FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor D

6. Pusat Kursus

7. Taman Bermain

9. ………………………...

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga

1. Pemerintah Pusat

5. ....

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

1

2

3

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

...........Kab 5......... Lainnya ………..... ......... Lembaga 5....... ` ` . Kantor Dinas Propinsi ........... MA 11.. agement perawatan/Farmasi .

.j. Kepala Sekolah 2. Pendidik/Guru 2. GTT 6. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. GURU HONDA TK II 12.. NON PNS Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. II/d 9. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. GTY 5.III/c / / 1.c.. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. PNS 2. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Kawin / / 3. kecuali kolom tidak mencukupi. PTT 8.. Protestan 3.. l. h. g. PNS 2. dapat disambungkan. Pustakawan 8.l. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. B 6.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a.. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. j.k dan l 1.IV/c 16. Laboran 7. sebutkan . Mata Pelajaran Lain n. Kepala TU 4.n3. Pendidik PAUD Paket A 9. Hindu 5.. k. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Instruktur Kursus 7.IV/d 17. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. Pengawas Sekolah 12. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b..m. . Pengelola PKBM 6. II/c 8.. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Tenaga Kependidikan Formal 3. MPd. jika memiliki lebih dari satu gelar...... Lainnya. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1.. I/b 10. Pengawas PLB 4.. P untuk Perempuan) point 1.. / / * Jika anda PNS. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi .. PNS DEPAG 4. Tgl Lahir No. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. Tutor Paket B 10. Lainnya …………………………. Budha 6.1 dan n.IV/b 15.IV/e 18. Isilah butir p 1..2 Status Kepegawaian n. NIGB untuk Guru Bantu. I/c 4.1.. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1. L / P (lingkari) . * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.. Pengawas Rumpun MP 3.. Katholik 4. I/a 2... GURU HONDA TK I 11. Islam 2. I/d 5. TLD 4.. PNS DPK 3. Honorer 4. Tutor Paket C 8. Isi NIP untuk PNS. Jabatan Pokok 1.. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.. Pengawas TK/SD 2. Isilah butir n. Wakil Kepala Sekolah 3. contoh : Spd.2. Staf Administrasi TU 5. point 1..e.. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c.. GURU BANTU 10.. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah.III/b 11. Gelar akademik yang dimiliki.. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.. Isilah butir berikut : 1.... Pegawai Tetap Yayasan 3. i. n. GTTPNS 7. Tutor Status q. Isilah butir o 1.. Petugas Instalasi 9. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Pengawas Status Kepegawaian p. d. e. II/a 6. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. m. PNS 2. Tutor Keaksaraan 2. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. Juru Bengkel 10. Khong Hu Chu 1.. TMT di Sekolah ini o. Isilah butir j.3. Lainnya …………… r 1.d. II/b 7. Penilik 5. MM point 1.. f. Pamong Belajar 3..

Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4.. GTTPNS 7. GTY 5. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5...... Lainnya....... Pengawas MP ap Yayasan 3........naga Kependidikan Formal 3... 8.. Tutor Paket B 10... Lainnya …………………………….. Wakil Kepala Sekolah 3.. K/SD 2.. Tutor Paket A 9...... Guru Bina URU HONDA TK I 11... Bendahara kolah 11.. Tutor Paket C ` .... Lainnya …………………………. GTT 6... Pengawas Rumpun MP 3...... sebutkan . Honorer 4.. Pengawas Sekolah 12. GURU HONDA TK II 12. Pengawas PLB 4.. PTT 8.

Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 5 . dan '01' untuk kependidikan 4 No.2 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. NON PNS Status Anak 2. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No.d.d. c. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. b. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.

UJI PERTAMA a. Bulan. UJI KETIGA a. KKPS. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. UJI KEDUA a. Belum/Tidak Kepribadian 2. Ya 2.8 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Ya 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 10 No. Belum/Tidak Profesional 2. Ya 2. Bulan. Bulan. MGMP. 1 2 3 4 5 9 No. Ya Sosial 1. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Ya / 1. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 6 . Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 13 A. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. 1 2 3 4 5 12 No. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. KKKS. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………………………. Luar Negeri No..14 No.. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b. Dalam Negeri No. Kab/Kota…………………………………. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No.200… …………………………………………………… …………………………………………………… 7 . Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.………………………. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Responden ……………………….