TAHUN PELAJARAN 2009/2010

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMKN SUKALARANG
Jl. Raya Sukabumi – Cianjur KM 12 No 55 Tel/Fax 0266- 261333 Sukalarang, Kab. Sukabumi

Website : www.smknsukalarang.com – www.smaknegla.com

SURAT TUGAS HOME VISIT
NO :……………………………………………

Kepala Sekolah Menengah Kejuruan (SMK Negeri 1 Sukalarang ) Kabupaten Sukabumi
Dengan ini Memberikan Tugas kepada :
Nama
: ……………………………………
NIP
: ……………………………………
Jabatan
: ……………………………………
Untuk melaksanakan HOME VISIT (Kunjungan Rumah) Kepada siswa Yang tercantum
Di bawah ini :
Nama
: …………………………………….
NIS
: …………………………………….
Kelas/ program Keahlian
: …………………………………….
Alamat
: …………………………………….
……………………………………..
Dalam Rangka memberikan Bimbingan dan penyuluhan Kepada siswa tersebut di atas
Beserrta pihak orang tua/keluarganya.
Penerima
Orang Tua/Wali Siswa

_________________

Yang Menerima Tugas

Sukalarang …………................200
Mengetahui
Kepala Sekolah

________________

Ade Rusliana,M.Pd
NIP 131 805 946
……………………………………………………………………………………………………………………………

LAPORAN HOME VISIT
Berdasarkan hasil HOME VISIT (Kunjungan Rumah ) Terhadap siswa Di bawah ini :
Nama
NIS
Kelas/Prog. Keahlian
Alamat

: …………………………………….
: …………………………………….
: …………………………………….
: …………………………………….

Diperoleh data sebagai berikut :
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………….
Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Mengetahui
Kepala sekolah,
Ade Rusliana,M.Pd
NIP 131 805 946

Sukalarang ………………… 200
Petugas Home visit

………………………..