FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor D

6. Pusat Kursus

7. Taman Bermain

9. ………………………...

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga

1. Pemerintah Pusat

5. ....

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

1

2

3

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Lainnya ………. ........................... Kantor Dinas Propinsi . ` ` . Lembaga 5.Kab 5............. MA 11........... agement perawatan/Farmasi .

II/d 9.3. I/a 2. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. h... GURU HONDA TK II 12. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Pegawai Tetap Yayasan 3. Katholik 4. Tgl Lahir No. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9. Isilah butir o 1. II/a 6. point 1.. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. Isilah butir berikut : 1. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. Penilik 5. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Pengawas Sekolah 12... i.. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . GTT 6...m.. Islam 2. PTT 8. Pamong Belajar 3. Pengelola PKBM 6.j.IV/c 16. f. Pustakawan 8.. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Khong Hu Chu 1. Budha 6. m. Pendidik/Guru 2. d. . NIGB untuk Guru Bantu. Instruktur Kursus 7.. Gelar akademik yang dimiliki. PNS 2. sebutkan .k dan l 1. / / * Jika anda PNS. e. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.. k.III/c / / 1. Tutor Status q. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b.. PNS DEPAG 4.l. L / P (lingkari) . Honorer 4. jika memiliki lebih dari satu gelar. MPd.. Isilah butir n. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pengawas Rumpun MP 3.... Pengawas PLB 4. GTY 5. PNS DPK 3..c. Juru Bengkel 10. Hindu 5. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. Kepala TU 4.IV/e 18. II/c 8. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. g.. Petugas Instalasi 9. I/b 10.. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1... Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c. GTTPNS 7. n. Jabatan Pokok 1. dapat disambungkan. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. Wakil Kepala Sekolah 3. Isi NIP untuk PNS. MM point 1. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. Laboran 7...d.1 dan n. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.n3.. I/c 4. Kepala Sekolah 2.. Kawin / / 3. PNS 2. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru.. Lainnya …………… r 1. B 6. kecuali kolom tidak mencukupi. Lainnya …………………………. P untuk Perempuan) point 1.. Staf Administrasi TU 5. Tutor Keaksaraan 2. Pengawas TK/SD 2.IV/d 17.. GURU BANTU 10. I/d 5. contoh : Spd.. Protestan 3. Tutor Paket C 8.b.. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar).1.2 Status Kepegawaian n. Pengawas Status Kepegawaian p.. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. j. l.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. GURU HONDA TK I 11.e. Isilah butir p 1. PNS 2.. II/b 7.. TLD 4.. Isilah butir j.2. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah.. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. TMT di Sekolah ini o.III/b 11....IV/b 15. Lainnya. Tutor Paket B 10. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.. NON PNS Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Mata Pelajaran Lain n. Pendidik PAUD Paket A 9.

........... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4. Guru Bina URU HONDA TK I 11... GTT 6... 8.... Honorer 4.. GTTPNS 7... Bendahara kolah 11... Pengawas MP ap Yayasan 3. Tutor Paket C ` .. Kepala TU 4. Lainnya... Tutor Paket B 10. Tutor Paket A 9.. Lainnya …………………………….. Pengawas PLB 4... Pengawas Rumpun MP 3.. sebutkan . GTY 5.. Staf Administrasi TU 5. Pengawas Sekolah 12....... Lainnya …………………………. Wakil Kepala Sekolah 3...naga Kependidikan Formal 3. GURU HONDA TK II 12. PTT 8....... K/SD 2..

dan '01' untuk kependidikan 4 No. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . c.d. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. NON PNS Status Anak 2. b.2 No. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 5 .

Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. KKPS.8 No. 1 2 3 4 5 13 A. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Ya 2. 1 2 3 4 5 12 No. Ya 2. Ya 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Ya / 1. 1 2 3 4 5 10 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. MGMP. 1 2 3 4 5 11 No. Bulan. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Bulan. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. KKKS. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 6 . Belum/Tidak Profesional 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. UJI KETIGA a. 1 2 3 4 5 9 No. Ya Sosial 1. Bulan. UJI KEDUA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. UJI PERTAMA a.

Dalam Negeri No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Responden ………………………. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No..14 No.200… …………………………………………………… …………………………………………………… 7 . Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No.. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………………………. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Luar Negeri No. Kab/Kota………………………………….……………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful