FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor D

6. Pusat Kursus

7. Taman Bermain

9. ………………………...

/

/
2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga

1. Pemerintah Pusat

5. ....

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

1

2

3

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

orang orang

Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

...... MA 11............ Lainnya ………............. ` ` . agement perawatan/Farmasi ........Kab 5......... Lembaga 5. Kantor Dinas Propinsi ..... .

Isilah butir berikut : 1. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah.. Usahakan tidak menggunakan singkatan.. Laboran 7. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. d. Pengawas Rumpun MP 3.. / / * Jika anda PNS.. g. Pustakawan 8. .d. jika memiliki lebih dari satu gelar. TLD 4.c. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. f. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9. GTY 5. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . kecuali kolom tidak mencukupi. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.III/b 11.IV/e 18. PNS 2.. Pengelola PKBM 6. Pendidik/Guru 2. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos 1. Pengawas TK/SD 2. NON PNS Bidang yg diajarkan keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.3. GURU BANTU 10... sebutkan .. j. I/a 2. Pengawas PLB 4. k. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. B 6.. Isi NIP untuk PNS. Mata Pelajaran Lain n.IV/b 15.. PNS DEPAG 4. Tgl Lahir No. contoh : Spd. Lainnya. MM point 1. Katholik 4..m.e. Pendidik PAUD Paket A 9. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. l. II/d 9..j. Tutor Paket B 10. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat.. II/a 6...IV/c 16. GTTPNS 7.. Hindu 5. Budha 6. Pegawai Tetap Yayasan 3. e. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. MPd.. P untuk Perempuan) point 1. PNS 2.. I/b 10. h. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Wakil Kepala Sekolah 3.. Tenaga Kependidikan Formal 3. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c. Jabatan Pokok 1... II/b 7.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1..2 Status Kepegawaian n.IV/d 17. Islam 2.. Instruktur Kursus 7. L / P (lingkari) . Pamong Belajar 3. Kepala Sekolah 2.. m. i.... II/c 8. NIGB untuk Guru Bantu.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r.. Isilah butir o 1. Tutor Status q. GURU HONDA TK I 11. Juru Bengkel 10. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2.. Protestan 3. I/c 4.III/c / / 1..... Isilah butir n. TMT di Sekolah ini o. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. Honorer 4.l. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. Isilah butir p 1.n3. Pengawas Sekolah 12.1. Kawin / / 3.. Lainnya …………… r 1. Penilik 5. GURU HONDA TK II 12. PNS 2. GTT 6. PTT 8.1 dan n. Petugas Instalasi 9. I/d 5. dapat disambungkan. point 1.b. Kepala TU 4. Tutor Keaksaraan 2. Isilah butir j.. Khong Hu Chu 1. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. Lainnya …………………………. n. Staf Administrasi TU 5. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1..2. Gelar akademik yang dimiliki.. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Tutor Paket C 8.. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1. PNS DPK 3.k dan l 1. Pengawas Status Kepegawaian p..

.... Wakil Kepala Sekolah 3.. Lainnya ……………………………. Tutor Paket A 9... Pengawas MP ap Yayasan 3. GURU HONDA TK II 12...... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4. Bendahara kolah 11.. Tutor Paket B 10.. Honorer 4. PTT 8.. Staf Administrasi TU 5... 8..naga Kependidikan Formal 3.. Pengawas Rumpun MP 3....... Lainnya ………………………….... sebutkan .. GTTPNS 7.. Lainnya..... Pengawas Sekolah 12.. Kepala TU 4. GTY 5......... GTT 6. K/SD 2.. Guru Bina URU HONDA TK I 11. Pengawas PLB 4.... Tutor Paket C ` .

2 No. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. b. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. c. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. dan '01' untuk kependidikan 4 No. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 5 . 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.d. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.

Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. 1 2 3 4 5 11 No. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Bulan. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. 1 2 3 4 5 9 No. KKPS. 1 2 3 4 5 13 A. Bulan. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Bulan. Ya / 1. UJI KEDUA a. UJI KETIGA a. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 6 . Ya 2. 1 2 3 4 5 10 No. Ya Sosial 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 12 No. Belum/Tidak Profesional 2.8 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Ya 2. MGMP. KKKS. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. UJI PERTAMA a. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1.

Luar Negeri No.14 No. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Kab/Kota…………………………………. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b. Responden ………………………. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi ………………………………………. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No.. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No.………………………..200… …………………………………………………… …………………………………………………… 7 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful