Anda di halaman 1dari 82

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat


proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu. Kedalaman luka tergantung pada respon pasien terhadap luka
tersebut. Luka yang dialami seseorang dapat dapat beresiko pada keselamatan
tubuh dan dapat merangsang penyembuhan yang komplek. Pengetahuan
tentang pola normal penyembuhan luka dapat membantu perawat mengenali
berbagai perubahan yang memerlukan intervensi.

1.2 Rumusan Masalah


1. Apa klasifikasi luka, reaksi penyembuhan luka dan factor yang
mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya?
2. Bagaimana tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage
(perban) dan binders (korset)?
3. Bagaimana tehnik perawatan luka tekan?
4. Bagaimana peran asuhan keperawatan pada perawatan luka?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui klasifikasi luka, reaksi menyembuhkan luka dan
factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya
2. Untuk mengetahui tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang
bandage(perban) dan binders (korset)
3. Untuk mengetahui tehnik perawatan luka tekan
4. Untuk mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka
1.4 Manfaat
1. Mahasiswa mengetahui tujuan perawatan luka
2. Mahasiswa mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan
luka

2
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 GAMBARAN UMUM LUKA


A. KLASIFIKASI LUKA
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat
proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu. Ada beberapa cara menentukan klasifikasi luka. System
klasifikasi luka memberikan gambaran tentang status intregitas kulit,
penyebab luka, keparahan atau luasnya cedera atau kerusakan jaringan,
kebarsihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna luka. Berbagai
klasifikasi ini tumpang tindih. Misalnya, luka penetrasi akibat pisau disebut
luka terbuka, dan luka kontusio disebut luka tertutup. Adanya berbagai
klasifikasi luka memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan
dengan luka dan implikasi keperawatannya. Misalnya luka terbuka
menimbulkan resiko infeksi yang lebih besar dari pada luka tertutup,
sedangkan luka abrasi hanya membutuhkan sedikit balutan dibandingkan
dengan luka penetrasi yang dalam.
1. Status Integritas Kulit
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Luka Terbuka
Luka melibatkan Trauma oleh benda Robekan kulit memu-
robekan pada kulit tajam atau tumpul (insisi dahkan masuknya mikro-
atau membran bedah, pungsi vena, luka organisme. Terjadi kehi-
mukosa tembak) langan darah dan cairan
tubuh melalui luka.
Fungsi bagian tubuh
menurun
Luka Tertutup
Luka tanpa robekan Bagian tubuh yang Luka dapat menjadi
pada kulit terpukul oleh benda tum- predisposisi seseorang
pul; terpelintir, keseleo, untuk mengalami perda-
daya deselerasi ke arah rahan internal. Fungsi

3
tubuh (fraktur tulang, ro- tuuh yang terkena akan
bekan pada organ dalam) mengalami penurunan
Luka Akut
Luka mengalami Trauma akibat benda Luka biasanya mudah
proses tajam dibersihkan dan
penyembuhan, yang diperbaiki
terjadi akibat proses
perbaikan integritas
fungsi dan anatomi
secara terus menerus,
sesuai dengan tahap
dan waktu yang
normal
Luka Kronik
Luka yang gagal Ulkus luka akibat Terpaparnya tubuh terha-
melewati proses gesekan dap tekanan, gesekan, dan
perbaikan untuk sekresi yang terus
mengembalikan menerus akan meng-
integritas fungsi dan ganggu penyembuhan
anatomi sesuai luka. Tapi luka dapat
dengan tahap dan mengalami nekrotik dan
waktu yang normal mengeluarkan drainase

2. Penyebab
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Disengaja
Luka akibat terapi Insisi bedah, tusukan Insisi biasanya dilakukan
jarum kebagian tubuh dengan teknik aseptik
untuk meminimalkan pe-
luang terjadinya infeksi.
Tepi luka biasanya licin
dan bersih
Kecelakaan tidak
disengaja

4
Luka yang terjadi Cidera traumatik (luka Luka terjadi pada kondisi
tanpa diharapkan akibat pisau, luka bakar) yang tidak steril. Tepi
luka sering kali tidak
beraturan

3. Tingkat Keparahan
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Permukaan
Luka hanya me- Akibat gesekan pada Robekan meninbulkan
ngenai lapisan epi- permukaan kulit (abrasi, resiko infeksi. Luka tidak
dermis luka bakar tingkat I, luka mengenai jaringan dan
cukur) organ di bawahnya.
Suplai darah lancar
Penetrasi
Luka yang menye- Benda asing atau alat Beresiko tinggi menga-
babkan rusaknya la- yang masuk ke dalam lami infeksi karena benda
pisan epidermis, jaringan tubuh; biasanya asing terkontaminasi.
dermis dan jaringan tidak disengaja (luka Luka dapat menyebabkan
atau organ yang tembak, luka tusuk) perdarahan dalam dan
lebih dalam luar; kerusakan organ
yang menyebabkan hi-
langnya fungsi secara
sementara dan permanen.
Perforasi
Luka penetrasi Resiko tinggi infeksi.
akibat adanya benda Sifat cidera bergantung
asing yang masuk pada organ yang perforasi
kedalam dan keluar (paru, gangguan oksigen,
dari organ dalam pembuluh darah besar,
perdarahan, kontaminasi
usus, rongga abdomen
oleh feses)

4. Kebersihan

5
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Luka bersih
Luka tidak mengan- Luka bedah tertutup yang Resiko terkena infeksi
dung organisme tidak mengenai saluran rendah
patogen GI, pernapasan, genital,
saluran kemih yang tidak
terinfeksi atau rongga
orofaring
Terkontaminasi-
bersih Luka bedah pada soluran Lebih berisiko menga-
Luka dalam kondisi gastrointestinal, perna- lami infeksi dibanding
aseptik tetapi meli- pasan, genital, saluran luka bersih
batkan rongga tubuh kemih atau rongga
yang secara normal orofaring pada kondisi
mengandung mikro- yang terkontrol
organisme
Terkontaminasi
Luka berada pada Luka terbuka traumatik, Jaringan sering tidak
kondisi yang mung- kecelakaan; luka bedah sehat dan menunjukkan
kin mengandung mi- tanpa teknik aseptik yang tanda-tanda inflamasi.
kroorganisme baik Berisiko tinggi menga-
lami infeksi
Terinfeksi
Terdapat bakteri Setiap luka yang tidak Luka tampak tanda
pada luka, biasanya sembuh dan didalamnya infeksi (inflamasi, drai-
berjumlah lebih dari terdapat pertumbuhan nase purulen, kulit lepas)
105 organisme/gram organisme, luka trauma-
jaringan tik yang lama, dan insisi
bedah ke arah yang
terinfeksi (contoh ruptur
usus)
Terionisasi
Luka mengandung Luka kronik (ulkus statis Penyembuhan luka lam-
mikroorganisme vaskular, ulkus / luka bat, dan berisiko tinggi

6
(biasanya multipel) tekan) mengalami infeksi.

5. Kualitas Deskripsi
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Laserasi
Jaringan tubuh robek Cidera traumatik yang Luka biasanya akibat
dengan sisi yang berat (luka akibat pisau, benda yang terkonta-
tidak beraturan kecelakaan kerja akibat minasi. Kedalaman luka
mesin, jaringan tubuh menentukan komplikasi
yang terpotong oleh lain
pecahan gelas
Abrasi
Luka permukaan Luka akibat jatih (pada Luka terasa nyeri karena
meliputi luka poto- lutut atau siku); luka juga mengenai saraf di
ngan atau lecet terjadi akibat prosedur permukaan; tidak menge-
tindakan dermatologi nai jaringan yang lebih
untuk membuang dalam. Resiko infeksi
jaringan parut timbul akibat terpapar
dengan permukaan yang
terkontaminasi.
Kontusio
Luka tertutup karena Perdarahan jaringan di Luka menjadi lebih parah
pukulan benda bawahnya akibat pukulan jika organ dalam menga-
tumpul; kontusio benda tumpul tubuh lami kontusio. Luka dapat
atau memar yang di menyebabkan hilangnya
tandai dengan fungsi bagian tubuh se-
pembengkakan, cara teporer. Perdarahan
perubahan warna lokal dalam jaringan da-
kulit, dan nyeri pat menimbulkan hema-
toma (pengumpulan
darah)

B. FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA


Fase dan ringkasan proses fisiologi Durasi Implikasi penatalaksanaan

7
fase
1. respon inflamasi akut terhadap 0-3 hari Fase ini merupakan bagian
cidera yang esensial dari proses
Hemostasis: vasokontriksi penyembuhan dan tidak
sementara dari pembuluh darah ada upaya yang dapat
yang rusak terjadi pada saat menghentikan proses ini,
sumbatan trombosit dibentuk kecuali jika proses ini
dan diperkuat juga oleh serabut terjadi pada kompartemen
fibrin untuk membuntuk serabut tertutup di mana struktur-
bekuan. struktur penting mungkin
Respon jaringan yang tertekan (mis,luka bakar
rusak: jaringan yang rusak dan pada leher). Meski
sel mast melepaskan histamin demikian, jika hal tersebut
dan mediator lain, sehingga di perpanjang oleh adanya
menyebabkan vasodilatasi dan jaringan yang mengalami
pembuluh darah sekeliling yang divitalisasi secara terus
masih utuh serta meningkatnya menerus, adanya benda
penyediaan darah ke daerah asing, pengelupasan
tersebutsehingga menjadi merah jaringan yang luas, trauma
dan hangat. Permeabilitas kambuhan, atau oleh
kapiler-kapiler darah mening- penggunaan yang tidak
katkan cairan yang kay akan bijaksana preparat topikal
protein mengalir ke dalam untuk luka, seperti
spesium intersitial, menye- antiseptik, antibiotik, atau
babkan edema lokal dan krim asam, sehingga
mungkin hilangnya fungsi di penyembuhan diperlambat
atas sendi tersebut. Leukosit dan kekuatan regang luka
polimorfonukleat dan makrofag menjadi tetap rendah.
mengadakan migrasi keluar dari Sejumlah besar sel tertarik
kapiler dan masuk ke dalam ke tempat tersebut untuk
daerah yang rusak sebagai bersaing mendapatkan gizi
reaksi terhadap agent yang tersedia. Inflamasi
kemotaktik yang di pacu oleh yang terlalu banyak dapat

8
adanya cedera menyebabkan granulasi
yang berlebihan pada fase
III dan dapat menyebabkan
jaringan parut hpertrofik.
Ketidaknyamanan karena
edema dan denyutan pada
tempat luka juga menjadi
berkepanjangan.
2. Fase Destruktif 1-6 hari Polimorf dan makrofag
Pembersihan terhadap mudah di pengaruhi oleh
jaringan mati atau yang turunnya suhu pada tempat
mengalami devitakisasi dan luka. Sebagaiman yang
bakteri oleh polimorf dan dapat terjadi bilamana
makrofag. Plimorf menelan dan sebuah luka yang basah di
menghancurkan bakteri. Tingkat biarkan tetap terbuka, pada
aktifitas polimorf yang tinggi saat aktivitas mereka dapat
hidupnyasingkat saja dan turun sampai nol. Aktivitas
penyembuha dapat berjalan mereka juga dapat di
terus tanpa keberadaan sel hambat oleh agents kimia,
tersebut. Meski demikian hipoksia, dan uga
penyembuhan berhenti bila perluasan limbah
makrofag mengalami deak- metabolik yang di
tivasi. Sel-sel tsb tdak hanya sebabkan karena buruknya
mampu menghancurkan bakteri perfusi jaringan.
dan mengeluarkan jaringan
yang mengalami devitalisasi
serta fibrin yang berlebihan,
tetapi juga mampu merangsang
pembentukan fibrosis, yang
melakukan sintesa struktur
protein kolagen dan
menghasilkan sebuah faktor
yang dapat meramgsang

9
angiogenesis (fase III)
3. Fase Proliferatif 3-24 hari Gulung kapiler baru
Fibroblas meletakkan jumlahnya sangat banyak
subansi dasar dan serabut- dan rapuh serta mudah
serabut kolagen serta pembuluh sekali rusak karena
darah baru mulai menginfiltrasi penanganan yang kasar,
luka. Begitu kolagen diletakkan, mis, menarik balutan yang
maka terjadi peningkatayang melekat. Vitamin C
cepat pada kekuatan regang penting untuk sintesis
luka. Kapiler-kapiler di bentuk kolagen. Tanpa vitamin C,
oleh tunas endotelial, suatu sintesis kolagen berhenti,
proses yang disebut angio- kapiler darah baru rusak
genesis.bekuan fobrin yang di dan mengalami perda-
hasilkan pada fase I dikeluarkan rahan, serta penyembuhan
begitu kapiler baru menye- luka terhenti. Faktor
diakan enzim yang diperlukan. sistemik lain yang dapat
Tanda-tanda inflamasi mulai memperlambat penyem-
berkurang. Jaringan yang di buhan pada stadium ini
bentuk dari gelung kapiler baru, termasuk defisiensi besi,
yang menopang kolagen dan hipoproteinnemia, serta
subtansi dasar, disebut jaringan hipoksia. Fase proliferatif
granulasi karena penam- terus berlangsung secaa
pakannya yang granuler, lebih lambat seiring
earnanya merah terang. bertambahnya usia.
4. Fase Maturasi 24-365 Luka masih sangat rentan
Epitelisasi, kontraksi, dan hari terhadap trauma mekanis
rerganisasi jaringan ikat: dalam (hanya 50% kekuatan
setiap cedera yang mengaki- regangan normal dari kulit
batkan hilangnya kulit, sel di peroleh kembali dalam
epithel pada pada pinggir luka tiga bulan pertama).
dan dari sisa-sisa folikel rambut, Epitelisasi terjadi sampai
serta glandula sebasea dan tiga kali lebih cepat di
glandula sudorifera, membelah lingkungan yang lembab

10
dan mulai bermigrasi di atas (di bawah bulatan oklusif
jaringan granula baru. Karena atau bulatan semiper-
jaringan tersebut hanya dapat meabel) dari pada
bergerak di atas jaringan yang lingkungan yang kering.
hidup, maka mereka lewat Kontraksi luka biasanya
dibawah eskar atau dermisyang merupakan suatu feno-
mengering. Apabila jaringan mena yang sangat
tersebut bertemu dengan sel-sel membantu, yakni menu-
epithel lain yang juga runkan daerah permukaan
mengalami migrasi, maka luka dan meninggalkan
mitosis berhenti, akibat inhibisi jaringan parut yang relatif
kontak. Kontraksi luka di kecil, tetapi kontraksi
sebabkan karena miofiboblas berlanjut dengan buruk
kontraktil yang membantu pada daerah tertentu,
menyatukan tepi-tepi luka. seperti di atas tibia, dan
Terdapat suatu penurunan dapat menyebabkan
progresif dalam vaskularitas distorsi penampilan pada
jaringan parut, yang berubah cedera wajah. Kadang,
penampilannya dari merah jaringan fibrosa pada
kehitaman menjadi putih. dermis menjadi sangat
Serabut-serabut kolagen hipertrofi, kemerahan dan
mengadakan reorganisasi dan menonjol, yang pada kasus
kekuatan regangan luka. ekstrim menyebabkan
jaringan parut keloid tidak
sedap di pandang.

C. FAKTOR-FAKTOR PENYEMBUHAN LUKA :


Nutrisi
Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat.
Proses fisiologi penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein,
vitamin (terutama vitamin A dan C) dan mineral renik zink dan tembaga.
Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh
fibroblast dari protein yang dimakan. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis

11
kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan
luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen
(zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga). Terapi nutrisi sangat
penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien yang telah menjalani
operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya
1500 Kkal/hari. Pemberian makan alternative seperti melalui enteral dan
parenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan
makanan secara normal.

Penuaan
Walaupun tahap penyembuhan pada klien lansia terjadi secara
lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang
berusia muda. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan sulit
ditentukan penyebabnya, karena proses penuaan atau karena penyebab
lainnya, seperti nutrisi, lingkungan , atau respon individu terhadap stres.
Sebelum pembedahan, perawat perlu mengkaji adanya factor yang mungkin
mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia.

D. KOMPLIKASI LUKA
1. Hemoragi
Perdarahan dari daerah luka yang terjadi selama dan setelah
trauma. Tak jarang juga terjadi hematoma atau pengumpulan darah di bawah
jaringan yang terlihat seperti bengkak atau massa berwarna kebiruan. Jika
hematoma terjadi di dekat arteri atau vena besar akan mengakibatkan
tekanan yang menghambat aliran darah.
2. Infeksi
Adanya drainase purulen pada luka yang mana resiko terbesarnya
adalah jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda
asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan yang menurun.
3. Dehisens

12
Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara parsial sebelum
terjadi pembentukan kolagen.
4. Eviserasi
Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara total sehingga organ
visceralnya keluar.
5. Fistula
Saluran abnormal yang berada di antara dua organ atau di antara
organ dan bagian luar tubuh

2.2 BANDAGE (PERBAN) DAN BINDERS (KORSET)

a. Tujuan menggunakan perban dan korset:

1. Menciptakan tekanan ke arah bagian tubuh


Misalnya perban elastik yang dipasang di atas tempat pungsi arteri
2. Mencegah pergerakan bagian tubuh
Misal, perban elastik yang dipasang di sekeliling pergelangan kaki yang
terkilir
3. Menyangga luka
Misal, korset abdomen yang dipasang di atas insisi abdomen dan balutan
yang besar
4. Mengurangi atau mencegah edema
Misal, BH yang menyangga dengan baik untuk meminimalkan
ketidaknyaman payudara setelah melahirkan
5. Mengamankan bidai
Misal, perban dililit ke sekeliling bidai lengan untuk memperbaiki
deformitas
6. Mengamankan balutan
Misal, pita elastik yang dililitkan pada balutan di kaki setelah tindakan
pemotongan vena

b. Jenis perban dan korset

13
Perban tersedia dalam bentuk gulungan dengan berbagai lebar dan
bahan antara lain kasa yang berjenis ringan dan murah, dapat disesuaikan
bentuk tubuh dan memudahkan sirkulasi udara untuk mengurangi maserasi
pada kulit; rajutan elastik dan pita elastik yang selain dapat disesuaikan
tubuh juga memberikan tekanan kepada bagian tubuh; flannel dan kain
muslin lebih tebal dari kasa sehingga lebih kuat menyangga atau memberi
tekanan balutan dan memberikan rasa hangat.
Korset adalah perban yang terbuat dari bahan elastik, katun, muslin
atau flannel yang besar dan berukuran pas untuk bagian tubuh tertentu,
misalnya korset payudara, korset T dan korset abdomen.

c. Prinsip pemasangan perban dan korset


Pemasangan perban dan korset yang benar tidak akan
menyebabkan cedera pada jaringan yang ada di bawahnya dan bagian
tubuh yang ada di sekitarnya atau menyebabkan rasa tidak nyaman bagi
klien misalnya pada pemakaian korset dada atau chest binder yang mana
bila pemakaiannya terlalu ketat dapat membatasi ekspansi dinding dada.
Perawat bertanggung jawab terhadap pemasangan perban atau korset pada
klien yang membutuhkan pemasangan alat tersebut diantaranya:
1. menginspeksi adanya abrasi, edema, perubahan warna pada kulit
atau terbukanya tepi luka
2. menutup luka atau abrasi yang terbuka dengan balutan steril
3. mengkaji kondisi balutan yang ada di bawah perban dan
menggantinya jika kotor
4. mengkaji di bagian bawah tubuh dan bagian distal dari tempat
perban untuk melihat adanya tanda-tanda perubahan sirkulasi
(dingin, pucat atau sianosis, nadi berkurang atau tidak ada,
bengkak, mati rasa atau kesemutan) untuk membandingkan adanya
perubahan sirkulasi setelah pemasangan perban
Setelah perban terpasang perawat melakukan pengkajian,
dokumentasi dan melaporkan perubahan sirkulasi, integritas kulit, tingkat
kenyamanan dan fungsi tubuh seperti ventilasi atau pergerakan, serta

14
membenahi perban atau korset yang dinilai mengganggu kenyamanan
klien dan menggantinya jika kotor karena dapat mejadi tempat munculnya
mikroorganisme.

d. Jenis pemasangan perban


JENIS DESKRIPSI TUJUAN ATAU MANFAAT
Melingkar Perban dililitkan di atas Menahan perban pada lilitan
lilitan sebelumnya sam- pertama dan terakhir; menutupi
pai ujung terakhir perban bagian tubuh yang kecil (jari
tangan, jari kaki)
Spiral Lilitkan perban ke arah Menutupi bgian tubuh yang
atas bagian tubuh melin- berbentuk silinder seperti perge-
tasi setengah atau dua langan tangan atau lengan bagian
pertiga lebar lilitan per- atas
ban sebelumnya
Spiral Balikkan lilitan perban Menutupi bgian tubuh yang
terbalik pada pertengahan setiap berbentuk kerucut seperti lengan
lilitan yang dibuat bawah, paha, atau betis; berguna
bila menggunakan perban yang
tidak elastis seperti perban kasa
atau flannel
Bentuk Lilitkan perban secara Menutupi sendi; bentuk yang pas
delapan miring pada lilitan sebe- memberikan dampak immobi-
lumnya ke arah atas dan lisasi yang baik
bawah dari bagian yang
akan diperban; setiap
lilitan melintasi lilitan
sebelumnya untuk mem-
buat bentuk delapan
Rekuren Pertama ikatkan perban Menutupi bagian tubuh yang
dengan lilitan sirkular tidak rata seperti kepala atau
pada ujung proksimal bagian yang diamputasi
bagian tubuh sebanyak
dua kali; buat setengah

15
lilitan tegak lurus dengan
tepi perban; perban
dililitkan pada ujung
distal bagian tubuh yang
akan ditutupi oleh setiap
lilitan dengan setiap
lilitan dilipat ke arah
belakang

e. Prosedur Pemasangan perban elastis

NO LANGKAH RASIONAL
1. Inspeksi adanya gangguan Gangguan integritas kulit men-
integritas kulit yang ditandai jadi kontraindikasi penggunaan
dengan abrasi, perubahan warna, perban elastis
luka atau edema (lihat dengan
teliti daerah penonjolan tulang)
2. Observasi sirkulasi dengan Perbandingan area sebelum dan
mengukur suhu permukaan, sesudah pemasangan perban
warna kulit dan sensasi bagian perlu dilakukan untuk memas-
tubuh yang akan dibalut tikan berlanjutnya sirkulasi yang
adekuat. Perubaha sirkulasi akan
menyebabkan rasa dingin saat
disentuh jika dibandingkan
dengan bagian tubuh yang
berlawanan, sianosis atau warna
kulit yang pucat, denyut nadi
berkurang atau tidak ada, edema
atau genangan lokal dan mati
rasa atau kesemutan
3. Kaji ulang jika ada program Permintaan yang spesifik dapat
khusus dalam catatan medis yang mengarah pada prosedur yang
berhubungan dengan pemasangan dapat digunakan, termasuk
perban elastis. Perhatikan area faktor-faktor seperti luasnya

16
yang akan dipasang perban, jenis pemasangan perban (misal: jari
perban yang dibutuhkan, fre- kaki sampai lutut, jari kaki
kuensi penggantiannya dan res- sampai selangkangan) dan durasi
pon sebelumnya terhadap terapi tindakan
4. Setiap peralatan dan perleng-
kapan yang dibutuhkan (tentukan
apakah perban yang ada akan
digunakan kembali atau diganti)
a.lebar dan nomor perban benar Perban lebih lebar makin banyak
(perban elastis tersedia dalam digunakan karena ukuran tubuh
ukuran 7,5 cm, 10 cm dan 15 yang makin besar (misal: 7,5 cm,
cm yang sering digunakan serta 10 cm, dan 15 cm dapat
ukuran 20 cm, 135 cm dan 270 digunakan untuk paha, betis dan
cm) kaki)
b. peniti Memfiksasi perban tepat pada
pengaman, plester tempatnya
5. Jelaskan prosedur. Dukung Meningkatkan kerja sama dan
pengajaran pada klien bahwa menurunkan ansietas. Mening-
tekanan lembut dan ringan yang katkan pengetahuan tentang per-
diberikan bertujuan untuk lunya perban elastis
meningkatkan sirkulasi vena,
mencegah terbentuknya bekuan
darah, menurunkan / mencegah
terbentuknya bengkak, mencegah
gerakan lengan, memfiksasi
balutan operasi dan memberi
tekanan
6. Cuci tangan Mengurangi penyebaran infeksi
7. Tutup pintu kamar atau korden. Mempertahankan rasa nyaman
Bantu klien untuk mendapatkan dan harga diri. Mempertahankan
posisi yang nyaman dan benar postur tubuh. Mencegah
secara anatomik deformitas muskuloskeletal
8. Pegang gulungan perban elastis Mempertahankan tegangan

17
dengan tangan yang dominan dan perban yang konsisten dan tepat
gunakan tangan lainnya untuk
memegang permulaan perban
pada bagian distal tubuh.
Teruslah memindahkan gulungan
ke tangan yang dominan sampai
perban terpasang
9. Pasang perban dari bagian distal Perban dapat digunakan karena
ke arah proksimal dengan dapat menyesuaikan bentuk
menggunakan berbagai variasi tubuh dan meningkatkan aliran
pemasangan untuk menutup darah ke vena
sesuai dengan bentuk tubuh
10. Buka gulungan perban dan Mempertahankan tegangan per-
regangkan sedikit. Lilitkan ban, mencegah tegangan perban
perban di atas lilitan sebelumnya yang berbeda dan kerusakan
sirkulasi
11. Fiksasi perban pertama sebelum Mencegah ujung perban pertama
memasang gulungan perban lepas atau berkerut
tambahan
12. Cuci tangan Mengurangi penyebaran mikro-
organisme
13. Evaluasi sirkulasi bagian distal, Hambatan sirkulasi yang
bila pemasangan perban telah dideteksi dini menjamin status
selesai dan lakukan minimal 2 kesehatan neuromuskular
kali selama periode 8 jam (catat
warna, kehangatan, nadi dan mati
rasa)
14. Catat pemasangan perban dan Mendokumentasikan prosedur
respon klien dalan catatan dan memastikan pemberian
keperawatan asuhan keperawatan yang berke-
sinambungan

f. Pemasangan korset

18
Ada beberapa jenis korset yang digunakan, tetapi yang umum
digunakan adalah korset payudara yang mana untuk menyangga payudara
setelah operasi payudara dan menekan payudara untuk mengurangi
pengeluaran ASI pada ibu yang telah melahirkan. Korset abdomen
digunakan menyangga insisi abdomen yang besar, rentan terhadap
tegangan atau tekanan pada saat klien bergerak atau batuk. Sedangkan
korset T untuk menyangga balutan pada rektum atau perineum dengan
sabuk korset terpasang pasang di pinggang pasien dengan tali melewati
diantara kaki klien dari belakang ke depan dan dipasang pada sabuk
bagian depan. Korset T tunggal untuk wanita dan korset T ganda untuk
pria
Prosedur pemasangan korset abdomen atau korset T

NO LANGKAH RASIONAL
1. Observasi klien yang Pengkajian dasar menentukan
membutuhkan penyangga toraks klien untuk bernapas dan batuk.
atau abdomen Kerusakan ventilasi paru-paru
dapat mengakibatkan atelektasis
alveolus dan oksigenasi arterial
menjadi tidak adekuat
2. Inspeksi adnya gangguan Gangguan integritas kulit akan
integritas kulit yang bersifat aktual bertambah buruk dengan
atau potensial. Observasi adanya pemasangan korset. Korset
iritasi, abrasi; adanya permukaan dapat menyebabkan tekanan dan
kulit yang bergesekan; adanya ekskoriasis
respon alergi terhadap plester yang
digunakan untuk memfiksasi
balutan
3. Kaji ulang catatan medis jika Pemasangan korset penyangga
dibutuhkan program pemasangan dapat dilakukan berdasarkan
korset tertentu dengan alasan penilaian keperawatan. Pada
pemasangannya beberapa situasi, diperlukan
masukan dari dokter
4. Cari data yang dibutuhkan tentang Memastikan korset yang sesuai

19
ukuran klien dan korset yang tepat untuk klien
5. Siapkan peralatan dan perleng-
kapan yang dibutuhkan:
a. Korset abdomen
1.ukuran korset kain atau korset Korset harus cukup lebar untuk
elastik yang tepat mengelilingi abdomen dan
2.peniti yang aman (kecuali bila bertumpang tindih untuk
ada perekat velcro) memfiksasi penutupan perban
b. Korset T oleh korset
1. ukuran korset yang tepat
2.peniti pengaman: 2 buah Peniti pertama memfiksasi
untuk korset T-tunggal dan 3 korset pada pinggang secara
buah untuk korset T-ganda horisontal, peniti kedua untuk
memfiksasi masing-masing tali,
letakkan peniti melalui semua
bagian korset yang tebal dari
horisontal
6. Jelaskan prosedur pada klien dan Menjaga keprivasian dan kenya-
tutup gordenatau pintu kamar manan klien serta meningkatkan
pemahaman klien
7. Cuci tangan Mempertahankan aseptik medis
dan pengontrolan infeksi
8. a. Pasang korset abdomen:
1.atur posisi terlentang untuk Meminimalkan ketegangan otot
klien dengan kepala agak pada organ-organ abdomen
tinggi da lutut agak fleksi
2.lipat sisi terjauh korset Mengurangi waktu klien berada
menerupai kipas ke arah pada posisi yang tidak nyaman
tengah korset
3.intsruksikan dan bantu klien Mengurangi nyeri dan rasa tidak
berguling menjauhi anda ke nyaman
arah penghalang tempat tidur
sambil menyangga insisi

20
abdomen dan balutannya
dengan tangan
4.letakkan ujung korset yang Memungkinkan pemasangan
telah dilipat menyerupai kipas dan pengaturan posisi korset ke
di bawah klien bagian tengah dengan memi-
5.Instruksikan dan bantu klien nimalkan rasa tidak nyaman
berguling ke atas ujung
korsetyang terlipat
6.buka lipatan korset dan Mempertahankan integritas kulit
regangkan ujung-ujungnya dan rasa tidak nyaman
dengan lembut pada sisi
terjauh tempat tidur (korset
harus terbentang tepat di atas
simphibis pubis sampai ke
tepi iga)
7.instruksikan klien untuk Membantu ekspansi paru dan
berguling kembali ke posisi menyangga luka dengan ade-
terlentang kuat pada saat korset terpasang
8.atur korset sehingga klien Korset menyangga bagian
dalam posisi terlentang berada tengah struktur abdomen
di tengah korset dengan sim-
phibis pubis sebagai batas
bawah dan tepi iga sebagai
batas atas
9.korset lurus: tarik ujung distal Memungkinkan menyangga
korset ke arah tengah abdo- luka secara berkelanjutan dan
men klien. Sambil memper- memberikan kenyamanan
tahankan tekanan pada ujung
tersebut, tarik ujung yang
berlawanan ke arah tengah
dan kaitkan dengan perekat
velcro atau peniti pengaman

21
10.kaji kemampuan klien untuk
mengambil nafas dalam dan Menentukan kondisi ventilasi
batuk secara efektif dan membersihkan jalan nafas
11.tanyakan tingkat kenyama- dari sekret pulmonal
nan klien Rasa tidak nyaman yang
12.sesuaikan letak korset bila berlebihan dapat menghambat
perlu ekspirasi
b. Pasang korset T:
1.bantu klien ke posisi dorsal
recumbent
2.minta klien menaikkan ping-
gulnya dan letakkan bandana Meminimalkan ketegangan otot
horisontal di sekitar pinggang pada organ perineum dan mem-
(atau di atas crista illiaca) fiksasi korset ke sekeliling klien
dengan tali vertikal melewati
bokong klien. Tarik tali terse-
but ke arah depan dan kaitkan
dengan peniti pengaman
3. pemasangan korset lengkap:
a. korset T-tunggal: tarik sisa Korset T-tunggal dan T-ganda
tali vertikal ke atas balutan menyangga otot dan organ
perineum dan terus ke atas perineal
dan kemudian selipkan ke
bawah bagian tengah bandana
horisontal. Tarik ujung tali
tersebut ke bandana pinggang
dan fiksasi bagian-bagian
yang tebal dengan peniti
pengaman
b. korset T-ganda: tarik sisa tali
vertikal ke atas balutan peri-
neum atau suprapubik dan

22
masing-masing tali menyang-
ga satu sisi skrotum dan terus
ke arah sisi penis. Terus tarik
ujung tali vertikal dan selip-
kan ke belakang bandana hori-
sontal kemudian tarik tali ter-
sebut ke bawah bagian tengah
bandana horisontal. Fiksasi
bagian yang tebal dengan pe-
niti pengaman
4.kaji tingkat rasa nyaman klien Menentukan efektivitas korset
saat posisi berbaring, duduk untuk mempertahankan balutan
dan berdiri.atur peniti bagian dan menyangga struktur
depan bila perlu. Naikkan perineum
bantalan bila ada area yang
bergesekan dengan jaringan
sekitarnya
5.instruksikan klien untuk Kebersihan korset akan mengu-
melepaskan korset sebelum rangi resiko infeksi
defekasi atau berkemih dan
memasangnya kembali jika
telah selesai
9. Cuci tangan Mencegah infeksi silang
10. Observasi integritas kulit, Menetukan bahwa korset tidak
sirkulasi, dan karakteristik luka menyebabkan iritasi kulit atau
pada tempat terpasang korset. organ yang ada di bawahnya.
Catat tingkat kenyamanan klien Korset tidak boleh menghambat
pernapasan atau meningkatkan
ketidaknyamanan
11. Dokumentasikan pemasangan kor- Mendokumentasikan prosedur.
set, kondisi kulit dan sirkulasi, Data dasar memastikan pembe-
integritas balutan dan tingkat rian asuhan keperawatan yang
kenyamanan klien berkesinambungan

23
g. Sling
Sling digunakan untuk menyangga lengan yang mengalami keseleo
otot atau fraktur sekaligus memfiksasi atau mengimobilisasi agar tidak
terjadi komplikasi yang memperparah penyakit. Sling yang
diperjualbelikan berbentuk lengan panjang hingga siku dengan pengikat
terpasang tepat disekitar leher. Pada perawatan rumah sling dapat diganti
dengan mitela atau kain berbentuk segitiga. Selama pemasangan klien
dapat duduk atau terlentang dengan tangan yang sakit ditekuk menyilang
ke arah dada.
Ujung sling yang dibuka diletakkan di bawah lengan dan pada
dada dengan bagian dasar segitiga berada pada pergelangan tangan dan
ujung segitiga berada pada siku. Salah satu sling dipasang di belakang
leher klien dan perawat menarik ujung lainnya ke atas melewati daerah
yang sakit sambil menyangga ekstrimitasnya. Kemudian diikat kedua
ujungnya yang berda di samping leher dengan asumsi simpul ikatan tidak
menekan vetebraservikalis. Bahan yang longgar pada siku dapat di fiksasi
dengan peniti.

2.3 PERAWATAN LUKA TEKAN


Persiapan alat dan bahan :
1. Beskom, air hangat, waslap, dan handuk
2. Obat pembersih, obat topikal untuk luka terinfeksi dan nekrotik
3. Balutan steril
4. Plaster hipoalergenik atau kain balutan adhesif
5. Sarung tangan
6. Pasta protektif
7. Alat-alat mengukur luka:
• Film transparan dan marker
• Penggaris metrik
• Kamera untuk kondisi tertentu
Prosedur perawatan luka tekan

24
no Tindakan Rasional
1. Tutup pintu atau korden Menjaga privasi klien
2. Atur posisi yang nyaman bagi klien Area harus dapat di jangkau agar
sehingga area dekubitus mudah di perawat dapat membersihkan ulkus
jangkau dengan mudah dan daerah sekitarnya
3. Sediakan peralatan yang diperlukan Perawat dapat menjangkau peralatan
di samping tempat tidur. Buka set dengan mudah dan alt-alat yang
steril dan botol cairan topikal. tidak terkontimasi
4. Pindahkan tatau atur posisi alat Mencegah bagian tubuh lain agar
tenunu dan baju. Jaga agar bagian tidak mengenai ulkus dan kulit
tubuh lain teteap tertuutp. sekitarnya
5. Cuci tangan. Gunakan sarung tangan Mencegah kontaminasi
Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya
6. • Catat dan dokumentasikan Kondisi kulit dapat menunjukan
warna dan keadaan kulit di kerusakan jaringan yang progresif
sekitar ulkus.
• Ukur diameter dekubitus Menjadi ukuran objektif pada luka.
dengan penggaris atau film Dapat menentukan jenis balutan
transparan. yang dipilih
Ukuran kadalaman menentukan

• Ukur dalam keadaan ulkus tahapan ulkus. Skala kundin


dengan menggunakan lidi (panjang, lebar, kedalaman) untuk
kapas steril ataupun alat menghitung volume luka.
lainyang memungkinkan
pengukuran kadalaman luka Kerusakan dapat menunjukan

• Ukur kedalaman kulit yang perkembangan nekrotik jaringan


rusak kaibat nekrosis jaringan
lateral. Gunakan lidi kapas
dan perlahan-lahan periksa
bagian bawah kulit pada
bagian tepi bawah ulkus
7. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar Mengurangi jumlah bakteri yang
ulkus dengan hangat. ada
8. Bilas seluruh area dengan air
9. Secara hati-hati keringkan seluruh Kelembaban yang tersisa dapat

25
kulit dengan kasa. menyebabkan maserasi pada
lapisan kulit
10. Bersihkan ulkus dengan saline Menghilangkan debris pada luka
normal atau obat pembersih luka. dari benda yang dicerna. Jarum
nomor 19 dan spuit 35 cc
Gunakan alat irigasi yang Menghasilkan takanan 8 psi dan
menghasilkan tekanan natara 4-15 aman bila digunakan untuk
psiuntuk ulkus dalam. membersihkan dekubitus
Gunakan shower dengan kepala
shower yang mempunyai gagang.
Gunakan pengobatan whirlpool
(pusaran air) untuk membantu
membersihkan luka dan melakukan
debridemen pada luka.
11. Berikan obat-obatan topical sesuai
resep dokter :
• Enzim Lapisan tipis dapat menyarap[ dan
1. Oleskan sedikit salep bekerja lebih efektif, bila
enzim pada luka atau berlebihan dapat mengiritasi kulit
balutan kain kasa
2. Ratakan obat dengan Ikuti petunjuk pemakaian.
cara menggosok-gosokan Penggunaan tiap jenis enzim
secara cepat dengan debrider berbeda beda.
menggunakan telapak
tangan
3. Oleskan salep secara Penyebaran yang tepat manjamin
tipis dan merata pad aarea kerja obat secara efektif. Enzim
yang nekrotik. Jangan dapat menyebabakan luka bakar,
oleskan enzim pada kulit parasthesia, dan dermatitis
sekitar ulkus. Melindungi luka, menjaga
4. Tutup dengan kasa kelembaban, mengurangi waktu
kering dan tempel dengan penyembuhan ulkus
plester

26
• Butir-butir dekstranomer Mengabsorbsi eksudat luka
Pegang botol berisi butir-
butir dektranomer kira-kira 2,5 cm
diatas tempat ulkus dan perlahan-
lahan taburi 5mm lapisan diameter
luka. Menjaga butir-butir obat tetap pada
Pasang balutan kasa tempatnya dan melindungi luka
diatas ulkus.
• Butir-butir/pasta hidrokoid Membantu penyerapan drainase

Isilah seteengah bagian luka


dari kedalaman luka dengan butiran/
pasta hidrokoloid.
Tutup dengan balutan Balutan akan menjaga humiditas
hidrokoloid; lebihkan balutan hingga luka. Dapat dibiarkan selama 7 hari
1-1,5 inch dari tepi luka.
• Obat-obatan hidrogel
1. Tutup permukaan ulkus
dengan hidrogel dengan Menjaga humiditas luka saat
menggunakan lidi kapas menyerap drainase yang berlebihan.
atau tangan yang telah Dapat di gunakan sebagai karier
memakia sarung tangan. untuk obat-obatan topikal.
Beberapa hidrogel
terswedia dalam bentek
sponge dan strip
2. Pasang kasa yang halus Menjaga hidrogel tetap barada di
dan kering di atas gel permukaan luka, berguna sebagai
untuk menutupi ulkus absorben.
secara lengkap

12. Atur kembali posisi yang nyaman Menghindari balutan yang terlepas
bagi klien dan aman untuk area ulkus secara tidak sengaja. Penekanan
pada ulkus yang telah ada harus di
hindari

27
13. Pindahkan sarung tangan dan buang Mencegah tranmisi organisme
peralatan kotor. Cuci tangan
14. Laporkan keadaan luka yang Kondisi yang memburuk
memburuk pada perawat atau dokter menunjukan perlunya di berikan
yang berwenang terapi tambahan
15. Catat keadaan ulkus dalam catatan Mendokumentasikan status ulkus
keperawatan. Jelaskan jenis obat dan pengobatan yang spesifik.
topikal dan balutan yang digunakan Dokumentasi respons klien berguna
dan catat respon klien sebagai evaluasi pengobatan

2.4 PERAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERAWATAN LUKA

1. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat
untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat
untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan
luka. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang
kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan
dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulakan
perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Untuk luka abrasi, laserasi minor, dan tusuk kecil perawat dapat
melakukan hal ini. Pertama perawat membersihkan luka dengan
menggunakan air yang mengalir. Kemudian membersihkan luka dengan
sabun yang lebut dan air, serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di
luar apotik. Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat
memperlambat pertumbuhan mikroorganisme. Namun, penggunaan
antibiotik topikal dalam waktu yang lama akan membantu pertumbuhan
organisme yang resisten. Apabila laserasi banyak menimbulkan perdarahan,
perawat hanya boleh membuang kontaminan yang ada di permukaan dan
perlu lebih memperhatikan hemostasis sampai klien mendapat perawatan di
klinik ataupun di rumah sakit.

28
Obat-obatan Topikal untuk Membersihkan Luka. Menurut
pedoman klinis AHCPR 1994, cairan pembersih yang dianjurkan adalah
cairan salin normal. Salin normal merupakan cairan fisiologis dan tidak akn
membahayakan jaringan luka. Banyak obat-obatan topikal yang dulu
digunakan untuk membersihkan luka, seperti larutan yodium-povidon,
larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit), larutan asam asetat, dan hidrogen
peroksida merupakan jenis-jenis larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast,
dan oleh karena itu tidak boleh digunakan untuk membersihkan luka.
Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan
memasang balutan yang dibasahi larutan salin (basah-basah, basah-lembab)
merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan
melakukan debridemen luka (basah-kering). Perawat menggunakan cairan
salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga
dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. Balutan
salin yang lembab (basah-kering) hany boleh dilakukan untuk melakukan
debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi
yang bersih.

1. Drainase
Membersihkan Kulit dan Daerah Drain
Walaupun jumlah eksudat luka yang tidak terlalu banyak dapat
meningkatkan pertumbuhan sel epitel, dokter dapat merogramkan
pembersihan luka dan daerah drain jika balutan tidak dapat menyerap
drainase secara tepat atau drainase yang keluar dari drain yang terbuka
berkumpul pada kulit. Pembersihan luka memerlukan teknik cuci tangan
dan teknik aseptik yang baik. Perawat dapat menggunakan irigasi untuk
mengangkat debris.

Dasar Pembersihan Luka


Perawat membersihkan luka operasi atau traumatik dengan
menggunakan cairan sitotoksik yang diberiakn melalui kasa steril atau

29
melalui irigasi. Berikut ini tiga prinsip penting yang harus diperhatikan
saat pembersihan luka insisi atau area di sekitar drain :
1. Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi,
seperti dari luka atau insisi ke kulit di sekitarnya atau dari tempat
drain ke kulit di sekitarnya.
2. Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit.
3. Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area
yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.
Luka diyakini kurang terkontaminasi daripada kulit di sekitarnya.
Setelah menuangkan larutan ke kasa steril, perawat membersihkan luka
ke arah luar. Perawat tidak boleh menggunakan kasa yang sama saat
membersihkan insisi atau luka untuk kedua kalinya.
Tempat drain sangat terkontaminasi karena drainase yang lembab
menjadi tempat berkumpulnya mikro organisme. Apabila luka memiliki
area insisi yang kering dan tempat drain yang lembab, maka
pembersihan luka dimulai dari area insisi ke arah drain. Perawat
menggunakan dua buah swap terpisah, satu untuk membersihkan dari
atas insisi ke arah drain dan satu lagi untuk membersihkan dari dasar
insisi ke arah drain. Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap
sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat
dengan drain ke arah luar. Pada situasi ini, kulit di dekat tempat drain
lebih terkontaminasi daripada tempat drain itu sendiri. Untuk
membersihkan luka yang bebbentuk lingkaran (luka sirkular), perawat
menggunakan teknik yang sama seperti membersihkan drain.

Pembuangan Drainase
Apabila drainase mengganggu proses penyembuhan,
pembuangan drainase dapat dilakukan dengan menggunakan drain atau
selang drainase dengan penghisap terus-menerus. Perawat dapat
menggunakan barier kulit spesial, sam seperti yang digunakan pada
ostomi di sekeliling tempat drain. Barie kulit merupakan bahan yang
terbuat dari plastik yang lembut, menyerupai biskuit tipis yang

30
ditempelkan pada kulit dengan menggunakan plester. Drainase mengalir
di atas barier tapi tidak langsung pada kulit. Alat pembuang drainase
adalah unit portabel yang dihubungkan dengan drain berbentuk selang
yang berada di dalam dasar luka dan mengeluarkan vakum tekanan
rendah yang konstan dan aman untuk membuang dan mengumpulkan
drainase. Perawat memastikan bahwa pengisap dapat berfungsi dan
sambungan antara alat pembuang drainase dengan selang terpasang
dengan baik. Alat pembuang drainase mengumpulkan drainase dan
perawat dapat mengkaji jumlah dan karakternya setiap penggantian
jadwal dinas atau jika diperlukan. Setelah alat pembuang drainase terisi,
perawat mengukur haluaran drainase dengan cara mengosongkan isinya
ke dalam silinder yang memiliki ukuran dan set kembali alat pembuang
drainase dengan segera untuk membiarkan pengisap bekerja.

2. Irigasi Luka
Irigasi merupakan cara khusus untuk membersihkan luka dengan
menggunakan spruit irigasi untuk menyemprot cairan ke area luka
dengan tekanan rendah yang konstan. Tekanan irigasi yang lembut akan
membersihkan luka dari eksudat dan debris terutama unutk luka terbuka
pada bagian tubuh yang sukar dijangkau misalnya saluran telinga, atau
saat memebersihkan bagian tubuh yang sensitive.
Selain membersihkan luka, irigasi juga berfungsi untuk
memberikan panas ke area luka dan memberikan obat dalam bentuk
larutan steril yang bekerja secara local. Larutan tersebut biasanya berupa
air steril atau salin steril.
Prinsip penting dari penyembuhan luka insisi atau area disekitar drain:
1. bersihkan di area yang sedikit terkontaminasi, seperti luka
atau insisi kekulit dan sekitarnya.
2. gunakan friksi lembut saat menuangkan luka kekulit.
3. saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area
yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.

31
Proses Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identifikasi catatan terakhir tentang tanda dan gejala yang
berhubungan dengan luka terbuka klien. Data digunakan sebagai dasar
untuk menunjukkan adanya perubahan kondisi.
 Luas kerusakan Integritas kulit
 peningkatan suhu tubuh. Dapat menunjukkan respon terhadap
infeksi.
 Drainase luka (jumlah, warna). Jumlah darinase akan
berkurang seiring dengan proses penyembuhan; drinase serosa
jernih; drainase berwarna merah terang menunjukkan adanya
perdarahan segara; darinase purulen tebal dan berwarna kuning,
kehijauan atau putih.
 Bau. Bau menyengat menunjukkan prose infeksi.
 Konsistensi Drainase. Leukosit menghasilkan darinase yang
tebal.
 Ukuran luka, termasu kedalaman, panjang, dan lebar luka.
Menentukan tahap penyembuhan
b. Kaji tingkat nyeri klien. Rasa tidak nyaman mungkin
berhubungan langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung
dengan ketegangan otot atau imobilisasi.
c. Kaji ulang program dokter dalam catatan medis untuk
mengirigasi luka terbuka dan jenis larutan yang akan digunakan.
Irigasi luka terbuka memerlukan program medis, termasuk jenis
larutan yang akan digunakan.
d. Kaji Pengetahuan klien tentang prosedur irigasi. Beri edukasi
pada klien dan kurangi rasa cemas klien.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Klien mengeluhkan adanya nyeri pada luka.
b. Mencegah terjadinya infeksi

32
3. Rencana Keperawatan
Hasil yang diharapkan:
a. Klien memahami alasan dilakukannya irigasi
b. Menghilangkan rasa nyeri klien
c. Menghindari infeksi

4. Implementasi Keperawatan
a. Persiapan Alat
1. Baskom steril
2. Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150-500 ml
3. Spuit irigasi steril, kateter lunak steril jika diperlukan.
4. Baskom bersih
5. Sarung tangan bersih (periksa kembali kebijakan institusi)
6. Sarung tangan steril
7. Alas tahan air
8. Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan,
termasuk pengisian luka jika diprogramkan.
9. Kantong sampah anti bocor
10. Gaun untuk melindungi seragam perawat.

b. Persiapan klien
1. Berhati-hati dalam menjelaskan tujuan dari prosedur dan
langkah tisp prosedur yang dilakukan.
2. Menjelaskan kepada klien dimana perawat harus mencatat dari
setiap ketidakbiasaan nyeri atau tekanan dari prosedur yang
dilakukan.
3. Jika pengobatan nyeri diperlukan, berhati-hatilah menjelaskan
aturan dari pengobatan nyeri yang dirasa memberatkan saat
pelaksanaan.

c. Prosedur tindakan
NO. LANGKAH RASIONAL
1. Memberikan analgesik yang dipro- Meningkatnya tingkat

33
gramkan 30-45 menit sebelum kenyamanan klien akan
melakukan program irigasi luka. memudahkan klien ber-
gerak dan mengatur posisi
yang dapat membantu
mengontrol infeksi selama
irigasi berlangsung.
2. Jelaskan prosedur Mengurangi kecemasan
3. Atur posisi yang nyaman bagi klien Mengalirkan cairan dari
untuk memudahkan cairan irigasi atas kebawah luka dan dari
mengalir sesuai gravitasi melewati area yang bersih kearah
luka kearah baskom penampung. Atur area yang terkontaminasi
posisi klien sehingga luka tegak lurus akan mencegah infeksi
dengan baskom penampung. lebih lanjut. Mengatur
posisi klien selama tahap
perencanaan memudahkan
pengaturan permukaan
tempat tidur.
4. Hangatkan cairan irigasi agar Meningkatkan kenyama-
mendekati suhu tubuh. nan dan mengurangi res-
pon kontriksi pembuluh
darah dalam jaringan
5. Bentuk kantung sampah anti bocor Membantu memperta-
menjadi berbentuk seperti manset dan hankan kantung sampah
diletakkan didekat tempat tidur. tetap terbuka lebar
sehingga memudahkan
pembuangan balutan yang
terkontaminasi tanpa
mengotori permukaan luar
kantong sampah tersebut.
6. Tutup pintu kamar atau gorden tempat Mempertahankan privasi
tidur.
7. Letakkan alas kedap air diatas Melindungi tempat tidur
permukaan tempat tidur didepan muka sehingga tidak perlu
mengganti seprei.

34
8. Letakkan baskom bersih dibawah luka Menmpung larutan irigasi
yang telah terkontaminasi
luka.
9. Cuci tangan Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
10. Gunakan gaun pelindung bila perlu Melindungi pakaian dan
mencegah terjadinya
infeksi silang.
11. Siapkan alat disamping tempat tidur
klien
12. Siapkan area steril dengan Mengurangi resiko
menggunakan set balutan dan masuknya mikroorganisme
peralatan steril kedalam luka.
13. Tuangkan larutan irigasi yang hangat Menyiapkan larutan untuk
kedalam baskom steril dan masukkan irigasi luka
larutan irigasi kedalam spluit irigasi
didalam baskom
14. Siapkan beberapa potong plester Memungkinkan plester
ditempat yang dapat dijangkau, tetapi lebih mudah digunakan
jangan diletakkan di area steril. untuk memfasilitasi
balutan
15. Pasang sarung tangan bersih, lepaskan Mengurangi penyebaran
balutan yang kotor dan buang mikroorganisme
ketempat sampah
16. Buka sarung tangan dan buang
ketempat sampah
17. Inspeksi luka dan ingat proses Memfasilitasi gambaran
penyembuhan, inflamasi, drainase lanjutan yang akurat
atau cairan purulen yang ada pada
luka.
18. Gunakan sarung tangan steril Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
19. Lakukan irigasi: Berguna untuk mengangkat
debris dan membantu
penyembuhan sekunder.
Cara ini menggunakan

35
jumlah tekanan yang aman
dan tidak akan maerusak
jaringan luka.
a. Luka yang terbuka lebar
1. Isi spuit dengan larutan irigasi.
Pasang jarum berukuran 19
pada ujung spuit.

2. pegang ujung spuit 2,5cm Mencegah taruma jaringan


diatas ujung luka yang teratas. granulasi akibat spuit

3. siram luka deengan Memastikan semua debris


menggunakan tekanan yang dibuang
lambat dan berkelanjutan

4. ulangi langkah 1-4 sampai


cairan yang mengalir kedalam
baskom berwarna jernih
b. Luka yang dalam dan sedikit
terbuka
1) sambungkan kateter lembut Memungkinkan larutan
dan spuit yang telah terisi irigasi mengalir langsung
kedalam luka
2. basahi ujung kateter dengan
larutan irigasi. Masukkan
ujung kateter sampai adanya
tekanan secara perlahan-lahan
lalu tarik sekitar 1,2 cm untuk
membuang serpihan dinding
luka bagian dalam.

3. Siram luka dengan Memastikan debris


mengunakan tekanan yang terbuang tanpa
lambat dan berkelanjutan menimbulakan trauma
pada jaringan granulasi

36
yang baru
4. Pencet kateter tepat dibawah Menghindari kontaminasi
spuit larutan atau baskom

5. Lepas spuit dan sambungkan


kembali pada kateter. Ulangi
sampai cairan yang mengalir
kedalam baskom berwarna
jernih.
20. Keringkan tepi-tepi luka dengan kasa Mencegah maserasi pada
steril jaringan sekitar luka akibat
kelembaban yang
berlebihan
21. Pasang balutan steril Mempertahankan barier
pelindung yang steril pada
luka
22. Lepas dan buang sarung tangan Memudahkan pemasangan
plester
23. Fiksasi balutan dengan plester
24. Bantu klien mendapatkan posisi yang Menghilangkan
nyaman ketegangan pada daerah
luka
25. Rapikan perlengkapan, simpan botol Larutan steril dapat
yang masih berisi larutan steril digunakan untuk irigasi
berikutnya
26. Inspeksi balutan secara teratur Menetukan respon
terhadap irigasi luka dan
kebutuhan untuk
modifikasi rencana asuhan
keperawatan.
27. Evaluasi integritas kulit Menentukan terjadi atau
tidaknya perluasan luka
28. Catat penampakan luka irigasi dan Memenuhi tanggungjawab
respon klien kedalam catatan hukum dan memberi
keperawatan informasi yang dibutuhkan
untuk memastikan

37
perawatan yang
berkelanjutan.

5. Evaluasi dan Dokumentasi


 Evaluasi klien mengerti prosedur dan bagaiman kenyamanannya
 Evaluasi integritas kulit
 Catat waktu pelaksanaan prosedur
 Catat penampakan luka irigasi dan respon klien kedalam catatan
keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1: Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
Tujuan: Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
• Tidak ada tanda-tanda sianosis
• Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
• SP O2 > 95
Intervensi :
1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama,
kedalaman nafas.
2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea,
stupor,sianosis)
3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin,
hasil oximetri nadi,
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan
endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan
ventilator bila diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi
terapi bila diperlukan
2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan
tubuh yang keluar.

38
Tujuan: Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi
organ vital tercapai
Kriteria Hasil:
• BP 100-140/60 -90 mmHg
• Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
• Ht 37-43 %
• Turgor elastis
• Mucosa lembab

• Akral hangat
• Rasa haus tidak ada
Intervensi :
1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung
memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT
2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 - 1
cc/kg.bb/jam)
3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam
ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai
4. Monitor vital sign
5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
4: Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian.
Tujuan: Nyeri berkurang
Kriteria Hasil:
• Skala 1-2
• Expresi wajah tenang
• Nadi 60-100 x/mnt
• Klien tidak gelisah
Intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Atur posisi tidur senyaman mungkin
3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

39
5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang
dirasakan
6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar
7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik
5: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan
metabolik(BMR)
Tujuan: Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Kriteria Hasil:
• Intake kalori 1600 -2000 kkal
• Intake protein +- 40 gr /hari
• Makanan yang disajikan habis dimakan
Intervensi :
1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila
mungkin)
3. pertahankan keseimbangan intake dan output
4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai
penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka
bakar.
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi
parenteral
6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi
yang adekuat.
6: Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Tujuan: Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil:
• Suhu 36 - 37 C
• BP 100-140/60 -90 mmHg
• Leukosit 5000 -10.000.ul
• Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi
Intervensi :
1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan

40
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan
3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan
tehnik aseptic selama dalam perawatan
4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau
memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan
fungsiolesa)
6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat
luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan
program medis
7. Monitor vital sign
8. Petahankan personal hygiene

7: Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur


Tujuan: Mobilitas fisik optimal
Kriteria Hasil:
• OS mampu melakukan ROM aktif
• Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
• Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA
Intervensi :
1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan
persendian pada eksteremitas secara bertahap.
3. Beri support mental
4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi
5. untuk program latihan selanjutnya
8: Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
Tujuan: Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi
Kriteria Hasil :
• Klien terlihat tenang
• Klien mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar
Intervensi :

41
1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar
4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan
dengan prosedur isolasi
5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat
9: Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
Tujuan: Gangguan body image
Kriteria Hasil:
• Daerah luka bakar dalam perbaikan
• Klien dapat menerima kondisinya
• Klien tenang

Intervensi :
1. Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka
bakar
2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak
terjadi komlikasi berupa cacat fisik
4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan
support
10: Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan
luka bakar b.d kurangnya informasi
Tujuan: Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan
perawatan luka bakar
Kriteria Hasil :
• Klien terlihat tenang
• Klien mengerti tentang kondisinya
Intervensi :
1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi,
prognosis dan harapan masa depan

42
2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja
dan kembali melakukan aktifitras secara normal
3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan
waktu untuk istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.

2. PERLINDUNGAN
Walaupun perdarahan telah berhenti, perawat tetap harus melindungi
luka dari cedera atau komplikasi lebih lanjut dengan memberikan balutan
steril atau bersih dan mengimobilisasi bagian tubuh. Di rumah dapat
digunakan handuk atau popok yang bersih sebagai balutan yang terbaik.
Perban atau kain yang dililitkan di sekitar benda yang masuk ke tubuh harus
dapat mencegah pergerakan benda secara adekuat.
a. Balutan
Ideal balutan dalam perawatan luka adalah lembab agar
perpindahan sel epitel meningkat, mudah dalam penyerapan drainase
untuk mencegah terkumpulnya eksudat yang dapat menimbulkan
pertumbuhan bakteri dan maserasi di sekeliling kulit akibat eksudat luka.
♦ Tujuan balutan luka:
1. melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
2. membantu hemostasis
3. mempecepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk
debrideman luka
4. menyangga atau mengencangkan tepi luka
5. melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka bila luka terlihat
tidak nyaman bagi klien
6. meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
7. mempertahankan kelembapan diantara luka dan balutan

♦ Jenis – jenis balutan:


o Spon kasa tenun

43
 Berguna sebagai absorben khususnya untuk penyerapan
eksudat
 Balutan ini tidak berinteraksi dengan jaringan luka
sehingga menimbulkan sedikit iritasi
 Bertekstur dan berbentuk segi empat dengan ukuran
10x10 cm atau 5x5 cm, persegi panjang dengan ukuran 10x20cm
dan berbentuk gulungan dalam ukuran yang berbeda
ο Spon kasa tanpa tenunan
 Berbahan campuran serat sintetik seperti
rayon dan poliester
 Balutan tidak untuk menempel kulit
 Hanya untuk membersihkan luka
ο Balutan basah-kering
 Untuk luka yang membutuhkan debrideman
 Efektif membersihkan luka yang terinfeksi dan nekrotik
 Harus dilembabkan dahulu pada lapisan kontak balutan
untuk meningkatkan kemampuan balutan dalam mengumpulkan
eksudat dan debris luka kemudian dilapisi dengan absorben yang
kering.
ο Kasa Telfa
 Untuk luka bersih
 Permukaannya mengkilat dan tidak lengket sehingga tidak
akan menempel pada insisi atau luka terbuka tetapi
memungkinkan drainase keluar melalui kasa yang telah
dilembutkan di atasnya
ο Balutan film transparan
 Berfungsi sebagai kulit kedua sementara
 Contohnya: Acu-derm, Blisterfilm, Op-Site, Pro-cude,
Poluskin, Tegaderm, Uniflex
 Digunakan untuk luka permukaan yang kecil dan
debrideman otolitik pada luka yang kecil

44
 Keuntungannya:
i. dapat menempel pada kulit yang tidak
rusak
ii. berfungsi sebagai barier terhadap cairan dari luar dan
bakteri tetapi tetap memungkinkan permukaan yang luka untuk
bernapas
iii. meningkatkan kelembapan luka sehingga mempercepat
pertumbuhan sel epitel
iv. dapat diangkat tanpa merusak jaringan di sekitarnya
v. memudahkan melihat kondisi luka
vi. tidak memerlukan balutan sekunder
ο Balutan hidrokoloid (HCD)
 Formulasi koloid, elastomerik dan komponen perekat yang
komplek
 Bersifat oklusif
 Contonya: Biofilm, Comfeel, Duo-Derm, Dermiflex, Intact,
Intrasite dan Restore
 Pada lapisan kontak dengan luka akan mengembang bila
terdapat eksudat dan mempertahankan kelembapan luka
 Hidrokoloidnya dapat membersihakan luka bergranulasi
yang bersih dan untuk debrideman luka nekrotik secara otolitik
 Fungsi:
i. mengabsorpsi drainase dengan penyerapan
eksudat di bawah balutan
ii. mempertahankan kelembapan luka
iii. perlahan – lahan mencairkan debris nekrotik
iv. melindungi luka dengan bantalan yang ada
pada balutan
v. tidak permeabel terhadap bakteri maupun
kontaminan lainnya
vi. dapat menempel sendiri an menyesuaikan
bentuk dengan baik

45
vii. dapat ditempelkan selama 3-5 hari,
meminimalkan trauma kulit dan gangguan penyembuhan luka
ο Balutan hidrogel
 Balutan kasa atau lembaran berisi gel yang tidak berbentuk
dan berbahan air atau gliserin
 Digunakan pada luka eksudat, luka bakar luka nekrotik dan
luka kulit yang terkena radiasi
 Contohnya: Aquasorb, balutan luka Carrasyn Hydrogel,
Clearsite, Elaso-gel, Intrasite Gel, Nu-gel, Transorb dan Vigilon.
 Keuntungannya:
i. dapat meringankan dan mengurangi nyeri pada luka
ii. memberi kelembapan pada luka
iii. mendebrideman pada luka
iv. tidak menempel pada luka dan dapat dilepaskan dengan
mudah
v. dapat digunakan pada luka terinfeksi

♦ Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering


1. Pengkajian
- kaji tingkat kenyamanan klien
- kaji keadaan luka yang akan di balut
- kaji pengetahuan klien tentang penggantian balutan luka dan
perawatan mandirinya
- Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan
2. Diagnosa
- kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya terapi
pemberian balutan dalam waktu tertentu
- resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian balutan
3. Perencanaan
- luka klien terhindar dari invasi mikroorganisme
- klien memperlihatkan tanda-tanda kesembuhan luka
- proses penyembuhan luka klien berlangsung dengan cepat

46
4. Implementasi
- Persiapan lingkungan
♦ Lingkungan yang nyaman dan terjaga keprivasian klien
♦ Lingkungan yang diminimalisir masuknya mikroorganisme
- Persiapan klien
posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain
bagian luka dengan selimut mandi
- Persiapan alat dan bahan
 sarung tangan yang bersih dan steril
 set balutan (steril), gunting dan forset
 kain steril (opsional)
 balutan dan bantalnnya, misal: kasa yang sertanya halus (hanya
pada balutan basah-kering)
 baskom steril
 salep anti septik
 larutan pembilas
 larutan (hanya untuk balutan basah-kering)
 plester, pengikat atau perban sesuai kebutuhan
 kantung sampah yang kedap air
 balutan kasa ekstra, Surgi-Pads atau bantalan ABD
 selimut mandi
 penghilang perekat (opsional)
 masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata
Prosedur Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering
NO PROSEDUR RASIONAL
1. Kaji ukuran, lokasi dan jenis luka Membantu perawat
yang akan dibalut menentukan jenis balutan yang
tepat dan jumalah balutan yang
dibutuhkan. Ingatkan perawat
jika membutuhkan asisten
untuk menjaga balutan pada

47
tempatnya.
2. Kaji tingkat kenyamanan klien Pengangkatan balutan kering
akan terasa nyeri sehingga
klien mungkin membutuhkan
obat anti nyeri
3. Kaji ulang program dokter Menentukan jenis balutan atau
tentang prosedur penggantian alat-alat yang digunakan
balutan
4. Siapkan bahan dan perlengkapan
yang dibutuhkan:
♦ sarung
tangan yang bersih dan steril
♦ set Digunakan untuk membalut
balutan (steril), gunting dan dan memotong kasa sesuai
forset ukuran

♦ kain
steril (opsional)
♦ balutan
dan bantalnnya, misal: kasa
yang sertanya halus (hanya
pada balutan basah-kering) Sebagai antiseptik

♦ baskom
steril Digunakan untuk pelembab
balutan
♦ salep anti
septik
♦ larutan
Untuk membuang balutan dan
pembilas
perlengkapan yang telah
♦ larutan
dipakai
(hanya untuk balutan basah-
kering)
♦ plester,
pengikat atau perban sesuai
kebutuhan

48
♦ kantung Perlindunngan terhadap
sampah yang kedap air cipratan cairan tubuh dari luka
♦ balutan dan diperlukan jika perawat
kasa ekstra, Surgi-Pads atau akan melakukan pembersihan
bantalan ABD luka secara agresif

♦ selimut
mandi
♦ penghila
ng perekat (opsional)
♦ masker
sekali pakai (opsional) atau
pelindung mata
5. Jelaskan prosedur pada klien dan Menurunkan kecemasan.
instruksikan klien tidah Gerakan tiba-tiba dan tidak
menyentuh area luka atau diharapkan oleh klien dapat
peralatan steril menyebabkan kontaminasi
pada luka dan perlengkapan
balutan
6. Tutup pintu kamar atau Memberikan privasi dan
memasang sampiran, tutup menurukan mikroorganisme
jendela yang terbuka yang berasal dari udara
7. Atur posisi yang nyaman bagi Penutupan bagian tubuh selain
klien dan tutupi bagian tubuh bagian luka memudahkan
selain bagian luka dengan selimut perawatan luka dan menjaga
mandi pemaparan yang tidak perlu
8. Letakkan kantung sampah pada Menjamin kemudahan
area yang mudah dijangkau. Lipat pembuangan bautan yang
bagian atasnya membentuk kotor. Mencegah pengotoran
mangkuk bagian luar kantung
9. Kenakan masker muka atau Mengurangi transmisi dari
pelindung mata (biasanya patogen ke jaringan yang
diperlukan jika luka terpapar
mengeluarkan drainase yang
mungkin muncrat ke mata

49
perawat) dan cuci tangan secara
menyeluruh
10. Kenakan sarung tangan bersih Mencegah transmisi organisme
sekali pakai dan lepaskan plester, penyebab infeksi yang berasal
perban atau ikatan dari balutan kotor ke tanagan
perawat
11. Lepaskan plester, tarik secara Manarik plester ke arah
paralel dari kulit ke arah balutan. balutan akan mengurangi stress
Hilangkan perekat yang tersisa pada jahitan atau tepi luka
dari kulit
12. Dengan tangan yang memakai Balutan basah-kering dapat
sarung tangan, angkat balutan mendebrideman luka
kasa secara hati-hati, jaga jangan
sampai menarik atau melepas
drain atau selang. Jaga kotoran-
kotoran pada luka agar tidak
terlihat oleh klien (jika balutan
menempel pada balutan basah-
kering, jangan membasahinya;
peringatkan klien tentang rasa
tidak nyaman yang mungkin akan
dirasakan dan angkat balutan
dengan perlahan)
13. Observasi karakter dan jumlah Memperkirakan jumlah
drainase pada balutan dan drainase dan mengkaji kondisi
penampakan luka luka
14. Buang balutan yang kotor ke Mengurangi transmisi
dalam kantung sampah. Buang mikroorganisme
sesuai aturan yang berlaku
15. Lepaskan sarung tangan dengan Mencegah tangan perawat
bagian dalamnya berada di luar. bersentuhan dengan bahan
Buang ke tempat sampah yang ada pada sarung tangan
16. Buka set balutan steril atau Balutan steril tetap steril pada
perlengkapan steril yang saat berada di dalam atau di

50
dibungkus satu per satu. Letakkan atas permukaan yang steril.
pada meja di samping tempat Persiapan perlengkapan yang
tidur dibutuhkan akan mencegah
rusaknya teknik steril selama
mengganti balutan
a. memasang balutan kering:
1. buka botol larutan Menjaga peralatan tetap steril
dan tuangkan ke dalam
baskom steril
2. kenakan sarung Memungkinkan penanganan
tangan steril perlengkapan steril tanpa
kontaminasi
Mengindikasi status penyem-
3. inspeksi buhan
penampakan, drai- nase, dan
integritas luka. Hindarkan
kontak dengan bahan yang
terkontaminasi
4. bersihkan luka Mencegah kontaminasi area
dengan larutan: telah dibersihkan sebelumnya
i. gunakan swab yang terpish Mencegah masuknya orga-
untuk setiap usapan nisme ke dalam luka
ii.bersihkan dari area yang
kurang terkontaminasi ke
area yang paling Mengurangi kelembapan ber-
terkontaminasi lebih yang dapat mengundang
5. gunakan kasa kering untuk berkumpulnya mikroorganis-
menyapu luka, sama dengan me
cara yang digunakan pada
tahap awal pembersihan Mengurangi pertumbuhan mi-
untuk luka kering kroorganisme. Salep dapat di-
6. oleskan salep antiseptik jika oleskan pada balutan jika pe-

51
diprogramkan, mengguna- makaian salep secara langsung
kan teknik yang sama seperti dapat menimbulkan ketidak-
pada pembersihan luka nyamanan
7. pasangkan balutan kering
yang steril pada daerah insisi Meningkatkan ketepatan pe-
atau luka: nyerapan drainase
i. pasang kasa tenun sebagai
lapisan kontak dengan Memfiksasi drain dan me-
longgar ningkatkan absorpsi drainase
ii. jika terdapat drain, potong pada tepi drain
sedikit kasa berukuran 4x4
untuk menutup sekeliling
darain, juga tersedia kasa Memastikan penutupan yang
yang telah dipotong tepat dan penyerapan yang
iii. pasang kasa lapisan kedua optimal
Melindungi luka dari ling-
kungan luar
iv. pasang bantalan kasa tenun
yang lebih tebal (Surgi-
Pads)
b. memasang balutan basah- Keseluruhan lapisan kontak
kering: harus dilembabkan untuk
1. tuangkan larutan meningkatkan kemampuan
telah diprogramkan ke peyerapan balutan
dalam baskom steril dan
tambahkan kasa berserat Memungkinkan penanganan
halus perlengkapan steril tanpa
2. kenakan sarung kontaminasi
tangan yang steril Mengkaji penyembuhan luka

3. inspeksi warna
luka, karakter drainase, jenis Membantu debrideman dan

52
jahitan, dan drain debris luka
4. bersihkan luka de-
ngan salin normal sesuai
program. Bersihkan dari area
sedikit terkontaminasi ke Kasa yang lembab akan
area paling terkontaminasi menyerap drainase dan
5. pasang kasa menempel pada debris. Luka
berserat halus yang lembab harus diisi secara longgar
langsung ke permukaan untuk membantu menyerap
luka. Apabila luka dalam, drainase ke lapisan absorben
masukkan kasa dengan hati- terluar dari balutan
hati ke dalam luka dengan
menggunakan forsep sampai
semua per- mukaan luka Menyerap kelembaban luka
dapat kontak dengan kasa
yang lembab Melindungi luka dari ma-
6. pasang kasa steril suknya mikroorganisme
berukuran 4x4 di atas kasa
yang basah
7. tutupi balutan
dengan ban- talan ABD,
Surgi-Pads atau kasa
17. Pasang plester di atas balutan,
gulungan kling (untuk balutan
sirkumferensial) atau tali mont-
gomery. Untuk penggunaan tali
montgomery:
a. buka permukaan perekat Memungkinkan penggantian
plester ada pada ujung setiap balutan yang sering tanpa
tali melepas plester
b. letakkan tali pada sisi balutan
yang berlawanan
c. letakkan bagian yang lengket

53
langsung pada kulit klien atau
dengan barier kulit
d. fiksasi balutan dengan Memastikan balutan tetap utuh
mengikat tali melewati bagian dan menutupi luka
atasnya atau menggunakan
peniti yang aman dan bandana
karet
18. Lepaskan sarung tangan dan Mengurangi penyebaran
buang ke kantong sampah infeksi
19. Bantu klien untuk berada dalam Meningkatkan kesejahteraan
posisi yang nyaman klien
20. Buang seluruh perlengkapan dan Lingkungan yang nyaman akan
cuci tangan meningkatkan kenya- manan,
mengurangi penye- baran
infeksi
21. Kaji klien kembali untuk Menentukan tingkat kenya-
menentukan respon terhadap mana klien
penggantian balutan
22. Pantau status balutan minimal Mengevaluasi banyaknya drai-
setiap jadwal shift nase dan integritas balutan
23 Catat penampakan luka dan Mendokumentasikan kemajuan
drainase, toleransi klien dan jenis penyembuhan luka dan me-
balutan yang digunakan ke dalam ningkatkan kesinambungan
catatan keperawatan teknik penggantian balutan
24. Catat frekuensi penggantian Mengingatkan anggota tim
balutan dan perlengkapan yang tentang waktu penggantian ba-
dibutuhkan ke dalam kardeks lutan dan perlengkapan yang
dibutuhkannya

♦ Mengganti balutan
Dalam mempersiapkan pergantian balutan perawat harus
mengetahui jenis balutan, adanya drain atau selang di bawahnya dan
jenis perlengkapan yang dibutuhkan dalam perawtan luka sehingga
dapat meminimalisir rusaknya teknik aseptik atau lepasnya drain
secara tidak sengaja. Pada program dokter, untuk mengganti balutan

54
harus mengindikasi jenis balutan, frekuensi pergantian balutan, salep
atau cairan yang digunakan pada luka. Setelah pergantian balutan
pertama, perawat menggambarkan lokasi drain dan jenis balutan serta
cairan yang digunakan dalam rencana asuhan keperawatan. Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam penggantian balutan:
1. perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah penggantian
balutan
2. petugas tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara
langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril
3. apabila luka ditutup, balutan dapat diganti jika sudah terlihat basah
atau jika klien menunjukkan gejala dan tanda infeksi
Untuk mempersiapkan klien yang akan diganti balutan lukanya,
perawat harus:
1. memberi analgesik jika terdapat efek puncak tejadi selama
penggatian balutan
2. menggambarkan tahapan prosedur untuk menurunkan kecemasan
klien
3. menggambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka
4. menjawab pertanyaan tentang prosedur atau luka
♦ Memfiksasi balutan
Perawat dapat menggunakan tali, plester, perban, atau balutan
sekunder dan pengikat kain untuk memfiksasi dan melintasi bagian
tengah balutan. Saat memfiksasi balutan, perawat menekan plester
dengan lembut dan memberikan penekanan yang jauh dari luka untuk
meminimalisir distorsi dan iritasi kulit. Plester jangan dilekatkan pada
kulit yang teriritasi atau rusak. Dalam melepaskan plester, perawat
melonggarkan bagian ujung dan melepaskannya secara perlahan dan
hati-hati untuk meminimalisir tarikan pada kulit.
Untuk menghindari pelepasan plester yang berulang kali dari
kulit yang sensitif, perawat dapat memfiksasi balutan dengan
menggunakan sepasang tali montgomery yang dapat digunakan ulang.
Setiap taliterdiri dari potogan panjang; sebagian terdiri dari perekat

55
yang akan ditempelkan pada kulit dan sebagiannya lagi dilipat ke
belakang dan terdiri dari tali kain atau peniti pengaman dan kombinasi
bandana karet yang mngencangkan balutan dan ikatannya yang dapat
dilepas saat mengganti balutan. Untuk balutan yang besar dan lebar
menggunakan 2 set atau lebih tali montgomery. Untuk menyokong
luka dan mencegah pergerakan bagian tubuh, perawat menggunakan
kasa elastik atau perban kain dan pengikatnya diatas balutan.

