FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor D

6. Pusat Kursus

7. Taman Bermain

9. ………………………...

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga

1. Pemerintah Pusat

5. ....

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

1

2

3

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

.. Lembaga 5............. ........ MA 11...Kab 5.... agement perawatan/Farmasi ... Kantor Dinas Propinsi ............... ` ` .... Lainnya ………....

Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. L / P (lingkari) .. j.1 dan n.. GTY 5. Honorer 4. Tutor Paket B 10. GURU BANTU 10. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Lainnya …………… r 1. Isilah butir j. Gelar akademik yang dimiliki.. Isilah butir p 1. B 6. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.. PTT 8. Katholik 4.. k. kecuali kolom tidak mencukupi..IV/e 18. Kawin / / 3. Pengelola PKBM 6. Protestan 3. Kepala TU 4.. Tutor Status q. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. / / * Jika anda PNS. Mata Pelajaran Lain n. GURU HONDA TK II 12. GTTPNS 7. Lainnya ………………………….k dan l 1. PNS DEPAG 4. II/a 6.. II/d 9.. Penilik 5. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. Budha 6. Tutor Paket C 8. Wakil Kepala Sekolah 3. Petugas Instalasi 9. Pengawas Rumpun MP 3. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a.. Pamong Belajar 3. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.IV/d 17. Lainnya. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah... Pengawas Status Kepegawaian p. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat.. Isilah butir o 1. Isi NIP untuk PNS. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.l. m.. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9.c.IV/c 16. contoh : Spd. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b..d..n3. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1. i. sebutkan . Tenaga Kependidikan Formal 3..IV/b 15. GTT 6. I/b 10. NON PNS Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Tutor Keaksaraan 2. Pendidik PAUD Paket A 9.2 Status Kepegawaian n. Kepala Sekolah 2.. Pengawas Sekolah 12. PNS 2.. MPd.. n. Pegawai Tetap Yayasan 3. e. point 1. dapat disambungkan..1. I/a 2. Pustakawan 8... l. jika memiliki lebih dari satu gelar. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). III/a 12 III/d 13 IV/a 14. Hindu 5.... * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.III/b 11... Khong Hu Chu 1. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . II/b 7. Isilah butir berikut : 1. g. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.b.. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.m. Jabatan Pokok 1. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja...III/c / / 1. Pengawas TK/SD 2. Pendidik/Guru 2. Juru Bengkel 10. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. Islam 2. Staf Administrasi TU 5..e. II/c 8. I/d 5.3... f. h. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c.. GURU HONDA TK I 11. P untuk Perempuan) point 1. MM point 1. d. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.j. TMT di Sekolah ini o. TLD 4.. PNS 2. Pengawas PLB 4. Tgl Lahir No. PNS DPK 3. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. PNS 2. . Laboran 7... Instruktur Kursus 7. Isilah butir n.. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.2. NIGB untuk Guru Bantu.. I/c 4.

Pengawas MP ap Yayasan 3.... Tutor Paket C ` .. GURU HONDA TK II 12. Guru Bina URU HONDA TK I 11... Kepala TU 4.... Honorer 4.. GTTPNS 7.. Pengawas Sekolah 12..... Bendahara kolah 11.... K/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3.... GTY 5. Tutor Paket B 10. 8.... Staf Administrasi TU 5.. Lainnya …………………………...... Tutor Paket A 9. Lainnya.. sebutkan ..... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4.... Pengawas PLB 4...... PTT 8.. Wakil Kepala Sekolah 3.. Lainnya …………………………….naga Kependidikan Formal 3. GTT 6...

Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1.d. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 5 . Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. NON PNS Status Anak 2.d. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. dan '01' untuk kependidikan 4 No. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. b.2 No. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. c. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

Bulan. 1 2 3 4 5 12 No. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Profesional 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. KKKS.8 No. UJI PERTAMA a. Ya / 1. UJI KETIGA a. Ya Sosial 1. 1 2 3 4 5 11 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. MGMP. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 9 No. Belum/Tidak Kepribadian 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 6 . Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Ya 2. 1 2 3 4 5 10 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Bulan. Ya 2. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Bulan. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. KKPS. 1 2 3 4 5 13 A. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C.

Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No.200… …………………………………………………… …………………………………………………… 7 . Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Kab/Kota………………………………….………………………. Luar Negeri No... Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Dalam Negeri No. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No.14 No. Responden ………………………. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ……………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful