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CAPÍTULO 17

Mujer de 77 años
con epigastralgia,
vómitos y tiritona

CASO CLÍNICO
Mujer de 77 años con antecedentes médicos de hipertensión arte-
rial, dislipemia e hipotiroidismo y antecedente quirúrgico de histerec-
tomía más doble anexectomía, en tratamiento habitual con atenolol,
enalapril, atorvastatina y levotiroxina.
La paciente acudió a urgencias por un cuadro clínico de dolor
epigástrico, irradiado a la espalda en forma de cinturón, punzante,
continuo y de intensidad creciente, de 6 horas de evolución. El cuadro
se acompañaba de vómitos biliosos y tiritona. No había presentado
ictericia, coluria ni acolia. No refería cambios recientes en su medica-
ción habitual, ni toma de fármacos gastroerosivos. Tampoco contaba
ingesta de tóxicos ni productos de herbolario. No existía otra sinto-
matología acompañante.
Se encontraba hemodinámicamente estable y afebril, con buena
coloración, hidratación y perfusión periférica. En la exploración abdo-
minal presentaba dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio
derecho, con dudosos signos de irritación peritoneal. El signo de
Murphy no era valorable por falta de colaboración e importante dolor
a la palpación. Los ruidos hidroaéreos estaban disminuidos.
En la bioquímica básica destacaba: glucosa 186 mg/dl; creatini-
Fotocopiar sin autorización es un delito

na 1,54 mg/dl; urea 64 mg/dl; bilirrubina total 1,01 mg/dl; GOT 250
U/l; GPT 160 U/l; GGT 292 U/l; FA 225 U/l y amilasa 2412 U/l. En el
A. Ledo Rodríguez hemograma destacaba: Hb 13,6 g/dl; plaquetas 58.800/µl; leucocitos
X. A. García Aguilera 8.730/µl, con un 76,8 % de neutrófilos. La coagulación era normal
C. TERUEL salvo por un fibrinógeno derivado de 451 mg/dl. La gasometría veno-
Sánchez-Vegazo sa mostró los siguientes valores: pH 7,55; pCO2 22,1 mmHg y HCO3
V. F. Moreira Vicente 19,6 mmol/l. La proteína C reactiva era de 25,6 mg/l.
F. Hernández Ranz Debido a los hallazgos clínicos y analíticos, se solicitó una ECO
abdominal urgente, evidenciándose un hígado con ecogenicidad au-
mentada, compatible con esteatosis, sin encontrarse LOES. La vesí-
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192 Mujer de 77 años con epigastralgia, vómitos y tiritona
cula biliar estaba algo distendida, con litiasis en
su interior, no presentando engrosamiento de la
pared ni otros signos ecográficos de colecisti-
tis. El signo de Murphy ecográfico era dudoso.
Adyacente al cuerpo y al fundus vesicular, existía
un área hipoecogénica que se relacionó con una
zona de parénquima hepático preservado. El gas
intestinal impedía una correcta valoración del
área pancreática. El resto de la exploración eco-
gráfica fue normal.
Con el diagnóstico de pancreatitis aguda litiá-
sica, la enferma ingresó en el servicio de cirugía
general y digestivo. En las 48 horas siguientes
seguía presentando dolor abdominal, habiendo
necesitado fármacos opiáceos para calmarlo. La
bioquímica hepática había mejorado y la amilasa
era ya normal. No obstante, por la persistencia del
dolor abdominal y de discreta febrícula, se solicitó
una TC abdominal urgente. En ésta, se evidenció
una vesícula distendida, con cálculos en su inte-
rior y paredes engrosadas, con realce y pequeña
cantidad de líquido libre pericolecístico, así como
una burbuja de gas en el fundus (fig. 1), todo ello
compatible con una colecistitis litiásica enfisema-
tosa. La vía biliar no estaba dilatada. El páncreas
tenía un tamaño normal, con aumento de la den-
sidad de la grasa peripancreática, compatible,
radiológicamente, con una pancreatitis aguda
grado C de Balthazar. No se observaba necrosis
macroscópicamente identificable en esta glándula
ni existían otros hallazgos destacables.
Con los datos aportados por la TC, se inició
tratamiento antibiótico y se indicó una cirugía
urgente. Los hallazgos intraoperatorios fueron
compatibles con colecistitis aguda con absceso
perivesicular y en la vecindad del parénquima
hepático necrosis parcheada, existía, además,
líquido libre intraabdominal. Se realizó una cole-
cistectomía abierta, sin poderse canular el con-
ducto cístico.
En el servicio de anatomía patológica se
recibió una vesícula biliar de 10 3 5 cm, que pre-
sentaba un grosor de la pared variable, entre 3 y
6 mm. Se observaban formaciones calculosas en
la luz. El diagnóstico histológico fue compatible
con una colecistitis aguda, existiendo necrosis
de coagulación de la mucosa con colonias de
gérmenes e infiltrado leucocitario transmural.
Estos cambios se asentaban sobre una colecisti-
tis crónica xantogranulomatosa.
La paciente presentó una buena evolución
clínica posterior, con desaparición del dolor
Fotocopiar sin autorización es un delito
Fig. 1. TC abdominal. Bur-
buja de gas en el fundus
vesicular.
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 193
abdominal y adecuada tolerancia oral, por lo
que 5 días después de la intervención quirúrgica
recibió el alta.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Colecistitis aguda enfisematosa litiásica.
Colecistitis crónica xantogranulomatosa. Pan-
creatitis aguda litiásica grado C de Balthazar.
Colecistectomía abierta.
COMENTARIOS
Colecistitis aguda litiásica
Introducción
La colecistitis aguda es una inflamación
aguda de la vesícula biliar manifestada por dolor
en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de
duración, que se asocia con defensa abdominal
y fiebre de más de 37,5 ºC. Entre el 90 y el 95%
de los casos aparece como complicación de una
colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En los res-
tantes, se produce en ausencia de cálculos (cole-
cistitis aguda alitiásica) [1]. En este capítulo nos
referiremos a la primera de estas dos formas.
La mayor parte de los pacientes con coleli-
tiasis están asintomáticos. Tendrán, anualmente,
una probabilidad entre el 1 y el 4% de presentar
un cólico biliar [2-4]. El 20% de estos pacientes,
si no reciben el tratamiento adecuado, padecerán
una colecistitis aguda [5]. Algunos pacientes con
esta entidad nunca han tenido episodios previos
de cólico biliar [2-4]. Después de un cuadro de
colecistitis aguda, son comunes nuevos episo-
Fotocopiar sin autorización es un delito
dios de dolor o inflamación [6]; puede coexistir,
en un pequeño porcentaje de pacientes, con
coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis litiásica.
Cerca del 60% de los pacientes con colecis-
titis aguda son mujeres. Aunque es más común
en ellas, tiende a ser más grave en los varones.
Los diabéticos tienen más probabilidades de pre-
sentar una colecistitis aguda y de que aparezcan
complicaciones relacionadas con ella, en compa-
ración con los no diabéticos [7, 8].
Patogenia
El elemento fundamental en la patogenia
de la colecistitis aguda litiásica parece ser la
obstrucción del conducto cístico por un cálculo
en presencia de bilis sobresaturada con coles-
terol [9, 10]. Se supone que los microcristales de
colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa
vesicular y que ello favorece la invasión bacte-
riana y la activación de la fosfolipasa A2. Esta
última libera ácido araquidónico y lisolecitina de
los fosfolípidos. Mientras que la lisolecitina es
citotóxica y aumenta la lesión mucosa, el ácido
araquidónico origina prostaglandinas, las cua-
les actúan como proinflamatorios, aumentan
la secreción de agua y favorecen la distensión
vesicular. El aumento de presión dentro de la ve-
sícula dificulta el flujo de sangre a través de sus
paredes, lo que provoca (implicando la aparición
de complicaciones) su necrosis (gangrena vesi-
cular) y perforación (10%). Consecuencias de
esto último son: a) peritonitis local o generalizada;
b) absceso local, o c) fístula colecistoentérica
(0,1-0,2%). La infección bacteriana parece tener
un papel secundario, ya que en el momento de
la cirugía se logran cultivos positivos sólo entre
el 50 y el 70% de los casos. A pesar de esto, la
sobreinfección puede condicionar la formación
de un empiema vesicular (2,5%), en especial en
los ancianos y en los diabéticos. Los microorga-
nismos que más comúnmente se descubren son:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Entero-
coccus faecalis y Enterobacter spp. En los casos
más graves pueden encontrarse también anaero-
bios, como Clostridium perfringens, Bacteroides
fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi se
descubre en ancianos, diabéticos y portadores
de litiasis biliar. En casos raros, preferentemente
también en ancianos y diabéticos, se originan
colecistitis enfisematosas. Los microorganismos
implicados en esta forma de colecistitis son los
Clostridium spp (45%) y, eventualmente, estrep-
tococos anaerobios y E. coli (33%) [1].
Diagnóstico
Clínica
El síntoma principal de la colelitiasis no
complicada es el cólico biliar, causado por la
obstrucción del cuello vesicular por un cálculo. El
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194 Mujer de 77 años con epigastralgia, vómitos y tiritona
dolor es, característicamente, episódico, intenso
y localizado en el epigastrio o en el hipocondrio
derecho. Suele ocurrir después de ingerir alimen-
to o aparece por la noche. Los pacientes tie-
nen, habitualmente, dolor irradiado a la espalda,
acompañado de náuseas y vómitos [10]. El dolor
es típicamente continuo en lugar de intermitente
(como la palabra «cólico» pudiese sugerir); se
incrementa gradualmente durante un periodo que
varía entre 15 minutos y 1 hora, y, posteriormente,
mantiene una intensidad similar durante 1 hora o
más, hasta ir disminuyendo progresivamente.
Cuando se mantiene pasadas 6 horas hay que
sospechar la presencia de una colecistitis aguda
o coledocolitiasis [11]. El tratamiento de elección
en estos enfermos sería AINE. Un metaanálisis
de 7 estudios aleatorios, que incluían a un total
de 349 enfermos, mostró un beneficio, en el tra-
tamiento del cólico biliar, a favor de los AINE con
respecto a otros analgésicos, necesitando menos
rescates analgésicos y evolucionando menos
a colecistitis aguda en el grupo tratado con los
primeros [12].
Aproximadamente, el 75% de los pacientes
con una colecistitis aguda litiásica refieren episo-
dios previos de cólico biliar. El dolor, en la colecisti-
tis aguda, es intenso y localizado en el hipocondrio
derecho [13]. La presencia de náuseas y vómitos
es común en esta entidad. La fiebre también es
habitual [11]. Ocasionalmente, la colecistitis aguda
puede dar lugar a una sepsis con fracaso multior-
gánico, habitualmente en el seno de complicacio-
nes como la colecistitis gangrenosa o enfisema-
tosa [10]. En pacientes mayores, el retraso en el
diagnóstico de esta patología es habitual, ya que
los únicos síntomas pueden ser una alteración del
nivel de conciencia o una disminución de la inges-
ta; la exploración física y los datos de laboratorio
pueden ser normales [14, 15].
La sensibilidad y defensa en el hipocondrio
derecho son signos frecuentes. En el 25% de
los pacientes puede aparecer una masa palpable
una vez transcurridas 24 horas del inicio del cua-
dro. El signo de Murphy (la interrupción brusca
de la inspiración cuando se palpa la vesícula
durante una respiración profunda) puede ser útil
para el diagnóstico, particularmente cuando está
ausente la sensibilidad a la palpación en respira-
ción neutra [10].
En una serie prospectiva de 100 pacientes
con dolor y sensibilidad en el hipocondrio dere-
cho y sospecha de colecistitis aguda, el diagnós-
tico sólo fue correcto en dos tercios de los casos.
El clínico debe, entonces, emplear datos de
laboratorio y pruebas de imagen parar confirmar
la presencia de esta entidad, excluir complicacio-
nes como la gangrena o la perforación, y buscar
otros diagnósticos alternativos como causa de
los hallazgos clínicos [11].
Datos de laboratorio
En las colecistitis agudas no complicadas aún
es frecuente el hallazgo de una ligera leucocitosis
y que las tasas séricas de transaminasas, fosfa-
tasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén de 2 a
3 veces por encima de la normalidad. Todo esto
puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o
de pancreatitis. Ascensos superiores a los indi-
cados deben sugerir la existencia de obstrucción
biliar, colangitis ascendente o, eventualmente,
pancreatitis [1]. En caso de leucocitosis supe-
riores a 15.000/µl, empeoramiento del dolor o
presencia de fiebre alta, debe sospecharse la
presencia de una complicación [11].
Técnicas de imagen
Ecografía abdominal
La ECO abdominal, junto a la centellografía
hepatobiliar, es la prueba de imagen más utilizada
para el diagnóstico de la colecistitis aguda. La
sensibilidad de la ECO para detectar colelitiasis
es del 98%. La colecistitis aguda litiásica se diag-
nostica ecográficamente por la presencia conco-
mitante de un engrosamiento de la pared vesicular
(≥ 5 mm), líquido perivesicular o sensibilidad direc-
ta cuando el transductor se apoya en la vesícula
(signo de Murphy ecográfico) [10]. En un estudio
prospectivo, que incluyó a 497 pacientes con
sospecha de colecistitis aguda, el valor predictivo
Fotocopiar sin autorización es un delito
positivo (VPP) de la presencia de cálculos en la
vesícula y un signo de Murphy ecográfico posi-
tivo fue del 92% y el de la presencia de cálculos
y engrosamiento de la pared vesicular del 95%.
El valor predictivo negativo (VPN) de la ausencia
de cálculos combinado con una pared vesicular
normal o con un signo de Murphy negativo fue del
95% [16]. Shea et al. [17] revisaron 30 artículos
en los que se evaluaban diferentes técnicas en el
diagnóstico de enfermedades biliares. Los autores
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 195
encontraron una sensibilidad del 88% y una espe-
cificidad del 80% para la ECO abdominal en el
diagnóstico de colecistitis aguda. Debemos tener
en cuenta los casos en los que el signo de Murphy
puede estar ausente en presencia de una colecis-
titis: pacientes medicados, diabéticos o con una
colecistitis gangrenosa (en estos últimos 2 casos
por alteraciones en la inervación de la vesícula)
[18]. También puede existir una pared vesicular
engrosada en ausencia de colecistitis en los
siguientes casos: congestión hepática o edema
por una enfermedad hepática, insuficiencia cardia-
ca derecha, edema generalizado en situaciones de
hipoalbuminemia (como ocurre en enfermedades
hepáticas y renales) o en procesos inflamatorios
adyacentes (hepatitis, enfermedad ulcerosa pépti-
ca, pancreatitis, perihepatitis —síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis— y pielonefritis) [18, 19]. De manera
similar, la presencia de líquido perivesicular no es
específica de la colecistitis aguda, puede aparecer
cuando existe ascitis u otros procesos inflamato-
rios adyacentes (p. ej., úlcera péptica) [20].
Centellografía hepatobiliar (HIDA)
La centellografía hepatobiliar implica la inyec-
ción intravenosa de análogos del ácido iminodia-
cético marcados con tecnecio (HIDA), que son
excretados con la bilis. La ausencia de llenado
de la vesícula biliar en los 60 minutos inmediatos
a la inyección del trazador implica una obstruc-
ción del conducto cístico y tiene una sensibilidad
entre el 80 y el 90% para el diagnóstico de la
colecistitis aguda [10]. En el estudio citado de
Shea et al. [17], la sensibilidad de la centellografía
hepatobiliar para el diagnóstico de esta patología
fue del 97% y la especificidad del 90%, superior
a la mostrada por la ECO abdominal.
El porcentaje de falsos positivos se puede
explicar por la obstrucción del conducto cístico
provocada por la inflamación crónica, la presencia
Fotocopiar sin autorización es un delito
de un cálculo o de un tumor en ausencia de cole-
cistitis aguda [21] —aunque, en algunos casos,
una vesícula normal no se rellena con el trazador
debido a una insuficiente resistencia del esfínter
de Oddi—. La especificidad puede incrementarse
mediante la administración intravenosa de mor-
fina, que induce espasmo de este esfínter [22].
Cuando el conducto cístico es permeable, la vesí-
cula se visualiza, normalmente, en los primeros
30 minutos. Cuando esto sucede, el porcentaje
de falsos negativos es sólo del 0,5%, elevándose
al 15-20% cuando se rellena entre 30 minutos y
4 horas [23]. Diversas condiciones disminuyen
la sensibilidad y especificidad de esta prueba:
las enfermedades hepáticas, los pacientes que
reciben nutrición parenteral o están en ayunas
[11], en casos de esfinterotomía biliares previas o
la hiperbilirrubinemia [21]. Esta técnica presenta,
en pacientes críticos, una tasa de falsos positivos
del 60% [11]. El «signo del borde» representa
un aumento de la radioactividad alrededor de la
vesícula, apareciendo en el 30% de los pacientes
con una colecistitis aguda y en el 60% de los que
presentan una forma gangrenosa [10].
En comparación, la centellografía hepatobiliar
tiene más sensibilidad [24] y mayor exactitud
diagnóstica [25] que la ECO. De todos modos,
esta última es preferida como primera prueba
diagnóstica debido a su disponibilidad, facilidad,
ausencia de interferencia en casos de hiperbili-
rrubinemia, ausencia de radiación ionizante y la
habilidad de proveer de información respecto
a la presencia de cálculos. La centellografía se
reserva habitualmente para el 20% de pacientes
en los que existen dudas diagnósticas después
de realizada la ECO [10].
Resonancia magnética
En el momento actual, el papel de la RM
abdominal/colangiografía por RM (colangio-RM)
en el diagnóstico de la colecistitis aguda debería
quedar relegado a ensayos clínicos [21], debido
al buen rendimiento y a las ventajas que aportan
las técnicas anteriormente referidas (sobre todo
la ECO, en cuanto a accesibilidad, facilidad y
coste). En un estudio que incluyó a 35 pacientes,
la colangio-RM fue más sensible que la ECO a la
hora de detectar cálculos en el conducto cístico;
sin embargo, fue menos sensible para detectar
el engrosamiento de la pared vesicular [26]. Otro
estudio, prospectivo, que incluyó a 94 pacientes,
comparó la RM con la ECO abdominal en el diag-
nóstico de la colecistitis aguda. La sensibilidad
de la RM fue del 88% (mayor que la ECO) y la
especificidad del 89% [27].
Tomografía computarizada
La gran utilidad de la TC es la de detectar
complicaciones como la colecistitis enfisemato-
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196 Mujer de 77 años con epigastralgia, vómitos y tiritona
sa o la perforación vesicular. Al mismo tiempo,
puede excluir otros procesos intraabdominales
que ocasionalmente cursan con una clínica simi-
lar a la colecistitis aguda. La TC no es habitual-
mente necesaria en pacientes con un diagnóstico
claro de esta enfermedad, pero cuando éste o el
tiempo óptimo para la cirugía no están claros,
puede ser de valiosa utilidad [11].
Guías para el diagnóstico
La prueba definitiva para el diagnóstico de
la colecistitis aguda es el examen histológico de
la vesícula biliar. Hay controversia acerca de los
criterios óptimos para el diagnóstico clínico. En
2007, basándose en la evidencia existente hasta
entonces, se publicaron las llamadas guías de
Tokio para el manejo de la colangitis y la cole-
cistitis aguda [28, 29]. En cuanto a la colecistitis
aguda, son las únicas guías de esta entidad publi-
cadas hasta la actualidad. Los autores, basándo-
se en datos clínicos, resultados de laboratorio y
hallazgos en las pruebas de imagen, proponen
unos criterios diagnósticos para esta patología.
En un primer apartado (A) se refieren a los signos
locales de inflamación: signo de Murphy positivo
y dolor/masa/sensibilidad en hipocondrio dere-
cho. Un segundo apartado (B) incluye los signos
sistémicos de inflamación: fiebre, elevación de la
PCR y de los leucocitos. El tercer apartado (C)
está constituido por los hallazgos característicos
de la colecistitis aguda en las pruebas de imagen,
incluyendo las siguientes: ECO abdominal, RM,
TC y centellografía hepatobiliar. Según lo referido
en estas guías, para el diagnóstico definitivo de la
colecistitis aguda sería necesario: un signo local
de inflamación y un signo sistémico (diagnóstico
clínico de sospecha), y la confirmación mediante
los hallazgos en las pruebas de imagen. Estos
criterios tienen dos limitaciones principales: el
infradiagnóstico de la entidad cuando el paciente
tiene apenas signos sistémicos de inflamación y
el hecho de que la PCR no esté disponible, gene-
ralmente, en todos los hospitales [10].
Estratificación del grado de severidad
Una vez establecido el diagnóstico, es impor-
tante conocer la gravedad de la colecistitis aguda
para enfocar el tratamiento posterior, particu-
larmente la colecistectomía [10]. Las guías de
Tokio establecen 3 grados de severidad para esta
patología:
– Leve. Colecistitis aguda que no cumple crite-
rios para un grado más severo, definida tam-
bién como la que se produce en un paciente
sin ninguna disfunción orgánica y únicamente
con leves cambios inflamatorios en la vesícula,
siendo la colecistectomía, en estos casos, un
procedimiento seguro y de bajo riesgo.
– Moderada. Cuando se cumple, por lo menos,
1 de estos criterios: > 18.000 leucocitos/µl; masa
palpable en el hipocondrio derecho; duración de
los síntomas > 72 horas; marcada inflamación
local, incluyendo: peritonitis biliar, absceso peri-
colecístico, absceso hepático, colecistitis gan-
grenosa, colecistitis enfisematosa.
– Grave. Presencia de, al menos, 1 de estas con-
diciones: disfunción cardiovascular, definida
como hipotensión que requiere tratamiento con
dopamina a una dosis ≥ 5 µg/kg/min o cualquier
dosis de dobutamina; disfunción neurológica,
definida como disminución del nivel de con-
ciencia; disfunción respiratoria, definida como
la ratio de presión parcial de oxígeno arterial y la
fracción de oxígeno inspirado < 300; disfunción
renal, definida como oliguria o por una cifra
de creatinina > 2 mg/dl; disfunción hepática,
definida por la presencia de un INR > 1,5 y
disfunción hematológica, definida por una cifra
de plaquetas < 100.000 [29].
Tratamiento
Médico
Ante la sospecha clínica de una colecistitis
aguda, el paciente debe ser hospitalizado. Éste
estará, habitualmente, hipovolémico, debido a los
vómitos y a la escasa ingesta, y debe realizarse
una adecuada reposición de fluidos y electrólitos.
Fotocopiar sin autorización es un delito
Debe permanecer en dieta absoluta y colocársele
una sonda nasogástrica si presenta un abdomen
distendido o vomita de manera persistente [11].
Puede ser necesaria la administración de opiá-
ceos como analgesia, aunque puede ser suficien-
te el empleo de un AINE (p. ej., ketorolaco), que
podrían, además, alterar la historia natural de la
enfermedad como ya hemos referido antes en el
cólico biliar [12, 30]. Sin embargo, faltan estudios
en este sentido [10].
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Aunque la colecistitis aguda es un proceso
primariamente inflamatorio, puede producirse la
infección secundaria de la vesícula como resul-
tado de una obstrucción del conducto cístico y
de estasis biliar. No está clara la necesidad de
administrar antibióticos en el caso de colecistitis
agudas no complicadas [30] y se necesitan más
estudios para establecer, con seguridad, unas
recomendaciones al respecto. Las guías de la
Sociedad Americana de Enfermedades Infec-
ciosas recomiendan la terapia antimicrobiana si
se sospecha la presencia de infección basada
en datos clínicos y de laboratorio (> 12.500 leu-
cocitos/µl o una temperatura > 38,5 ºC) o de
imagen (p. ej., gas en la vesícula o en su pared).
Este tratamiento debe incluir cobertura frente
a microorganismos de la familia de las entero-
bacterias (p. ej., una cefolosporina de segunda
generación o la combinación de una quinolona
con metronidazol), no requiriendo actividad fren-
te al enterococo. En pacientes con anastomosis
biloentéricas se debe realizar cobertura frente a
anaerobios [31]. Los antibióticos se recomiendan
de rutina en pacientes mayores, diabéticos o con
alguna inmunodeficiencia. También se deberían
utilizar como profilaxis en pacientes sometidos
a colecistectomía para reducir las complicacio-
nes sépticas, incluso cuando no se sospecha la
presencia de infección. La primera dosis debe
administrarse 1 hora antes de la cirugía. Se reco-
mienda realizar cultivos de la bilis en el momento
de la colecistectomía para guiar la antibioterapia
en el caso de complicaciones infecciosas poso-
peratorias [10].
Quirúrgico
El tratamiento definitivo de la colecistitis
aguda es la colecistectomía [11], que puede rea-
lizarse mediante laparotomía o por vía laparoscó-
pica, en el ataque inicial (tratamiento temprano,
Fotocopiar sin autorización es un delito
que ha sido definido, variablemente, desde las
primeras 24 horas del inicio de los síntomas
hasta 7 días después) o a los 2 o 3 meses de éste
(tratamiento diferido) [10].
La colecistectomía laparoscópica temprana
se considera el tratamiento de elección para la
mayoría de los pacientes. En estudios prospec-
tivos y aleatorios, comparando esta modalidad
con el procedimiento diferido [32-37] y teniendo
en cuenta también los metaanálisis que incluyen
estos estudios [6, 38, 39], el tratamiento tempra-
no se ha relacionado, de manera consistente,
con un menor tiempo de hospitalización. Otro
aspecto a favor de la colecistectomía temprana
es que entre el 15-20% de los pacientes tratados
de manera conservadora persistían sintomáti-
cos o presentaban recurrencia de los síntomas,
requiriendo la colecistectomía antes de lo plani-
ficado [6].
Los estudios y metaanálisis realizados no han
mostrado diferencias significativas en cuanto a la
morbilidad, mortalidad, tiempo de intervención
o tasas de conversión a colecistectomía abierta
entre la opción temprana y la diferida. Esto es
debido, probablemente, a que los estudios inclu-
yen un número escaso de pacientes. Aunque
existen datos que otorgan una mayor proba-
bilidad de fugas biliares en los procedimientos
tempranos [6, 40, 41], se necesitan más estudios
antes de determinar si el tiempo de la colecistec-
tomía se relaciona con una mayor probabilidad
de complicaciones biliares [10].
Cuando la colecistectomía laparoscópica se
practica en un paciente con una colecistitis
aguda grave, debe ser realizada por un cirujano
experimentado. Si las condiciones intraoperato-
rias hacen difícil la identificación adecuada de la
anatomía biliar, el procedimiento laparoscópico
debe convertirse en una colecistectomía abierta
o ser terminado con una colecistostomía [10].
Las tasas de conversión varían entre el 5 y el
30%. La edad (> 60 años), la duración de los sín-
tomas (> 72-96 horas) y la leucocitosis (> 18.000/
µl en el momento del diagnóstico) se han visto
que predicen la necesidad de conversión a una
cirugía abierta [42-46].
Otras alternativas
Técnicas percutáneas (drenaje/aspiración)
El drenaje de la vesícula biliar por vía percu-
tánea a través del hígado (también denominada
colecistostomía percutánea) se realiza bajo anes-
tesia local y bajo control radiológico, y se emplea,
habitualmente, cuando el paciente se encuentra
en situación de sepsis (colecistitis aguda severa,
según las guías de Tokio citadas anteriormente)
y en casos en los que el tratamiento conserva-
dor fracasa, especialmente en pacientes que son
malos candidatos a la cirugía [10]. Esta técnica
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198 Mujer de 77 años con epigastralgia, vómitos y tiritona
presenta un elevado porcentaje de éxito técnico,
resolviendo, habitualmente, la colecistitis aguda
[47-50]. Pueden aparecer complicaciones mayo-
res (hemorragia, hipotensión, reacciones vagales,
distrés respiratorio, desplazamiento del catéter
o daño en la vía biliar) hasta en el 8,7% de los
pacientes [50]. En un estudio aleatorio en pacien-
tes de alto riesgo, la colecistostomía percutánea
de rutina no fue superior al tratamiento conserva-
dor seguido de una colecistostomía percutánea
cuando fue necesaria [51]. El drenaje puede ser
seguido de una colecistectomía diferida o de
una extracción percutánea de los cálculos en los
pacientes que no son candidatos a cirugía. En ca-
so de dificultades durante la colecistectomía, se
puede optar por realizar una colecistostomía ope-
ratoria [10]. Una variante del drenaje percutáneo,
con menos complicaciones y mayor facilidad
técnica, es la aspiración transhepática percutánea
de la vesícula, en la que no se deja un catéter
de drenaje (a diferencia de la técnica anterior) y,
simplemente, se realiza una aspiración del conte-
nido vesicular. No existen ensayos aleatorios que
comparen estas dos modalidades [52].
Drenaje endoscópico
Debido a que la colecistostomía percutánea
es una técnica no exenta de complicaciones,
se ha propuesto el drenaje endoscópico de la
vesícula como una alternativa a esta modalidad
de tratamiento. Se ha descrito utilizando el duo-
denoscopio de visión lateral (mediante técnica de
colangiografía retrógrada endoscópica [CPRE]) o
la ultrasonografía endoscópica (USE) [53, 54].
En el caso de la CPRE, la canulación de la
vesícula biliar se considera una maniobra difícil
y, si se consigue, se puede realizar el drenaje
mediante la colocación de una prótesis biliar o
dejando un drenaje nasovesicular. No existen
demasiados datos en la literatura médica que
avalen su indicación, pudiendo ser de utili-
dad en pacientes con enfermedades hepáticas
avanzadas en los que el drenaje percutáneo
presenta más dificultades [52]. Como muestra
de los resultados que se pueden obtener con
esta técnica, Mutignani et al. [53] realizaron un
estudio prospectivo que incluyó a 35 pacientes
con colecistitis aguda sometidos a un drenaje
endoscópico. El éxito técnico fue del 83%. Se
utilizó un drenaje nasovesicular en el 72% de
los casos, una prótesis plástica en el 21% y una
técnica combinada en el 7%. Se alcanzó el éxito
clínico en el 83% de los casos. El 10% de los
pacientes volvieron a presentar un cólico biliar y
otro 10%, una colecistitis aguda.
En cuanto a la USE, Lee et al. [54] evalua-
ron los viabiliadad y los resultados del drenaje
transmural de la vesícula biliar en 9 pacientes de
avanzada edad y de alto riesgo quirúrgico, como
técnica de rescate cuando no existía respuesta al
tratamiento médico. Accedieron a la vesícula rea-
lizando una punción a través de la pared del duo-
deno o del estómago, posteriormente dilataron
el trayecto y dejaron un drenaje nasovesicular,
comprobando su correcta colocación mediante
colecistograma a través del drenaje. No tuvieron
complicaciones de tipo sangrado, fuga biliar o
peritonitis; describiendo un caso de neumoperi-
toneo. Todos los enfermos experimentaron una
rápida mejoría clínica en las siguientes 72 horas.
Los autores concluyeron que, aunque existe la
limitación del escaso número de pacientes inclui-
dos, la colecistostomía transmural guiada por
USE podía ser una técnica factible y segura como
tratamiento inicial, intermedio o incluso definitivo,
en enfermos con una colecistitis aguda grave, de
edad avanzada y con alto riesgo quirúrgico.
Guías para el tratamiento
Las guías de Tokio aportan recomendacio-
nes para el tratamiento de la colecistitis aguda
dependiendo de la gravedad del cuadro. Para
la colecistitis leve, la laparoscopia temprana es
el procedimiento recomendado (grado de reco-
mendación A). Cuando el cuadro es moderado,
tanto la colecistectomía laparoscópica o abierta
tempranas son las opciones recomendadas. En
caso de realizarse una colecistectomía laparos-
cópica temprana, ésta debe ser practicada por
un cirujano experimentado y convertida a una
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colecistectomía abierta, de manera precoz, si
las condiciones intraoperatorias hacen difícil una
adecuada identificación anatómica de la zona.
En estos cuadros moderados, en el caso de que
existan datos de reacción local inflamatoria grave
y dificultad, por lo tanto, para la extirpación de la
vesícula, el drenaje vesicular (percutáneo o qui-
rúrgico) o el mantenimiento del tratamiento médi-
co serían dos opciones válidas e indicadas en
este tipo de pacientes hasta que la inflamación se
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A. Ledo Rodríguez, X. A. García Aguilera, C. Teruel Sánchez-Vegazo… 199
resuelva y se pueda practicar la colecistectomía.
En los enfermos en los que la colecistitis es grave,
es necesario un tratamiento urgente, requiriendo
un drenaje o una colecistectomía temprana (en
este caso, una vez mejorada la situación general
del paciente). En todos los casos en los que se
realice un drenaje percutáneo y una vez mejorado
el cuadro, es preferible realizar una colecistecto-
mía temprana durante la misma hospitalización
(grado de recomendación B) [55].
En cuanto a la administración de antibióti-
cos, las guías de Tokio recomiendan su empleo
de manera empírica, a diferencia de las guías
de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas, en las que se recomiendan según
una serie de criterios expuestos con anterioridad
[31]. Como ya hemos referido, no está clara la
necesidad de administrar antibióticos en el caso
de colecistitis agudas no complicadas [30]. En
los cuadros leves, semejantes a un cólico biliar,
se recomienda la administración de AINE como
analgésico, con el fin de prevenir la progresión
de la inflamación (grado de recomendación A)
[56].
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