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Sepsis como proceso

asistencial
M. C. Martín*, J. Ruiz**

*Servicio de Medicina Intensiva. Clínica Delfos. Barcelona

**Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Sagrat Cor. Barcelona

INTRODUCCIÓN
La sepsis grave (SG) es una patología fre-
cuente, de mortalidad elevada y que se aso-
cia a un importante consumo de recursos,
todo ello ampliamente acreditado y que ha
comportado también diferentes enfoques
globales con el objetivo de mejorar tanto
su diagnóstico como su tratamiento. Básica-
mente, los objetivos de estos enfoques inclu-
yen: a) concienciar a la población, a los pro-
fesionales y a las entidades gubernamentales
acerca de la importancia socioeconómica de
la sepsis; b) mejorar el diagnóstico (marcado-
res específicos) y el tratamiento de la SG (de-
sarrollo de guías de práctica clínica basadas
en la evidencia científica), con el fin obvio de
disminuir la mortalidad, y c) asegurar el so-
porte de los enfermos sépticos y de sus fami-
liares (1).

IMPORTANCIA SOCIOECONÓMICA DE LA SEPSIS

La incidencia de la SG en Estados Unidos
se estima en unos 176 casos por 100.000
habitantes, con un incremento significativo
en los últimos años (2). Aunque la verda-
dera incidencia de la SG en nuestro medio
es desconocida, la extrapolación de datos
de otros países se correspondería con una
cifra comprendida entre 75.000 y 120.000
casos/año. Se estima que la mortalidad de
la sepsis constituye el 9,3 % de todas
las muertes en Estados Unidos, siendo nu-
méricamente equivalente a la mortalidad
debida al síndrome coronario agudo y cla-
ramente superior, por ejemplo, al SIDA o
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156 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
al cáncer de mama. De nuevo, extrapolan-
do datos de otros países, podrían esperarse
en España entre 15.000 a 40.000 muertes
anuales atribuidas a la sepsis.
Aunque un estudio reciente muestra por
primera vez que la mortalidad de la sep-
sis ha disminuido a lo largo de los años
(del 27,8 al 17,9 %), la mortalidad anual
relacionada con la misma se ha visto au-
mentada debido al incremento de casos
(3). Además de su alta incidencia y mortali-
dad, el coste económico de la SG es muy
elevado. Así, el coste medio por caso se-
ría de 22.100 dólares americanos, con un
consumo mayor en los enfermos fallecidos
y aquellos otros ingresados en la UCI, lo
que se traduce en un coste total anual de
CONCEPTO DE PROCESO
El concepto «proceso» se relaciona muy es-
trechamiento con otro concepto formal: el
de «reingeniería de empresa», que se debe
a Hammer (7) y a Hammer y Champy (8) y
que realmente es un concepto revoluciona-
rio: «La reingeniería exige abandonar las
ideas básicas de la organización moderna,
y puede definirse como el rediseño radi-
cal de los procesos del negocio para conse-
guir mejoras espectaculares en los resulta-
dos.»
Así pues, tres palabras clave destacan en la
definición: «radical», «espectacular» y «pro-
Entradas Salidas
Proveedor Proceso Cliente
Feedback
Businness Process Reengineering Learning Center
Mayo Clínic, Ohio State University Medical Center
Fig. 1. Definición de proceso.
16,7 billones de dólares en Estados Uni-
dos (4) y de 7,6 billones anuales en Europa
(5). Finalmente, además del coste económi-
co, la SG comporta un importante coste
social, personal y familiar. Efectivamente,
los enfermos requieren un gran número de
estancias hospitalarias y muchas veces pro-
cedimientos diagnósticos y terapéuticos
complejos. Además, los enfermos suelen
presentar con frecuencia discapacidades y
alteraciones psicológicas, con una dismi-
nución de su calidad de vida a largo
plazo. Así, un estudio reciente revela que
la SG se asocia a una mortalidad eleva-
da con un alto consumo de recursos,
no sólo durante la fase de hospitalización
sino también a los 5 años del seguimien-
to (6).
ceso», y más que con ninguna otra cosa, la
reingeniería de la empresa se relaciona direc-
tamente con los procesos.
Un proceso puede definirse como el con-
junto de actividades destinadas a gene-
rar valor añadido sobre las entradas para
TABLA 1. Metodología de la gestión
por procesos
Definición global del proceso
Definición funcional
Límites: entrada, marginal, final
Responsable
Destinatarios y objetivos del proceso
Destinatarios y expectativas
Objetivos y flujos de salida
Componentes del proceso
Elementos y recursos
Actividades
Representación gráfica del proceso
Diagramas de flujo
Indicadores
Estructura de indicadores
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conseguir un resultado que satisfaga ple-
namente los requerimientos del cliente
(fig. 1).
Las características básicas de los procesos im-
plican: sencillez, integración de diferentes ac-
tividades, seguimiento de un orden o una se-
cuencia natural, comprender diferentes ver-
siones, realizarse en sitios razonables, poder
subdividirse en otros procesos o subprocesos,
generar valor añadido, tener una estructura
clara con etapas bien delimitadas e integra-
TIPOS DE PROCESO
Los procesos se pueden clasificar de la si-
guiente manera (tabla 2):
Estratégicos o de gestión
Orientados a la estrategia corporativa de la
empresa o a una estrategia genérica, lo que
clásicamente incluye dos grandes tipos de
estrategia, la «corporativa» y la «de nego-
cio».
La «estrategia corporativa» define las activi-
dades de la empresa (o del hospital, por
ejemplo) y conlleva también definir formal-
mente el tipo de organización, por lo que de-
pende fundamentalmente de la dirección de
la empresa (o del hospital).
TABLA 2. Tipos de proceso
Estratégicos o de gestión, orientados a la estra-
tegia corporativa de la empresa o a una es-
trategia genérica
Operativos o clave, relacionados con las activi-
dades primarias de la cadena de valor
De soporte o apoyo, relacionados con activi-
dades auxiliares de la cadena de valor de pro-
cesos operativos
SEPSIS COMO PROCESO ASISTENCIAL 157
das, ser mensurables y facilitar la integración
y sinergia con otros procesos.
En relación con lo anterior, el diseño de un
proceso incluye: delimitación del área de su
actuación, definición de los destinatarios del
proceso y la exploración de sus expectativas,
diseño de los flujos y actividades que lo con-
forman, definición de los distintos elementos
que intervienen en el proceso, su representa-
ción gráfica y la aportación de una serie de
indicadores que permitan valorarlo (tabla 1).
La «estrategia de negocio» intenta determi-
nar dónde debería competir la empresa (o el
hospital) en cada una de sus actividades, de-
finiendo, además, cómo cada una de sus uni-
dades empresariales debería competir para
obtener ventaja competitiva, entendiendo
este concepto según las aportaciones clásicas
de Porter (9, 10). Puede relacionarse, pues,
con el concepto de «unidad de negocio» o
«unidad empresarial estratégica» (strategic
business unit).
Mientras que la «estrategia corporativa» de-
pende de la dirección de la empresa, la «es-
trategia de negocio» depende –o por lo me-
nos debería depender– de cada uno de los
centros de responsabilidad, que, tratándose
de un hospital, serían centros de responsabi-
lidad asistenciales.
En resumen, la estrategia corporativa se pre-
gunta «en qué tipo de actividades se debe
competir», mientras que la estrategia de ne-
gocio se pregunta «cómo competir específi-
camente por actividad o negocio».
Operativos o clave
Los procesos operativos pueden relacionarse
con las actividades primarias de la cadena de
valor. Considerando el entorno competitivo
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158 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
de una determinada empresa, pública o pri-
vada, su ventaja competitiva se relaciona de
manera directa con el valor generado por tal
organización, para Porter (9) su «cadena de
valor». Genéricamente, el valor generado –o
el valor añadido– es la diferencia entre el va-
lor de los bienes producidos y el coste mone-
tario de las materias primas y los bienes inter-
medios que se utilizan para producirlos.
La cadena de valor fragmenta a la empresa
en sus actividades estratégicas relevantes
para comprender el comportamiento de los
costes y las posibilidades de diferenciación
existentes y potenciales.
Cada cadena de valor consta de dos tipos de
actividades: primarias, las que se relacionan
directamente con el producto, y auxiliares, las
que permiten y facilitan el desarrollo de las
actividades primarias. En total, cada cadena
de valor está compuesta de cinco actividades
primarias (logística interna o de entrada,
operaciones, logística externa o de salida,
mercadotecnia y ventas, y servicio posventa
–o servicio posalta de una UCI) y cuatro acti-
vidades auxiliares (infraestructura, dirección
de personas, desarrollo tecnológico y abaste-
cimiento). En el ámbito de la SEMICYUC, la
extrapolación de la cadena de valor a los ser-
GESTIÓN POR PROCESOS
La gestión de la calidad total se basa en la
búsqueda de la satisfacción de los clientes, la
implicación activa de los profesionales y las es-
trategias dirigidas a la mejora continua en las
actividades que se realizan. En este marco, la
gestión por procesos constituye una herra-
mienta de mejora de la calidad, abordando los
problemas de salud desde una visión centrada
en el enfermo, en los profesionales implicados
y en el proceso asistencial en sí mismo. La ges-
tión integral de procesos busca la continuidad
asistencial, basándose en la visión del proceso
como un devenir del enfermo a través del sis-
tema sanitario y dando una atención integral y
una respuesta única.
vicios de medicina intensiva ya ha sido pro-
puesta por Ruiz (11, 12).
Supuestamente, cada actividad genera un va-
lor, influyendo así en los costes económicos
de la empresa (ventaja en «costes») o en su
nivel de diferenciación (ventaja en «diferen-
ciación»); y supuestamente también, a mejor
coordinación entre las diferentes actividades
generadoras de valor, mayor obtención de
ventaja competitiva global.
Como ya se ha mencionado, los procesos
operativos, o clave, se relacionan con las
actividades primarias de la cadena de valor.
Estos procesos guardan relación directa con
el cliente, generan más valor añadido y tie-
nen mayor impacto sobre la satisfacción de
aquel. Dentro de este grupo, quedarían in-
cluidos los procesos clinicoasistenciales.
De soporte o apoyo
Los procesos de soporte se relacionan con
actividades auxiliares de la cadena de valor,
permitiendo y/o favoreciendo la realización
tanto de los procesos estratégicos como de
los operativos.
Se puede definir la gestión por procesos
como el reordenamiento de los flujos de
trabajo de toda la atención sanitaria, de
forma que generen valor añadido dirigido a
aumentar la satisfacción del cliente y, tam-
bién, a facilitar las tareas de los profesiona-
les. Todo proceso debería abarcar lo si-
guiente:
1. Centrarse en los ciudadanos, incorporan-
do desde el principio sus necesidades y
expectativas, y permitiendo medir su gra-
do de satisfacción.
2. Implicar a todos los profesionales, respon-
sabilizándoles de la gestión de recursos y
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de la organización de actividades, asegu-
rando el trabajo en equipo y la satisfac-
ción por el mismo.
3. Garantizar la continuidad asistencial me-
diante la coordinación interniveles y de los
distintos profesionales que participan en
el proceso.
4. Incluir sólo aquellas actividades, primarias o
auxiliares, que aportan valor añadido, elimi-
nando, por lo tanto, cualquier actuación
contraria.
DEL PROCESO EMPRESARIAL AL PROCESO ASISTENCIAL
Un proceso asistencial es un conjunto de ac-
tividades de los proveedores de atención asis-
tencial para obtener un resultado satisfacto-
rio que se asocia a valor añadido para el
cliente. Los proveedores están vinculados
tanto con la medicina preventiva como con la
medicina asistencial, así como con la medici-
na primaria –especializada o no– como con
la medicina hospitalaria y terciaria.
Como cualquier proceso, el proceso asisten-
cial ha de tener fronteras delimitadas con en-
tradas y salidas concretas, secuencias de eta-
pas claramente integradas y permitir también
el establecimiento de mediciones. Un proce-
so asistencial se apoya en tres grandes pila-
res:
— Decisión clínica: proceso por el cual un
clínico recoge datos sobre un enfermo y
sus condiciones para obtener una orien-
tación diagnóstica, plantear un tratamien-
to y establecer un pronóstico.
— Gestión de casos clínicos: proceso orien-
tado a obtener un resultado satisfactorio
sobre un enfermo. Incluye a todos los
profesionales adecuados en la planifica-
ción y en la gestión de programas especí-
ficos para casos clínicos específicos o as-
pectos relacionados con enfermedades
concretas (13, 14).
— Gestor de casos clínicos: persona respon-
sable de la planificación y desarrollo de la
SEPSIS COMO PROCESO ASISTENCIAL 159
5. Fundamentarse en la práctica clínica ade-
cuada y homogénea utilizando guías de
práctica clínica y planes estandarizados de
cuidados, basados en la máxima evidencia
científica posible, para reducir la variabili-
dad clínica y favorecer la eficiencia.
6. Utilizar sistemas integrados de informa-
ción para la gestión que permitan evaluar
las actividades que se realizan.
7. Ser flexibles para poder adaptarse e incor-
porar mejoras.
«gestión de casos clínicos», y que ade-
más coordina, controla y evalúa a otros
profesionales de la salud con la finalidad
TABLA 3. Exigencias y componentes del
proceso asistencial
Exigencias del proceso asistencial
Enfoque en el enfermo
Ha de garantizar el contiuum asistencial
Prescinde de todo lo irrelevante para la gene-
ración de valor
Multidisciplinario (médicos y diplomados de
enfermería y otros profesionales de la sa-
lud)
Ha de satisfacer a los profesionales implica-
dos
Componentes del proceso asistencial
Asistencia médica
Personas
Responsable
Implicados
Recursos
Actividades primarias
Actividades auxiliares
Mecanismos de control y parámetros de eva-
luación
Asistencia de enfermería
Personas
Recursos
Actividades
Administración
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160 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
de encontrar el método más efectivo para
atender enfermos específicos (13).
El proceso asistencial es normalmente un
proceso operativo, directamente relaciona-
do con la generación de valor para el enfer-
mo y que reúne una serie de exigencias y
componentes, los cuales se exponen en la
tabla 3 (14).
Desde las aportaciones de Hamer y Champy,
la gestión de procesos se ha aplicado en to-
JUSTIFICACIÓN DE LA SEPSIS COMO PROCESO
Aunque hasta la fecha no se ha desarrollado
en ningún medio la gestión de la sepsis
como proceso, nosotros creemos que, basán-
donos en lo expuesto en apartados anterio-
res, la sepsis cumpliría todos los requisitos
necesarios para hacerlo y que estaría justifi-
cado por su importancia socioeconómica y
por el reto que supone la dificultad de ges-
DIFICULTAD DE GESTIONAR LA SEPSIS COMO PROCESO
A pesar de lo expuesto en apartados anterio-
res, es difícil gestionar la sepsis como un pro-
ceso, por la propia idiosincrasia de esta pato-
logía. Sin embargo, en caso de lograrse per-
mitiría generar valor añadido en diferentes
puntos, objetivo éste básico en la gestión por
procesos.
En la actualidad, la gestión de la sepsis tradu-
ce claramente una visión asistencial vertical,
siendo también una de las patologías con
mayor variabilidad en su manejo. Así, un en-
fermo séptico puede estar ubicado en cual-
quier área hospitalaria (urgencias, salas de
hospitalización convencional médicas o qui-
rúrgicas, salas de reanimación, unidades de
críticos) y ser atendido por diferentes profe-
sionales sin que claramente esté defini-
do quién o quiénes son los responsables.
Además, pocas veces existen protocolos o
dos los sectores industriales, sin que el sector
sanitario sea una excepción. En cuanto a este
sector y en España, existen experiencias de-
sarrolladas sobre gestión por procesos en las
comunidades autónomas de Andalucía (15) y
del País Vasco (16), aunque ninguna de ellas,
sin embargo, gestiona la sepsis como proce-
so. Existen también en nuestro país experien-
cias más concretas aplicadas en hospitales,
tal como, por ejemplo, la gestión pro proce-
sos diseñada y desarrollada en el Hospital
Clínico y Provincial de Barcelona.
tionar la sepsis como proceso. Además, en re-
lación con esta patología, el know-how de su
manejo o, si se prefiere, de su gestión, corres-
pondería al profesional formado en la aten-
ción del enfermo crítico. Expresado esto últi-
mo con otras palabras, el citado know-how
se correspondería con la medicina intensiva
como especialidad.
guías terapéuticas específicas que permitan
homogeneizar la práctica clínica y evaluar la
calidad de la atención recibida. Por otra par-
te, a pesar de que muchos enfermos con SG
desarrollarán secuelas y discapacidades a lar-
go plazo, en muy pocas ocasiones existe un
seguimiento de estos enfermos una vez son
dados de alta de la UCI y menos todavía al
alta hospitalaria. Desde que un enfermo acu-
de a un área de urgencias por SG, o la de-
sarrolla durante su ingreso hospitalario por
otra patología, hasta el final del proceso es po-
sible la reordenación de los flujos de trabajo,
de forma que generen valor añadido dirigido a
aumentar la satisfacción del cliente –o del en-
fermo– y facilitar las tareas de los profesionales
(definición de gestión por procesos).
La SG constituye el paradigma del enfermo
crítico, del enfermo con una patología grave,
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potencialmente reversible. Son enfermos que
requieren una atención inmediata a cualquier
hora del día, independientemente de su ubi-
cación, ya que su pronóstico se verá influido
por el diagnóstico precoz y la instauración in-
mediata de diferentes medidas terapéuticas.
En muchas ocasiones se benefician de una es-
trecha monitorización y requieren, en la ma-
yoría de los casos, alta tecnología para el
LA SEPSIS COMO PROCESO ASISTENCIAL (PAS)
La SG es un síndrome complejo, difícil de de-
finir, diagnosticar y tratar. Desde el punto de
vista fisiopatológico, es la respuesta sistémica
inflamatoria del huésped frente a la infec-
ción. Se caracteriza por la activación de com-
plejas cascadas bioquímicas y celulares dirigi-
das fundamentalmente contra el endotelio
vascular. Esta respuesta es variable y depende
de diferentes factores relacionados con el
huésped y el tipo de infección. La predisposi-
ción genética (polimorfismo genético) ha de-
mostrado estar relacionada con la susceptibi-
lidad al desarrollo de sepsis y con la expre-
sión particular de la respuesta séptica. Por
otra parte, la sepsis constituye un continuum
al desarrollar estadios progresivos de la mis-
ma enfermedad, siendo extremadamente di-
fícil acotar en el tiempo cada uno de ellos.
Tras aproximadamente una década de la pu-
blicación de las primeras definiciones consen-
suadas con relación a la sepsis, una revisión
internacional por un grupo de expertos con-
cluye que en la actualidad la definición de di-
cha patología constituye todavía un desafío.
Así, en dicha conferencia se acepta la utilidad
de los términos sepsis, sepsis grave y shock
séptico tanto para su uso clínico como en in-
vestigación, aunque enfatizando que no per-
miten una estadificación precisa o pronóstico
de la respuesta inflamatoria. Además, consi-
deran el término «síndrome de respuesta in-
flamatoria sistémica» demasiado sensible y
poco específico, incorporando un listado de
signos y síntomas que reflejan mejor la res-
puesta inflamatoria en relación con la infec-
ción. Dejan abierta la puerta a la redefinición
SEPSIS COMO PROCESO ASISTENCIAL 161
mantenimiento de la disfunción orgánica.
Además, requieren la atención global e inte-
gral del paciente por parte de profesionales
especializados en el manejo del enfermo críti-
co. De este modo, aunque como en cualquier
proceso asistencial el carácter multidisciplinar
es un requisito básico, el intensivista dispon-
dría del know-how y know-why necesario
para actuar como responsable del proceso.
de términos que se basen en nuevos marca-
dores inmunológicos y bioquímicos, y propo-
nen el concepto de PIRO que permitiría ca-
racterizar mejor el síndrome según los facto-
res predisponentes y condiciones premórbi-
das, la naturaleza de la infección, las caracte-
rísticas de la respuesta inflamatoria y la ex-
tensión de la disfunción orgánica asociada
(17).
El tratamiento convencional de la SG incluye
la administración precoz y adecuada de anti-
bióticos, el control efectivo del foco de infec-
ción, el soporte de la disfunción multiorgáni-
ca y la prevención de las complicaciones del
enfermo crítico. Tras muchos años de investi-
gación y numerosos resultados negativos, es-
tudios recientes han demostrado una mejora
en la supervivencia de los enfermos sépticos
con estrategias específicas como la resucita-
ción precoz y dirigida (early goal-directed re-
suscitation theraphy), el control estricto de la
glucemia, la administración de dosis fisiológi-
cas de corticoides en la insuficiencia adrenal
o el uso de proteína C activada en poblacio-
nes seleccionadas de enfermos sépticos.
Así, la aplicación precoz y adecuada del tra-
tamiento antimicrobiano, iniciado en muchas
ocasiones antes del ingreso del paciente en la
UCI, ha demostrado ser un importante factor
pronóstico (18). Un estudio reciente concluye
que la prescripción empírica antimicrobia-
na en el shock séptico por un médico sénior
basándose en la utilización de guías clíni-
cas, permite alcanzar un porcentaje elevado
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162 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
(89 %) de tratamientos correctos, siendo po-
sible su adecuación posterior en un 64 % de
los pacientes. Además, el tratamiento in-
correcto inicial se relacionó con un incremen-
to de la mortalidad del 39 % (19).
Rivers y cols., en un estudio prospectivo reali-
zado en 263 enfermos con SG y shock, de-
muestran que la resucitación precoz dirigida
a alcanzar unos determinados objetivos me-
jora la supervivencia en comparación con un
tratamiento más convencional. En dicho es-
tudio se documenta de forma científica que
la aplicación de una estrategia encaminada a
la restauración precoz de la homeostasis (op-
timización de la precarga, poscarga y con-
tractilidad) en urgencias, antes del ingreso
del enfermo en las UCI, reduce de forma sig-
nificativa la mortalidad hospitalaria (30,5
frente al 46,5 %, p < 0,0009) a los 28 días,
manteniéndose estas diferencias a los 60 días
del seguimiento y con una disminución de la
estancia hospitalaria de los enfermos trata-
dos que sobreviven (20).
En la misma línea, el control estricto de las ci-
fras de glucosa en los enfermos críticos (80-
110 mg/dl) ha demostrado reducir la mortali-
dad en comparación a un control más liberal
(180-200 mg/dl) (4,6 frente al 8 %, p <
0,04), especialmente disminuyendo la morta-
lidad relacionada con la disfunción multior-
gánica asociada a sepsis (21). Otros estudios
demuestran que los enfermos con SG pue-
den desarrollar insuficiencia adrenal relativa o
resistencia al receptor glucocorticoideo indu-
cida por la sepsis. El estudio de Annane y
cols., en 299 pacientes con shock séptico, in-
dica que la administración de hidrocortiso-
na i.v. (50 mg/6 h) y fludrocortisona 50 µg/día
oral durante 7 días reducen significativamen-
te la mortalidad a los 28 días en el grupo de
pacientes con insuficiencia adrenal (no res-
pondedores) (53 frente al 63 %, p = 0,02),
disminuyendo el tiempo de requerimiento de
fármacos vasoactivos (de 10 a 7 días) y pu-
diéndose salvar una vida por cada siete pa-
cientes tratados (22). Recientemente, la pro-
teína C recombinante activada (drotrecogina
alfa) ha sido aprobada para el tratamiento de
la sepsis grave en pacientes adultos, basán-
dose en los resultados del estudio Protein C
Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PRO-
WESS). Este estudio demuestra que el trata-
miento con drotrecogina alfa (activada) pro-
ducía una reducción absoluta del 6,1 % de
la mortalidad y una reducción relativa del
19,4 % en el riesgo ajustado de muerte por
cualquier causa a los 28 días en los pacientes
con SG (23). El estudio Activated protein C-
Spanish Benchmarking Project, dirigido a es-
tablecer la mejor indicación del fármaco, es-
tablece, entre las referencias reconocidas, la
administración del fármaco en las primeras
48 horas de identificación de la sepsis (venta-
na terapéutica establecida en el PROWESS) y
la indicación por profesionales especializados
en la atención del paciente crítico así como la
ubicación del paciente en un área de críticos
(24).
Puede afirmarse que, en la actualidad, está
demostrado que el diagnóstico y tratamiento
precoz de los enfermos con SG puede mejo-
rar el pronóstico de esta patología y dismi-
nuir la incidencia de disfunción orgánica. El
tiempo se convierte por primera vez en un
factor esencial en el manejo del enfermo sép-
tico al existir evidencia científica de que de-
terminadas estrategias terapéuticas aplicadas
de forma precoz pueden mejorar el pronósti-
co. Así, haciendo analogía con otras patolo-
gías como el ictus, el síndrome coronario
agudo o el traumatismo craneal, existiría la
«golden hour» o el «silver day» como con-
cepto del tiempo en el que el diagnóstico, el
inicio de determinados tratamientos y la ubi-
cación idónea del enfermo séptico influirán
sin duda en la evolución del proceso séptico.
De esta manera, son importantes las estrate-
gias encaminadas a la identificación de aque-
llos enfermos sépticos de alto riesgo, así
como sistemas de alerta, «código sepsis»,
que permitan iniciar el tratamiento de forma
precoz y ubicar al enfermo según sus necesi-
dades en el lugar más adecuado. Así, Saphiro
y cols. proponen la utilización de una escala
pronóstica, Mortality in Emergency Depart-
ment Sepsis (MEDS), como herramienta para
seleccionar los pacientes sépticos en función
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de su gravedad y dirigir determinados re-
cursos terapéuticos hacia aquellos pacientes
que más se van a beneficiar de los mismos
(25). Otros autores demuestran que los en-
fermos diagnosticados de shock séptico en
una planta de hospitalización convencional
sufren importantes retrasos en el inicio de las
medidas de soporte (tratamiento antibiótico
adecuado, reposición de volumen, inicio de
fármacos vasoactivos) en comparación con
los ingresados en la UCI en el momento del
diagnóstico. Y, aunque existen otros factores
relacionados con el pronóstico, la ubicación
del paciente se asocia a una mayor mortali-
dad (70 % en planta frente al 39 % en la
UCI) (26). En el ámbito de la SEMICYUC, se
han propuesto modelos de gestión orienta-
dos a sacar de la UCI al profesional de la
medicina intensiva, y así, de alguna manera,
se favorecería la precocidad de la atención
(27).
La prevención de las complicaciones del en-
fermo crítico es uno de los elementos impor-
tantes del tratamiento del enfermo séptico.
Muchas de estas complicaciones pueden ser
prevenidas utilizando estrategias profilácti-
cas. Entre las principales complicaciones se
incluye la hemorragia digestiva asociada al
estrés, la trombosis venosa profunda y embo-
lismo pulmonar, los déficit nutricionales, las
infecciones nosocomiales, la anemia, la trom-
bocitopenia y la polineuropatía y polimiopa-
tía del enfermo crítico.
En la actualidad, es evidente la necesidad de
la existencia de continuidad asistencial del
enfermo con SG tras el alta de las unidades
de cuidados intensivos. Un 18 % de los en-
fermos con sepsis grave dados de alta de la
UCI fallece en el hospital sin que en la mayo-
ría de ellos se hayan establecido limitaciones
terapéuticas. Algunos estudios ponen de ma-
nifiesto que la atención y el seguimiento de
algunos enfermos críticos al alta de la UCI,
en unidades de intermedios o en planta, por
profesionales especializados pueden mejorar
su pronóstico (28). Esto encajaría con el con-
cepto de «comprehensive critical care» en-
tendido como el proceso completo de aten-
SEPSIS COMO PROCESO ASISTENCIAL 163
ción del enfermo crítico, focalizado en el ni-
vel de atención que precisa cada enfermo,
más que en el número de camas o estructura
física. Y no sólo al alta de la UCI, sino tam-
bién al alta hospitalaria muchos pacientes
con sepsis grave pueden seguir requirien-
do controles posteriores de las secuelas.
Diferentes estudios han demostrado que los
enfermos que sobreviven a un episodio de
sepsis grave pueden presentar a largo plazo
un deterioro de su estado funcional (físico,
psíquico y social) con una reducción de su ca-
lidad de vida (29, 30).
Uno de los puntos considerados clave en la
gestión de la sepsis como proceso, es que en
la actualidad no existe al alta hospitalaria una
correcta documentación ni codificación de
esta patología. Este hecho contribuye a difi-
cultar los análisis epidemiológicos y la evalua-
ción del producto sanitario (en este caso la
SG), lo que posiblemente sea una de las cau-
sas principales para que hasta este momento
no se haya planteado incluir la sepsis como
proceso asistencial. Dos de los estudios más
importantes epidemiológicos sobre sepsis
grave publicados recientemente basan sus
análisis en los datos al alta hospitalaria me-
diante el sistema IDC-9-CM. Estos estudios
ponen en evidencia la ausencia de códigos
específicos para la sepsis grave y aunque de-
muestran la validez del método utilizado, re-
flejan la enorme complejidad que supone el
análisis de esta patología. Así, en el estudio
de Angus y cols. se utiliza como criterio de
selección de la sepsis grave la combinación
de más de 600 códigos para identificar infec-
ción bacteriana o fúngica junto con 13 más
relacionados con disfunción orgánica (4).
Martin y cols., utilizando la codificación diag-
nóstica al alta IDC-9 a partir de la base de
datos del Nacional Hospital Discharge Survey
desde 1979 a 2001, evalúan un total de
10.319.418 casos de sepsis. En este estudio
se define sepsis con los códigos de septice-
mia, septicémico, bacteriemia, infección fún-
gica diseminada, infección por cándida dise-
minada y endocarditis fúngica diseminada,
términos todos ellos bastante alejados de las
nuevas definiciones consensuadas. Además,
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164 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

TABLA 4.

Definición funcional del proceso (PAS)

Proceso por el cual un enfermo con sepsis grave es diagnosticado, ubicado, tratado, controlado y
evaluado.
Conjunto de actividades, primarias y auxiliares, destinadas al diagnóstico y tratamiento integral de
la sepsis grave en cualquier nivel asistencial hospitalario
Límites del PAS
Límite de entrada: enfermos con criterios de sepsis grave
Límite de salida: seguimiento y control de las secuelas; documentación
Límites marginales: sepsis no grave, sepsis grave con LET
Actividades del PAS
Identificación sepsis grave
Documentación microbiológica
Tratamiento antibiótico
Control foco de infección
Tratamientos específicos
Tratamiento disfunción multiorgánica
Medidas soporte enfermo crítico
Traslado enfermo crítico
Evaluación y seguimiento pos-UCI
Destinatarios y expectativas del PAS
Enfermo
Atención sanitaria
Relación asistencial
Otros aspectos
Familiares
Política de información
Accesibilidad al paciente
Otros profesionales
Comunicación
Multidisciplinar
Evaluación conjunta
Subsidiaridad compartida
Objetivos y flujos de salida (enfermo)
Asistencia clínica
Identificación precoz
Ubicación correcta
Tratamiento antibiótico adecuado. Control foco de infección
Tratamiento disfunción orgánica
Complicaciones asociadas
Estancia adecuada
Información
Información continua
Consentimiento informado
Incorporación de su voluntad en la toma de decisiones
Informe médico
Educación sanitaria
Apoyo social y rehabilitador

(Continúa)
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SEPSIS COMO PROCESO ASISTENCIAL 165

TABLA 4. (Continuación)

Componentes del PAS

Personas implicadas
Case manager o responsable del proceso
Médicos
Intensivista: guardia/staff
Médico de urgencias
Médicos implicados en la atención del enfermo crítico
Cirujanos y otros especialistas
Servicios auxiliares:
Laboratorio
Microbiología
Radiología
Farmacia
Diplomados enfermería
Personal sanitario auxiliar
Personal administrativo
Recursos físicos y materiales
Área de urgencias, sala hospitalización, unidades especiales, bloque quirúrgico, UCI
UCI:
Monitorización hemodinámica, cerebral, respiratoria, etc.
Soporte disfunción orgánica: ventilación mecánica, traqueostomía, técnicas depuración ex-
trarrenal
Centros de responsabilidad asistencial auxiliares: laboratorio, farmacia, radiodiagnóstico, micro-
biología
Fármacos: aminas, antibióticos amplio espectro, hemoderivados, PCA, insulina, heparina, antiulce-
rosos, nutrición
Material fungible y desechable
Indicadores del PAS
Mortalidad
Estancia media hospitalaria y UCI
Demora inicio tratamiento antibiótico
Demora ingreso en UCI
Tratamiento antibiótico adecuado
Documentación microbiológica
Grado de satisfacción paciente y familia
Documentación del episodio séptico
Seguimiento al alta UCI y hospitalaria

utilizan 32 códigos diferentes para la defini-
ción de disfunción orgánica (3).
Por este motivo, Levy propone la modifica-
ción de los sistemas actuales con la creación
de códigos específicos para la SG (995.92) y
el shock séptico, retirando el término «sépti-
co» de otras categorías diagnósticas e incluir
la disfunción orgánica en el de sepsis grave
(31).
Reconociendo que para el análisis y diseño
de un proceso se requiere un trabajo multi-
disciplinar y exhaustivo, y sólo con el ánimo
de ilustrar cómo la sepsis grave podría consti-
tuir un proceso asistencial, en la tabla 4 se
expone, a modo de ejemplo, la descripción
de lo que podría constituir el proceso de la
sepsis. La definición funcional, que definiría
el proceso a través de sus funciones; los lími-
tes del proceso identificando la entrada y sa-
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166 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
lida del proceso asistencial o donde empieza
y termina la secuencia de actividades relacio-
nadas con el proceso; las actividades del pro-
ceso orientadas a la atención del enfermo y
de sus familiares, y justificadas sobre la base
de la evidencia científica disponible y en fun-
ción de su efectividad demostrada y eficien-
cia supuesta; los destinatarios del proceso y
las expectativas de los destinatarios, recor-
dando que la razón del proceso es satisfacer
las necesidades y expectativas de los mismos;
la definición de objetivos y flujos de salida,
pudiendo considerarse como tales la adecua-
ción de los servicios sanitarios a las necesida-
des y expectativas del usuario o los servicios
tangibles que se entregarían a los usuarios y
se traducirían en actividades concretas; las
personas implicadas, los recursos físicos y
materiales, y finalmente los indicadores del
proceso asistencial que facilitarían la evalua-
ción y control del proceso. Estos indicadores
deben estar enfocados a dimensiones con-
cretas de la calidad de la atención sanitaria
(accesibilidad, satisfacción, continuidad de
cuidados, resultados de salud) y cumplir una
serie de requisitos básicos, entre los que se
pueden destacar relevancia, basados en la
evidencia científica, estar priorizados, flexibili-
dad, fiabilidad, integración y comparabilidad.
Además, existiría una representación gráfica
en la que se representaría, de forma esque-
mática, paso a paso, los detalles del proceso
CONCLUSIÓN
La SG cumpliría los requisitos de un proceso
operativo, o clave, asistencial, con capaci-
dad de generar valor añadido en cada una
de sus actividades. La gestión del PAS esta-
ría relacionada con la medicina intensiva, al
reunir el intensivista los conocimientos
(know-how y know-why) y las habilidades
suficientes para actuar como gestor del
PAS. Sin embargo, por la definición de hori-
zontalidad del proceso, comportaría que
otras fuentes de conocimiento –u otro capi-
tal humano– actuaran de manera sinérgica
y serviría para tener una visión global del pro-
ceso, identificar funciones, responsabilidades
y competencias e identificar puntos en los
que se puede medir la efectividad y eficiencia
del proceso.
La responsabilidad del «case-manager» del
PAS se caracterizaría por una subsidiaridad
definida tanto corporativa (estrategia corpo-
rativa) como genéricamente (estrategia gené-
rica). En otras palabras, el hospital decide
que el PAS se lleva a término y también cómo
se realiza, lo que implica la definición de un
responsable («case-manager»).
Las funciones del «case-manager» serían las
propias de un «product manager» o gestor
de competencias esenciales: seguimiento del
proceso; logro del compromiso de todas las
personas implicadas (médicos, diplomados de
enfermería); mejora continua del PAS; garan-
tía de la calidad asistencial; el cliente –o el
enfermo crítico– satisface sus necesidades de
atención; garantía de la calidad extrínseca o
percibida, que incluye la política de informa-
ción a los familiares. El «case-manager» del
PAS estaría facultado para el «empower-
ment», o capacidad para delegar responsabi-
lidades funcionalmente. Finalmente, acepta-
ría la responsabilidad de gestionar y liderar el
PAS por convencimiento y no por una impo-
sición jerárquica.
y multidisciplinar; el intensivista, como ges-
tor del PAS, debería aceptar que necesaria-
mente esto sería así.
Aunque una parte importante del proceso se
desarrollaría dentro del espacio físico de las
UCI (actividad in-door), existiría una actividad
out-door previa y posterior a la misma que
aseguraría la continuidad asistencial, contri-
buyendo a la generación de valor añadido
tanto para el enfermo como para los profe-
sionales implicados.
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168 TÍTULO DEL LIBRO