P. 1
InstrumentPendataanPTK2006

InstrumentPendataanPTK2006

|Views: 137|Likes:
Dipublikasikan oleh Bayu Doank

More info:

Published by: Bayu Doank on Aug 20, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/05/2015

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor D

6. Pusat Kursus

7. Taman Bermain

9. ………………………...

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga

1. Pemerintah Pusat

5. ....

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

1

2

3

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

.Kab 5.... MA 11.. ` ` ....... Lembaga 5... agement perawatan/Farmasi .................... .............. Kantor Dinas Propinsi . Lainnya ………....

GTT 6.3.2. Pengawas Status Kepegawaian p. d. Lainnya …………… r 1.. Khong Hu Chu 1. Honorer 4... Lainnya. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru.III/c / / 1. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9. Tenaga Kependidikan Formal 3.b. h. k. MPd. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. L / P (lingkari) .c... contoh : Spd. PNS 2. Petugas Instalasi 9. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Tutor Paket C 8.. Kepala Sekolah 2.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. e.k dan l 1.. B 6... Pustakawan 8. sebutkan . II/c 8. Isilah butir p 1. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. II/a 6. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c.. Pengawas PLB 4. g. . Tutor Status q. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Isilah butir o 1.n3. Pengawas TK/SD 2. i. II/b 7. Jabatan Pokok 1. Wakil Kepala Sekolah 3. PNS DEPAG 4. Pengelola PKBM 6.. Juru Bengkel 10..l. Islam 2. Isilah butir j... dapat disambungkan. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . Kepala TU 4. Protestan 3. I/b 10. GURU HONDA TK II 12. I/a 2. MM point 1. f.. Pengawas Sekolah 12. Budha 6. l. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.d. GTTPNS 7. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r.IV/e 18. I/c 4.1 dan n. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. TLD 4.. GURU HONDA TK I 11.m. I/d 5..... PTT 8. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Hindu 5. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Penilik 5. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. GTY 5. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. j.j. NIGB untuk Guru Bantu.. Pegawai Tetap Yayasan 3. Pamong Belajar 3. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. PNS 2.. Isilah butir n. Pengawas Rumpun MP 3.. Mata Pelajaran Lain n. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Laboran 7. GURU BANTU 10. Lainnya ………………………….III/b 11..e. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. P untuk Perempuan) point 1.. n. Tgl Lahir No. Kawin / / 3.IV/b 15. m.. Isi NIP untuk PNS. Gelar akademik yang dimiliki.. II/d 9. jika memiliki lebih dari satu gelar.IV/d 17. PNS DPK 3... TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. Pendidik PAUD Paket A 9. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.IV/c 16..... Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. PNS 2. TMT di Sekolah ini o. point 1. Usahakan tidak menggunakan singkatan.. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1.2 Status Kepegawaian n.. kecuali kolom tidak mencukupi. Instruktur Kursus 7.. Staf Administrasi TU 5.. Isilah butir berikut : 1. Tutor Keaksaraan 2. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.1.. Tutor Paket B 10. Pendidik/Guru 2. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. NON PNS Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a... / / * Jika anda PNS. Katholik 4.

.. Guru Bina URU HONDA TK I 11. Wakil Kepala Sekolah 3..... PTT 8.. Lainnya. K/SD 2.... Pengawas Rumpun MP 3.. 8. GTY 5.. Pengawas MP ap Yayasan 3....... Pengawas Sekolah 12.. Lainnya ……………………………. Tutor Paket B 10.. GURU HONDA TK II 12... Honorer 4. GTT 6... Kepala TU 4. Pengawas PLB 4... Tutor Paket A 9. Bendahara kolah 11.... sebutkan ...naga Kependidikan Formal 3... Staf Administrasi TU 5... GTTPNS 7..... Lainnya …………………………. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4. Tutor Paket C ` .........

c. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. NON PNS Status Anak 2. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 5 . dan '01' untuk kependidikan 4 No.2 No. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . b.d. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain.

KKPS. 1 2 3 4 5 12 No. UJI KEDUA a. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. UJI PERTAMA a. UJI KETIGA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Bulan. 1 2 3 4 5 11 No. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 9 No. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. MGMP. Ya / 1. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 6 . Bulan. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Profesional 2. Ya Sosial 1. 1 2 3 4 5 13 A. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. 1 2 3 4 5 10 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Ya 2. Ya 2. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Bulan. KKKS.8 No.

.. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No.200… …………………………………………………… …………………………………………………… 7 . HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Responden ………………………. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Dalam Negeri No.………………………. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………………………. Kab/Kota………………………………….14 No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Luar Negeri No.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->