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CAPÍTULO 20

Mujer de 29 años
con insuficiencia
hepática aguda
en el posparto inmediato
CASO CLÍNICO
Mujer de 29 años, embarazada, sin antecedentes personales ni
familiares de interés, que ingresó el 1 de noviembre por dinámica
uterina, con una edad gestacional de 39 semanas. La amnioscopia
demostró líquido meconial, decidiéndose cesárea urgente por riesgo
de pérdida del bienestar fetal (pH cordón: 7,17). Seis horas tras la
cesárea, ingresó en la UVI, ya que presentaba encefalopatía hepática
grado I-II, coagulopatía (tiempo de protrombina 26,8 s, tiempo de
cefalina 2,3 s), BT 6,6 mg/dl, GOT 287 U/l, GPT 235 U/l, GGT 343 U/l e
hipoglucemia (60 mg/dl). Asimismo, presentó de forma concomitante
deterioro de la función renal (creatinina 1,8 mg/dl) y anemización (Hb
8,9 g/dl), que precisó transfusión de 2 concentrados de hematíes. La
exploración abdominal era normal en ese momento.
Al reinterrogar a la paciente, ésta refirió haber presentado males-
tar general, náuseas y vómitos en la semana previa. Negó haber
ingerido fármacos o haber estado en contacto con tóxicos.
La paciente se diagnosticó de insuficiencia hepática aguda. La
actitud a seguir fue: alcanzar un diagnóstico etiológico, descartar
una infección severa intercurrente, descartar una hepatitis viral aguda
(la serología para los virus hepatotropos VHA, VHB, VHC, VHE, VEB
Fotocopiar sin autorización es un delito

y CMV fue negativa) y valorar la opción de un TOH para el caso de

evolución no favorable.
M. Tejedor Bravo Ante el hallazgo de leucocitosis progresiva, se inició tratamiento
V. F. Moreira Vicente con levofloxacino de forma empírica, aunque ni la radiografía de tórax
E. Guasch Arévalo* ni el cultivo de orina eran patológicos.
F. Gilsanz Rodríguez* Se realizó ecografía abdominal, que mostró un hígado de estruc-
tura ecogénica homogénea brillante sin atenuación posterior compa-
* Anestesia. Hospital tible con esteatosis hepática difusa sin lesiones ocupantes de espa-
Universitario La Paz cio. Con este dato, además de la clínica y la analítica de la paciente,
se diagnosticó de «hígado graso (esteatosis) agudo del embarazo».
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224 Mujer de 29 años con insuficiencia hepática aguda en el posparto inmediato
La paciente, el día 5, presentó un hematoma
de pared abdominal sobre la herida quirúrgica,
que se drenó. A la vez, se añadió tratamiento
con factores de la coagulación. Al día siguien-
te, presentó sangrado espontáneo importante
por la herida quirúrgica. A pesar de revisarla en
quirófano, 2 días más tarde el hematoma estaba
a tensión, por lo que se procedió a su drenaje
urgente. Precisó, en total, 4 concentrados de he-
matíes.
La paciente persistió en encefalopatía hepáti-
ca grado I-II. La bilirrubina se había elevado res-
pecto de la previa (BT 8,3 mg/dl, directa 6 mg/dl),
en tanto que las transaminasas y la coagulopatía
habían mejorado (GOT 63 U/l, GPT 70 U/l, tiempo
de protrombina 15,2 s).
El día 10 se la trasladó a planta en el siguien-
te estado: la encefalopatía, la coagulopatía y el
fallo renal se habían resuelto, no habían apare-
cido nuevas anemias, y la hipertransaminasemia
seguía en descenso. Tanto la madre como el
bebé presentaban buena evolución, por lo que el
día 12 fueron dados de alta. La analítica materna
al alta era la siguiente: tiempo de protrombina
10,6 s, BT 4,5 mg/dl, GOT 183 U/l, GPT 91 U/l,
creatinina 0,9 mg/dl). Al mes del alta, la analítica
era normal.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hígado graso agudo del embarazo.
COMENTARIOS
Enfermedades hepáticas propias
del embarazo
Cambios analíticos durante
el embarazo
Durante un embarazo normal, se pueden
encontrar las siguientes alteraciones: la albúmina
se encuentra disminuida por hemodilución y dis-
minución de su síntesis hepática; no se observan
cambios en el tiempo de protrombina; la FA se
encuentra elevada entre 2 y 4 veces su valor
normal, sobre todo en el tercer trimestre (princi-
palmente a expensas de isoenzimas placentarios
y óseos); los niveles séricos de GGT están dis-
minuidos; debido a la hemodilución, a los bajos
niveles de albúmina y a una discreta disminución
en su secreción, los valores de BT también tien-
den a estar bajos; no se observan cambios en los
valores de transaminasas [1, 2].
Enfermedades hepáticas propias
del embarazo
Entre el 3 y el 5% de los embarazos presentan
alteraciones de las pruebas hepáticas. Estas alte-
raciones pueden deberse a la presencia de enfer-
medades hepáticas previas al embarazo (cirrosis,
hepatitis autoinmunes o hepatitis viral crónica) o
a enfermedades hepáticas concomitantes pero
no específicas (hepatitis agudas virales), o bien a
enfermedades hepáticas propias de éste. Éstas,
a su vez, pueden dividirse en las no asociadas a
preeclampsia —hiperemesis gravidarium (HG) y
colestasis intrahepática del embarazo (CIE)— y
las asociadas a preeclampsia —preeclampsia y
eclampsia, síndrome HELLP (Hemolysis, Eleva-
ted Liver-enzyme and Low Platelet syndrome) e
hígado graso agudo del embarazo (HGAE)—. De
las enfermedades hepáticas propias del embara-
zo, la más habitual es la preeclampsia, con una
frecuencia del 5 al 10% del total [3].
Las enfermedades hepáticas propias del em-
barazo se desarrollan típicamente en determi-
nados momentos de la gestación. Así, la HG
se observa en el primer trimestre, la CIE y la
preeclampsia aparecen en la segunda mitad del
embarazo y el síndrome HELLP y el HGAE apare-
cen en el tercer trimestre o en el posparto [4].
Hiperemesis gravidarium
Fotocopiar sin autorización es un delito
La incidencia es del 0,3 al 2% de los emba-
razos [3, 5].
Etiopatogenia
No está aclarada; sin embargo, se cree que
la gonadotropina coriónica humana (HCG) podría
estar implicada en su desarrollo por los siguien-
tes motivos: a) la HCG es un potente estimulador
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M. Tejedor Bravo, V. F. Moreira Vicente, E. Guasch Arévalo y F. Gilsanz Rodríguez 225
de la secreción gastrointestinal; b) comparte
la subunidad a con la hormona tiroestimulante
(TSH), por lo que estimula al receptor de TSH,
induciendo un estado hipertiroideo que puede
asociarse a vómitos intensos; c) existe una
relación temporal entre los valores máximos de
HCG y la instauración de la clínica (inicio de la
clínica hacia la semana 12), y d) los estados con
una producción aumentada de HCG (embarazos
molares, gestaciones múltiples) suelen acompa-
ñarse de mayor hiperemesis [5].
Clínica
Suele desarrollarse en el primer trimestre,
generalmente entre la semana 12 y la 20. Se
define por la aparición de vómitos intensos que
condicionan la pérdida de hasta un 5% del peso
corporal, deshidratación y alteraciones hidroelec-
trolíticas. En la mitad de los casos existe una alte-
ración de la bioquímica hepática, con BT menor
de 4 mg/dl y transaminasas en torno a 200 U/l
[6]. En casos graves, puede aparecer ictericia,
coluria y prurito.
Diagnóstico
Debe sospecharse ante una presentación
típica (vómitos intensos en el primer trimestre del
embarazo) en ausencia de otra explicación [5]. La
biopsia hepática no suele ser necesaria [7].
Tratamiento
Aparte de medidas dietéticas (raciones peque-
ñas y frecuentes pobres en grasas) y la administra-
ción de determinados antieméticos (fenotiazinas,
corticoides ocasionalmente) [5], la terapéutica fun-
damental es la rehidratación y el soporte nutricio-
nal, que debe ser i.v. en caso de intolerancia total
a la ingesta oral [3, 5, 7].
Fotocopiar sin autorización es un delito
Pronóstico
Suele resolverse hacia la semana 20, con una
completa resolución de la alteración de las enzi-
mas hepáticas, con la rehidratación (5). General-
mente no deja secuelas ni en la madre ni en el
feto; solamente existe un peor pronóstico fetal en
aquellos casos en los que la madre no gana peso
adecuadamente [6].
Colestasis intrahepática del embarazo
(colestasis gravídica)
Incidencia
La incidencia más alta se encuentra en Chile
y Bolivia (5-15% de los embarazos). En los países
escandinavos y bálticos, la incidencia es inter-
media (1-2%) y, en el resto de países (Estados
Unidos, de Asia, Australia y de Europa), un rango
de entre 2 y 200 casos por cada 10.000 emba-
razos [8].
Etiopatogenia
No está claramente establecida, aunque pa-
rece ser multifactorial:
– Factores genéticos: la secreción normal de bilis
depende de la integridad de un conjunto de
transportadores de membrana en los hepato-
citos. Uno de los principales transportadores
es el MDR3 (multridrug resistance gen 3, ahora
conocido como ABCB4), responsable de la
translocación de fosfatidilcolina (el principal
fosfolípido de la bilis). Se han descrito más
de 10 mutaciones de este gen en pacientes
con CIE. El 15% de los casos de CIE presen-
tan mutaciones en este gen (MDR3), el cual
codifica para el transportador de fosfolípidos
encargado de secretar fosfatidilcolina a la bilis.
Cuando está mutado, la ausencia de fosfati-
dilcolina en la bilis determina que los ácidos
biliares no conjugados dañen la membrana
canalicular, originando entonces colestasis.
Por otro lado, la deficiente solubilización de
colesterol y ácidos biliares favorece la apari-
ción de cristales de colesterol. Hasta el 50%
de las mujeres refieren historia familiar de esta
enfermedad. La CIE puede recurrir entre el 21
y el 70% de los embarazos siguientes, y en
raras ocasiones se puede reproducir la coles-
tasis con el empleo de ACO en estas mujeres.
Los niños nacidos homocigotos para ciertas
mutaciones de MDR3 pueden desarrollar una
colestasis familiar progresiva tipo 3, caracteri-
zada por niveles elevados de GGT [2, 3, 6].
– Factores hormonales: los estrógenos han de-
mostrado producir colestasis, y alcanzan sus
valores máximos durante el tercer trimestre de
la gestación, momento en el que suele ocurrir
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226 Mujer de 29 años con insuficiencia hepática aguda en el posparto inmediato
la CIE. Así mismo, ésta aparece con mayor
frecuencia en situaciones que cursan con
niveles de estrógenos aumentados (embarazos
múltiples). Por otro lado, se han encontrado
valores elevados de metabolitos sulfatados de
la progesterona, que pueden saturar los siste-
mas transportadores hepáticos utilizados para
la excreción biliar de estos compuestos. Todo
esto sugiere que pueda haber una hipersensi-
bilidad genética a los efectos colestásicos de
los estrógenos [2, 3, 6, 7].
– Factores ambientales: no han sido identifica-
dos, pero la mayor incidencia de CIE en los
meses de invierno sugiere su existencia. Se
han propuesto otros factores, como el déficit
de selenio o un aumento en la permeabilidad
intestinal [3, 5, 6].
Clínica
Es la segunda causa de ictericia en el emba-
razo, sólo superada por las hepatitis virales. Sin
embargo, el síntoma principal es el prurito, que
presentan la totalidad de las pacientes y que
puede llegar a ser muy molesto. Se inicia en las
palmas y plantas, y se extiende de forma proxi-
mal con un patrón ascendente y empeora por
las noches. Generalmente comienza entre las
semanas 25 y 32. Tan sólo aparece ictericia en
el 20% de los casos, y se suele desarrollar entre
1 y 4 semanas tras el inicio del prurito. Es muy
raro encontrar CIE con ictericia pero sin prurito.
En casos graves, puede producirse esteatorrea
con déficit de vitamina K, que puede ocasionar
coagulopatía. Sin embargo, no aparece ni insufi-
ciencia hepatocelular ni encefalopatía hepática, y
su presencia debe hacer sospechar otra etiología
de la hepatopatía [2, 3, 5, 6].
Diagnóstico
Los cambios analíticos son poco aparentes,
ya que la elevación de FA es de poco valor, al
estar aumentada habitualmente durante el emba-
razo. Asimismo, puesto que los niveles séricos
de GGT están disminuidos durante el embarazo,
esta enzima es poco valorable. Las transamina-
sas pueden estar aumentadas entre 2 y 10 ve-
ces su valor normal. Una vez establecida la
enfermedad, se puede hallar hiperbilirrubinemia
menor de 6 mg/dl [5, 6]. El hallazgo analítico
más específico, aunque no se aplica en la prác-
tica clínica habitual, es el aumento marcado de
ácidos biliares séricos en ayunas por encima de
10 µmol/l (9). Cuando estos niveles son supe-
riores a 40 µmol/l, se aprecia un aumento en el
riesgo de complicaciones fetales [10].
Tratamiento
El único tratamiento definitivo es la finaliza-
ción de la gestación. Mientras se logra la madu-
rez fetal, el objetivo es disminuir el prurito mater-
no y las complicaciones fetales [9]. El tratamiento
de elección es el ácido ursodesoxicólico (AUDC),
que modifica la composición de los ácidos bilia-
res, reemplazando el ácido litocólico y reduciendo
la absorción de ácido cólico y quenodesoxicólico.
De esta manera se disminuye la concentración de
ácidos biliares citotóxicos para la membrana del
hepatocito. Además, incrementa el flujo biliar. Se
han empleado con menor éxito la S-adenosil-L-
metionina (SAMe) (reduce la inhibición del flujo
biliar por el estradiol y facilita la detoxificación de
los ácidos biliares al incrementar su sulfuración),
la dexametasona (reduce la producción fetopla-
centaria de estrógenos) y la colestiramina, que
disminuye la absorción ileal de los ácidos biliares
al unirse a ellos, aumentando así su excreción
fecal (resina de intercambio aniónico). En el caso
de emplear resincolestiramina, es especialmente
importante la suplementación con vitamina K, ya
que a la esteatorrea que se puede producir per se
en esta enfermedad se añade la producida por la
colestiramina [6, 8].
En un estudio realizado con 84 pacientes se
comparó el AUDC en dosis de 8-10 mg/kg/día
con la colestiramina en dosis de 8 g/día durante
14 días [11]. El AUDC obtuvo mejores resultados
en la reducción del prurito (66 frente a 19%) y de
la concentración sérica de ácidos biliares y GPT
(59,4 y 78,5% frente a 19 y 21,4%, respectiva-
Fotocopiar sin autorización es un delito
mente), logrando que un mayor porcentaje de
bebés nacieran más cerca del término (38,7 ±
1,7 semanas de edad gestacional en el grupo del
AUDC frente a 37,4 ± 1,5 semanas para el grupo
de la colestiramina).
Otro ensayo clínico aleatorio [12] realizado
con 130 pacientes comparó AUDC en dosis de
1 g/día durante 3 semanas con dexametasona
(en dosis de 12 mg/día durante 1 semana segui-
do de placebo en la segunda y tercera semana),
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M. Tejedor Bravo, V. F. Moreira Vicente, E. Guasch Arévalo y F. Gilsanz Rodríguez 227
y con placebo (durante 3 semanas). Sólo el grupo
del AUDC demostró reducir de forma significativa
la concentración sérica de BT y GPT, así como
una tendencia a la reducción del prurito y la
concentración sérica de ácidos biliares. Tan sólo
en el subgrupo formado por pacientes con una
concentración de ácidos biliares séricos mayor
o igual a 40 µmol/l se demostraron diferencias
significativas a favor del AUDC en los parámetros
antes reseñados. Sin embargo, no se encontra-
ron diferencias significativas entre los distintos
grupos terapéuticos en cuanto a la tasa de com-
plicaciones fetales.
Un tercer estudio prospectivo aleatorio [13]
incluyó a 78 pacientes. Comparó AUDC en do-
sis de 750 mg/día con SAMe en dosis de 1 g/
día y con la terapia combinada. Aunque en los
tres grupos se demostró alivio del prurito, sólo
los grupos que incluían AUDC en el tratamien-
to lograban una reducción significativa de la
concentración de ácidos biliares séricos. No se
encontraron diferencias en el pronóstico fetal
entre los distintos grupos de tratamiento.
Pronóstico
En general, el prurito y las alteraciones ana-
líticas maternas se resuelven en las 2 primeras
semanas posparto. En un estudio retrospectivo
de casos y controles (21.008 mujeres, 10.504
con CIE, 10.504 controles) [14], se consideró
la necesidad de realizar un seguimiento a largo
plazo de estas mujeres por haber encontrado una
incidencia significativamente mayor de cirrosis
no alcohólica, litiasis biliar, colecistitis aguda y
pancreatitis no alcohólica.
El pronóstico fetal no es tan benigno, con
una mortalidad que alcanza el 20%. Existe riesgo
de muerte súbita fetal, sin que existan pruebas
capaces de predecir de forma real este riesgo.
De ahí la importancia de finalizar la gestación lo
Fotocopiar sin autorización es un delito
antes posible, generalmente en la semana 38,
y, si hay madurez fetal, en la semana 36 en los
casos graves [8].
Preeclampsia. Eclampsia
Incidencia
La preeclampsia aparece en el 5-11% del
total de los embarazos. Existe un mayor riesgo
de desarrollar este trastorno si se dan situaciones
de hipercoagulabilidad concomitantes [2, 7]. La
eclampsia aparece en el 0,1-0,2% de todos los
embarazos [7].
Etiopatogenia
No se conoce por completo. Una placenta-
ción anómala condiciona una isquemia uteropla-
centaria, lo que a su vez desencadena una serie
de respuestas vasoconstrictoras y procoagulan-
tes en la madre que explican la mayoría de los
síntomas.
Una serie de factores predisponentes, como
son los genéticos, los inmunológicos y los rela-
cionados con la placentación, condicionan la
aparición de isquemia uteroplacentaria y disfun-
ción endotelial. Por medio de una serie de media-
dores, se produce vasoconstricción y depósitos
de fibrina intravasculares en distintas áreas.
Cuando estos depósitos se producen en el
riñón, aparece proteinuria. La afectación renal,
la vasoconstricción y el aumento de sensibilidad
a la angiotensina II condicionan la aparición de
hipertensión arterial. La isquemia uteroplacen-
taria acaba originando sufrimiento fetal. Este
cuadro clínico se denomina preeclampsia. Cuan-
do los depósitos de fibrina se producen a nivel
hematológico aparece hemólisis y trombopenia,
y cuando se afecta el hígado se produce un daño
hepático isquémico que condiciona la elevación
de transaminasas. Estas alteraciones constituyen
el síndrome HELLP. La afectación del sistema
nervioso central puede cursar con cefalea y con-
vulsiones, que, cuando no se pueden explicar
por otros motivos, indican el desarrollo de una
eclampsia (2, 5). (fig. 1).
Clínica
Se produce un daño isquémico a distintos
niveles. La afectación renal condiciona la apari-
ción de proteinuria, hipertensión arterial y ede-
mas, hallazgos que constituyen los criterios diag-
nósticos de preeclampsia. Se produce afectación
hepática entre el 10 y el 20% de los casos leves, y
en el 70% de los graves, la mayoría de los cuales
evolucionarán a síndrome HELLP [2]. La eclamp-
sia consiste en la aparición de convulsiones no
explicables por otro motivo en una paciente que
cumple los criterios de preeclampsia.
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228 Mujer de 29 años con insuficiencia hepática aguda en el posparto inmediato
Factores genéticos
Factores inmunológicos
Placentación anómala
Isquemia Disfunción
uteroplacentaria endotelial
Vasoconstricción Depósitos de
fibrina intravasculares
Riñón
Sufrimiento fetal Proteinuria HTA
Preeclampsia
Fig. 1. Esquema de la fisiopatología de las enfermedades relacionadas con la preeclampsia. SNC: sistema
nervioso central. AgII: angiotensina II. HTA: hipertensión arterial.
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos de la preeclampsia
son: a) proteinuria (> 300 mg/día); b) hiperten-
sión arterial (> 140/90 mmHg), y c) edemas.
Los casos con afectación hepática (10-20%)
presentan hipertransaminasemia (1-1,5 veces el
valor superior de la normalidad), pero sin datos
de fallo hepático agudo [2, 5]. Si se cumplen
los criterios diagnósticos de eclampsia y ade-
más aparecen convulsiones, estamos ante una
eclampsia.
Tratamiento
El único tratamiento definitivo es la finaliza-
ción de la gestación. Es esencial el control de la
hipertensión arterial, utilizándose antihipertensi-
vos de acción central, como hidralazina y metil-
dopa: el objetivo es mantener la tensión arterial
sistólica por debajo de 160 mmHg y la diastólica
por debajo de 105 mmHg. Se han intentado otros
tratamientos, como la aspirina a dosis bajas,
antioxidantes o suplementos de calcio, que pare-
Elevación de las
Hígado
transaminasas Síndrome
HELLP
Hematológico Hemólisis
Trombopenia
SNC Convulsiones Eclampsia
Aumento de
sensibilidad a AgII
cen disminuir la incidencia de preeclampsia [7]. El
sulfato de magnesio se emplea para prevenir las
convulsiones en la eclampsia [5, 7]. La afectación
hepática no tiene tratamiento específico.
Pronóstico
Las alteraciones analíticas se resuelven con el
tratamiento antihipertensivo. En casos graves o
recurrentes se ha observado desarrollo de pato-
logía cardiovascular materna a largo plazo. La
rotura hepática se produce en el 1% de los casos
de preeclampsia, generalmente sobre una zona
de hemorragia parenquimatosa [2]. Las compli-
Fotocopiar sin autorización es un delito
caciones fetales incluyen parto pretérmino, creci-
miento intrauterino retardado y muerte [5].
Síndrome HELLP
Incidencia
Aparece entre el 0,1 y el 0,6% de todos los
embarazos. El 10% de las preeclampsias, aproxi-
madamente, evolucionan a síndrome HELLP [5, 6].
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Etiopatogenia
Se considera una forma grave de preeclamp-
sia, y ambas enfermedades parecen tener en
común una reactividad alterada del endotelio
hepático. Parece que el episodio inicial podría
ser la implantación trofoblástica anormal, lo que
condicionaría disminución en la perfusión tisular
y disfunción endotelial (aumento del tono vas-
cular, alteración de la ratio prostaciclinas-trom-
boxanos), la cual se acompañaría de agregación
plaquetaria y depósitos de fibrina intravasculares.
Estos cambios se traducen en la aparición de
una anemia hemolítica microangiopática, necro-
sis hepática periportal y trombopenia [3, 6]. Se
produce afectación hepática por depósitos de
fibrina en los sinusoides hepáticos, congestión
vascular con necrosis hepatocitaria y aumento de
la presión sinusoidal [5].
Clínica y diagnóstico
La mayoría de los casos aparecen en el ter-
cer trimestre, pero hasta el 30% ocurren en el
posparto [6].
Los criterios diagnósticos [2, 3, 6, 7] de este
síndrome son:
– Anemia hemolítica microangiopática (hemoly-
sis), que cursa con LDH elevada hasta 600 U/l
y aumento de la bilirrubina indirecta.
– Elevación de enzimas hepáticas (elevated liver)
en torno a 70 U/l.
– Trombopenia (low platelets) por debajo de
150.000 plaquetas. Algunos autores definen
distintos grados de gravedad del síndrome
HELLP en función de la severidad de la trom-
bopenia.
La mayoría de las pacientes cursan con sín-
tomas gripales, malestar general, vómitos y dolor
Fotocopiar sin autorización es un delito
en hipocondrio derecho. El 20% de los casos
de síndrome HELLP cursa sin hipertensión arte-
rial [5].
Tratamiento
El único tratamiento definitivo es la finaliza-
ción de la gestación. El objetivo es mantener a la
madre estable hasta lograr la madurez fetal (repo-
so, control de la hipertensión y otras medidas de
soporte). Se ha observado un efecto beneficioso
de los corticoides sobre los parámetros clínicos y
bioquímicos de la madre, permitiendo estabilizar
temporalmente las cifras de plaquetas hasta el
parto. Sin embargo, su empleo es aún contro-
vertido. También se ha propuesto el tratamiento
mediante plasmaféresis [2, 6].
Pronóstico
En cuanto a las madres, presentan una mor-
talidad del 3%, principalmente secundaria a epi-
sodios hemorrágicos y no debida al fallo hepá-
tico. Las complicaciones más frecuentes son la
coagulación intravascular diseminada (21%), el
desprendimiento prematuro de placenta (16%), la
insuficiencia renal aguda (8%) y el edema agudo
de pulmón (6%). Generalmente, el cuadro mater-
no se resuelve espontáneamente a los 5 días
del parto, con normalización de los parámetros
bioquímicos [2, 3].
El pronóstico fetal depende principalmente
de la edad gestacional en el momento de finalizar
la gestación. Existe una importante mortalidad
(30%) y tasa de crecimiento intrauterino retarda-
do (33%), ya que la base fisiopatológica de estos
trastornos es una placentación anómala, lo que
puede condicionar insuficiencia placentaria [2-4).
Hígado graso agudo del embarazo
(esteatosis aguda del embarazo)
Incidencia
Aparece en aproximadamente 1 de cada
10.000-15.000 embarazos [4, 5]. En un estudio
prospectivo nacional efectuado en el Reino Uni-
do, que incluía a un total de 1.132.964 gestan-
tes, se estimó que la incidencia de HGAE era de
5 casos por cada 100.000 partos (IC 95%: 3,8-6,5
por 100.000). Este estudio constituye la cohorte
más grande de mujeres con HGAE identificada
hasta la fecha en un estudio poblacional [15].
Etiopatogenia
El 80% de los casos son idiopáticos. El 20%
restante se produce por un defecto en la beta-
oxidación de los ácidos grasos (AG). La subuni-
dad a de la proteína trifuncional de la mitocondria
es una deshidrogenasa de ácidos grasos de ca-
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230 Mujer de 29 años con insuficiencia hepática aguda en el posparto inmediato
dena larga (3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa,
LCHAD). Esta proteína se encuentra mutada en
estos casos (LCHAD-mutación E474Q). Para que
se produzca esta enfermedad, la madre debe
ser heterocigota para la deficiencia de LCHAD,
y el feto homocigoto. Se cree que la heterocigo-
sidad en la madre reduce la capacidad materna
de oxidar los ácidos grasos tanto en el hígado
como en la placenta, lo cual, unido a la homoci-
gosidad fetal para el mismo defecto, condiciona
la acumulación en la circulación maternofetal de
metabolitos hepatotóxicos [2-6].
Clínica
Aparece casi exclusivamente en el tercer tri-
mestre del embarazo y en el posparto inmediato.
El cuadro se inicia con síntomas inespecíficos,
como náuseas y dolor en hipocondrio derecho,
para progresar en 2 semanas a la aparición
de ictericia, encefalopatía hepática y sangrado
espontáneo por coagulopatía: se produce una
insuficiencia hepática aguda [2-6].
Diagnóstico
Se realiza cuando aparecen datos de fallo
hepático agudo, como hipoglucemia, encefalo-
patía hepática, hiperamonemia y coagulopatía.
Estos signos no suelen aparecer en el síndrome
HELLP, por lo que son útiles en el diagnóstico dife-
rencial. Sin embargo, no siempre es tan fácil di-
ferenciar una entidad de otra, ya que parece
haber un cierto grado de solapamiento entre
ambos trastornos. Es frecuente una alteración
Tabla 1. Criterios diagnósticos de HGAE*
– Vómitos
– Dolor abdominal
– Polidipsia/poliuria
– Encefalopatía hepática
– Elevación de bilirrubina (> 14 µmol/l)
– Hipoglucemia (< 4 mmol/l)
– Elevación de urea (> 340 µmol/l)
– Leucocitosis (> 11 3 109/l)
En ausencia de otra explicación, considerar 6 o más de los siguientes. Los valores entre paréntesis indican el rango emplea-
do en el estudio. Tomada de Knight et al. (15). TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.
del perfil hepático, con transaminasas de hasta
400 u/l. Generalmente aparece fallo renal y leuco-
citosis, así como anemia y trombopenia. Si bien
el diagnóstico definitivo es histológico (infiltración
de grasa microvesicular), generalmente no se
realiza biopsia, por lo que el diagnóstico suele
obtenerse con una clínica compatible y pruebas
de imagen (ecografía, TC, RM) [2, 3, 5] (tabla 1).
Es obligado realizar un cribado para el déficit
de LCHAD en todos los niños nacidos de madres
afectadas de HGAE. Mientras se obtienen dichos
resultados, la dieta debe incluir abundantes car-
bohidratos y deben evitarse ayunos prolongados
para evitar, en la medida de lo posible, la acti-
vación de la beta-oxidación anómala en estos
pacientes (3, 5).
Tratamiento
El HGAE constituye una emergencia médica
y obstétrica que precisa de la finalización inme-
diata de la gestación. Mientras, se deben propor-
cionar medidas de soporte e incluso valorar la
posibilidad de trasplante hepático (2-6).
Pronóstico
Constituye hasta el 70% de los casos de
enfermedad hepática grave durante el embarazo
(2). El pronóstico materno es relativamente bueno
una vez terminada la gestación, con menos del
5% de mortalidad. Sin embargo, el pronóstico
fetal es bastante peor, con tasas de mortalidad
de hasta el 30-50% (5). En el caso de que el feto
sea homocigoto para las mutaciones descritas,
Fotocopiar sin autorización es un delito
– Ascitis o hiperecogenicidad hepática en estu-
dio ultrasonográfico
– Elevación de transaminasas (GOT o GPT > 42 U/l)
– Hiperamonemia (> 47 µmol/l)
– Insuficiencia renal (creatinina > 150 µmol/l)
– Coagulopatía (tiempo de protrombina > 14 s, o
TTPA > 34 s)
– Esteatosis microvesicular en la biopsia hepática
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M. Tejedor Bravo, V. F. Moreira Vicente, E. Guasch Arévalo y F. Gilsanz Rodríguez 231

Tabla 2. Hechos distintivos de las enfermedades hepáticas propias del embarazo

Diagnóstico HG CIE Preeclampsia HELLP HGAE
diferencial
Trimestre 1.er 3.er 2.º-3.er 2.º-3.er 3.er
Síntomas Náuseas, Prurito, HTA, protei- Dolor abdominal, Dolor abdominal,
vómitos ictericia nuria, edema, IRA, HTA, prurito, ictericia,
otros complicaciones fallo hepático
hepáticas
Laboratorio BT < 5 BT < 5 Trombopenia, BT < 5 BT < 5
Transas Transas proteinuria, Transas 3 10-20 Transas 300-500
200 3 10-20 hiperuricemia HELLP
Tratamiento Hidratación AUDC Control TA Fin gestación Fin gestación
de soporte Fin gesta- Fin gestación (corticoides)
ción
Mortalidad M: 0%, M: 0%, M: 1% M: 1-25%, F: 11% M: 7-18%,
F: 0% F: 0,4-1,4% Recurrencia: 4-20% F: 9-23%
Recurrencia: Recurrencia
45-70% si hay déficit
de LCHAD
IRA: insuficiencia renal aguda. M: madre. F: feto. BT en mg. Modificada de Hay (3) y de Schutt y Minuk (5).

puede desarrollar múltiples complicaciones (sín- 4. Palacios A, Salmerón J. Clasificación y diagnóstico

drome similar al de Reye), que comprometen
su supervivencia a largo plazo (4). Las mujeres
portadoras del defecto en LCHAD presentan un
riesgo incrementado de padecer de nuevo HGAE
en embarazos sucesivos del 20-70% (3).
En la tabla 2 se reflejan los hechos distinti-
vos de las enfermedades hepáticas propias del
embarazo.
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de las alteraciones hepáticas durante el embarazo.
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