Anda di halaman 1dari 5

Bengkulu, 09 Maret 2010

No :-
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa PPA

Kepada Yth,
Rektor Universitas Bengkulu
Cq. Pembantu Rektor III
Universitas Bengkulu

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Antonio Grafiko
NPM : F1A007002
Jurusan : Matematika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Semester : VI (enam)
Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu
Alamat : Jl.Tut Wuri 6 No.164 RT 15 Perumnas Depdikbud Desa
Surabaya Kota Bengkulu 38119
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa PPA Tahun 2010.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy LHS terakhir
2. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
3. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
4. Foto copy rekening listrik
5. Pas photo ukuran 4 x 6 = 2 lembar.
6. Surat keterangan berkelakuan baik yang diketahui oleh program studi / jurusan.
7. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain dan sedang diajukan
beasiswa untuk Anggaran Tahun 2010 serta diketahui Pembantu Dekan (PD) III
FMIPA UNIB.
8. Surat pernyataan belum menikah yang diketahui oleh Pembantu Dekan Bagian
Kemahasiswaaan (PD III) FMIPA UNIB.
9. Surat keterangan sanggup mengikuti kegiatan ekstrakurikuler (Penulisan Karya
Ilmiah baik tingkat Fakultas maupun Universitas).
10. Surat keterangan penghasilan orangtua yang disahkan oleh bagian keuangan.
11. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit pemerintah.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya, agar
Bapak mengabulkan permohonan saya untuk mendapatkan beasiswa PPA Tahun 2010.
Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Antonio Grafiko
F1A007002
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Antonio Grafiko
NPM : F1A007002
Jurusan : Matematika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Semester : VI (enam)
Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 10 Agustus 1988
Alamat : Jl.Tut Wuri 6 No.164 RT 15 Perumnas Depdikbud Desa
Surabaya Kota Bengkulu 38119
Menyatakan sanggup untuk mengikuti kegiatan dibidang ekstra kurikuler minat, bakat, dan
penalaran ditingkat Fakultas, Universitas, Regional maupun Nasional.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 09 Maret 2010


Hormat saya,

Antonio Grafiko
F1A007002
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN MATEMATIKA
Sekretariat : Jl. Raya Kandang Limun, Gedung T, UNIB, Telp : (0736) 21170 ext 234. http//:jurmatmipaunib.cjb.net

SURAT KETERANGAN
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sigit Nugroho, Ir. M.Sc. Ph.D
NIP : 131599574
Jabatan : Ketua Jurusan Matematika
Institusi : FMIPA, Universitas Bengkulu
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : Antonio Grafiko
NPM : F1A007002
Jurusan : Matematika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, UNIB
Berdasarkan pengamatan dan data yang ada di Jurusan Fisika FMIPA UNIB, mahasiswa
tersebut benar-benar :
1. Terdaftar sebagai mahasiswa S1 Reguler Jurusan Matematika FMIPA UNIB
semester genap Tahun 2010.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dan sedang diajukan beasiswa untuk
Anggaran Tahun 2010.
3. Belum menikah.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagai syarat mendapatkan beasiswa PPA Tahun 2010.
Bengkulu, 09 Maret 2010
Mengetahui, Ketua Jurusan Matematika
Pembantu Dekan III FMIPA UNIB

Bambang Trihadi, Drs. MS. Sigit Nugroho. Ir. M.Sc. Ph.D.


NIP. 131634686 NIP. 131599574
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan Raya Kandang Limun Telp. 21170 – 21884 Bengkulu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Antonio Grafiko


NPM : F1A007002
Tempat dan tanggal lahir : Bengkulu, 10 Agustus 1988
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Prodi : Matematika
Penerima beasiswa : PPA Tahun 2010

Menyatakan bahwa, apabila saya menerima beasiswa PPA Tahun 2010, maka saya
menyatakan bersedia dan aktif dalam Kegiatan Bidang Minat, Bakat dan Penalaran serta
kegiatan lain untuk kepentingan Universitas Bengkulu.

Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 09 Maret 2010


Penerima beasiswa

Antonio Grafiko
F1A007002
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN MATEMATIKA
Sekretariat : Jl. Raya Kandang Limun, Gedung T, UNIB, Telp : (0736) 21170 ext 234. http//:jurmatmipaunib.cjb.net

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK


No.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sigit Nugroho, Ir. M.Sc. Ph.D
NIP : 131599574
Jabatan : Ketua Jurusan Matematika
Institusi : FMIPA, Universitas Bengkulu
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : Antonio Grafiko
NPM : F1A007002
Jurusan : Matematika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, UNIB
Berdasarkan pengamatan dan data yang ada di Jurusan Matematika FMIPA UNIB,
mahasiswa tersebut tidak pernah menunjukkan perbuatan yang tidak baik, baik langsung
maupun tidak langsung.
Demikianlah surat keterangan ini kami berikan, untuk dapat diterima dan
dipergunakan sebagai syarat mendapatkan beasiswa PPA Tahun 2010.
Bengkulu, 09 Maret 2010
Ketua Jurusan Matematika

Sigit Nugroho, Ir. M.Sc. Ph.D.


NIP. 131599574

Catatan :
Surat keterangan ini sewakru-waktu
tidak dapat dipertanggungjawabkan
apabila yang bersangkutan melanggar
hukum.