FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor D

6. Pusat Kursus

7. Taman Bermain

9. ………………………...

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga

1. Pemerintah Pusat

5. ....

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

1

2

3

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

agement perawatan/Farmasi ........ Kantor Dinas Propinsi .... .... MA 11........... Lembaga 5........ ` ` .. Lainnya ……….............Kab 5......

Tutor Status q. Pengawas TK/SD 2.. kecuali kolom tidak mencukupi. f. / / * Jika anda PNS.. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat..2.m. Penilik 5. Laboran 7. PNS 2. l. Pengawas Status Kepegawaian p. PTT 8. Tenaga Kependidikan Formal 3.IV/c 16. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. MPd..3.... Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Isilah butir o 1. PNS DPK 3..b. Hindu 5. h. dapat disambungkan.. I/d 5. II/a 6.1.. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.. Jabatan Pokok 1. Juru Bengkel 10.. Tutor Paket B 10. g.l. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Gelar akademik yang dimiliki. Mata Pelajaran Lain n.. Protestan 3...n3. m. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. point 1.j. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. Pustakawan 8. e. II/c 8. Wakil Kepala Sekolah 3...d.e. GURU HONDA TK II 12. Usahakan tidak menggunakan singkatan.2 Status Kepegawaian n. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r.. Lainnya …………… r 1. d.k dan l 1... Staf Administrasi TU 5. Katholik 4. Isilah butir berikut : 1... Isilah butir p 1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.. Honorer 4.IV/e 18.c.. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1. I/b 10. PNS 2.1 dan n. Tgl Lahir No... Isilah butir n. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b... GURU BANTU 10. GTTPNS 7. Budha 6.. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c.. Tutor Keaksaraan 2. i. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9.III/b 11. Kepala TU 4. II/d 9. PNS 2. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. k. Pamong Belajar 3. sebutkan .. jika memiliki lebih dari satu gelar. Petugas Instalasi 9.. Tutor Paket C 8. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Kawin / / 3. GTT 6.. Pegawai Tetap Yayasan 3. MM point 1. L / P (lingkari) . Lainnya. Isi NIP untuk PNS. PNS DEPAG 4.. P untuk Perempuan) point 1. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru.. Pendidik/Guru 2. .. Pengawas PLB 4. NON PNS Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Khong Hu Chu 1. NIGB untuk Guru Bantu. TMT di Sekolah ini o. GTY 5. Instruktur Kursus 7. n. Pendidik PAUD Paket A 9. Pengelola PKBM 6.. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. Pengawas Sekolah 12.. II/b 7. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . TLD 4. Pengawas Rumpun MP 3. j. I/c 4.IV/d 17. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja.III/c / / 1.. GURU HONDA TK I 11.. I/a 2. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. contoh : Spd.IV/b 15.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Isilah butir j. B 6. Kepala Sekolah 2. Lainnya …………………………. Islam 2.

Pengawas Rumpun MP 3.... Bendahara kolah 11. Tutor Paket A 9.. Lainnya …………………………. sebutkan ...... Pengawas MP ap Yayasan 3.. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4... 8.... Lainnya ……………………………. GTTPNS 7. GURU HONDA TK II 12......... Guru Bina URU HONDA TK I 11... Honorer 4.... Staf Administrasi TU 5.... Wakil Kepala Sekolah 3. Pengawas Sekolah 12.. Lainnya... GTY 5... K/SD 2.. PTT 8. Tutor Paket B 10. GTT 6. Kepala TU 4. Pengawas PLB 4....naga Kependidikan Formal 3..... Tutor Paket C ` ....

2 No. dan '01' untuk kependidikan 4 No. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 5 . c. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. NON PNS Status Anak 2.d. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . b.

MGMP. 1 2 3 4 5 10 No. UJI KETIGA a. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 9 No. Bulan. 1 2 3 4 5 12 No. Ya 2. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 6 . Ya 2. Ya / 1. Ya Sosial 1. Belum/Tidak Profesional 2. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. KKKS. 1 2 3 4 5 11 No. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian 2. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. UJI PERTAMA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Bulan. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b.8 No. KKPS. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Bulan. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Ya 2. 1 2 3 4 5 13 A. UJI KEDUA a.

Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No.. Kab/Kota…………………………………. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………………………. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No.……………………….. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Responden ………………………. Luar Negeri No.200… …………………………………………………… …………………………………………………… 7 . Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.14 No. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful