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C A P Í T U L O 1 0

MUJER DE 77 AÑOS
CON ANTICOAGULACIÓN
ORAL Y EPISODIO
DE RESANGRADO DUODENAL
TRAS ESCLEROTERAPIA
ENDOSCÓPICA INICIAL

CASO CLÍNICO

Mujer de 77 años, con antecedentes médicos de hipotiroidismo,

fibrilación auricular crónica en tratamiento con anticoagulantes ora-
les dicumarínicos, bradicardia sinusal a 45 lat/min y sin antecedentes
quirúrgicos de interés, que acudió a urgencias del hospital por pre-
sentar en las 2 semanas previas varios episodios presincopales. La
paciente refirió deposiciones melénicas durante la semana anterior
acompañadas de sensación de mareo, sin clínica cardiorrespiratoria
acompañante. No había toma previa de fármacos gastroerosivos ni
antiagregantes.
En la exploración física, la paciente presentaba palidez mucocu-
tánea; se encontraba consciente, orientada y estable hemodinámica-
mente, con presión arterial de 100/65 mmHg, temperatura de 36 ºC,
saturación basal de oxígeno del 96%, determinación rápida de gluce-
M. RIVERO FERNÁNDEZ mia basal de 125 mg/dl y frecuencia cardiaca 85 lat/min. El resto de
V. DEFARGES PONS la exploración fue rigurosamente normal. En el tacto rectal se obser-
J. Á. GONZÁLEZ MARTÍN varon heces melénicas. Se realizó lavado, mediante sonda nasogás-
J. R. FORUNY OLCINA trica, que resultó negativo (ausencia de sangre oscura y/o roja).
E. VÁZQUEZ-SEQUEIROS En la analítica destacó: creatinina 1 mg/dl, urea 104 mg/dl, hemo-
D. BOIXEDA DE MIQUEL globina 7,9 g/dl (cifras previas de 13 g/dl) con VCM 89 fl, plaquetas
223 ⫻ 103/µl, e INR (control de la coagulación) de 2,6, siendo el resto
de los parámetros normales.
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106 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal…
Se iniciaron medidas de soporte hemodiná-
mico generales administrando sueroterapia, inhi-
bidores de la bomba de protones en perfusión
continua intravenosa, transfusión de 2 concentra-
dos de hematíes y de 600 ml de plasma fresco y
se decidió postergar la realización de la endosco-
pia alta oral (EDA) hasta conseguir revertir la coa-
gulación y remontar los parámetros analíticos. A
las 8 horas de su ingreso, y presentando en ese
momento una cifra postransfusional de hemoglo-
bina de 9,1 g/dl, con INR 1,3, se realizó la EDA,
valorándose hasta la segunda porción duodenal,
sin identificarse estigmas recientes de sangrado
ni lesiones potencialmente sangrantes a lo largo
de toda la exploración. Se decidió continuar el
estudio endoscópico con una colonoscopia com-
pleta reglada, que se realizó a las 48 horas del
ingreso y en la que tampoco se visualizaron sig-
nos de hemorragia.
Durante el tercer día de ingreso hospitalario, la
paciente presentó un episodio de hematemesis
con signos de inestabilidad hemodinámica. Se
realizó EDA urgente en la que se progresó hasta la
tercera porción duodenal, visualizándose entre 2
divertículos de la tercera porción duodenal un vaso
visible con sangrado activo sin lesión subyacente
(fig. 1), que se esclerosó con adrenalina 1/10.000 y
etoxiesclerol, consiguiendo hemostasia inicial.
A pesar de haber realizado terapia endoscó-
pica, en las 48 horas posteriores persistieron sig-
FIG. 1. Vaso visible con sangrado activo sin lesión
subyacente en la base de 2 divertículos en la tercera
porción duodenal (lesión de Dieulafoy).
nos clínicos de inestabilidad hemodinámica
(hipotensión y taquicardia), aunque sin manifesta-
ciones externas de sangrado digestivo. Se trans-
fundieron 2 concentrados de hematíes y se reali-
zó una TC abdominopélvica y una arteriografía,
sin apreciarse otras lesiones ni sangrado activo.
Al quinto día de ingreso, la paciente comenzó
nuevamente con melenas, presentando en ese
momento cifras de Hb postransfusionales de 7,2 g/
dl. Se realizó nueva EDA urgente con duodenos-
copio de visión lateral: al alcanzar la tercera por-
ción duodenal, se observó de nuevo un punto de
sangrado activo sin clara lesión subyacente entre
los 2 divertículos ya conocidos, compatible
endoscópicamente con lesión de Dieulafoy. Se
realizó nueva sesión de escleroterapia endoscópi-
ca con adrenalina y etoxiesclerol, colocándose
posteriormente 2 clips hemostáticos (Resolution
Clip®, Boston Scientific) sobre la lesión, logrando
controlar el sangrado (fig. 2).
A partir de este último procedimiento endos-
cópico, la evolución clínica de la paciente fue
satisfactoria, no existiendo signos manifiestos de
resangrado, manteniendo cifras de Hb estables
en torno a 11-11,5 g/dl y pudiendo reintroducir la
anticoagulación oral sin complicaciones. La
paciente pudo ser dada de alta el día 10 de su
ingreso.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Hemorragia digestiva alta de tercera por-
ción duodenal secundaria a lesión de Dieu-
lafoy cercana a divertículos duodenales.
– Fracaso de la terapéutica inicial con escle-
rosis.
– Control hemorrágico mediante aplicación
endoscópica de clips hemostáticos.
Fotocopiar sin autorización es un delito
COMENTARIOS
TERAPIA ENDOSCÓPICA CON CLIPS
INTRODUCCIÓN
La incorporación de los clips al arsenal tera-
péutico endoscópico es relativamente reciente.
