervención qui- – Con el contraste baritado se puede definir un
rúrgica, se observa que la anatomía del apéndice engrosamiento simétrico de la pared del íleon
es normal; se encuentra un engrosamiento ileal y, que puede extenderse al ciego, sin que se
la mayoría de las veces, adenopatías mesentéri- hayan descrito fístulas, abscesos o dilatacio-
cas a dicho nivel. Si se extirpa y se analiza ese nes preestenóticas. Los cambios morfológi-
apéndice no es infrecuente encontrar leucocitos cos son mayores si el agente causal es Yersi-
en la mucosa («endoapendicitis microscópica»), nia que si se trata de Campylobacter o de
al igual que en las biopsias de íleon terminal y de Salmonella.
ciego. Si se analizan las adenopatías mesentéri- – Con la ecografía abdominal se pueden obser-
cas, se encuentran cambios compatibles con una var:
infección bacteriana [10, 14]. • Engrosamiento simétrico de la mucosa, de
Hay autores que resaltan que ante la posible la submucosa y de la muscularis mucosae
presencia de una apendicitis aguda, los cultivos de la pared intestinal sin afectación de la
de heces positivos y los hallazgos clinicorradioló- muscular, de la serosa y de la grasa de alre-
gicos pueden resultar de gran ayuda para descar- dedor.
tar este cuadro quirúrgico [15] e incluso diferen- • Adenopatías mesentéricas en la zona, que
ciar entre una enfermedad inflamatoria intestinal y en ocasiones son difíciles de apreciar,
una infección en esta zona. La cuestión estriba máxime en pacientes obesos. Las adeno-
entonces en que, en muchos casos, la diarrea no patías disminuyen lentamente de tamaño
es el síntoma principal e incluso puede estar una vez el cuadro ha remitido.
ausente, y los cultivos de heces se reciben relati- • No se identifica líquido libre intraperitoneal
vamente tarde para un cuadro tan agudo. En este ni abscesos.
caso, las técnicas de imagen constituyen el pilar • Puede apreciarse disminución del peristal-
fundamental para decantarse por una cirugía de timo intestinal pero sin desaparición de
urgencia o por un tratamiento conservador [11]. éste, y una haustración prominente en el
Las ileítis agudas están infraestimadas, y las ciego y en el colon ascendente.
posibles explicaciones de ello son las siguientes • El apéndice suele tener un diámetro inferior
[14]: a 5 mm, es depresible y sin afectación de la
grasa adyacente.
– La mayoría de los cuadros cursan sin diarrea o • Los patrones clínicos de los distintos pató-
con diarrea leve, por lo que no se solicitan genos son superponibles, aunque las ade-
coprocultivos de forma rutinaria. Si aparece la nopatías son de mayor tamaño en la infec-
diarrea 2 o 3 días más tarde del inicio de los ción por Yersinia.
síntomas y se ha extirpado el apéndice, los
cultivos pueden ser considerados irrelevantes. No hay que olvidar que en la apendicitis
– C. jejuni y Y. enterocolitica precisan de medios aguda secundariamente se puede inflamar la
especiales para crecer en los coprocultivos en región cecoileal, por lo que debe extremarse el
el laboratorio; estos medios no se utilizan de cuidado al realizar este diagnóstico diferencial.
forma rutinaria en los departamentos de micro-
biología. Ileítis por Yersinia spp
– Muchas veces los hallazgos intraoperatorios
(adenopatías mesentéricas y engrosamiento Yersinia spp es un bacilo gramnegativo que
de la pared intestinal) pasan inadvertidos para se detecta en el tracto digestivo de diferentes
el cirujano. De este modo, estos cuadros son animales, tanto salvajes como domésticos. Algu-
diagnosticados como laparotomías «en blan- nas especies menos virulentas de Yersinia están
co» o gastroenteritis aguda, si luego aparece presentes en la comida (leche, carne de vaca,
diarrea y crece un microorganismo. cerdo, pollo, salchichas, hamburguesas, quesos
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y lechuga), pero su patogenicidad no está bien este diagnóstico diferencial. En la literatura médi-
estudiada. Este microorganismo es más frecuen- ca se ha descrito algún caso de Yersinia y enfer-
te en zonas de clima moderado o tropical. medad de Crohn concomitante [13]. Algunos
En las ileítis se describen dos especies de autores han implicado a esta bacteria en la géne-
Yersinia [16], la Y. enterocolitica (no todos los sis de la enfermedad de Crohn en la llamada
serotipos son patógenos; los serotipos O.3 y O.9 hipótesis de la «cadena fría» [18].
son los que se aíslan con mayor frecuencia) y la Este cuadro clínico suele resolverse espontá-
Y. pseudotuberculosis, que se considera siempre neamente sin complicaciones, y la perforación es
patógena. infrecuente: sólo se han descrito 11 casos de
Algunos estudios sugieren que la frecuencia perforación con necesidad de cirugía en ileítis
de infección por Yersinia spp en la ileítis aguda causadas por Yersinia spp [21].
terminal es del 50 al 80 % [17]. El tratamiento antibiótico no es necesario en
Yersinia spp provoca cuadros de enteritis, ileí- un episodio de ileítis aguda secundaria a Yersinia,
tis terminal o ileocolitis, linfadenitis mesentérica o salvo que dicha infección se haga persistente; en
seudoapendicitis, e incluso septicemia con abs- este caso se recomienda tetraciclina, trimeto-
ceso focal en el bazo o en el hígado [16]. Poste- prim-sulfametoxazol o ciprofloxacino.
riormente, no es infrecuente desarrollar una artri- Se deben mantener unas mínimas medidas
tis reactiva o incluso un eritema nodoso [18]. higiénicas con los alimentos de origen animal, en
Para su diagnóstico debe encontrarse un cre- especial las carnes, que son reservorio de dicho
cimiento en el coprocultivo y/o una elevación de microorganismo [16].
los títulos de anticuerpos sanguíneos [19]. Para
considerar una serología como sugerente de Y. Ileítis por Campylobacter spp y Salmonella spp
enterocolitica deben encontrarse títulos de anti-
cuerpos ≥ 1/80 si se trata de un serotipo O.3 o En estas ileítis suele haber mayor afectación
≥ 160 si se trata de un serotipo O.9. En la prime- del colon y menor del íleon terminal, lo que se
ra semana de infección los anticuerpos no son corresponde clínicamente con mayor presencia
determinantes, porque sólo se incrementan a de diarrea.
partir de la segunda semana [13]. Para su diagnóstico deben crecer en los co-
Los cambios morfológicos que pueden pro- procultivos, y en el caso de Campylobacter es
vocarse en la zona ileal se observan en una eco- más complicado, ya que precisa requerimientos
grafía o en una TC abdominal como engrosa- especiales para su crecimiento.
miento de la pared del íleon a expensas de la Los anticuerpos al antígeno somático O
mucosa y de la muscularis mucosae y adenopa- (AgO) y antígeno flagelar H (AgH) de Salmonella
tías mesentéricas en esta zona; ambos cambios indican simplemente contacto con la bacteria;
son más importantes en esta entidad que en sirven para estudios epidemiológicos y no para
otras infecciones [20]. el diagnóstico etiológico en los cuadros agu-
En algunos estudios se ha descrito además la dos.
afectación del íleon terminal y la alteración de la
válvula ileocecal, del ciego y, con menor frecuen- Ileítis aguda por Anisakis [22]
cia, del colon ascendente. Las lesiones descritas
son elevaciones redondas u ovaladas que pue- El A. simplex es un nematodo que en su esta-
den presentar ulceración central. Si estos hallaz- dio de larva se encuentra en peces y cefalópo-
gos se observan incluso 4 o 5 semanas después dos. La fase terciaria larvaria puede parasitar a
de la desaparición de los síntomas, sugieren el los humanos [23].
curso subagudo de la enfermedad [19]. En los pacientes con un cuadro de ileítis
La ileítis por Yersinia spp puede simular una aguda y con antecedente epidemiológico de
masa apendicular [12], lo que hace que sea difícil ingesta de pescado crudo o poco cocinado (sala-
diferenciarla de un plastrón apendicular o de una do, ahumado, marinado, etc.) de 48 a 72 horas
enfermedad de Crohn; incluso pueden aparecer antes del inicio de los síntomas, debe pensarse
granulomas en la mucosa del colon y en los gan- en esta etiología.
glios linfáticos, lo que dificulta en mayor medida Existen diferentes formas clínicas:
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52 Mujer de 25 años con dolor en la fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución

– Cuadros asintomáticos. La larva permanece en engrosamiento de la pared intestinal que forman el


la luz intestinal hasta ser expulsada por algún signo de la huella dactilar, así como una imagen de
vómito aislado o con las heces. estenosis debida a dicho engrosamiento.
– Forma gástrica. Consiste en dolor localizado en La ecografía abdominal es la técnica de ima-
el epigastrio, tipo cólico, que se acompaña de gen de primera elección, y se observa un engro-
náuseas y ocasionalmente de vómitos, y que se samiento de 5 a 15 mm de la pared del íleon ter-
inicia 24-48 horas tras la ingesta. A veces se minal que estenosa la luz intestinal y provoca
asocian síntomas cutáneos alérgicos. dilatación proximal a ésta, una pequeña cantidad
– Forma intestinal. Imita una apendicitis aguda o de líquido libre entre las asas y una disminución
una diverticulitis. Clínicamente aparece dolor del peristaltismo intestinal [25].
localizado en la fosa ilíaca derecha y cambios en El diagnóstico de certeza se realiza al visuali-
el hábito intestinal que recuerdan a un cuadro de zar la larva por endoscopia, y se observa además
obstrucción; en ocasiones se ha constatado edema de la mucosa de intensidad moderada-
beneficio al administrar corticoides en esta grave en los dos primeros días.
situación. A. simplex produce enzimas protea- Histológicamente, en una primera etapa apare-
sas que pueden atacar y degradar macromolé- ce edema e infiltrado inflamatorio inespecífico, y,
culas, lo que facilita la penetración de la larva y posteriormente, un infiltrado eosinófilo que puede
la perforación de la mucosa, provocando autén- situarse en la mucosa o en las capas más profun-
ticas perforaciones y peritonitis. das. Cuando cursa de forma crónica puede dar
– Formas extraintestinales. En trabajadores en lugar a la formación de abscesos y granulomas a
contacto con el pescado infectado aparecen for- cuerpo extraño, lo que dificulta su diagnóstico dife-
mas pulmonares, hepáticas, esplénicas, articu- rencial.
lares u oculares, como el asma o la conjuntivitis, El diagnóstico de sospecha se basa en el
y entonces la enfermedad se considera ocupa- antecedente de ingesta de pescado crudo o
cional. Si se asocian síntomas intestinales y alér- poco cocinado junto con los hallazgos clínicos y
gicos, se denomina anisakiasis gastroalérgica. radiológicos típicos, y en los exámenes inmuno-
lógicos positivos [24].
En la analítica puede detectarse leucocitosis Inicialmente, si no se extrae la larva, se debe
con leve neutrofilia o eosinofilia; con frecuencia la realizar un tratamiento conservador, pues el cuadro
eosinofilia aparece 24 horas después de la leuco- mejora en 1-2 semanas [25], y no se recomienda
citosis o de los síntomas digestivos. ningún tipo de fármaco. En ocasiones es necesaria
Se pueden cuantificar los niveles de IgE total e la cirugía por la aparición de perforación, que
IgE específica para Anisakis, para lo que se utiliza la puede ocurrir en el 50 % de los casos de afecta-
técnica de CAP-radioinmunoensayo; ambos pará- ción intestinal [24].
metros se encuentran elevados. La sensibilización Como medidas profilácticas, se recomienda:
asintomática se explica por el elevado consumo de
pescado y la alta frecuencia de parasitación del – Evitar el pescado crudo o poco cocinado (sala-
pescado por A. simplex, y la existencia de reacción zón, ahumado, marinado, escabechado, cevi-
cruzada con otros nematodos y artrópodos. Esta che, en vinagre, etc.).
sensibilización es más frecuente en personas de – Congelar el pescado a temperatura de -20 ºC
mayor edad, en sujetos con elevación de los valo- durante 48-72 horas antes de su preparación y
res de IgE total y en los que consumen pescado consumo. Se recomienda el pescado congela-
fresco de forma habitual [23], y puede oscilar entre do en alta mar o ultracongelado.
el 15 y el 27 % de la población sana [24]. – Cocinar el pescado a temperaturas superiores
En la radiología de abdomen simple se a 60 ºC durante, al menos, 10 minutos.
encuentra un patrón de seudoobstrución con dila-
tación de las asas de intestino delgado y con nive- ILEÍTIS AGUDA EN LA ENFERMEDAD
les hidroaéreos en las radiografías en bipedesta- DE CROHN
ción o en decúbito lateral. La radiología con
contraste no es de primera elección, pero en ella Hasta en un tercio de los casos, el inicio de la
se puede observar un edema de pliegues con enfermedad de Crohn (EC) es como una ileítis
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aguda [2]. En la ecografía abdominal se encuen- prevalvular, intercaladas con parches de mucosa
tran las siguientes alteraciones [10]: eritematosa, mucosa normal y, ocasionalmente,
cicatrices o estenosis [27]. La afectación suele
– Engrosamiento asimétrico del íleon terminal corresponder a los últimos 5 cm del íleon ter-
con afectación de todas las capas, en las que minal.
predomina la submucosa. La afectación suele Histológicamente se aprecia infiltrado multi-
ser de mayor longitud que en las ileítis de otras focal y superficial de características agudas y
etiologías; puede medir de 20 a 30 cm y las crónicas, edema, hemorragia en la mucosa, dila-
lesiones se localizan en una región más proxi- tación linfática, hiperplasia fibromuscular, promi-
mal que en el resto. nencia de la muscularis mucosae y metaplasia
– Pueden existir estenosis y dilataciones preeste- antral. No se observan granulomas, fisuras ulce-
nóticas de las asas del intestino delgado. rativas o datos de apoptosis.
– Alrededor de la pared se encuentra grasa infla- La histología y la disfunción ileal pueden ser
mada, hiperecoica y no compresible. Pueden muy similares a la enfermedad de Crohn leve, e
aparecer fistulas y abscesos locales. incluso en alguna ocasión se las ha implicado en
– La válvula ileocecal no se reconoce, y existe la etiología de esta enfermedad [26]. Es impor-
una pérdida de la haustración en el ciego y en tante el diagnóstico diferencial entre ambas,
el colon derecho. debido a su distinto tratamiento [27].
– El apéndice suele estar alargado y medir más Se han publicado estudios en los que se ha
de 6 mm. demostrado la desaparición de las lesiones al
– Los ganglios de la zona pueden estar modera- suspender los AINE y su reaparición al reintrodu-
damente engrosados. cirlos [27]. Las lesiones pueden durar más de
6 meses a pesar de suspender los AINE [28].
En la TC abdominal también se observa la Deben evitarse las cápsulas con cubierta
afectación transmural en el íleo con estenosis de entérica de liberación retardada, ya que presen-
la luz asociada a cambios en la grasa cercana a tan predilección por la región prevalvular del íleon
la pared intestinal. Esta técnica de imagen permi- [27].
te realizar un diagnóstico diferencial mejor con
cuadros de apendicitis aguda [2, 5]. ILEÍTIS ASINTOMÁTICA [26]
Es difícil diagnosticar una enfermedad de
Crohn por biopsias de la mucosa ileal, ya que los La ileoscopia —como parte complementaria
cambios suelen ser más relevantes en capas más rutinaria de las colonoscopias— y la cápsula
profundas. Histológicamente se pueden observar entérica endoscópica en voluntarios han revelado
ulceraciones, infiltrado inflamatorio crónico, meta- un aumento importante en el número de casos de
plasia antral, células de Paneth y granulomas. inflamación ileal que cursan de manera asintomá-
tica. El porcentaje de ileítis asintomáticas encon-
ILEÍTIS AGUDA POR ANTIINFLAMATORIOS tradas oscila entre el 2 y el 2,9 % de los casos
NO ESTEROIDEOS [27, 29, 30].
La importancia de este hallazgo se incre-
Los AINE provocan con mayor frecuencia mentaría si se estableciera una clara relación
inflamación ileal asintomática, aunque se puede entre las ileítis asintomáticas y el desarrollo
manifestar como anemia ferropénica por pérdi- posterior de enfermedades crónicas, como la
das digestivas, dolor abdominal, enteropatía per- enfermedad de Crohn. Muchos autores reco-
dedora de proteínas, malabsorción de sales bilia- miendan la realización de la ileoscopia de forma
res o esteatorrea [26, 27]. rutinaria.
Las dosis reducidas de AINE y los AINE de La etiología de estas lesiones se ha relaciona-
menor toxicidad (inhibidores selectivos de la do con los siguientes condicionantes [26]:
ciclooxigenasa 2) también pueden afectar al íleon
terminal. – AINE, como ya se ha comentado.
Al endoscopio se observan múltiples ulcera- – Espondiloartropatías: se ha descrito que apa-
ciones recubiertas de fibrina en el segmento rece afectación ileal en el 65 % de las artritis
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54 Mujer de 25 años con dolor en la fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución

reactivas y hasta en el 57 % de las espondili- medio, en el año 2005 nos planteamos realizar
tis anquilosante, sin que se encontrara un un protocolo de actuación, cuyos objetivos
mayor número de ileítis en el grupo de fundamentales perseguían: a) averiguar la inci-
pacientes que toman AINE de forma crónica. dencia de la ileítis aguda; b) determinar las
(Algunos trabajos apuntan a la inflamación causas más frecuentes que la provocan, y c)
ileal como un pródromo de la clínica de las seleccionar las pruebas necesarias para su
artritis asociadas al HLA-BW62, lo que no sig- diagnóstico.
nifica que estas inflamaciones deriven final- En el proceso de elaboración del protocolo, y
mente en una enfermedad tipo Crohn [31].) a fin de construirlo de forma consistente, se actuó
– Preparación de colonoscopia con un laxante como sigue:
salino de tipo osmótico.
– Enfermedad de Crohn subyacente. – Búsqueda bibliográfica en distintas fuentes, con
– Idiopáticas. especial atención a Medline.
– Infecciosas. – Elección de las pruebas que había que solicitar,
partiendo de la información obtenida en el paso
Cuando se realizan seguimientos a largo anterior.
plazo de los pacientes con ileítis asintomática se – Diseño del seguimiento de estos pacientes una
observa que sólo un pequeño porcentaje de las vez diagnosticado el episodio de ileítis aguda.
mismas desarrolla una enfermedad inflamatoria – Creación de una consulta monográfica sobre la
intestinal. En uno de estos estudios se observa patología en cuestión.
que el 91 % de los casos continúan asintomáti- – Coordinación con el resto de los médicos inter-
cos en un periodo de tiempo que oscila entre los nos residentes del servicio de gastroenterología
2 y los 12 años [32]. del Hospital Ramón y Cajal a fin de incluir en el
protocolo todas las ileítis diagnosticadas en el
SEGUIMIENTO DE LESIONES AISLADAS servicio de urgencias del centro hospitalario.
EN EL ÍLEON TERMINAL EN PACIENTES CON
ALTERACIÓN DEL HÁBITO INTESTINAL [33] El anterior análisis conllevó la determinación
de una serie de criterios de inclusión y exclusión
En un artículo publicado por Goldstein (2006), en el protocolo:
se muestra un seguimiento medio de 5,8 años a
28 pacientes que en una colonoscopia presentan Criterios de inclusión
pequeñas erosiones aftoides aisladas en el íleon
terminal de similares características como único Fueron aceptados todos los pacientes que
hallazgo. La indicación de la colonoscopia se debía presentaban un cuadro clínico compatible con
a leves alteraciones del hábito intestinal, que pos- ileítis aguda (dolor abdominal localizado en el
teriormente desaparecen en todos ellos utilizando cuadrante inferior derecho, que podía estar aso-
fármacos como loperamida o difenoxilato, y sus- ciado a fiebre o a diarrea) y en los que, a través
pendiendo los AINE en los que los tomaban. de un método de imagen, se apreciaban altera-
Se desarrolló enfermedad de Crohn en 8 ca- ciones morfológicas en el íleon terminal que
sos (29 %) después de una media de 3,6 años. sugerían inflamación.
