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Riesgos actuales asociados
con la transfusión
de sangre alogénica
M. Contreras
Diagnostics, Development & Research, National Blood Service.
Transfusion Medicine Royal Free. University College Hospitals Medical School. Londres
INTRODUCCIÓN
En el mundo desarrollado, donde la donación
de sangre es totalmente voluntaria, además
de medidas de autoexclusión de donantes y
tecnologías de detección sistemática avanza-
das, los riesgos de la transfusión sanguínea
para los receptores son muy bajos. Aunque la
transfusión de sangre alogénica nunca ha sido
tan segura como lo es actualmente, la per-
cepción del público, a la cual los medios de
comunicación contribuyen en gran medida, es
que la sangre se está volviendo cada vez me-
nos segura. Las empresas comerciales también
contribuyen a esta percepción pública tergi-
versada, motivadas por el deseo de aumentar
el número y complejidad de las pruebas de de-
tección y procedimientos caros con la justifi-
cación de que su introducción mejorará la se-
guridad de la provisión de sangre. La realidad
es que cualquier aumento de la complejidad
de las pruebas o procesos producirá un au-
mento de los costes y unos rendimientos li-
mitados. Los riesgos graves actuales de la trans-
fusión de sangre son muy bajos, por lo que
es difícil cuantificarlos y prácticamente impo-
sible evaluar las nuevas medidas que propo-
nen aumentar la seguridad de la provisión de
sangre. Por ejemplo, ha habido sólo 4 dona-
ciones en el intervalo con la posibilidad de
transmitir el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH) a través de la transfusión en el
Reino Unido desde que el cribado para anti-
VIH comenzó en 1985, es decir 4 casos en más
de 65 millones de componentes de sangre dis-
tribuidos para transfusión. Quizás algunos de
estos 4 donantes podrían haber sido detecta-
dos mediante pruebas genómicas para VIH
(PCR o NAT), pero ¿a qué coste?
La transmisión de virus por transfusión ha lle-
vado a tomar medidas que reducen el inter-
valo de infectividad, especialmente para VHC.
Se ha introducido la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) o el test de ácidos nucleicos
(NAT) de donaciones individuales o mezclas de
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156 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
plasma para VHC (y VIH) en muchos países, a
un coste muy alto y con un rendimiento muy
bajo. Por ejemplo, en Inglaterra, desde que
se introdujo el NAT se han identificado 8 do-
naciones VHC positivas por NAT y negativas
para VHC por ELISA. El coste de la preven-
ción de infección de VHC por transfusión a
través de NAT es muy alto: la provisión de un
QALY por receptor de transfusión, en el que
se evita infección por VIH, se estima en 8,4-
12,2 millones de euros. La leucorreducción uni-
versal de componentes de sangre se ha in-
troducido en muchos países a un coste que
quizás no se justifique para aquellos recepto-
res en los que no hay indicación absoluta. No
sería sorprendente que algunos países desa-
rrollados introdujeran en el futuro la inactiva-
ción fotoquímica de componentes de sangre
lábiles, a pesar de que se sabe que en países
como Inglaterra, el riesgo residual actual de
transmisión de VIH por transfusión es, apro-
ximadamente, de 1 por cada 8 millones de
unidades transfundidas; el riesgo de transmi-
sión de VHC es, de 1 por cada 30 millones.
De todo lo anterior se desprende que la de-
cisión de continuar introduciendo medidas que
pretenden disminuir el riesgo mínimo de in-
fecciones virales transmitidas por transfusión
es una cuestión que no debe ser decidida ais-
ladamente por los servicios de transfusión de
sangre, sino también por los gobiernos, las co-
munidades sanitarias y el público en general.
El riesgo hipotético de la transfusión, único
para el Reino Unido es el de la posibilidad de
transmisión de la variante de la enfermedad de
Creutzfeld-Jacob (vECJ). Esto es debido a la
fuerte asociación linforreticular del prión pa-
tológico PrPSc con tejido linfoide, en contacto
con la sangre. El temor a la posibilidad de trans-
misión ha aumentado desde que se publicó
que la encefalopatía espongiforme bovina (EEB)
(«la enfermedad de las vacas locas») puede ser
transmitida de forma experimental por la trans-
fusión de sangre de ovejas. El Reino Unido ha
gastado considerables recursos en tratar de pre-
venir este riesgo hipotético. En total, hasta el
11 de noviembre de 2004, sólo han habido
2 posibles casos, aunque no es viable com-
probarlos, de vECJ transmitida por transfusión
a través de la vigilancia activa, lo que sugiere
que la epidemia tal vez no sea de la misma
magnitud que se predijo hace 2 o 3 años. De
los 2 casos de posible transmisión por trans-
fusión de prión patológico, sólo uno (homoci-
goto met/met en el codón 129) murió de la
vECJ; el segundo caso (heterocigoto met/val en
el codón 129) mostró un prión anormal en la
autopsia, pero no tuvo signos de esta enfer-
medad. Aunque varios grupos están intentando
desarrollar una prueba para detectar la vECJ
en donaciones de sangre, no parece que vaya
a materializarse en el futuro cercano. El prión
anormal no se ha encontrado nunca en san-
gre periférica de pacientes con vECJ.
Desde el punto de vista clínico, el riesgo que
causa la sobretransfusion a los pacientes está
extremadamente subestimado. Se sabe que la
morbimortalidad en pacientes de edad avan-
zada con fallo cardiaco es significativa debido
a la sobrecarga circulatoria postransfusión. Tam-
bién es un hecho que muchos pacientes son
transfundidos antes de ser operados con el
objetivo de mantener el nivel de hemoglobina
en una cifra «ideal», ignorando los mecanis-
mos compensatorios del paciente; esto llega a
tal punto que algunos pacientes son dados de
alta del hospital con un nivel de hemoglobina
más alto que el suyo propio normal. Por otro
lado, algunos cirujanos y anestesistas están
tan preocupados por reducir el empleo de san-
gre alogénica y, por consiguiente, el umbral
de hemoglobina bajo la cifra «mágica» de 10,
que «subtransfunden» a sus pacientes, lo que
produce un riesgo inminente de infarto silen-
cioso del miocardio, sobre todo en ancianos.
Como resultado del interés por las infeccio-
nes transmitidas por transfusión, la medicina
transfusional y los servicios de transfusión se
han desarrollado significativamente, y con gran
énfasis en aspectos como la calidad, la audi-
toría y las buenas prácticas de manufac-
tura/elaboración (GMP). Por otra parte, la co-
munidad científica se ha dado cuenta de que
hasta hace poco no se había puesto en mar-
cha ningún sistema de vigilancia para los pro-
cesos y actividades de la transfusión de san-
gre; no se conocían los riesgos reales de la
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RIESGOS ACTUALES ASOCIADOS CON LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA
transfusión, ni su magnitud. Es loable que Fran-
cia haya establecido el primer sistema de he-
movigilancia nacional, sistema obligatorio, bien
organizado y con importantes recursos, esta-
blecido en enero de 1994. La hemovigilancia
se define como «un grupo de procedimien-
tos de vigilancia organizada desde la reco-
gida de sangre y sus componentes hasta el
seguimiento de sus receptores con el propó-
sito de obtener y evaluar información sobre
los efectos no deseados e inesperados consi-
guientes al uso de productos de sangre y pre-
venir que ocurran o que vuelvan a ocurrir».
Los «riesgos serios de transfusión» (SHOT), sis-
tema de hemovigilancia voluntario y anónimo
del Reino Unido, se estableció poco después
del sistema francés, en noviembre de 1996.
Este sistema recibe comunicaciones de even-
tos adversos graves que implican la transfu-
sión de componentes de sangre lábiles indivi-
duales o en pequeñas mezclas suministradas
por los servicios de sangre nacionales del Reino
Unido (glóbulos rojos, plaquetas, plasma fresco
congelado y crioprecipitado). El SHOT no abarca
las complicaciones debidas a productos de
plasma fraccionados (p. ej., factor VIII, albú-
mina). Es un sistema confidencial y anónimo
de comunicación voluntaria, en el que los hos-
pitales informan sobre casos adversos bajo
las siguientes categorías:
— Componentes de sangre incorrectamente
transfundidos (IBCT) cualquiera que sea el
daño causado al paciente.
— Reacción transfusional aguda (en las pri-
meras 24 horas).
— Reacción transfusional retardada.
— Enfermedad de injerto-contra-huésped aso-
ciada con transfusión (EICH-AT).
— Lesión aguda pulmonar relacionada con la
transfusión (TRALI).
— Púrpura postransfusional (PPT).
— Infección transmitida por transfusión (ITT),
incluyendo:
• Contaminación bacteriana.
• Infección viral postransfusional.
• Otras infecciones postransfusionales
(p. ej., malaria).
— Eventos near miss, o «por un pelo».
157
En los hospitales, el hematólogo local a cargo
de la medicina transfusional es informado de
los riesgos. El centro de sangre suministrador
debe ser informado de las infecciones que se
sospeche que han sido transmitidas por trans-
fusión para asegurar que, si es posible, los otros
componentes implicados del mismo donante
sean descartados y asegurar el seguimiento
apropiado de donantes y otros posibles recep-
tores. El personal del centro de sangre es res-
ponsable de informar al Centro Nacional de
Vigilancia de Enfermedades Transmisibles (CDSC)
de los Laboratorios de Salud Pública (PHLS). El
hematólogo del hospital informa a la oficina
del SHOT directamente sobre los riesgos no
infecciosos usando un formulario simple, «in-
forme inicial». Luego sigue un cuestionario
detallado proporcionado por SHOT. Una vez
completado, se oculta el nombre del individuo
en cuestión y la información se entra en la
base de datos, utilizando un número de iden-
tificación único. La obtención y el análisis de
información de riesgos infecciosos comenzó en
1995, un año antes que la recogida y análisis
de riesgos no infecciosos.
De 1996 a 2003, el plan SHOT ha obtenido
importante información sobre complicacio-
nes serias de transfusión en el Reino Unido,
lo que ha permitido elaborar una serie de re-
comendaciones para mejorar la seguridad de
la transfusión. Los cuatro Servicios de Sangre
del Reino Unido distribuyen aproximadamente
3,5 millones de componentes de sangre cada
año. Desde 1996, el número de informes ha
aumentado cada año, y son 413 los hospita-
les que cumplen los requisitos y participan en
el plan. Ya en el quinto año la participación
se había incrementado al 92 %. El aumento
total de informes es debido casi únicamente
al incremento en incidentes de «transfusión
incorrecta de componentes de sangre».
De los 2.191 informes analizados por com-
pleto, 1.393 (63,6 %) fueron incidentes de
«sangre equivocada». De éstos, 226 fueron
incompatibilidades ABO de transfusión, que
llevaron a 16 muertes, probable o posible-
mente atribuidas a la transfusión, y 114 ca-
sos fueron transfusiones RhD incompatibles
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158 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
que llevaron a la potencial inmunización por
RhD en una proporción de mujeres RhD-ne-
gativas en edad fértil.
Las complicaciones inmunitarias constituyen el
31,3 % de los informes, con 150 casos de le-
siones pulmonares agudas relacionadas con
la transfusión (TRALI), llevando a casi el 10 %
de muertes decididamente o probablemente
relacionadas con la transfusión, y a otro 10
% de muertes posiblemente relacionadas, lo
que significa que la TRALI es la segunda causa
más importante de mortalidad y morbilidad
relacionada con la transfusión, después de la
incompatibilidad ABO.
Las ITT constituyeron menos del 2,1 % de los
informes. Entre 1995 y 2003 hubo 45 ITT con-
firmadas, de las cuales la mayoría fueron con-
taminaciones bacterianas, sobre todo de pla-
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quetas, que llevaron a morbilidad grave o mor-
talidad en la mayoría de los casos.
La información del SHOT demuestra claramente
que en los países con más recursos, la segu-
ridad microbiológica y especialmente virológica
de la provisión de sangre es muy alta. Ahora,
los esfuerzos deben concentrarse en la pre-
vención de la contaminación bacteriana y en
otras áreas de la medicina transfusional, como
fomentar el uso apropiado de la sangre, ad-
ministrar sangre segura, identificar de forma
precisa a los pacientes y las muestras, etc. La
hemovigilancia es un sistema simple y relati-
vamente económico que debe instituirse y ser
implementado en todos los países para infor-
mar a los servicios de salud sobre los riesgos
reales y locales/nacionales de la transfusión, y
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