KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Model : C

RESORT KOTA BANDUNG BARAT Bulan : April

SEKTOR KOTA SUKASARI Tahun : 2010
Jl. Gegerkalong Hilir No. 155 Kota Bandung

SURAT TANDA BUKTI LAPOR

KEHILANGAN SURAT-SURAT / BARANG-BARANG
No. Pol. : BK/ / II / 2010 / SEKTA

------Pada hari ini, Selasa Tanggal 06 April 2010, sekitar pukul 09.00 WIB telah datang ke Polsekta
Sukasari- Polresta Bandung Barat, seorang Laki-laki / Perempuan Berkewarganegaraan Indonesia yang
mengaku bernama : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : MUHAMAD FITRIADIATANSYAH

Tempat / Tgl. Lahir : Praya 16 Mei 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Gegerkalong Girang No. 53B Gg. Cempaka RT 02/ RW 06 Bandung

MELAPORKAN BAHWA TELAH KEHILANGAN SURAT-SURAT / BARANG BERUPA:

- 1 (satu) Buah KTP yang didapat dari Kec.Jonggat An Pelapor

- 1 (satu) Buah KTM dengan No. 0611022 yang dikeluarkan dari UPI Bdg An Pelapor
- 1 (satu) Buah kartu ATM dari Bank BNI Cabang UPI An Pelapor
- Uang tunai Rp 425.000 dan HP Merk NOKIA 6233 dengan No SIM Card : 085793033739
- 1 (satu) Buah SIM C yang di dapat dari Polres DOMPU An Pelapor
- 1 (satu) Buah kartu ASKES An Pelapor
- 1 (satu) Buah STNK yang asli dari kendaraan R 2 Merk Yamaha No. Pol. D-6850-EE Tahun 2005
Warna Merah Noka.MH34ST1105K915746 Nosin.4ST-1282124 No BPKB.5753076-H An. IPEN
SUHERMAN Alamat: Gg. Talibin RT02/RW01 Andir Bandung

-----Diketahui hilang pada hari Rabu Tanggal 24 Februari 2010 sekitar pukul 05.00 WIB,
Disekitar : Jl. Gegerkalong Girang Kota Bandung .------------------------------------------------------------

-----Sesuai laporan / Pengaduan , No.Pol.: BK/ / II / 2010 / Sekta, Tanggal, 24 Februari 2010. Surat
Tanda Bukti Lapor ini berlaku sampai tanggal : 16 Mei 2010

Catatan : Barang siapa dengan sengaja memberikan keterangan palsu maka diancam dengan
Hukuman selama-lamanya 7 (tujuh) tahun penjara, karena melanggar Pasal 242 ayat (1)
KUH Pidana

-----Demikian Surat Bukti Lapor ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
sampai dengan batas waktu yang tercantum dalam Surat Kehilangan ini guna mengurus kembali Surat-surat/
Barang yang hilang.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bandung, 02 Mei 2010

TANDA TANGAN PELAPOR KA SPK I
DADI. K.
AIPTU NRP : 65090184

M. FITRIADIATANSYAH