DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DESPKES PALANGKA RAYA Jalan George Obos No.

30 Palangka Raya Provinsi Kalimantan Tengah Fax &  : 0536-3221768 PALANGKA RAYA 73111

VI (1 dari 4) Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7/KMK.02/2002 Kode No. : Tanggal : 3 Januari 2003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR :.....................................

1 2 3

Pejabat berwenang yang memberi perintah Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No. 6 Tahun 1997 b. c. Jabatan / Instansi Tingkat menurut peraturan b. c.

a.

4

perjalanan dinas Maksud Perjalanan Dinas

5 6 7

Alat angkut yang dipergunakan a. Tempat berangkat b. a. b. c. Tempat tujuan Lamanya perjalanan dinas Tanggal berangkat Tanggal harus kembali/tiba ditempat

Pesawat Terbang a. b. a. b. c. Tanggal lahir Keterangan

8

Baru *) Pengikut : Nama 1. 2. 3. 4. 5.

9

Pembebanan Anggaran a. Instansi a. b. b. Mata Angaran Keterangan lain – lain :

10

*) Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di : Palangka Raya Pada tanggal : DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALANGKA RAYA DIREKTUR

SANTHY K. SAMUEL, SPd, M.Kes NIP. 195902221979022001

Lampiran VI (2 dan 4) Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Nomor : 7 / KMK.02 / 2003 Tanggal : 3 Januari 2003

I. . NIP. Tiba di Pada tanggal Kepala : : Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala : : : ________________________________ NIP. Berangkat dari (Bertempat kedudukan Ke) Pada tanggal : : : II. kelalaian. dan kealpaannya.. IV. ………………………….. Catatan Lain – lain : VIII. …………………………. Tiba di : Pada tanggal : Kepala …………………………………. NIP. Tiba di : Pada tanggal : Kepala _______________________________ NIP. Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala …………………………………. NIP. VI. Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : Kepala …………………………………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat Yang Berwenang/ Pejabat lain yang ditunjuk VII.. NIP. serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan.. pegawai yang memerlukan perjalanan dinas. Tiba di : (Tempat kedudukan) Pada tanggal : …………………………………. …………………………. III. …………………………. P E R H A T I A N Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba.