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CAPÍTULO 21

Mujer de 73 años
con ictericia,
fiebre intermitente
y pérdida de peso

CASO CLÍNICO
Mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial,
diabetes mellitus, dislipemia y síndrome depresivo, por lo que seguía
tratamiento con lisinopril, metformina, glicazida, simvastatina, cita-
lopram y bromazepam. Como antecedente quirúrgico destacaba la
colocación de una prótesis de rodilla por gonartrosis.
La paciente acudió a urgencias por ictericia, coluria, acolia y
prurito de 10 días de evolución. Había presentado fiebre intermitente
acompañada de sensación distérmica en los 2 meses previos, aso-
ciada a malestar general, astenia y pérdida de unos 5 kg de peso
durante este periodo. No contaba dolor abdominal ni otra sintoma-
tología acompañante. No refería cambios recientes en su medicación
habitual.
En la exploración física, la paciente presentaba una presión arte-
rial de 120/70 mmHg y se encontraba afebril. Estaba consciente,
orientada, bien hidratada y bien perfundida. Llamaba la atención una
ictericia mucocutánea. El abdomen era blando, depresible, no doloro-
so a la palpación, los ruidos hidroaéreos estaban conservados y no se
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palpaban masas ni visceromegalias. El resto de la exploración física


A. Ledo Rodríguez no mostraba otros hallazgos relevantes.
X. A. García Aguilera Analíticamente, destacaba en la bioquímica: bilirrubina 9,74 mg/
C. Teruel dl, GOT 218 U/l, GPT 314 U/l, GGT 2639 U/l y FA 711 U/l. Presentaba
Sánchez-Vegazo sodio (131 mM/l), siendo el resto de la bioquímica básica, incluyendo la
V. F. Moreira Vicente creatinina y la amilasa, normal. El hemograma objetivaba una discreta
A. Albillos Martínez leucocitosis (11.500 leucocitos/µl) sin neutrofilia. Tanto la coagulación
como la gasometría venosa eran normales. La paciente aportaba varias
analíticas realizadas en su centro de salud en los 3 meses previos a
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su visita a urgencias, en las que se observaba hipoecogénicas y menores de 1 cm, de aspecto


un aumento progresivo de las transaminasas y, indeterminado. El examen endosonográfico del
sobre todo, de la bilirrubina y de las enzimas de páncreas fue normal.
colestasis. Durante los días posteriores, la bilirrubina y las
Se realizó una ecografía abdominal en urgen- enzimas de colestasis presentaron un descenso
cias, donde se evidenció, como dato más rele- progresivo, lo cual ponía en duda el diagnóstico
vante, una dilatación de la vía biliar intrahepática de CCA e hizo plantearse el diagnóstico alterna-
(derecha e izquierda) con una vía biliar extrahe- tivo de colangitis esclerosante primaria (CEP)/
pática de calibre normal. El hígado presentaba colangitis autoinmune, por lo que se solicitaron
una alteración difusa de ecogenicidad, sin iden- ANOE, p-ANCA y c-ANCA, que fueron negativos.
tificarse lesiones focales. La vesícula no ofrecía Con el fin de aclarar estas dudas diagnósticas,
imágenes sugestivas de litiasis en su interior. El se solicitó una colangiorresonancia magnética
páncreas no se visualizaba correctamente, pero (colangio-RM) (fig. 1), donde se observó la exis-
su porción explorable ecográficamente, así como tencia de una dilatación de los radicales biliares
el resto del estudio ultrasonográfico, no mostraba intrahepáticos, tanto derechos como izquierdos,
alteraciones significativas. identificándose un defecto de repleción en su
Teniendo en cuenta la clínica y las alteracio- confluencia, sin encontrar una masa visible clara.
nes analíticas y ecográficas, se decidió el ingreso El hepático común y el colédoco mostraban un
de la paciente para estudio con el juicio clínico calibre normal, sin contenido en su interior. El
de ictericia, de probable causa obstructiva y, más páncreas también era normal. La estenosis en la
concretamente, tumoral. confluencia de los radicales biliares simulaba un
Durante el ingreso se solicitaron marcadores efecto de masa, lo que obligaba, según el servi-
tumorales como el CEA y la AFP, que fueron cio de radiodiagnóstico, a descartar un tumor de
normales. La concentración sérica de CA 19-9 se Klatskin como primera posibilidad.
encontraba elevada, con un valor de 125 U/ml. El La paciente continuó su mejoría clínica y ana-
HBsAg y el VHC (ELISA) resultaron negativos. lítica en los días sucesivos. Se decidió realizar una
El tercer día de ingreso se volvió a realizar una consulta al servicio de cirugía general, que reco-
ecografía abdominal, encontrando, como único mendó una PAAF de alguna de las adenopatías
hallazgo destacable, una vía biliar intrahepática visualizadas con la USE. Consultada la unidad de
dilatada, siendo la extrahepática y el resto del endoscopias, recomendaron la realización de una
estudio normales. Dos días después se realizó CPRE con cepillado de la estenosis visualizada
una TC abdominal, en la que se observaba una en las pruebas previas. El día 27 de ingreso se
dilatación de la vía biliar intrahepática sin mostrar
lesiones en el páncreas; el resto del estudio fue
normal.
La paciente permanecía afebril, había mejo-
rado su estado general, pero persistía la ictericia.
Por este motivo y con la intención de establecer
el diagnóstico definitivo, se practicó una ultraso-
nografía endoscópica (USE) 24 horas después
de realizada la TC. Ésta evidenció, en el colé-
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doco proximal, en la zona del hilio hepático, un


engrosamiento hipoecogénico de la pared, de
aspecto irregular, que ocupaba la totalidad de
la luz; medía entre 15 y 20 mm y dilataba la vía
biliar proximal. Estos hallazgos eran compatibles
con la existencia de un colangiocarcinoma (CCA)
en este lugar. El colédoco medio y distal no Fig. 1.  Colangio-RM. Dilatación de los radicales bi-
estaban dilatados y no se identificaba contenido liares intrahepáticos, tanto derechos como izquier-
en su interior. En la zona del hilio hepático se dos. Defecto de repleción en su confluencia, sin en-
observaban varias adenopatías redondeadas, contrarse una clara masa visible a este nivel.
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 235

le practicó una CPRE y en ésta, la colangiografía A pesar del drenaje biliar, la bilirrubina y las
identificó una vía biliar intrahepática de morfo- enzimas de colestasis continuaron en ascenso
logía irregular y con un área de estenosis en la (la cifra de bilirrubina alcanzó una cifra máxima
confluencia de los conductos hepáticos que de 21,51 mg/dl). Debido a los hallazgos de la
podría corresponder a CCA o CEP con estenosis CTPH, el servicio de cirugía general desacon-
dominante a esta zona. Se realizó una citología sejó la intervención quirúrgica y planteó, para
de la estenosis mediante cepillado de la vía biliar intentar conseguir un adecuado drenaje biliar, la
que resultó negativa para malignidad en el aná- colocación de una prótesis biliar metálica autoex-
lisis posterior. Se dilató la rama biliar donde se pandible, lo que finalmente se realizó 1 semana
había inyectado contraste con balón neumático después de la primera CTPH.
de 6 mm y, por último, se introdujo una prótesis La paciente presentó un progresivo empeora-
biliar plástica recta de 8,5 Fr 3 12 cm, situada por miento del estado general con astenia y anorexia
encima de la estenosis, protruyendo por la papila importante, por lo que se contactó con la unidad
mayor al duodeno. de cuidados paliativos, la cual gestionó el trasla-
Después de colocada la prótesis biliar, la do a un centro de enfermos crónicos. La paciente
enferma presentó un empeoramiento clínico pro- recibió el alta hospitalaria 15 días después de
gresivo, con aparición de malestar general, náu- colocada la prótesis biliar, con una mejora pro-
seas y dolor abdominal, asociado también a un gresiva de la bioquímica hepática; la bilirrubina al
empeoramiento de la bioquímica hepática. Por alta era de 12,28 mg/dl.
todo ello, se decidió retirar la prótesis, que pre-
sentaba contenido en su interior y que probable-
mente impedía el correcto drenaje biliar.
La bioquímica hepática empeoró en los días DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
posteriores. Se realizó de nuevo una ecografía
abdominal, que mostró una marcada dilatación Colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klats-
de la vía biliar intrahepática. Ante la evolución kin) irresecable. Tratamiento paliativo median-
clínica y los hallazgos en las pruebas de imagen te colocación de prótesis biliar metálica auto-
y, aunque no existía un diagnóstico anatomo- expandible.
patológico, el servicio de cirugía se planteó la
intervención quirúrgica ante la elevada sospe-
cha de CCA. También sugirió una embolización
portal previa a la intervención, por lo que se
consultó con el servicio de radiología interven-
cionista.
Debido a la estabilidad clínica posterior, la
paciente recibió el alta. Tenía la siguiente bioquí-
mica hepática: bilirrubina 11,74 mg/dl, GOT 165
U/l, GPT 109 U/l, GGT 1287 U/l y FA 564 U/l) y
reingresó para la realización de la prueba ante-
riormente referida 60 días después de su visita a
urgencias. La paciente presentaba buen estado
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general, persistiendo la ictericia. Se practicó una


colangiografía transparietohepática (CTPH) (fig. 2)
apreciándose una estenosis de aspecto tumoral
en la confluencia de los radicales biliares con
dificultad de drenaje del contraste en el colédoco
distal. Se decidió colocar un catéter de drenaje
interno-externo. Posteriormente, se realizó una
portografía, procediéndose a embolizar, selecti- Fig. 2.  CTPH. Estenosis de aspecto tumoral en la
vamente, con partículas de Histoacryl®, las ramas confluencia de los radicales biliares con dificultad de
portales derechas. drenaje del contraste en el colédoco distal.
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COMENTARIOS

Actitudes diagnósticas y terapéuticas


en el colangiocarcinoma I II IIIa

Introducción (clasificación,
epidemiología, fisiopatología)

El CCA es un tumor hepatobiliar que se origi-


na en el epitelio de los conductos biliares. Desde IIIb IV IV
el punto de vista anatómico, puede dividirse en
intrahepático y extrahepático. La forma extrahe-
pática es la más común y representa entre el 80
y el 90% de todos los CCA. Se clasifica, a su vez, Fig. 3.  Clasificación de Bismuth-Corlette del CCA
en una forma proximal (hiliar o perihiliar) y en una perihiliar. Adaptado de Khan et al. [5].
forma distal [1, 2]. La forma perihiliar se denomina
clásicamente tumor de Klatskin y se subdivide,
según la clasificación de Bismuth-Corlette, en
4 tipos: tumores por debajo de la confluencia de de Caroli) y la exposición al contraste radiológico
los conductos hepáticos (tipo I); los que afectan Thorotrast®. Se consideran factores de riesgo
a la confluencia de ambos conductos hepáticos probables (y no definitivos, por existir menor evi-
(tipo II); tumores que afectan a la confluencia dencia al respecto), la hepatitis C, la cirrosis, la
de ambos conductos hepáticos y al conducto exposición a ciertas toxinas (dioxinas, cloruro de
hepático derecho (tipo IIIa) o al izquierdo (tipo polivinilo) y el antecedente de procedimientos de
IIIb), y los multicéntricos o que invaden ambos drenaje de la vía biliar en presencia de colangitis
conductos hepáticos (tipo IV) (fig. 3) [3]. Existen recurrente [2].
3 patrones de crecimiento en el CCA extrahepá- La mayoría de los CCA son adenocarcino-
tico: el tumor que crece formando una masa, el mas, representando este tipo histológico alrede-
que tiene una infiltración periductal y el que pre- dor del 90% de los casos [9]. Su aparición parece
senta un crecimiento intraductal. El CCA intrahe- estar relacionada con la transformación maligna
pático se presentará típicamente como una masa de los colangiocitos, aunque la modificación de
intrahepática [4-5]. las células epiteliales de las glándulas peribiliares
El CCA es el segundo tumor hepático más y/o las células madre biliares pueden, además,
común y los estudios epidemiológicos sugieren desempeñar una función en su desarrollo [2].
que su incidencia está aumentando en los países También existe evidencia que sugiere el desarro-
occidentales [6], en los que suele presentarse por llo del CCA a partir de una célula madre hepática
encima de los 65 años, salvo en pacientes con pluripotencial [10]. En cualquier caso, actualmen-
CEP, en los que la edad de presentación puede te se consideran la inflamación y la colestasis
estar por debajo de los 40 años [7]; hay un ligero como factores clave en la patogenia del CCA,
predominio del sexo masculino [2]. Aunque la creando un ambiente que promueve daños en los
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mayoría de los casos son esporádicos, se han genes/proteínas encargadas de reparar el ADN,
definido una serie de factores de riesgo asocia- protooncogenes y genes supresores de tumores
dos a una inflamación crónica de las células del [11]. Las citocinas (p. ej., IL-6), los factores de
epitelio biliar y la posterior aparición del CCA [8]. crecimiento y los ácidos biliares se encuentran
Dentro de éstos, se consideran definitivos: la CEP en elevadas concentraciones cuando hay infla-
(el principal factor de riesgo en occidente), las mación y colestasis, contribuyendo a estos cam-
infecciones parasitarias (sobre todo de Opisthor- bios moleculares y promoviendo el crecimiento y
chis viverrini y Clonorchis sinensis, endémicos en supervivencia de estas células alteradas [2].
el este asiático), la hepatolitiasis, las malforma- El diagnóstico del CCA suele realizarse en
ciones biliares (quistes de colédoco, enfermedad estadios avanzados de la enfermedad, cuando
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 237

no es posible el tratamiento con intención cura- tiene ciertas limitaciones: las personas carentes
tiva. Las herramientas diagnósticas incluyen: del antígeno de Lewis (10% de la población) no
marcadores tumorales, pruebas de imagen radio- producen este marcador tumoral y además, el CA
lógicas y endoscópicas y anatomía patológica. 19-9 puede estar elevado en colangitis y otras
Debido al retraso y a la dificultad habituales en el neoplasias gastrointestinales y ginecológicas [2].
diagnóstico de esta enfermedad, su pronóstico En un estudio prospectivo, en pacientes sin CEP,
es malo, asociándose a una elevada mortalidad. Patel et al. [14] observaron una sensibilidad del
Actualmente, la resección quirúrgica y el tras- CA 19-9, para un valor > 100 U/ml, en el diagnós-
plante hepático representan las únicas opciones tico del CCA, del 53%. Levy et al. [15] realizaron
de tratamiento con potencial curativo, habiendo un estudio retrospectivo en pacientes con CEP,
otras modalidades terapéuticas con finalidad encontrando una sensibilidad del 78%, una espe-
paliativa para los tumores avanzados [1, 5, 9]. cificidad del 98% y un valor predictivo positivo
(VPP) del 56% para el diagnóstico de CCA con
Diagnóstico un valor de CA 19-9 superior a 129 U/ml, con-
cluyendo que sólo los casos que correspondían
Clínica a estadios avanzados del tumor eran detectados
por este método. En otro estudio, esta vez pros-
En la mayoría de los casos, el CCA es clíni- pectivo, que incluyó a 230 pacientes con CEP de
camente silente, apareciendo la sintomatología los que 14 fueron diagnosticados de CCA en un
en estadios avanzados de la enfermedad [2], que seguimiento de 6 años, Charatcharoenwitthaya
dependerá, principalmente, de la localización et al. [16] encontraron una sensibilidad del 78%,
del tumor. Los que afectan a la confluencia de una especificidad del 67%, un VPP del 23% y un
ambos conductos hepáticos o al colédoco (CCA VPN del 96% para el diagnóstico de CCA utilizan-
extrahepático) se presentarán, habitualmente, do como punto de corte (que resultó ser el óptimo
con clínica de obstrucción biliar: ictericia indo- en este estudio) un valor de CA 19-9 de 20 U/ml.
lora, coluria, acolia y prurito. La presentación en Aunque un valor de CA 19-9 por sí solo no es
forma de colangitis es infrecuente [5]. La obs- diagnóstico de CCA, cuando aparece asociado
trucción biliar de uno de los lóbulos hepáticos a una imagen colangiográfica sugestiva de CCA
con afectación de la vasculatura ipsolateral dará es muy probable este diagnóstico; así, Blechacz
lugar a atrofia del lóbulo afectado e hipertrofia del y Gores [2], en un algoritmo diagnóstico del CCA
contrario. Este fenómeno constituye el llamado hiliar que expondremos posteriormente, incluyen
«complejo atrofia-hipertrofia» y se manifiesta en un nivel de CA 19-9 por encima de 129 U/ml
el examen físico al palparse un lóbulo hepático como uno de los criterios diagnósticos de este
prominente. El CCA intrahepático se presentará tumor.
con los síntomas típicos de las masas hepáticas:
dolor abdominal, malestar general, sudoración Pruebas de imagen
nocturna y caquexia [2]. Los pacientes con CEP
y CCA suelen presentar un rápido deterioro en su La primera prueba de imagen a realizar cuan-
estado general y un incremento de la colestasis do existe la sospecha de un CCA es una ecogra-
[12]. fía abdominal [5], que será de utilidad para confir-
mar la dilatación de la vía biliar, localizar dónde se
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Bioquímica. Marcadores tumorales produce la obstrucción y descartar la presencia


de litiasis biliar [17]; sin embargo, su valor es limi-
La obstrucción biliar se manifestará bioquími- tado a la hora de identificar y evaluar la extensión
camente con una elevación de la bilirrubina y de de este tumor [2,9]. En cuanto al CCA intrahepáti-
las enzimas de colestasis, aunque las transami- co, no existen datos ecográficos específicos que
nasas también pueden estar elevadas [5]. lo permitan diferenciar de otras lesiones sólidas
No existen marcadores tumorales específicos hepáticas. En el CCA extrahepático, la ecografía
para el CCA [5]. Se han empleado el CEA y el CA puede fallar a la hora de detectar el tumor, sobre
125, aunque el marcador tumoral más utilizado todo cuando es pequeño, aunque un cambio en
para el CCA es el CA 19-9 [13]; sin embargo, el calibre de la vía biliar puede indicar su localiza-
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ción [18]. Por tanto, la ecografía no es una prueba pueden mejorarse con la ayuda de un contraste
diagnóstica específica del CCA. como la ferumoxida [9, 24]. La exactitud de la
El valor de la TC para la evaluación de los colangio RM para valorar el nivel y la morfología
tumores de la vía biliar se ha incrementado con de la obstrucción biliar es comparable con la
los nuevos equipos multidetectores o multicorte. colangiografía realizada durante una CPRE o una
El CCA intrahepático se manifiesta típicamente CPTH, y tiene la ventaja, con respecto a éstas, de
como una lesión hipodensa en forma de masa, ser una técnica no invasiva [5, 19, 25, 26]. En un
de bordes irregulares, realce periférico, dilatación estudio prospectivo que incluyó a 50 pacientes
biliar proximal y captación de contraste en fases con ictericia indolora con sospecha de estenosis
tardías. En el CCA hiliar, el engrosamiento de la biliar, Rösch et al. [27] compararon la colangio-
vía biliar puede observarse utilizando contraste RM con la CPRE, la CTPH, la TC y la USE en la
para diferenciarlo del parénquima hepático adya- evaluación de estos enfermos. La sensibilidad y
cente. En el CCA extrahepático distal aparecerá especificidad para el diagnóstico de malignidad
típicamente dilatación de la vía biliar y distensión fue el siguiente: 85/75% para la CPRE/CTPH, 85/
de la vesícula. Puede aparecer y demostrarse 71% para la colangio-RM, 77/63% para la TC y
con esta prueba de imagen el fenómeno «atrofia- 79/62% para la USE. La especificidad aumentó al
hipertrofia» comentado con anterioridad [19]. La combinar la colangio-RM con la USE. Sin embar-
TC helicoidal con contraste es muy sensible a la go, en un estudio que comparó la colangio-RM
hora de detectar CCA intrahepáticos mayores de con la CPRE en la evaluación de 20 pacientes
1 cm, localizar el lugar de la obstrucción y la pre- con estenosis hiliar, la primera técnica subestimó
sencia de adenopatías [20]. Sin embargo, la rese- la extensión del tumor en el 22% de los casos (si
cabilidad de la lesión sólo puede establecerse en bien el estudio incluyó a pocos pacientes) [28]. En
el 60% de los casos [21]. Pero, como ya se ha cuanto a la evaluación de la afectación vascular
dicho antes, los nuevos equipos multidetectores preoperatoria, un estudio reciente encontró una
pueden mejorar estos resultados. En un estudio sensibilidad, especificidad y exactitud diagnós-
prospectivo que incluyó a 18 pacientes en los tica comparables con la angiografía por sustrac-
que se confirmó el diagnóstico de CCA hiliar ción digital [29]. Estos datos parecen confirmar
por medio de biopsias del tumor o del análisis la elevada exactitud diagnóstica de la RM, com-
histológico de la pieza resecada, Chen et al. [22] parable a las técnicas clásicas de referencia pero
encontraron, utilizando una TC multicorte con sin su agresividad.
estudio angiográfico y colangiográfico, una exac- Existen 2 técnicas que permiten realizar una
titud diagnóstica del 94% para la invasión portal, colangiografía directa: la CPRE y la CTPH. Algu-
del 89% para la invasión de la arteria hepática, nos autores consideran la primera como «patrón
del 100% a la hora de determinar el lugar y el tipo oro» o método de referencia a la hora de evaluar
de obstrucción biliar, y del 91 y 83% en cuanto a las obstrucciones biliares [1]. Ambas son técni-
la valoración de la resecabilidad y la no reseca- cas invasivas, pero tienen la ventaja de permitir
bilidad del tumor, respectivamente. Estos datos la obtención de material para estudio anato-
hacen pensar en un papel más relevante de la TC mopatológico mediante cepillado o biopsia y la
multicorte en el diagnóstico y estadificación de colocación de prótesis que alivien la obstrucción
este tumor del que tenía clásicamente. biliar [8, 9]. La elección de una u otra técnica
La RM es la prueba de imagen óptima cuando dependerá de la experiencia y disponibilidad en
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se sospecha un CCA, aportando, con la ayuda cada centro, del fallo previo de una u otra y de
de la colangiopancreatografía (colangio-RM) y las características anatómicas: el CCA extra-
la angiografía (angio-RM), información precisa hepático distal es valorado de manera óptima
sobre la anatomía biliar y hepática, la extensión mediante CPRE, mientras que, cuando existe
local y a distancia y la invasión vascular [5, 9, una obstrucción completa distal de la vía biliar
23]. El CCA aparecerá hipointenso en T1 e hiper- o, en ocasiones, en los CCA hiliares (puesto
intenso en T2. En la RM dinámica con contraste que puede ser la única forma de colocar una
mostrará un moderado realce periférico en las prótesis), la CTPH será la técnica de elección [5,
fases tardías. La calidad de imagen y la sensi- 9]. En la colangiografía, las estenosis de más de
bilidad de la RM para el diagnóstico del CCA 10 mm, de márgenes irregulares y la transición
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 239

abrupta entre la vía biliar normal y las zonas de actitud terapéutica posterior en el 20% de los
estenosis, son sugestivas de malignidad [30]. En pacientes. Aunque estos datos parecen probar la
la CEP, la aparición de una estenosis dominante seguridad de la PAAF de lesiones hiliares guiada
deberá hacer sospechar la posibilidad de una por USE, la opinión contraria de la mayoría de
transformación maligna y la necesidad de un los autores no permite, de momento, indicar esta
estudio exhaustivo y una vigilancia estrecha para actitud, reservando esta técnica para evaluar la
descartarla [1]. Dentro del algoritmo diagnóstico extensión locorregional del tumor.
del CCA hiliar propuesto por Blechacz y Gores La tomografía por emisión de positrones (PET),
[2] que se comentará más adelante, la CPRE utilizando como trazador la 18-fluorodesoxiglu-
constituye para los autores la prueba diagnóstica cosa (FDG) (las células del CCA pueden acumu-
inicial en la evaluación de este tumor, aunque, en larlo visualizándose como «puntos calientes»)
la práctica clínica habitual, se suele realizar antes puede desempeñar un papel importante en el
una colangio-RM. diagnóstico y estadificación del CCA, sobre todo
La prueba de imagen más sensible para la para detectar metástasis locorregionales y a
evaluación de las adenopatías locorregionales es distancia [9, 19]. En un estudio prospectivo que
la USE, que permite la obtención de tejido para incluyó a 61 pacientes con neoplasias malignas
su posterior análisis anatomopatológico median- biliares confirmadas histológica o citológicamen-
te PAAF (USE-PAAF) y, por lo tanto, una mejor te, Petrowsky et al. [34] compararon la exactitud
estadificación de la enfermedad [2, 9]. En un diagnóstica de la PET/TC (integradas) con la TC
estudio retrospectivo que incluyó a 47 pacientes con contraste. La exactitud diagnóstica con la
con CCA hiliar irresecable, que estaban siendo PET/TC fue del 89% para el CCA intrahepático
valorados para su inclusión en lista de trasplante (14 pacientes) y del 53% para el extrahepáti-
hepático y a los que se realizó una USE previa co (33 pacientes), similar a la de la TC con con-
a la realización de una laparotomía exploradora traste. El 100% de las metástasis a distancia
para completar una correcta estadificación, Glee- fueron detectadas por la PET/TC, mientras que la
son et al. [31] encontraron que la USE identificó la TC detectó sólo el 25% de ellas. La presencia de
presencia de adenopatías en todos los pacientes, metástasis en los ganglios linfáticos regionales
confirmándose su malignidad en el 17% de los fue detectada por la PET/TC sólo en el 12% de
casos mediante USE-PAAF —contraindicando los casos, frente al 24% detectado con la TC. La
el trasplante en estos enfermos—. Los autores PET/TC cambió el enfoque oncológico posterior
determinaron que los criterios endosonográficos en el 17% de los pacientes que, evaluados con
habituales para establecer la naturaleza maligna otras pruebas de imagen, presentaban un CCA
de las adenopatías no eran aplicables en las resecable. La PET/TC no cambió la actitud pos-
adenopatías perihiliares, haciendo necesaria la terior en los pacientes con tumores irresecables.
PAAF. La obtención de material para estudio Los autores concluyen que la PET/TC es espe-
mediante PAAF de las lesiones sospechosas de cialmente valiosa a la hora de detectar metástasis
CCA está contraindicada, para muchos autores, a distancia que no son diagnosticadas por las
en pacientes con tumores potencialmente rese- técnicas de imagen habituales y de seleccionar
cables, debido al riesgo de siembra tumoral [2, una adecuada terapia para los pacientes. En otro
19, 32]. Por el contrario, Fritscher-Ravens et al. estudio reciente, prospectivo, que incluyó a 94 pa-
[33] no encontraron riesgo de siembra peritoneal cientes con CCA considerado resecable por las
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en el seguimiento posterior de 44 pacientes técnicas de imagen habituales, Kim et al. [35] en-
que fueron sometidos a USE-PAAF de lesiones contraron una exactitud para el diagnóstico del
hiliares sugestivas de CCA en los que estudios CCA utilizando la PET/TC del 83%, sin diferen-
anatomopatológicos previos de muestras obte- cias con respecto a la TC y la RM/colangio-RM.
nidas mediante otras técnicas habían resultado La exactitud diagnóstica, tanto para las metásta-
negativos. Los autores, al encontrar una sensi- sis locorregionales como a distancia, fue superior
bilidad del 89%, una especificidad del 100% y con la PET/TC al compararla con la TC. LA PET/
una exactitud diagnóstica del 91% para el diag- TC cambió la actitud terapéutica posterior en el
nóstico de malignidad utilizando la USE-PAAF 16% de los pacientes con un CCA considerado
de estas lesiones, propiciaron un cambio en la resecable. Estos resultados parecen demostrar
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la validez de esta técnica en la evaluación de la análisis digital de imágenes (DIA) y la hibridación


enfermedad a distancia; sin embargo, pueden fluorescente in situ (FISH). Ambas técnicas iden-
existir falsos positivos en el seno de enfermeda- tifican aneuploidía [9]. En un estudio prospectivo
des inflamatorias crónicas y los resultados nega- que incluyó a 110 pacientes a los que se realizó
tivos no excluyen malignidad [36]. una CPRE con cepillado por sospecha de esteno-
Recientemente han aparecido nuevas técni- sis biliar maligna, Baron et al. [42] encontraron una
cas, como la colangioscopia flexible endoscó- sensibilidad del 39% para el DIA frente al 18%
pica/percutánea, la ultrasonografía intraductal y de la citología convencional, y una especificidad
otras técnicas de imagen, que utilizan radiotraza- del 77% para el DIA frente al 98% de la citología
dores y que podrían aportar ventajas en el diag- convencional. La exactitud diagnóstica fue similar
nóstico del CCA; sin embargo, no se consideran en ambas técnicas. En pacientes con CEP, el DIA
por el momento parte del algoritmo diagnóstico puede tener incluso una sensibilidad y especifi-
habitual y deben ser reservadas para los casos cidad mayores para el diagnóstico de CCA que
en los que otras técnicas no han podido demos- en los que no tienen esta enfermedad [43]. Un
trar la presencia de un CCA y el nivel de sospe- estudio prospectivo que incluyó a 233 pacientes
cha es alto [2]. con estenosis pancreatobiliares concluyó que el
Hay un número importante de entidades en FISH y el DIA aumentaban la sensibilidad para el
las que es posible observar hallazgos en las diagnóstico de malignidad en estos pacientes sin
pruebas de imagen que pueden ser idénticos verse afectada la especificidad [44].
a los encontrados en el CCA y, por lo tanto, En resumen, el diagnóstico del CCA supone
deberán tenerse en cuenta en el momento de un desafío y debe ser afrontado desde diferentes
hacer un diagnóstico diferencial. Entre ellas se ámbitos, incluyendo la clínica del paciente, los mar-
incluyen: la CEP, la colangitis recurrente piógena, cadores tumorales, las pruebas de imagen y el
la colangiopatía asociada al SIDA, la pancreatitis análisis anatomopatológico. Blechacz y Gores [2]
autoinmune, el seudotumor inflamatorio, el sín- proponen un algoritmo diagnóstico para el CCA
drome de Mirizzi, la colangitis xantogranuloma- hiliar (fig. 4). Según estos autores, en los pacien-
tosa, la sarcoidosis, la esclerosis inducida por la tes con sospecha clínica de CCA hiliar se debe
quimioterapia, el carcinoma hepatocelular (CHC), realizar una CPRE con cepillado y posterior aná-
las metástasis, los linfomas, las leucemias y los lisis mediante técnicas de citología convencional
tumores carcinoides [37]. y molecular; además, se debe determinar el valor
del CA 19-9. Si estas pruebas son negativas, los
Anatomía patológica autores recomiendan la observación del pacien-
te. Si se identifica una estenosis dominante, el
Las muestras de tejido para su posterior valor de CA 19-9 es superior a 129 U/ml y los
análisis anatomopatológico se suelen obtener análisis anatomopatológicos son positivos, se
mediante cepillado o biopsia durante una CPRE establece el diagnóstico de CCA y se trata como
(aunque, como hemos visto antes, se puede tal. En los casos indeterminados se debe, según
emplear la USE en este sentido) [9]. La sensibi- los autores, practicar una RM con ferumoxida.
lidad para el diagnóstico del CCA utilizando el Si se demuestra la presencia de una masa o la
cepillado para la obtención de una muestra para afectación vascular, se debe iniciar el tratamiento
su posterior análisis citológico, varía entre el 37 y como CCA. Si la RM es negativa y existe una
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el 63%, y la especificidad entre el 89 y el 100%, mínima sospecha de CCA, se debe continuar


según distintos estudios [38-40]. La limitación con la observación de ese paciente, pero, si
de la citología convencional en el diagnóstico de sigue existiendo la sospecha de CCA, los autores
este tumor tiene que ver con su naturaleza des- recomiendan realizar una PET. Si el resultado es
moplásica y su escasa celularidad [9, 41]. En un negativo, la recomendación es la observación. Si
paciente con CEP, la interpretación de la citología el resultado es positivo se iniciará el tratamiento
puede ser difícil, debido a cambios reactivos en como CCA. En este algoritmo propuesto, llama
el seno del proceso inflamatorio. la atención la indicación de la realización de una
Para mejorar la exactitud diagnóstica se han CPRE antes de otras técnicas de imagen no
introducido nuevas técnicas de citología, como el invasivas, como pueden ser la TC o la colangio-
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Sospecha clínica
de CCA hiliar

Ca 19-9
CPRE (muestra)

Estenosis dominante Indeterminado No estenosis dominante


Ca 19-9 >129 U/ml Ca 19-9 > 129 U/ml
Biopsia/citología + RM Biopsia/citología –

Masa Negativa
Afectación vascular

Persiste sospecha Mínima sospecha

Manejar CCA Positivo PET-TC Negativo Observación

Fig. 4. Algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de CCA hiliar. Adaptado de Blechacz y Gores [2].

RM, técnicas de evaluación inicial en la práctica estadio con diferentes variables —entre las que
habitual. se incluyen la resecabilidad, la probabilidad

Estadificación
Tabla 1. Clasificación TNM del CCA
El CCA intrahepático se clasifica según el sis- intrahepático (AJCC/UICC)
tema TNM de American Joint Commitee on Can-
cer (AJCC)/International Union Against Cancer T1: tumor solitario sin invasión vascular
(UICC). Dependiendo de la T (tamaño del tumor), T2: tumor solitario con invasión vascular o
la N (afectación o no de los ganglios linfáticos múltiples tumores ≤ 5 cm
regionales) y la M (presencia o no de metástasis T3: múltiples tumores > 5 cm o afectación de
a distancia) se dividirá en 4 estadios (tabla 1) la rama porta o suprahepática
[45]. Este sistema de estadificación no es el ideal, T4: invasión de órganos vecinos (no incluida
puesto que está basado en la anatomía patológi- vesícula) o peritoneo visceral
ca y, por lo tanto, requiere de la obtención de teji- N0: sin adenopatías metastásicas locorregio-
do durante la cirugía. Además, un sistema óptimo nales
debería aportar información detallada acerca de N1: adenopatías metastásicas locorregionales
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la extensión de la enfermedad, la afectación vas- M0: sin metástasis a distancia


cular y la presencia de metástasis sin tener que M1: metástasis a distancia
someter al paciente a una intervención quirúrgica, I T1 N0 M0
e incluir, además, las opciones de tratamiento II T2 N0 M0
para cada estadio, el estado general del paciente, IIIA T3 N0 M0
la edad y datos sobre el pronóstico [2]. IIIB T4 N0 M0
En cuanto al CCA hiliar, el Memorial Sloan- IIIC T N1 M0
Kettering Cancer Center ha propuesto un sis- IV T N M1
tema basado en un estudio retrospectivo que
incluyó a 225 pacientes y que correlaciona cada Adaptada de Blechacz y Gores [2].
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Tabla 2. Sistema de estadificación CCA hiliar Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

T1: Confluencia biliar ± extensión unilateral radi- T3: Confluencia biliar + extensión bilateral radi-
cales biliares secundarios cales biliares secundarios o extensión unila-
T2: Confluencia biliar ± extensión unilateral radi- teral radicales biliares secundarios y porta
cales biliares secundarios y porta ipsolateral contralateral o extensión unilateral radicales
± atrofia lóbulo hepático ipsolateral biliares secundarios y atrofia lóbulo hepático
contralateral o afectación porta común

T Resecabilidad (%) Metástasis (%) Supervivencia media (meses)


T1 59 21 20
T2 31 43 13
T3 0 41 8

Adaptada de Jarnagin et al. [46].

de enfermedad metastásica y la supervivencia serie de criterios de exclusión para la resec-


(tabla 2) [46]. ción quirúrgica, que incluyen: características del
paciente (comorbilidades que contraindiquen una
Tratamiento cirugía mayor, incluyendo la cirrosis hepática),
factores relacionados con el tumor (extensión
Resección quirúrgica bilateral a los radicales biliares secundarios, afec-
tación u oclusión de la vena porta común, atrofia
La completa resección quirúrgica con már- de un lóbulo hepático con afectación u oclusión
genes negativos comprobados histológicamente de la porta contralateral, atrofia de un lóbulo
(R0) se considera la única terapia curativa para hepático con extensión contralateral a los radi-
el CCA y es el tratamiento de elección cuando cales biliares secundarios, extensión unilateral a
ésta es posible. Desafortunadamente, sólo unos los radicales biliares secundarios con afectación
pocos pacientes son candidatos a la cirugía. u oclusión de la porta contralateral y afectación
Es conveniente, una vez diagnosticado el CCA, bilateral de la arteria hepática [9]) y factores rela-
realizar una correcta estadificación y valora- cionados con la enfermedad metastásica (metás-
ción de su resecabilidad, utilizando las pruebas tasis histológicamente probadas en ganglios lin-
diagnósticas previamente comentadas y antes fáticos de la estación N2, es decir, más allá del
de realizar cualquier tipo de terapéutica sobre ligamento hepatoduodenal, ya que las metástasis
la vía biliar (p. ej., colocación de prótesis) para linfáticas locorregionales no son contraindicación
que la inflamación o la infección no dificulten la absoluta para la cirugía y presencia de metástasis
valoración de la resecabilidad ni la cirugía poste- hepáticas, pulmonares o peritoneales) [48].
rior [5]. Hay autores que creen en el papel de la En relación con el CCA intrahepático, los
laparoscopia en la estadificación para reducir el criterios de exclusión para la cirugía no están tan
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número de laparotomías abiertas innecesarias, bien definidos. Un estudio reciente publicado por
y se basan en estudios como el de Weber et Endo et al. [49], retrospectivo, pero que incluyó a
al. [47], de carácter prospectivo, que incluyó a un elevado número de pacientes (594), resume la
56 pacientes con un CCA hiliar resecable por experiencia en el tratamiento del CCA del Memo-
técnicas de imagen (ecografía, TC, colangio-RM rial Sloan-Kettering Cancer Center entre los años
y colangiografía directa) que fueron sometidos a 1990 y 2006. En este centro se utilizaron una
una laparoscopia de estadificación comproban- serie de criterios de resecabilidad que aplicaron
do, posteriormente, que el 25% de éstos tenían a los 270 casos de CCA intrahepático diagnosti-
tumores irresecables. cados durante ese periodo. De manera general,
En cuanto al CCA hiliar, se han definido una los autores consideraron resecables los tumores
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solitarios confinados al hígado y que podían ser y el grado de diferenciación del tumor fueron fac-
extirpados de manera completa dejando un ade- tores pronósticos independientes. En pacientes
cuado volumen de tejido hepático (mínimo 2 seg- con resección R0 únicamente la presencia o au-
mentos hepáticos contiguos) con una adecuada sencia de metástasis linfáticas se relacionó con
perfusión y drenaje venoso y biliar, aunque los la supervivencia. En el estudio antes presentado
pacientes con enfermedad metastásica limitada de Endo et al. [49], de los 270 pacientes con CCA
a los ganglios linfáticos portohepáticos o con tu- intrahepático, 82 fueron sometidos a resección
mores satélite adyacentes al tumor principal fue- quirúrgica. La supervivencia media fue de 36 me-
ron sometidos también a resección. Fueron des- ses (9 meses para los enfermos con tumores
cartados para la resección los pacientes con irresecables). La recurrencia de la enfermedad
enfermedad metastásica a distancia o que pre- fue observada en el 62% de los pacientes en un
sentaban comorbilidades que contraindicaban tiempo de seguimiento medio de 26 meses. La
la cirugía. resección R0 fue llevada a cabo en el 85% de los
Con respecto al pronóstico, la supervivencia pacientes. La presencia de múltiples tumores, la
a los 5 años después de una resección R0 para el enfermedad metastásica linfática locorregional y
CCA hiliar varía entre el 11 y el 41%, para el extra- el tamaño del tumor fueron factores de predic-
hepático distal entre el 27 y el 37% y para el intra- ción independientes de pobre supervivencia libre
hepático entre el 22 y el 63%, según el autor [2]. de recurrencia. Ni la resección R0, ni la extensión
Jarnagin et al. [46] publicaron los datos de 80 pa- de la resección, ni la diferenciación del tumor se
cientes con CCA hiliar sometidos a resección, el relacionaron con la supervivencia.
78% de los cuales con una hepatectomía par- La realización de un drenaje biliar preopera-
cial concomitante y, en el 78% de los casos, se torio se asocia con un aumento en el riesgo de
realizó una resección R0. La supervivencia a los colangitis y una estancia hospitalaria más prolon-
5 años fue del 27% y, en los casos con resec- gada, aunque la obstrucción biliar persistente se
ción R0, del 37%. La presencia de márgenes asocia con un mayor riesgo de colestasis y fallo
histológicos negativos, la hepatectomía parcial hepático. Debido a la escasez y poca potencia
concomitante y la buena diferenciación del tumor estadística de los estudios realizados en este
se relacionaron con un mejor pronóstico después sentido, el drenaje biliar preoperatorio no se reco-
de la resección. En pacientes que fueron some- mienda de rutina y debe hacerse sólo en pacien-
tidos a resección R0, la hepatectomía parcial tes sépticos y de alto riesgo [5]. Se han evaluado
concomitante fue el único factor de predicción diversas terapias por su potencial beneficio a la
independiente de supervivencia a largo plazo. La hora de aumentar la resecabilidad, entre ellas, la
tasa de complicaciones de la cirugía fue del 64%, embolización portal (EP) asociada a una hepa-
con una mortalidad del 10%. Klempnauer et al. tectomía extendida. La EP tiene como objetivo
[50] obtuvieron similares resultados en cuanto a producir la hipertrofia del lóbulo contralateral
la supervivencia a los 5 años en 151 pacientes y aumentar el volumen de hígado remanente
con CCA hiliar sometidos a resección. En uno después de una hepatectomía extendida [2]. En
de los estudios que incluyen a un mayor número un estudio retrospectivo que incluyó a 79 pa-
de pacientes, DeOliveira et al. [51] analizaron, de cientes sometidos a cirugía por un CCA hiliar,
manera retrospectiva, los resultados de 564 pa- Kawasaki et al. [52] encontraron una mayor pro-
cientes con CCA (44 con CCA intrahepático, babilidad de realizar una resección R0 después
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281 con CCA hiliar y 239 con CCA extrahepático de una EP y la posterior hepatectomía extendida.
distal) de los que 430 fueron sometidos a resec- Un estudio reciente, en 132 pacientes sometidos
ción quirúrgica. La supervivencia media para los a EP y hepatectomía extendida por un CCA, no
pacientes sometidos a resección R0 fue de 80, mostró diferencias en cuanto a la supervivencia a
30 y 25 meses para los enfermos con CCA intra- los 5 años cuando se compararon con otro grupo
hepático, hiliar y distal respectivamente; en estos de pacientes no sometidos a EP [53]. Aunque
casos, la supervivencia a los 5 años fue del 63, 30 existen otros datos en la literatura médica que
y 27%, respectivamente. La mortalidad periope- apoyan la realización de esta técnica, la falta de
ratoria fue del 4%. En el análisis multivariante, la estudios controlados hacen difícil, de momento,
resección R0, la ausencia de metástasis linfáticas recomendar su realización de manera rutinaria [5,
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48]. Otras terapias adyuvantes o neoadyuvantes mayor de 3 cm en las pruebas de imagen. Los
han sido probadas en pacientes con CCA para pacientes recibieron terapia neoadyuvante según
aumentar la resecabilidad y disminuir la recurren- el siguiente esquema: radioterapia externa repar-
cia después de la resección. Entre ellas destacan tida en 30 sesiones de 150 cGy, a razón de 2 se-
la quimioterapia, la radioterapia, la radioquimio- siones al día durante 3 semanas; quimioterapia
terapia combinada y la terapia fotodinámica. La utilizando fluorouracilo (5-FU) en una dosis diaria
falta de estudios controlados impide, de momen- de 500 mg/m2 durante los 3 primeros días de la
to, recomendar cualquiera de estas terapias en radioterapia; braquiterapia con iridio-192 en una
este contexto [5, 9]. dosis de 2.000-3.000 cGy 2 semanas después;
El pronóstico de la cirugía en los pacientes capecitabina oral a razón de 2.000 mg/m2, 2 de
con CEP no es bueno, debido a lo avanzado de cada 3 días después de la braquiterapia y hasta
la enfermedad hepática en muchos de los casos, el trasplante. Antes de éste, los pacientes fueron
colangitis agudas recurrentes debido a la reali- sometidos a una laparotomía exploradora, con
zación de anastomosis bilioentéricas, al carácter biopsia de cualquier nódulo o ganglio sugestivo
multifocal del tumor y al riesgo incrementado de de malignidad. Sólo los pacientes con resulta-
tener un futuro CCA. Por todo ello, los pacientes dos negativos para malignidad después de este
con CEP deben ser evaluados antes como poten- procedimiento fueron candidatos al trasplante.
ciales candidatos a un trasplante hepático [2]. De los 65 pacientes trasplantados, 4 murieron
en los 6 meses posteriores debido a complica-
Trasplante hepático ciones posoperatorias y 11 (17%) desarrollaron
recurrencia entre 7 y 64 meses después del
Los resultados iniciales del trasplante hepá- trasplante. La media de tiempo para la recurren-
tico en pacientes con CCA extrahepático fueron cia fue de 29 meses, y 8 pacientes murieron a
desalentadores, por lo que no se le consideró una causa de ella. La supervivencia a los 5 años fue
buena alternativa. Sin embargo, recientemente se del 76% y la supervivencia libre de enfermedad
han desarrollado nuevos protocolos que incluyen del 60%. Los predictores de recurrencia fueron:
terapia neoadyuvante con resultados promete- la edad avanzada, un valor de CA 19-9 superior a
dores [9]. 100 U/ml antes del trasplante, la colecistectomía
Heimbach et al. [54] publicaron recientemente previa, la presencia de una masa en las técnicas
los resultados de 65 pacientes con CCA hiliar de imagen, el que existiese un tumor residual en
sometidos a trasplante hepático en la Clínica el hígado explantado mayor de 2 cm, el grado de
Mayo entre 1993 y 2006. Se diseñó un protocolo diferenciación del tumor y la invasión perineural
terapéutico y se definieron una serie de criterios en el explante. Sudan et al. [55], de la Universidad
de inclusión y de exclusión. Se incluyeron a de Nebraska, publicaron en 2002 los datos referi-
pacientes con diagnóstico de CCA hiliar irre- dos a 11 pacientes con CCA sometidos a braqui-
secable o con un CCA en el seno de una CEP. terapia y quimioterapia neoadyuvante antes del
El diagnóstico se basó en la presencia de una trasplante. El 45% de ellos estaban vivos y libres
citología convencional o utilizando técnicas de de enfermedad, con una media de seguimiento
DIA o FISH positiva, una biopsia positiva o un de 7 años y medio.
CA 19-9 mayor de 100 U/ml en el seno de una Mantel et al. [56] compararon a los pacientes
estenosis biliar de aspecto radiológico maligno. trasplantados por CCA hiliar en la Clínica Mayo
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Los criterios de exclusión fueron los siguientes: que habían recibido terapia neoadyuvante con
radioterapia o quimioterapia previas, infección otro grupo de pacientes trasplantados por otra
no controlada, enfermedad maligna en los 5 causa, con el fin de evaluar las complicaciones
años previos, comorbilidades que contraindi- vasculares en ambos grupos. Los autores encon-
caran el trasplante, enfermedad extrahepática traron más complicaciones arteriales y portales
(incluyendo la afectación de los ganglios linfá- tardías en el grupo que recibió neoadyuvancia,
ticos regionales evaluada mediante USE-PAAF siendo esta diferencia estadísticamente signifi-
desde el 2002 en todos los pacientes), biopsia cativa, sin afectar a la supervivencia del órgano
operatoria o intento de resección previa del tumor o a la del paciente. Los autores determinaron
y la presencia de una masa con un diámetro que estas complicaciones se podían controlar
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adecuadamente utilizando injertos arteriales en publicaron un metaanálisis en el que revisaron


casos de donante fallecido o mediante técnicas 24 estudios aleatorios en los que se comparaban
endovasculares. distintos métodos para paliar la obstrucción biliar
En la última reunión de expertos se recomen- de causa maligna. Encontraron 3 estudios, que
dó la evaluación de los pacientes con CCA hiliar incluían a 306 pacientes, en los que se comparó
incluidos en un protocolo de trasplante hepático la cirugía y la colocación endoscópica de pró-
como excepción al Model for End-Stage Liver tesis plásticas para paliar la obstrucción biliar
Disease (MELD), con un 10% de mortalidad adi- (entre el 64 y el 83% por cáncer de páncreas).
cional cada 3 meses [57]. Los pacientes a los que se les colocaron las
Teniendo en cuenta estos datos, en pacientes prótesis plásticas tuvieron un menor riesgo de
seleccionados, con CCA hiliar irresecable o un complicaciones relativas al procedimiento, menor
CCA en el seno de una CEP, dentro de un proto- estancia hospitalaria y menor mortalidad a los
colo específico, el trasplante hepático podría ser 30 días (aunque esta diferencia no alcanzó la
curativo y llegar a establecerse como tratamiento significación estadística). El grupo quirúrgico tuvo
de elección en estos casos. No existen estudios un menor riesgo de recurrencia de la obstrucción
que comparen el trasplante hepático con la biliar; no encontraron diferencias en cuanto al
resección quirúrgica en CCA hiliares resecables, éxito técnico o terapéutico, la supervivencia o
por lo tanto, esta última opción se considera la calidad de vida. Otras revisiones similares
de elección en estos pacientes. El trasplante pero que incluyen también estudios de cohor-
hepático en CCA intrahepáticos se relaciona con tes o de casos-control y un elevado número
una alta tasa de recurrencia, por lo que no es, de pacientes con ictericia obstructiva de causa
actualmente, una opción recomendable en estos maligna, encuentran menos complicaciones tar-
casos [2, 9]. días y menos necesidad de reintervenciones/ad-
misiones hospitalarias en el grupo quirúrgico
Tratamiento paliativo pero con significativamente mayor morbimortali-
dad precoz y mayor coste. Esto hace, en opinión
Drenaje biliar del autor, que el drenaje biliar quirúrgico no deba
ser considerado como de primera elección,
La mayor causa de morbilidad en el CCA es excepto quizás en pacientes con buen estado
la colestasis y sus complicaciones, incluyendo general y supervivencia esperada larga (> 6 me-
la colangitis y el prurito. Ésta se debe a la obs- ses) [60]. No existen ensayos aleatorios que
trucción de la vía biliar provocada por el tumor. comparen la colocación endoscópica de próte-
Existen diversas opciones de tratamiento para sis metálicas autoexpandibles frente a la cirugía
establecer un correcto drenaje biliar: la cirugía, la [61]. Un estudio retrospectivo, en pacientes con
vía CPRE o la vía CTPH. Estas modalidades de cáncer de páncreas, mostró un menor tiempo de
tratamiento paliativo tienen una gran importan- hospitalización y un menor coste con las prótesis
cia, ya que la mayor parte de los pacientes con metálicas aunque más complicaciones tardías
CCA hiliar no serán candidatos a resección con que la cirugía [62]. De acuerdo con la literatura
intención curativa [5, 9]. El drenaje biliar no sólo existente, la mayoría de autores concluyen que
aliviará la ictericia y el prurito, sino que existe la inserción endoscópica de prótesis constituye
evidencia de mejora de otros síntomas (apetito, el tratamiento paliativo de elección para la des-
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estado nutricional, insomnio, diarrea, en la esfera compresión biliar en la obstrucción maligna. La


emocional y cognitiva) y de la calidad de vida, de paliación quirúrgica quedaría reservada para los
manera global [58]. casos de irresecabilidad demostrada intraopera-
El drenaje quirúrgico se consigue realizan- toriamente y quizás para pacientes jóvenes, con
do un bypass bilioentérico (coledocoyeyunos- buen estado general y escaso riesgo quirúrgico,
tomía o hepaticoyeyunostomía), que permite cuya expectativa de vida sea prolongada [9,
una adecuada y prolongada paliación, pero la 19, 61].
alta morbimortalidad perioperatoria, el coste y En la obstrucción maligna de la vía biliar cau-
el mayor tiempo de estancia hospitalaria han sada por un CCA hiliar, el tratamiento quirúrgico
reducido sus indicaciones [19]. Moss et al. [59] paliativo es efectivo, aunque la alta mortalidad
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(6-12%) y morbilidad (17-51%), así como el cos- comparen la colocación de prótesis metálicas
te y tiempo de recuperación, han hecho de las por ambas vías. En general, cuando ambas alter-
alternativas radiológicas y sobre todo endoscó- nativas son accesibles, la ruta endoscópica se
picas (como ya hemos referido antes) las pre- considera como de primera elección en la mayo-
feridas, por su menor morbimortalidad y coste ría de los hospitales, y la vía percutánea sólo se
[63]. Es importante tener en cuenta una serie de lleva a cabo en casos de fallo endoscópico o
variables en este tipo de drenajes: a) localización imposibilidad anatómica [2, 61].
y extensión de la obstrucción biliar; b) tipo de La USE intervencionista podría tener también
prótesis: prótesis plásticas, cuya ventaja princi- su función en el drenaje de la vía biliar. Hay series
pal es la de ser más baratas; prótesis metálicas con un alto porcentaje de éxitos utilizando este
autoexpandibles, que presentan una permeabili- procedimiento cuando la CPRE ha fallado [65]. La
dad más prolongada, menos reintervenciones y complejidad de la técnica y los escasos trabajos
recambios (aunque son mucho más caras que publicados no permiten, de momento, indicarla
las plásticas) y prótesis metálicas autoexpadibles como alternativa inicial, quedando reservada
recubiertas, cuya ventaja teórica (no claramente para los casos de fallo de otras técnicas y en
demostrada) es la mayor permeabilidad y que, centros con experiencia en USE intervencionista.
además, puedan ser retiradas (como desventaja,
tienen un mayor riesgo de migración y de com- Terapia fotodinámica
plicaciones infecciosas e inflamatorias que las no
recubiertas); c) posibilidad de tener que repetir La terapia fotodinámica (TFD) se basa en la
intervenciones; d) drenaje unilateral o bilateral; acumulación de moléculas de fármacos fotosen-
e) presencia de atrofia de algún lóbulo hepático; sibilizantes (normalmente porfirinas) en células
f) expectativa de vida del paciente. No existe un neoplásicas, seguido por la aplicación endoscó-
consenso sobre la necesidad de drenar uno o pica de una luz con una longitud de onda especí-
dos lóbulos hepáticos [61]. Un estudio prospecti- fica que provoca la formación de radicales libres
vo, que incluyó a 157 pacientes con obstrucción de oxígeno en el tejido tumoral, conduciendo a
hiliar por CCA, cáncer de vesícula o metástasis la trombosis vascular y necrosis isquémica [61].
periportales y que comparó el drenaje endos- En un estudio prospectivo que incluyó a 39 pa-
cópico unilateral frente al bilateral, no encontró cientes con un CCA irresecable y que fueron
diferencias entre los 2 grupos en cuanto al éxito sometidos a un drenaje biliar paliativo endoscó-
en el drenaje, la aparición de complicaciones, la pico o percutáneo y posteriormente distribuidos
mortalidad en relación con el procedimiento y de modo aleatorio a recibir TFD, Ortner et al. [66]
la supervivencia [64]. No existe la prótesis ideal encontraron, en el grupo tratado con TFD, una
(fácil de colocar, sin complicaciones, larga per- mayor supervivencia (493 frente a 98 días) ade-
meabilidad, reemplazable, barata). Las prótesis más de mejoría en el drenaje biliar y en la calidad
plásticas requieren recambios cada 2-3 meses de vida. En otro estudio prospectivo que incluyó
debido a la migración, colangitis u obstrucción a 184 pacientes con CCA hiliar irresecable y que
de ellas mismas, pero, serán las preferidas para fueron sometidos a distintas terapias paliativas,
pacientes con expectativa de vida inferior a los el grupo que recibió TFD más prótesis biliar
3-4 meses, debido a su bajo coste. En pacien- mostró una supervivencia más larga, menores
tes con expectativa de vida superior, serán de valores de bilirrubina y mejor índice de Karnofsky
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elección las prótesis metálicas no recubiertas. En que los que fueron tratados exclusivamente con
cuanto a las metálicas recubiertas, podrían ser prótesis —sin diferencias en cuanto a la apari-
de interés cuando el diagnóstico de resecabilidad ción de colangitis en ambos grupos—. Además,
esté pendiente de concretar y se considera la tuvieron una supervivencia similar al grupo trata-
posibilidad de retirarla [61]. do mediante resección incompleta [67]. Existen
Acerca de la CTPH, los estudios aleatorios series de casos en los que se comunican falleci-
que comparan la colocación de prótesis plásticas mientos secundarios a colangitis y hemobilia en
por vía endoscópica y percutánea demuestran relación con la TFD [68]. Ésta estará contraindi-
menores éxitos terapéuticos y más complicacio- cada en pacientes con porfiria, hipersensibilidad
nes en esta última [60]. No existen estudios que a las porfirinas, cirrosis descompensada, fracaso
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extrahepático [2]. No existe ningún tratamiento SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366:1303-14.
médico curativo para el CCA. Una gran variedad 6. Welzel TM, McGlynn KA, Hsing AW, O’Brien TR, Pfeiffer
de agentes quimioterápicos han sido evaluados RM. Impact of classification of hilar cholangiocarcino-
en este sentido, pero con respuestas limitadas. mas (Klatskin tumors) on the incidence of intra- and
La FDA aprobó en 2002 el uso de la gemcitabina extrahepatic cholangiocarcinoma in the United States.
en el tratamiento del CCA, pero, como en el caso J Natl Cancer Inst. 2006;98:873-5.
7. Shaib Y, El-Serag HB. The epidemiology of cholangio-
de este y de otros quimioterápicos, no existen
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ensayos con la potencia estadística adecuada
8. Demols A, Maréchal R, Devière J, Van Laethem JL.
que apoyen su empleo en este tumor y son nece- The multidisciplinary management of gastrointestinal
sarios ensayos controlados y aleatorios en este cancer. Biliary tract cancers: from pathogenesis to
sentido [70]. También se precisan más estudios endoscopic treatment. Best Pract Res Clin Gastroente-
antes de recomendar otras alternativas tera- rol. 2007;21:1015-29.
péuticas paliativas, con resultados iniciales pro- 9. Blechacz B, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Clin
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de alta intensidad o las terapias locorregionales 10. Roskams T. Liver stem cells and their implication in
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cinasa) implicadas en el desarrollo y progresión
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del cáncer. Así, se han desarrollado, diversos
14. Patel AH, Harnois DM, Klee GG, LaRusso NF, Gores
fármacos frente a estas dianas moleculares (p. GJ. The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cholan-
ej., cetuximab, erlotinib, sorafenib, bevacizumab,
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giocarcinoma in patients without primary sclerosing


bortezomib, etc.). Hay estudios in vitro con líneas cholangitis. Am J Gastroenterol. 2000;95:204-7.
celulares de cáncer biliar, así como algún estudio 15. Levy C, Lymp J, Angulo P, Gores GJ, Larusso N, Lin-
en fase II en pacientes con CCA irresecable con dor KD. The value of serum CA 19-9 in predicting cho-
estos nuevos fármacos. También existen trabajos langiocarcinomas in patients with primary sclerosing
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en el campo de la inmunoterapia en relación a
16. Charatcharoenwitthaya P, Enders FB, Halling KC, Lin-
este tumor [2, 19]. Hacen falta estudios contro-
dor KD. Utility of serum tumor markers, imaging, and biliary
lados y aleatorios en humanos para demostrar la cytology for detecting cholangiocarcinoma in primary
validez de estos fármacos, pero todo apunta que sclerosing cholangitis. Hepatology. 2008;48:1106-17.
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