Las primeras experiencias sobre la utilización de
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M. Rivero Fernández, V. Defarges Pons, J. Á. González Martín…
FIG. 2. Aplicación de 2 hemoclips (Resolution Clip®) sobre la lesión de Dieulafoy, consiguiendo un control hemos-
tático satisfactorio.
clips metálicos a través del canal del endoscopio
con el objetivo de realizar hemostasia se deben a
dos grupos japoneses (1975) que se basaron en
la experiencia quirúrgica previa [1, 2]; más tarde,
estas técnicas se introdujeron en Europa.
En 1993, Binmoeller et al. publicaron el primer
estudio prospectivo de evaluación de la técnica
[3]. Inicialmente, los clips resultaron técnicamen-
te complejos de montar, difíciles de posicionar y
con unas tasas de complicaciones no desdeña-
bles, pero, los avances tecnológicos y la apari-
ción de nuevos modelos más sofisticados han
permitido paliar en la actualidad la mayoría de
estas deficiencias.
TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS
En la terapia endoscópica de la hemorragia
digestiva se emplean usualmente 3 tipos de téc-
nicas hemostáticas [4, 5]:
Fotocopiar sin autorización es un delito
– Métodos de inyección. Estas técnicas se basan
en la aplicación, mediante inyección directa, de
sustancias esclerosantes que generan hemos-
tasia por compresión en un primer momento y,
posteriormente, por vasoconstricción, esclero-
sis o trombosis del vaso o la base de la lesión
sobre la que se aplican. Son las más usadas
por su facilidad en la aplicación, su elevada efi-
cacia y su bajo coste económico. Se precisa
únicamente de un catéter con una aguja en la
parte más distal que se introduce por el canal
107
de endoscopia y a través del cual se inyecta la
sustancia esclerosante. Sin embargo, el
empleo de este tipo de sustancias esclerosan-
tes tiene el riesgo de lesionar el tejido sano e
incluso producir perforaciones. Adrenalina,
polidocanol, alcohol, suero salino o trombina
son las utilizadas con más frecuencia. La técni-
ca más generalizada es la inyección de adrena-
lina sola o asociada a polidocanol —aunque no
se ha podido demostrar que esta asociación
sea más eficaz [6].
– Métodos térmicos. Se fundamentan en conse-
guir hemostasia mediante la aplicación de una
fuente de calor. Al igual que las de inyección,
producen lesión del tejido sobre el que se
aplican. Los métodos más conocidos son la
coagulación con sonda térmica, la electrocoa-
gulación multipolar o monopolar, el gas argón-
plasma o el Yag-Laser. Todos los métodos tér-
micos tienen similar eficacia.
– Técnicas mecánicas [7]. La aplicación de estas
técnicas genera hemostasia por compresión
mecánica sin producir daño tisular. Son técnicas
muy seguras, aunque con un coste económico
relativamente alto. Dentro de estos métodos
terapéuticos se incluyen las bandas elásticas y
los clips hemostáticos (denominados indistinta-
mente hemoclips o endoclips). Las bandas elás-
ticas, habitualmente empleadas en la hemorra-
gia digestiva por varices, también se han
utilizado con éxito en el tratamiento endoscópi-
co de lesiones no varicosas, como en lesiones
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108 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal…
de Mallory-Weiss, malformaciones vasculares o
enfermedad de Dieulafoy [8].
CLIPS HEMOSTÁTICOS
Los clips son dispositivos metálicos de acero
que producen hemostasia mediante compresión
vascular directa —o del tejido circundante— sin
causar reacción inflamatoria ni daño tisular (técni-
ca de hemostasia mecánica). Esta característica
los diferencia de las técnicas de inyección y de
coagulación.
Las tasas de retención de los clips en el lugar
de aplicación (tiempo de permanencia del clip en
su posición) varían en función de las lesiones y
del modelo de clip utilizado. Se estima que la fija-
ción del clip es óptima si la tasa de retención es
de varias semanas, lo que permite que se pro-
duzca el depósito de material colágeno y la ade-
cuada cicatrización de la lesión.
La aplicación de clips hemostáticos es una
técnica relativamente sencilla y segura; presenta
escaso número de complicaciones y numerosas
aplicaciones. Además, a pesar de su alto coste
económico, están disponibles en la mayoría de
los centros y son accesibles a la mayoría de los
endoscopistas sin necesidad de una larga curva
de aprendizaje.
Modelos disponibles
Actualmente existen en el mercado nortea-
mericano 4 modelos de clips disponibles, todos
ellos aplicables en endoscopios diagnósticos y
terapéuticos [9]. Ninguno de los modelos actua-
les está estandarizado todavía para ser utilizado
en enteroscopios. Estos modelos suponen un
marcado adelanto técnico respecto a los utiliza-
dos inicialmente.
Los diferentes modelos se diferencian en su
diseño y en sus características técnicas (diámetro
de apertura y longitud a la que pueden aplicarse)
[10]. A continuación se detallan los distintos mode-
los disponibles (entre paréntesis la casa comercial).
– Endoclip (Olympus, EE.UU.). Se comercializan
con 2 diámetros de apertura: 8 mm (QuickClip2)
y 12 mm (QuickClip2Long). Está disponible para
trabajar en longitudes entre 165 y 230 cm, res-
pectivamente. Tienen la particularidad de ser
rotatorios, lo que facilita su correcto posiciona-
miento sobre la lesión. Son los más utilizados en
la mayoría de los estudios publicados.
– Resolution Clip (Boston Scientific). Su diámetro
de apertura es de 11 mm y está disponible para
trabajar en longitudes de 165 y 235 cm. Teóri-
camente no son rotatorios, aunque pueden rea-
brirse y reposicionarse una vez cerrado el clip
más de 5 veces.
– Triclip (Cook Endoscopy, Winston-Salem [NC],
EE.UU.). Clip con 3 prolongaciones («patas»). Su
diámetro de apertura es de 12 mm, y está dis-
ponible para trabajar en longitudes de 205 cm.
Técnicamente son más difíciles de colocar.
– Multi-Clip (InScope, Ethicon, Cincinnati [OH],
EE.UU.). Aplicador multiclip que coloca simul-
táneamente 4 clips. Su diámetro de apertura
es algo mayor que el del resto de los modelos:
14 mm. Longitud: entre 165 y 335 cm. Son
rotatorios y permiten la aplicación de 4 clips,
por lo que son especialmente útiles en el cierre
de defectos y perforaciones.
Aparte de estos modelos, existen clips reutili-
zables, poco utilizados actualmente en Estados
Unidos debido a las dificultades de limpieza y
esterilización. En Europa, los clips reutilizables
(EZ Clip) se usan con más frecuencia y están dis-
ponibles en varios modelos y tamaños.
Hay muy pocos datos publicados comparan-
do los diferentes clips. En el modelo experimental
animal se confrontaron las tasas de hemostasia
primaria entre los diferentes modelos de clips sin
encontrarse diferencias significativas. Sin embar-
go, hubo variaciones importantes en las tasas de
retención. El modelo Resolution Clip demostró un
tiempo de permanencia en el lugar de aplicación
superior a 4 semanas, a diferencia del modelo Tri-
clip, en el que menos del 25% de los colocados
permanecieron más de 1 semana [11, 12].
Fotocopiar sin autorización es un delito
En el hombre, se han comparado las tasas de
hemostasia primaria entre los modelos Triclip y
QuickClip en úlceras pépticas con sangrado acti-
vo o con vaso visible. En un estudio de Lin et al.
[13], el QuickClip demostró ser superior (mayor
tasa de hemostasia primaria) a Triclip, principal-
mente por las dificultades de este último para
conseguir un correcto posicionamiento en deter-
minadas localizaciones de difícil acceso endos-
cópico, como el antro, la cara posterior duodenal
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M. Rivero Fernández, V. Defarges Pons, J. Á. González Martín…
TABLA 1. Aplicaciones de los clips
como técnica hemostática
en la hemorragia digestiva alta
Lesión de Mallory-Weiss con sangrado activo
Úlcera péptica con sangrado activo (Forrest
> II C)
Lesión de Dieulafoy
Otras causas de hemorragia digestiva alta
o las anastomosis gastroyeyunales. En otro estu-
dio recientemente publicado por Chun et al., en el
que se evaluó el modelo Triclip en 27 pacientes,
se obtuvieron unas cifras de hemostasia primaria
del 81,5%, con una duración media del procedi-
miento de 10 minutos y una tasa de recurrencia
endoscópica del 14,8%; sin embargo, en 11 de
los 27 pacientes, el Triclip se mantuvo menos de
24 horas en su lugar (tasa de retención), por lo
que los autores concluyen que este modelo no
aporta ninguna ventaja adicional [14].
Técnica de colocación
La técnica de colocación varía según el
modelo de clip utilizado, lo que exige que, ade-
más del endoscopista, el personal auxiliar esté
familiarizado con los diferentes modelos y entre-
nado en su uso.
La efectividad de la técnica de aplicación de
los clips requiere de una adecuada visualización
de la lesión. Una vez identificada correctamente
la lesión, hay que asegurarse de mantenerla en el
campo endoscópico para, posteriormente, intro-
ducir el clip por el canal de trabajo del endosco-
pio. Al aparecer el clip en el campo de visión,
debe rotarse para evitar que se posicione tangen-
cialmente y hay que aproximarse perpendicular-
mente a la lesión sin comprimirla al soltar el clip.
Fotocopiar sin autorización es un delito
TABLA 3. Aplicaciones de los clips
en cierre de defectos
Perforaciones iatrogénicas y fístulas
Mucosectomía
Cirugía endoscópica a través de orificios natu-
rales (NOTES)
109
TABLA 2. Aplicaciones de los clips
como técnica hemostática
en la hemorragia digestiva baja
Complicaciones pospolipectomía y profilaxis
de la terapéutica de pólipos
Hemorragia diverticular
Otras causas de hemorragia digestiva baja
Uno de los puntos fundamentales de la técni-
ca de aplicación de estos dispositivos se basa en
el principio quirúrgico de aproximar correctamen-
te los bordes de tejido sano de la lesión (úlceras,
perforaciones, erosiones) para asegurar una ade-
cuada reparación tisular y posterior cicatrización.
Si se consigue actuar según este principio, los
clips parecen presentar una curación y cicatriza-
ción de las úlceras más rápida respecto a los
métodos de termocoagulación [12].
Indicaciones terapéuticas
A pesar de que los clips fueron diseñados ini-
cialmente como mecanismo hemostático y han
sido utilizados generalmente en hemorragias
digestivas con sangrado activo [15], cada vez son
más numerosas sus aplicaciones terapéuticas.
En las tablas 1 a 4, adaptadas de Cho et al.
[9], se exponen las principales aplicaciones
endoscópicas de los clips [9, 16].
Aplicaciones de los clips como técnica
hemostática en la endoscopia digestiva alta
LESIÓN DE MALLORY-WEISS CON SANGRADO ACTIVO
La lesión de Mallory-Weiss implica un desga-
rro de la mucosa esofagogástrica, localizado fre-
TABLA 4. Aplicaciones de los clips
como marcador radiopaco
Localización del punto de sangrado
Fijar accesorios
Aplicar tratamientos (radioterapia, prótesis,
etc.)
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110 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal…
cuentemente en el cardias. La técnica de coloca-
ción de los clips en las lesiones de Mallory-Weiss
con sangrado activo es similar a las úlceras, posi-
cionando el clip perpendicularmente al eje longi-
tudinal para aproximar los bordes sanos. Pueden
ser necesarios múltiples clips para el control de la
hemorragia.
Los clips tienen la ventaja, respecto a otros
métodos hemostáticos, de producir menor daño
tisular, por lo que teóricamente el riesgo de per-
foración es menor. Pueden ser especialmente úti-
les en pacientes tratados con anticoagulantes.
Únicamente 2 estudios han comparado la
experiencia con clips en este tipo de lesiones res-
pecto a los métodos de inyección (esclerosis
endoscópica con adrenalina), sin demostrar dife-
rencias significativas en las tasas de resangrado
[17, 18]. Sin embargo, no existen estudios que
comparen los clips con las técnicas de coagula-
ción ni con terapias combinadas.
ÚLCERA PÉPTICA CON SANGRADO ACTIVO
La terapia con clips es una de las técnicas
hemostáticas actualmente disponibles para el
tratamiento de las lesiones ulcerosas, fundamen-
talmente en las que presentan sangrado activo
(Forrest > IIC), donde se han descrito unas tasas
de hemostasia inicial entre el 85 y el 95% [19].
Ninguna técnica puede considerarse de elección
en el tratamiento endoscópico de la hemorragia
digestiva alta (HDA) [20] y el rol de los clips está
aún por definir, aunque se han mostrado particu-
larmente útiles en lesiones con sangrado activo
de alto riesgo [21].
La técnica de colocación implica, en primer
lugar, una correcta visualización de la lesión san-
grante, lo cual puede resultar especialmente
complejo en determinadas localizaciones (curva-
tura menor, cara posterior duodenal o cardias).
Además, es necesario un correcto emplazamien-
to de los clips consiguiendo la compresión del
tejido «sano», requisito difícil en úlceras crónicas,
fibróticas, de base amplia o con mala definición
de los márgenes [22].
Los errores que más frecuentemente se
asocian al fallo de la hemostasia con clips en
lesiones ulcerosas son una mala aproximación
(falta de precisión en ubicaciones de difícil acce-
so endoscópico), la colocación de insuficiente
número de clips, el cierre prematuro de los clips
o el desplazamiento de los clips previamente
colocados.
El uso de clips en las úlceras pépticas con
sangrado activo es especialmente interesante en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes o
que van a requerir anticoagulación, ya que la apli-
cación de técnicas de inyección o térmicas
puede aumentar el tamaño y profundidad de la
lesión, además de retrasar el tiempo de cicatriza-
ción. Asimismo, los clips tienen la particularidad
de poder ser utilizados para el control del resan-
grado tras el fallo de la hemostasia primaria con
otras técnicas [9]. Estudios realizados en mode-
los animales sugieren que el daño tisular, tras
conseguir hemostasia con clips, es menor res-
pecto al resto de técnicas endoscópicas [23].
Normalmente se precisa la aplicación de
varios clips (más de 2) para lograr un adecuado
control hemostático.
La mayoría de los estudios han utilizado como
modelo de referencia el clip Olympus de
8 mm (QuickClip2). Numerosos estudios compa-
ran los clips con el resto de técnicas endoscópi-
cas, algunos de ellos con resultados contradicto-
rios. Sin embargo, en un metaanálisis publicado
recientemente por Sung et al. [24] en el que se
recogieron 1.156 pacientes (en 15 estudios selec-
cionados) con HDA secundaria a úlceras Forrest
IA, IB, IIA, IIB y lesiones de Dieulafoy con sangra-
do activo (excluyéndose HDA secundaria a
Mallory-Weiss, lesiones vasculares y erosiones
esofágicas), se comparó la eficacia de los clips en
relación con la esclerosis (8 estudios), la terapia
combinada de clips asociada a esclerosis (7 estu-
dios) y los métodos térmicos (4 estudios). Los
resultados de este metaanálisis indicaron que, a
pesar de no demostrarse diferencias estadística-
mente significativas en la mortalidad global entre
los grupos comparados, los clips (como método
Fotocopiar sin autorización es un delito
aislado o combinado con esclerosis) se asociaron
a menores tasas de resangrado (9,5 frente a
19,6%) y menor necesidad de cirugía (2,3 frente a
7,4%) en relación con la terapia endoscópica
mediante esclerosis aislada. En este metaanálisis
no se identificaron diferencias significativas entre
los clips (con o sin esclerosis asociada) y los mé-
todos térmicos al comparar las tasas de hemos-
tasia inicial, hemostasia definitiva, resangrado,
necesidad de cirugía y mortalidad global.
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LESIÓN DE DIEULAFOY
La lesión de Dieulafoy se define por la exis-
tencia de una arteria aberrante dilatada localiza-
da en la submucosa (habitualmente en el cuerpo
gástrico o en el fundus) que se rompe brusca-
mente en la mucosa gástrica produciendo un
sangrado generalmente arterial activo. Actual-
mente se continúan considerando como trata-
miento endoscópico de elección las técnicas de
termocoagulación.
La aplicación de clips en estas lesiones con-
sigue una hemostasia eficaz de hasta el 90-95%
[25, 26]. Habitualmente, los clips deben aplicarse
perpendicularmente a la lesión y se precisan
menor número (sólo 1 o 2) que en otras lesiones.
La ventaja de los clips en lesiones de Dieula-
foy es básicamente la posibilidad de una rápida
localización del punto sangrante en casos de
resangrado. Los escasos estudios realizados que
comparan específicamente los clips y las técni-
cas de esclerosis en lesiones de Dieulafoy con
sangrado activo indican que, a pesar del escaso
número de pacientes incluidos, los clips presen-
tan menores tasas de resangrado y mejor control
de la hemostasia inicial [27, 28]. Existe un estudio
que compara las dos técnicas mecánicas (clips
frente a bandas elásticas) en lesiones de Dieula-
foy con sangrado activo sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas entre ambos
métodos [29].
No existen estudios prospectivos que com-
paren clips frente a termocoagulación ni clips
frente a terapia combinada.
OTRAS CAUSAS DE HDA
Los clips han sido utilizados en el tratamiento
endoscópico de hemorragias secundarias a
tumores subepiteliales [30, 31], complicaciones
pospolipectomía de lesiones localizadas en el
Fotocopiar sin autorización es un delito
tracto digestivo alto, hemorragias tras esfintero-
mía endoscópica [32], hemorragias tras cirugía
gástrica [33], hemorragias de origen iatrogénico
[34] e incluso en hemorragias por varices esófa-
gogástricas [35, 36] entre otras aplicaciones.
Sin embargo, no existen estudios ni guías clí-
nicas que hayan evaluado el papel de los clips en
estas situaciones, y la decisión de utilizarlos se
basa en la experiencia del endoscopista y la loca-
lización de la lesión.
111
Aplicaciones de los clips como técnica
hemostática en la hemorragia digestiva baja
COMPLICACIONES POSPOLIPECTOMÍA
Y PROFILAXIS DE LA TERAPÉUTICA SOBRE PÓLIPOS
Las complicaciones hemorrágicas produci-
das tras una polipectomía endoscópica (incluso
tras la toma de biopsias) son causadas funda-
mentalmente por ulceración de la mucosa. Los
clips representan una excelente técnica hemostá-
tica para el control de la hemorragia aguda tras
una polipectomía (o biopsia) endoscópica.
En estas hemorragias, la técnica de coloca-
ción de los clips será variable en función del tipo
de pólipo extirpado; en pólipos pediculados, el
clip es más efectivo si se aplica sobre la base de
la lesión, y en pólipos sésiles, si se aplica direc-
tamente sobre el punto sangrante [37].
Debido a los excelentes resultados obtenidos
en 2 series de casos con un total de 120 pacien-
tes con hemorragia tras polipectomía endoscópi-
ca [38], no existen estudios comparativos entre
clips y otras modalidades terapéuticas y repre-
senta actualmente el tratamiento de elección en
dichas complicaciones.
La utilización de clips como tratamiento de
primera elección en la profilaxis del sangrado de
pólipos pediculados y/o de alto riesgo de resan-
grado es discutida, ya que existen otras técnicas
endoscópicas disponibles, de contrastada efica-
cia, como los dispositivos tipo Endoloop [39]. Hay
muy pocos estudios a este respecto; uno retros-
pectivo español, en el que se utilizaron los clips
como terapia profiláctica en 34 de las 223 poli-
pectomías de alto riesgo (pólipos pediculados con
tamaño entre 15 y 40 mm), demostró una tasas de
bajo riesgo de sangrado (3%) [40].
Otro de los beneficios adicionales sugeridos
en la utilización de clips es su empleo de manera
profiláctica en polipectomías de bajo riesgo en
pacientes en tratamiento con anticoagulantes,
donde han demostrado ser una técnica segura, a
pesar de que son necesarios más estudios [41].
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
La experiencia en el empleo de clips en las
hemorragias de origen diverticular se basa única-
mente en casos aislados publicados [42, 43]. Es-
tos estudios sugieren que la utilización de clips
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112 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal…
puede ser interesante en esta indicación por múl-
tiples razones: ausencia de daño tisular, similar
eficacia respecto a otras técnicas pero con
menores tasas de perforación y, además, la posi-
bilidad de actuar como marcador para localizar el
divertículo en caso de resangrado (si se precisa
una nueva exploración endoscópica, cirugía o
arteriografía). Teniendo en cuenta que la pared de
la base de los divertículos es muy fina, es parti-
cularmente útil disponer de una herramienta que
consiga un control hemostático, pero con menor
riesgo de perforación [44]; además, en caso de
que ésta se produzca, los clips pueden facilitar el
cierre del defecto evitando la necesidad de ciru-
gía.
La técnica de colocación de los clips en
hemorragias diverticulares precisa de la aplica-
ción de múltiples clips, que pueden posicionarse
directamente sobre el vaso sangrante o sobre la
base del divertículo, «sellando» la boca de éstos.
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
La colonoscopia urgente representa actual-
mente el primer escalón diagnóstico y la principal
herramienta terapéutica en la hemorragia digesti-
va baja (HDB) [45]. La terapia endoscópica puede
resolver la mayoría de estas situaciones, entre las
que se incluyen fundamentalmente los divertícu-
los de colon (17-40%), las angiodisplasias [46]
y otras lesiones vasculares (6-30%), las colitis
(incluyendo la isquémica y la inflamatoria, entre
otras) (9-21%), los pólipos (y pospolipectomía) y
los tumores (7-33%) [47].
En pacientes hospitalizados, generalmente
con comorbilidad asociada y en ocasiones en tra-
tamiento con anticoagulantes, la HDB puede al-
canzar cifras de mortalidad cercanas al 30% [48].
Los clips pueden resultar una herramienta
endoscópica muy útil en la HDB debido a sus
múltiples aplicaciones.
Aplicaciones de los clips
en el cierre de defectos
PERFORACIONES IATROGÉNICAS Y FÍSTULAS
El tratamiento de elección de las perforacio-
nes continúa siendo el quirúrgico; sin embargo,
cada vez es mayor el número de publicaciones en
las que se han utilizado con éxito los clips como
dispositivo terapéutico para tratar las perforacio-
nes gastrointestinales. El primer estudio recogido
en la literatura médica sobre la utilización de clips
como tratamiento de una perforación (perfora-
ción gástrica) es de 1993 [49]. Posteriormente,
hay numerosos casos clínicos aislados publica-
dos acerca de la utilidad de los clips en distintos
tipos de perforaciones: iatrogénicas tras explora-
ciones diagnósticas [50-52], pospolipectomía
[53], posesfinterotomía [54], tras extracción de
cuerpos extraños [55], etc.
Las ventajas de los clips en el tratamiento de
las perforaciones serían evitar la teórica cirugía
posterior y, fundamentalmente, resolver en el
mismo acto endoscópico una posible iatrogenia.
La técnica de colocación implica generalmente
aplicar gran número de clips (más de 5) que
deben ubicarse perpendicularmente a la perfora-
ción, tratando de aproximar los bordes. Esta indi-
cación debe restringirse a endoscopistas aveza-
dos y con gran experiencia en la utilización de
clips.
Kaneko et al. sugirieron los «requisitos» que
debería cumplir el tratamiento no quirúrgico/
endoscópico utilizando clips de una perforación
iatrógena: diámetro de perforación inferior al diá-
metro del clip, posibilidad técnica de aproximar
los bordes sanos, gozar de un excelente campo
visual y disponer de suficiente número de clips
[56]. El tratamiento endoscópico de perforacio-
nes situadas en el tracto gastrointestinal inferior
resulta más problemático por la facilidad de con-
taminación peritoneal.
Los clips se han utilizado con éxito, además,
para el cierre de fístulas y defectos posoperato-
rios [57].
MUCOSECTOMÍA Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
A TRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES (NOTES)
El gran impulso que han experimentado
Fotocopiar sin autorización es un delito
recientemente técnicas endoscópicas, cada vez
más agresivas, ha ido ampliando el uso de clips y
favorecido el desarrollo tecnológico de nuevos
modelos, como el Multi-Clip.
Hoy día, los clips forman parte del arsenal
endoscópico imprescindible en estos procedi-
mientos y, en este sentido, se encuentran en la
literatura médica múltiples aplicaciones para el
cierre de los defectos producidos por estas téc-
nicas [58-60].
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M. Rivero Fernández, V. Defarges Pons, J. Á. González Martín…
Aplicaciones de los clips
como marcador radiopaco
Otras de las aplicaciones de los clips son su
utilidad como herramienta de marcaje para apli-
car posteriormente tratamientos, fijar accesorios
o servir como marcador de una lesión.
Los clips pueden evitar la inyección de con-
trastes en el marcaje de las lesiones, son radio-
pacos (y, por tanto, fácilmente visualizables por
técnicas radiológicas) y pueden facilitar simultá-
neamente la terapéutica endoscópica y el marca-
je de las lesiones.
Se han utilizado clips para fijar accesorios
(como las sondas de alimentación o prótesis) [61,
62], como marcador de lesiones para aplicar pos-
teriormente procedimientos de radiología inter-
vencionista [63] y pueden desempeñar una fun-
ción importante en la identificación de lesiones
en caso de requerirse otros procedimientos diag-
nósticos y/o terapéuticos (como, p. ej., identificar
el punto de resangrado de una lesión previamen-
te tratada).
Limitaciones y fracaso de la terapéutica
con clips
A pesar de que la terapia con clips consigue
unas tasas de hemostasia primaria en lesiones no
varicosas que oscilan entre el 85 y el 95%, su
aplicación presenta una serie de limitaciones,
estimándose una tasa global de fracaso en lesio-
nes ulcerosas de aproximadamente el 20% [19].
Se han identificado una serie de factores que
limitan la aplicación de estos dispositivos y con-
dicionan el fallo del tratamiento:
– Dificultades dependientes de las característi-
cas de la lesión: lesiones de gran tamaño,
lesiones con sangrado difuso, úlceras crónicas,
Fotocopiar sin autorización es un delito
lesiones con gran cantidad de tejido fibrótico.
– Complicada localización de las lesiones (áreas
de difícil acceso endoscópico): curvatura me-
nor, cardias, cara posterior del bulbo duodenal,
ángulos del colon, lesiones localizadas en
«retroflexión» (subcardiales, recto, etc.).
– Problemas en la aplicación del procedimiento:
mala visualización endoscópica de la lesión,
aproximación dificultosa o tangencial a los bor-
des de la lesión, escaso espacio para realizar
maniobras endoscópicas, zonas «inestables».
113
– Peculiaridades del paciente: pacientes de edad
avanzada, comorbilidad importante.
– Dificultades técnicas: material defectuoso, per-
sonal poco entrenado.
– Coste económico.
Peng et al. [22], en un estudio prospectivo
realizado en 77 pacientes con HDA no varicosa a
los que se trató endoscópicamente con clips,
observaron una tasa de fracaso del 17% e identi-
ficaron como factores limitantes de la terapia
endoscópica con clips la edad avanzada del
paciente y las áreas de difícil acceso endoscópi-
co (cara posterior del bulbo duodenal y antro
gástrico).
BIBLIOGRAFÍA
1. Hayashi T, Yonezawa M, Kawabara T, Kudoh I. The study on
staunch clip for the treatment by endoscopy. Gastroenterol
Endosc. 1975;17:92-101.
2. Kuramata H, et al. Evaluation of gastrofiberscope for treat-
ment (TGF proto-type by Olympus Co). Stomach Intestine.
1974;9:355.
3. Binmoeller KF, Thonke F, Soehendra N. Endoscopic hemo-
clip treatment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy.
1993;25:167-70.
4. Balanzó J, Villanueva C. Hemorragia digestiva alta. En:
Ponce J, Carballo LF, Gomollón F, Martín de Argila C, Mín-
guez M, editores. Tratamiento de las enfermedades gastro-
enterológicas. 2.ª ed. Madrid: SCM; 2006. p. 91-9.
5. Feu F, Brullet E, Calvet X, Fernández-Llamazares J, Guar-
diola J, Moreno P, et al. Recomendaciones para el diagnós-
tico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda
no varicosa. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:70-85.
6. Chung SC, Lau JL, Sung JJ. Randomised comparison bet-
ween adrenaline injection alone and adrenaline injection
plus heater probe treatment for actively bleeding peptic
ulcers. BMJ. 1997;314:1307-17.
7. Hui AJ, Sung JJ. Endoscopic treatment of upper gastroin-
testinal bleeding. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005;8:
153-62.
8. Abi-Hanna D, Williams SJ, Gillespie PA, Bourke MJ. Endos-
copic band ligation for non variceal non ulcer gastrointesti-
nal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 1998;48:510-4.
9. Cho I, Gaslightwala I, Jensen D, Cohen J. Endoclip the-
rapy in the gastrointestinal tract: Bleeding lesions and
beyond. (Monografía en internet). Uptodate 2007 (acceso
el 12-11-07). Disponible en http://www.uptodate.com.
10. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Tech-
nology status evaluation report. Endoscopic clip application
devices. Gastrointest Endosc. 2006;63:746-50.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
114 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal…
11. Shin EJ, Ko CW, Magno P, Giday SA, Clarke JO, Buscaglia
JM, et al. Comparative study of endoscopic clips: duration
of attachment at the site of clip application. Gastrointest
Endosc. 2007;66:757-61.
12. Jensen DM, Machicado GA, Hirabayashi K. Randomized
controlled study of 3 different types of hemoclips for hemos-
tasis of bleeding canine acute gastric ulcers. Gastrointestinal
Endosc. 2006;64:768-73.
13. Lin HJ, Lo WC, Cheng YC, Perng CL. Endoscopic hemo-
clip versus Triclip placement in patients with high-risk peptic
ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2007:102:539-43.
14. Chun OC, Kwok KY, Wing S, Kin SW, Yiu L, Tai T, et al. En-
doscopic hemostasis by using the Triclip for peptic ulcer
haemorrhage: a pilot sudy. Gastrointest Endosc. 2008;67:35-9.
15. Ohta S, Goto H, Yukiota T, Mishima S, Shimazaki S. Effi-
cacy of endoscopic hemoclipping for GI bleeding in rela-
tion to severity of shock. Hepatogastroenterology. 2003;50;
721-4.
16. Drug Vl, Dot J, Armengol-Miro JR. Endoscopic clips- what
are they good for? Rom J Gastroenterol. 2002;11:29-32.
17. Huan SP, Wang HP, Lee YC, Lin CC, Wu MS, Lin JT. Endos-
copic hemoclip placement and epinephrine injection for
Mallory-Weiss syndrome with active bleeding. Gastrointest
Endosc. 2002;55:842-6.
18. Yamaguchi Y, Yamato T, Katsumi N, Morozumi K, Abe T,
Ishida H, et al. Endoscopic hemoclipping for upper GI blee-
ding due to Mallory-Weiss syndrome. Gastrointest Endosc.
2001; 53:427-30.
19. Raju GS, Gajula L. Endoclips for GI endoscopy. Gastroin-
test Endosc. 2004;59:267-79.
20. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Guide-
line: the role of endoscopy in acute non-variceal upper GI
haemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60:497-504.
21. Palmer KR. Non-variceal upper gastrointestinal haemor-
rhage: guideline. Gut. 2002;51:1-6.
22. Peng YP, Chen SY, Tung CF, Chou WK, Hu WH, Yang DY.
Factors associated with failure of initial endoscopic hemo-
clip hemostasis for upper gastrointestinal bleeding. J Clin
Gastroenterol. 2006;40:25-8.
23. Jensen DM, Machicado GA, Hirabayashi K. Hemoclip-
ping (CLIP) of chronic ulcers: a randomized prospective
study of initial success, CLIP retention rates, and ulcer hea-
ling. Gastrointest Endosc. 2005;61:174.
24. Sung JY, Tsoi KK, Lai LH, Wu JC, Lau JY. Endoscopic clip-
ping versus injection and thermo-coagulation in the treat-
ment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a
meta-analysis. Gut. 2007;56:1364-73.
25. Ljubicic N. Efficacy of endoscopic clipping and long-term
follow-up of bleeding Dieulafoy's lesions in the upper gastroin-
testinal tract. Hepatogastroenterology. 2006;53:224-7.
26. Yamaguchi Y, Yamato T, Katsumi N, Imao Y, Aoki K, Mori-
ta Y, et al. Short-term and long-term benefits of endoscopic
hemoclip application for Dieulafoy's lesion in the upper GI
tract. Gastrointest Endosc. 2003;57:653-6.
27. Chung IK, Kim EJ, Lee MS, Kim HS, Park SH, Lee MH, et al.
Bleeding Dieulafoy’s lesions and the choice of endoscopic
method: comparing the haemostatic efficacy of mechanical
and injection methods. Gastrointest Endosc. 2000;52;721-4.
28. Park CH, et al. The usefulness of endoscopic hemoclipping
for bleeding Dieulafoy lesions. Endoscopy. 2003;35:388-92.
29. Park CH, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS, Kim SJ. A pros-
pective, randomized trial of endoscopic band ligation ver-
sus endoscopic hemoclip placement for bleeding gastric
Dieulafoy's lesions. Endoscopy. 2004;36:677-81.
30. Khashab HM, Cramer MA, Liangpunsakul SL. Role of
hemoclips in the management of acute bleeding from a
gastric stromal tumor: a case report and review of the litera-
ture. J Med Case Reports. 2007;1:136.
31. Giesler T, Muller S, Schmiedehausen K, Hahn EG, Raithel
M. Bleeding stromal tumor. Gastrointest Endosc. 2005;61:593.
32. Lin F, Siauw CP, Ho KS, Tung JN. Hemoclip treatment for
post-endoscopic sphincterotomy bleeding. J Chin Med
Assoc. 2004;67:496-9.
33. Wisniewski B, Ratou PE, Drouhin F, Narcy-Lambare B,
Chamseddine J, Karaa A. Endoscopic hemoclips in posto-
perative bleeding. Gastroenterol Clin Biol. 2005;29:933-4.
34. Areia M, Amaro P, Figueiredo P, Portela F, Ferreira M, Rosa
A, et al. Spontaneous extensive esophageal tear with upper
digestive haemorrhage treated by endoclip application.
Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:233-4.
35. Yol S, Belviranli M, Toprak S, Kartal A. Endoscopic clipping
versus band ligation in the management of bleeding eso-
phageal. Surg Endosc. 2003;17:38-42.
36. Mitsunaga T, Yoshida H, Kouchi T, Saito T, Yamada S,
Sato Y, et al. Pediatric gastroesophageal varices: treat-
ment strategy and long term results. J Pediatr Surg.
2006;41:1980-3.
37. Khashab M, Rex DK. Persistence of resolution clips on
colorectal polypectomy sites. Gastrointest Endosc. 2007;66:
635-6.
38. Parra Blanco A, et al. Hemoclipping for postpolypec-
tomy and postbiopsy colonic bleeding. Gastrointest Endosc.
2000;51:37- 41.
39. Cariani G, Di Marco M, Roda E. Endoloop-assisted poly-
pectomy for large pedunculated colorectal polyps. Surg
Endosc. 2007;21:1676-7.
40. Sobrino Faya M, Martínez S, Gómez Balado M, Lorenzo A,
Iglesias-García J, Iglesias-Canle J, et al. Clips for the preven-
tion and treatment of postpolypectomy bleeding (hemoclips
in polypectomy). Rev Esp Enferm Dig. 2002;94: 457-62.
Fotocopiar sin autorización es un delito
41. Friedland S, Soetikno R. Colonoscopy with polipectomy in
anticoagulated patients. Gastrointest Endosc. 2006;64:98-100.
42. Rino Y, Imada T, Iwasaki H, Tanabe H, Toyoda H, Kato N,
et al. Hemostasis of colonic diverticular bleeding with hemo-
clips under endoscopic control: report of a case. Hepato-
gastroenterology. 1999;46:1733-5.
43. Hokama A, Uehara T, Nakayoshi T, Uezu Y, Tokuyama K,
Kinjo F. Utility of endoscopic hemoclipping for colonic diver-
ticular bleeding. Am J Gastroenterol. 1997;92:543-6.
44. Simpson PW, Nguyen MH, Lim JK, Soetikno RM. Use of
endoclips in the treatment of massive colonic diverticular
bleeding. Gastrointest Endosc. 2004;59:433-7.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
M. Rivero Fernández, V. Defarges Pons, J. Á. González Martín…
45. Beejay U, Marcon ME. Endoscopic treatment of lower
gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2002;18:
87-93.
46. Moparty B, Raju GS. Role of hemoclips in a patient with
cecal angiodysplasia at high risk of recurrent bleeding from
antithrombotic therapy to maintain coronary stent patency:
a case report. Gastrointest Endosc. 2005;62:468-9.
47. Saperas E. Hemorragia digestiva baja: la gran descono-
cida. Gastroenterol Hepatol. 2007;30:93-100.
48. Lin CC, Wang HP, Wu MS, Ho WC, Lee H, Lin JT. The etio-
logy and clinical characteristics of acute lower gastrointesti-
nal bleeding in patients hospitalized for comorbid illnesses.
Hepatogastroenterology. 2006;53:395-8.
49. Binmoeller KF, Grimm H, Soehendra N. Endoscopic clo-
sure of a perforation using metallic clip after snare excision
of a gastric leimyoma. Gastrointest Endosc. 1993:39:172-4.
50. Sung HY, Kim JI, Cheung DY, Cho SH, Park SH, Han JY, et
al. Successful endoscopic hemoclipping of an esophageal
perforation. Dis Esophagus. 2007;20:449-52.
51. Qadeer MA, Dumot JA, Vargo JJ, López AR, Rice TW.
Endoscopic clips for closing esophageal perforations: case
report and pooled. Gastrointest Endosc. 2007:66:605-11.
52. Charabaty-Pishvaian A, Al-Kawas F. Endoscopic treat-
ment of duodenal perforation using a clipping device: case
report and review of the literature. South Med J. 2004;97:
190-3.
53. Fan CS, Soon MS. Repair of a polypectomy-induced
duodenal perforation with a combination of hemoclip and
band ligation. Gastrointest Endosc. 2007;66:203-5.
54. Katsinelos P, Paroutoglou G, Papaziogas B, et al. Treat-
ment of a duodenal perforation secondary to an endosco-
pic sphincterotomy with clips. World J Gastroenterol. 2005;
11:6232- 4.
Fotocopiar sin autorización es un delito
115
55. Shimamoto C, Hirata I, Umegaki E, Katsu K. Closure of an
esophageal perforation due to fish bone ingestion by endos-
copic clip application. Gastrointest Endosc. 2000;51:736-9.
56. Kaneko T, Akamatsu T, Shimodaira K, Ueno T, Gotoh A,
Mukawa K. Nonsurgical treatment of duodenal perforation
by endoscopic repair using clipping device. Gastrointest
Endosc. 1999;50:410-3.
57. Teitelbaum JE, Gorcey SA, Fox VL. Combined endosco-
pic cautery and clip closure of chronic gastrocutaneous fis-
tulas. Gastrointest Endosc. 2005;62:432-5.
58. Shimizu Y, Kato M, Yamamoto J, Nakagawa S, Komatsu
Y, Tsukagoshi H. Endoscopic clip application for closure of
esophageal perforations caused by EMR. Gastrointest
Endosc. 2004;60:636-9.
59. Raju GS, Ahmed I, Brining D, Xiao SY. Endoluminal closu-
re of large perforations of colon with clips in a porcine
model. Gastrointest Endosc. 2006;64:640-4.
60. Minami S, Gotoda T, Ono H. Complete endoscopic clo-
sure of gastric perforation induced by endoscopic resection
of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery.
Gastrointest Endosc. 2006;63:596-601.
61. Frizzell E, Darwin P. Endoscopic placement of jejunal fee-
ding tubes by using the Resolution clip: report of 2 cases.
Gastrointest Endosc. 2006;64:454-6.
62. Sriram PV, Das G, Rao GV, Reedy DN. Another novel use
of endoscopic clipping: to anchor an esophageal endopro-
thesis. Endoscopy. 2001;33:724-6.
63. Gölder S, Stronzer M, Grüne S, Zülke C, Schölmerich J,
Messman H. Combination of colonoscopy and clip applica-
tion with angiography to mark vascular malformation in the
small intestine. Endoscopy. 2003;35:551.