Este estudio concluye que actualmente es
imposible diferenciar entre las lesiones precoces Criterios de exclusión
de la enfermedad de Crohn y las lesiones no sig-
nificativas o las causadas por AINE, con lo que la Se rechazaron del protocolo los pacientes
actitud adecuada que debe seguirse es la obser- con un diagnóstico previo de enfermedad infla-
vación clínica. matoria, tuberculosis o linfoma intestinales. Así
mismo, los que habían recibido radiación pélvi-
NUESTRA EXPERIENCIA ca, pacientes con serología positiva para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), embara-
Dada la escasa información disponible y zadas y pacientes con el íleon resecado previa-
publicada sobre las ileítis agudas en nuestro mente.
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E. Garrido Gómez, A. López San Román y V. F. Moreira Vicente 55

Y a las 4 semanas (2.ª consulta):


Paciente en
urgencias – Análisis completos con hemograma, bioquímica y
Día 0
hemostasia, incluyendo valores de VSG y proteí-
na C reactiva, vitamina B12, ácido fólico y hierro.
Alta, – Serologías de Salmonella y de Yersinia.
Ingreso
seguimiento en – IgE específica de Anisakis.
consultas – Ecografía abdominal.
– Estudio ginecológico.
1.ª consulta
Día + 21
Resultados
2.ª consulta
Terminadas las pruebas Desde marzo de 2005 hasta septiembre de
solicitadas. Día + 35 2006 se diagnosticaron 48 casos de ileítis aguda
siguiendo los criterios anteriormente señalados;
FIG. 1. Esquema del proceso de seguimiento realiza-
se ultimó el estudio en 42 de ellos, que se anali-
do en el protocolo.
zaron utilizando la herramienta informática SPSS
versión 11.0, con los resultados siguientes:
Dentro del proceso seguido en el protocolo
(fig. 1), se propuso solicitar determinadas prue- – La incidencia de los casos de ileítis en el hos-
bas distribuidas en los siguientes intervalos tem- pital fue del 0,02 % del total de las urgencias
porales, siempre que se considerasen necesarias del área medicoquirúrgica.
en función de la clínica y la evolución de cada – La edad media de los pacientes incluidos fue
paciente. Al inicio del estudio, se solicitaba: de 33 años, con una desviación de 15.
– El 73,8 % (31 casos) correspondían a mujeres.
– Análisis completos con hemograma, bioquími- – En cuanto a la nacionalidad, el 81 % fue de Espa-
ca, hemostasia y, si es posible, se realiza una ña, y el resto de Ecuador, Brasil, Colombia, Marrue-
ampliación con la velocidad de sedimentación cos, República Dominicana, Italia y Rumanía.
globular (VSG) o con la proteína C reactiva. – Se había practicado apendicectomía previa en
– Radiografías simples de tórax y abdomen. el 17,1 % de los casos.
– Hemocultivos, coprocultivos y huevos y parási-
tos en heces. Entre los factores de riesgo destacaban los
– Ecografía o TC abdominal. siguientes:
– Prueba de embarazo.
– En ningún caso existían antecedentes de tuber-
A las 2 semanas del inicio del cuadro (1.ª con- culosis.
sulta): – Sólo 2 de los pacientes confirmaban un familiar
– Análisis completos con hemograma, bioquími- con enfermedad inflamatoria intestinal.
ca y hemostasia, incluyendo valores de VSG y – El 28 % de los casos presentaron episodios
de proteína C reactiva, vitamina B12, ácido fóli- previos similares al actual.
co y hierro. – En las semanas previas al diagnóstico habían
– Serologías de Salmonella y de Yersinia tomado AINE el 14,3 %, y el 36 % de las muje-
– Coprocultivo, huevos y parásitos en heces (si res seguían tratamiento anticonceptivo oral.
no se hubiesen solicitado previamente). – Acerca de los alimentos, destacaba que el 26,2 %
– IgE específica de Anisakis. de los pacientes había ingerido pescado crudo
– Reacción de Mantoux. la semana anterior al diagnóstico, y el 19 %,
– TC y ecografía de abdomen, si no se hubiesen huevos, mayonesas u otras salsas.
realizado en el momento del diagnóstico. – Uno de los enfermos refirió sintomatología
– Estudio baritado gastrointestinal. similar entre sus allegados, y 2 informaron ha-
– Colonoscopia con ileoscopia (sólo se realiza ber viajado al extranjero en el mes anterior al
cuando se considera clínicamente indicada). diagnóstico.
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56 Mujer de 25 años con dolor en la fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución

FIG. 2. Etiología de la ileítis aguda (Hospital Ramón FIG. 3. Desglose de la etiología infecciosa en la ileí-
y Cajal). tis aguda (Hospital Ramón y Cajal).

En cuanto a la etiología de la ileítis, el 45,2 % 4. Puylaert JB. Ultrasound of acute GI tract conditions. Eur
de los casos se debía a causas infecciosas, el Radiol. 2001;11:1867-7.
16,7 % a enfermedad de Crohn, el 9,5 % a cau- 5. Yu J, Fulcher AS, Turner MA, Halvorsen RA. Helical CT eva-
luation of acute right lower quadrant pain: part I, common
sas inespecíficas o indeterminadas, y el mismo
mimics of appendicitis. AJR. 2005;184:1136-42.
porcentaje se apreciaba en los casos de abando-
6. Yu J, Fulcher AS, Turner MA, Halvorsen RA. Helical CT eva-
no del estudio. El 4,8 % de las causas eran infre- luation of acute right lower quadrant pain: part II, uncom-
cuentes (linfoma intestinal o brida congénita). Por mon mimics of appendicitis. AJR 2005;184:1143-9.
último, el 14,3 % restante se correspondía a 7. Sun Y, Kim Y, et al. Sonography for right lower quadrant
patologías ginecológicas (fig. 2). pain. J Clin Ultrasound. 2001;29:157-73.
Del desglose de las causas infecciosas apre- 8. Macari M, Hines J, Baltasar E, Megibow A. Mesenteric
ciadas en la figura 1 puede destacarse que el adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes,
44,4 % corresponde a ileítis secundaria a una incident, and clinical significance in paediatric and adult
infección causada por Y. enterocolitica, que el patients. AJR. 2002;178:853-8.
9. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions
22,2 % se debe a Salmonella, y otro 22,2 % a
among various forms of intestinal inflammation. Gastroente-
Anisakis, mientras que las ileítis causadas por
rology. 2004;126:1518:32.
Ameba y por Aeromona comparten el mismo por- 10. Puylaert JB, Van der Zant, Mutsaers JA. Infectious ileo-
centaje (5,6 %) (fig. 3). cecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmone-
Se concluye que la incidencia de ileítis lla: clinical, radiological and US findings. Eur Radiol. 1997;
aguda en nuestro hospital fue de un caso por 7:3-9.
cada 5.000 pacientes que consultaron en el área 11. Seelen JL, Puylaert JB. Bacterial ileocecitis: a «new» di-
medicoquirúrgica; las causas más frecuentes sease. Ultraschall Med. 1991;12:269-71.
encontradas respondían a origen infeccioso, 12. Puylaert JB, Vermeijden RJ, Van Der Werf SD, et al. Inci-
con un papel muy destacable de Y. enterocoliti- dence and sonographic diagnosis of bacterial ileocaecitis
masquerading as appendicitis. Lancet. 1989;2:84-6.
ca. Con el presente protocolo se consigue un
13. Jess T, Jess P. Acute terminal ileitis, yersiniosis, and Crohn's
diagnóstico etiológico en más del 80 % de los
disease: a long-term follow-up study of the relationships. Eur
casos. J Int Med. 2001:12;98-100.
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