Anda di halaman 1dari 1
SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN (SMUP) Tahun Akademik 2010/2011 *** BIODATA DAN PERNYATAAN *** BIODATA N

SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN (SMUP)

Tahun Akademik 2010/2011

*** BIODATA DAN PERNYATAAN ***

BIODATA

N

o P es erta

: 5 1 0 0 1 0 0 0 9 5

Jenis I dentitas : KT P

N

ama

: O KT A LIA N A DWI WI DA N T Y

N

o I dentitas

: 3 6 7 2 0 2 6 3 1 0 9 1 0 0 0 1

P rovins i T empat Lahir: BA N T E N

Tmp/T gl.Lahir

: SE RA N G ,

Jenis Kelamin : P erempuan

Warga N egara : Warga N egara I ndones ia

A gama

Golongan Darah: B

: I s lam

ALAMAT

A

lamat

:

jl.anggrek IV no.6 Komplek BBS I I C iwedus - C ilegon

42411

P

rovins i A lamat

: Banten

Kabupaten/Kota

A lamat

: Kota C ilegon

Kode P os

: 42411

T

elepon Rumah : 0 2 5 4 3 8 0 9 1 3

H

andphone

: 0 8 9 9 8 6 3 4 7 7 8

Email

: mus tofa@krakatautirta.c o.id

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN STTB / Surat Keterangan Hasil Akhir UAN

No STTB

ST T B

ST T B

P

T ahun

Jumlah M ata

elajaran

6

A sal SMA

P rovins i

Kabupaten/Kota SM A : KO T A

SM A /SM K/M A Status Sekolah

: BA

N T E N

: DN-30 Ma 0657970 : 2 0 1 0

:

C I LE GO N Lain- lain - KO T A C I LE GO N

: SM T A : N egeri

M

as uk

Kelas

:

1

ST T B N ilai

: 4 6 .5 0 0 0 0

M

as uk

T ahun

: 2 0 0 8 : I P S : 2 0 1 0

STK

Jurus an Lulus T ahun

 

ST K

T ahun

: 2 0 1 0

ST K

Jumlah M ata

 

P

elajaran

:

6

ST K N ilai

: 4 6 .5 0 0 0 0

U

A N Jumlah M ata

P

elajaran

:

6

U

A N N ilai

: 4 6 .5

 

KELUARGA

 

Jumlah

A dik

: 2

P

endidikan

A yah

: SLT A

 

Jumlah Kakak : 1

 

P

endidikan

I bu

: SLT A

N

ama

A yah

: H .M us tofa

 

P

ekerjaan

A yah

: BU M N

N

ama

I bu

: H j.Kus tinah

P

ekerjaan

I bu

: Lainnya

P enghas ilan O rang T ua : Sampai dgn Rp 6 jt

Lulus Program Studi

P rogram Studi

Biaya P enyelenggaraan P endidikan (BP P ) : Rp. 2 .0 0 0 .0 0 0

: A DM I N IST RA SI

Dana

M ahas is wa Baru (DM B)

: Rp.

2 .0 0 0 .0 0 0

Dana

P engembangan (DP )

: Rp.

5 .0 0 0 .0 0 0

Sumbangan Beas is wa Sauyunan

: Rp.

0

T

otal

: Rp. 9 .0 0 0 .0 0 0

T

erbilang

(ditulis tangan)

:

Pernyataan

Dengan ini s aya menyatakan bahwa :

a. Semua data yang diis ikan dalam Formulir Biodata online ini adalah benar.

b. A pabila data yang s aya s ampaikan terbukti ada

yang berlaku di U nivers itas P adjadjaran termas uk pembatalan dari kelulus an SM U P . M aterai

yang tidak benar/kurang, s aya bers edia menerima s emua s anks i s es uai dengan peraturan

T empel materai

di s ini

Rp.6 0 0 0

N ama Jelas O rang T ua

(T anda T angan diatas M aterai)

P as Foto Warna

3x4cm

T empel di s ini

T anda T angan

C alon M ahas is wa

(

)

C ap Jempol Kiri C alon M ahas is wa