♦ Penyuluhan pada klien untuk pemasangan balutan


Perawat mendemonstrasi cara memasang dan mengganti
balutan luka pada klien atau keluarganya yang melakukan perawatan
di rumah. Selain itu, perawat juga meberikan informasi seputar
pengontrolan infeksi.

♦ Tindakan pemberian rasa nyaman kepada klien


Perawat menggunakan beberapa teknik untuk meminimalisir
rasa tidaknyaman yang dialami pasien selama perawatan luka
diantaranya: melepas plester secara hati-hati, membersihka tepi luka
secara lembut, memanipulasi balutan dan drain secara hati-hati untuk
meminimalisir stress pada jaringan yang sensitif, memindahkan dan
memposisikan klien secara hati-hati agar ketegangan terhadap luka
berkurang dan pemberian analgesik 30-60 menit sebelum mengganti
balutan (bergantung waktu puncak kerja obat ) yang dapat mengurangi
rasa tidak nyaman

b. Penerapan panas dan dingin pada proses penyembuhan luka


Penggunaan panas dan dingin pada area tubuh klien bertujuan
untuk mengubah temperatur tubuh untuk tujuan terapeutik. Respon
fisiologis yang ditimbulkan oleh tubuh terhadap panas dan dingin akan
dimodifikasi dengan cara menggunakan metode dan lama waktu
penggunaan panas dan dingin. Hal lain yang juga mempengaruhi respon

56
tubuh terhadap panas dan dingin adalah umur, kondisi fisik klien serta
keadaan kulit yang akan diterapi oleh panas dan dingin.
1. efek dari panas dan dingin
a. efek lokal dari panas
Suhu panas menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah perifer
yang dapat membantu mengatasi kenaikan suhu yang disebabkan oleh
lingkungan. Vasodilatasi juga menyebabkan meningkatnya aliran darah
ke bagian tubuh yang mengalami perlukaan atau mengalami gangguan
fungsi. Hal ini menyebabkan asupan oksigen dan nutrisi meningkat pada
daerah tersebut serta menurunnya hambatan pad vena. Mekanisme
vasodilatasi ini dapat juga menurunkan rasa nyeri.
Panas juga menyebabkan penurunan viskositas darah dan
peningkatan permiabilitas kapiler sehingga memperbaiki pengiriman
leukosit dan nutrisi yang memfasilitasi proses penutupan luka.
Peningkatan metabolismo juga membantu mempercepat penyembuhan
luka. Efek lain dari panas adalah menurunkan tekanan pada atot dan
kekekuan sendi. Hal ini disebabkan karena panas menurunkan viskositas
caiar sinovial di persendian.
Karena efek yang dapat di timbulkan itulah maka panas dapat
digunakan sebagai terapi pada luka infeksi, inflamasi jaringan, arthritis,
nyeri otot, dismenorrhoe, dan iskemia jaringan perifer.
b. efek lokal dari dingin
Pada umumnya, efek lokal yang ditimbulkan oleh dingin ini
berlawanan sifatnya dengan efek lokal yang ditimbulkan oleh panas.
Dingin menyebabkan adanya vasokontriksi pembuluh darah perifer
sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan. Penurunan kebutuhan
metabolisme dan permeabilitas kapiler dikombinasikan dengan
peningkatan koagulasi darah di daerah perlukaan membantu mengontrol
perdarahan dan mengurangi edema. Selain itu dingin juga dapat
mengurangi rasa nyeri. Terapi ini biasanya digunakan pad luka tertutup,
trauma otot, dan penyakit arthtritis.
c. efek lain dari panas dan dingin

57
Efek sistemik dari panas adalah meningkatkan cardiac output,
meningkatkan denyut jantung, dan menurunkan tekanan darah.
Penerapan panas padadaerah yang lebih luas akan meningkatkan aliran
darah pada daerah tersebut dan menurunkan aliran darah pada daerah
lain. Sedangkan dingin yang amat sangat akan menghasilkan efek
sistemik peningkatan tekanan darah dan gemetar.
Respon umum yang lainnya adalah jika rangsangan panas aau
dingin ditujukan pada salah satu bagian tubuh saja maka respon tubuh
bagian lain juga akan terjadi. Misalnya apabila kita mengompres panas
satu bagian kaki saja akan mengakibatkan vasodilatasi pada kedua kaki.
Rebound phenomenon yang terjadi sangat penting untuk
diperhatikan pada pemberian tindakan terapeutik yang menggunakan
efek panas dan dingin untuk menjamin keamanan dari klien. Panas
mengakibatkan vasodilatasi maksimum jika diterapkan dalam waktu 20
s/d 30 menit, jika pemberian berlanjut maka akan terjadi kemerahan
pada jaringan dan vasokontriksi ( namun mekanisme terjadinya belum
diketahui secara pasti). Pada pemberian terapi dingin maka
vasokonstriksi maksimum akan terjadi pada saat suhu kulit mencapai
600F (150C) yang akhirnya mengakibatkan vasodilatasi. Akibat lain
yang dapat timbul adalah kulit klien kemungkinan akan terbakar atau
membeku.
Kemampuan tubuh untuk dapat beradaptasi dengan panas dan
dingin juga sangat penting untuk diperhatikan. Reseptor panas dan
dingin juga dirangsang oleh perubahan temperatur yang tiba-tiba. Untuk
2 menit pertama setelah rangsangan, respon terhadap rangsangan akan
menurun secara bertahap dan akan lebih lambat pada 30 menit
selanjutnya karena proses adaptasi dari kulit.
Jenis-jenis penerapan panas dan dingin
1. Aplikasi Kering
a. Hot Water Bag/Bottle
Dengan menggunakan botol yang diisi air panas. Keuntungan
dari metode ini adalah relatif mudah digunakan dan murah.

58
Kerugiannya adalah mudah pecah, beratnya membuat klien merasa
tidak nyaman dan berbahaya apabila terlalu panas dan dapat
mengakibatkan terbakarnya kulit klien.
b. Electric Heating Pads
Alat ini sangat muadah untuk digunakan, mempunyai panas
yang konstan dan relatif aman untuk digunakan. Alat ini adalah yang
mengguanakan listrik dan otomatis.
c. Aquamatic-Pad (K- Matic Pada)
Alat ini terdiri dari bantalan karet yang berbentuk jajaran
tabung (pipa) yang dapat diisi dengan air suling. Panas atau suhunya
dapat diatur oleh kontrol elektrik yang tetap menjaga agar suhu tetap
pada tingkat tertentu. Meskipun penggunaannya relatif aman darpada
hot water bottle atau electric heat namun penggunaannya harus sesuia
dengan order dokter. Biasanya digunakan untuk terapi nyeri punggung,
spasme otot, thromboflebitis dengan inflamasi.
d. Heat Cradle
Tempat tidur bayi yang dilengkapi dengan beberapa bantalan
elektrik untuk meradiasikan panas dengan menggunakan penerangan
cahaya lampu. Bisa juga berbentuk frame setengah lingkaran yang
akan melingkupi bagian tubuh yang akan diterapi dan digunakan
dalam waktu kurang lebih 15 menit.
e. Heat Lamp
Lampu berleher angsa dengan kekutan 60 watt dan biasanya
diletakkan dengan jarak 18 s/d 24 inchi dari tubuh klien untuk sumber
radiasi panasdan digunakan dalam waktu 15 s/d 20 menit.
2. Aplikasi Basah
a. Kompres Dingin
Kompres ini biasanya menggunakan kain atau handuk kecil
yang dibasahi dengan air dingin. Digunakan untuk luka terbuka atau
lesi dapat digunakan teknik steril. Dingin mengurangi pembentukan
dan penyerapan toksin bakteri, juga menyebabkan vasokonstriksi,

59
menurunnya metabolisme jaringan dan anastesi lokal. Digunakan
untuk luka memar, keseleo, sakit kepala, sakit gigi atau hemorroid.
b. Cool Wet Pack
Adalah komposisi dari handuk atau kain yang dibasahi
dengan air dingin dan sejumlah kepingan es. Handuk atau kain tersebut
diletakkan di sepanjang tubuh klien menutupi bagian anterior dan
posterior ekstremitas. Suhu air yang digunakan adalah 750F. Handuk
juga dapat diletakkan di kepala atau axilla.
c.Ice Pack
Digunakan untuk mengatasi pembengkakan. Wadah plastik
yang berisi es ditutupi dengan towel dan diletakkan pada bagian tubuh
tertentu. Bertujuan untuk memperlambat metabolisme sel dan
mencegah aktivitas mikroorganisme. Namun suhu yang sangat dingin
dapat merusak jaringan apabila diterapkan dalam jangka waktu yang
lama.
d. Soak (Perendam)
sama dengan penerapan pada air panas yaitu biasanya untuk
merendam bagian tangan dan kaki.

Tingkat derajat panas dan contohya


JENIS TEMPERATUR CONTOH
Sangat dingin < 590F (150C) Bongkah es
Dingin 590-650F (150-180C) Cold pack
Sejuk 650-800F (180-270C) Kompres dingin
Suam-suam kuku 800-980F (270-370C) Alkohol
Hangat 980-1050F (370-400C) Aqua pack
Panas 1050-1150F (400-460C) Air panas
Sangat panas > 1150F (460C) Hot water bottle

Keuntungan penggunaan panas dan dingin


PANAS DINGIN
• relaksasi otot • relaksasi otot
• mengurangi nyeri • mengurangi rasa nyeri
• meningkatkan sirkulasi • menurunkan sirkulasi
• meningkatkan temperatur tubuh • mengatasi edema

60
• mempunyai efek sedatif • menurunkan suhu tubuh
• mengurangi stress dan kebu- • menghambat perkembang-
tuhan akan anti-inflamasi agent biakan bakteri
dan antibiotik • bereaksi seperti anastesi local
• membantu memperbaiki infeksi • mengurangi suplai oksigen
superficial • menurunkan metabolisme
• membantu mengurangi
dismenorrhoe

Proses Keperawatan Pada Penerapan Panas dan Dingin


1. Pengkajian
o Kaji status fisik dan mental
Pengkajian terhadap pengkajian fisik dan mental meliputi riwayat
kesehatan dan perawatan fisik. Riwayat paenyakit kardiovaskuler atau gangguan
pada pembuluh darah perifer, gangguan sensori atau penurunan tingkat kesadaran
mengindikasikan kontraindikasi penerapan panas dan dingin karena dapat
menyebabkan kerusakan jeringan. Panas tidak boleh diaplikasikan pada luka
terbuka segera estela trauma, estela hemorraghi, edema non-inflamatory, tumor
testis, perut pada wanita hamil. Dingin juga tidak boleh diterapakan pada luka
terbuka pada klien dengan gangguan sirkulasi perifer atau alergi dingin.
Termasuk kaki juga bagaimana respon klien terhadap stimuli atau kondisi
anggota tubuh, surkulasi, tekanan, temperatur, tingkat kesadaran dan orientasi.
o Kaji bagian tubuh yang akan diterapi
Walaupun kompres panas dan dingin dianjurkan untuk digunakan pada
bagian tubuh yang spesifik atau sensitif terhadap stimuli, namun perawat harus
tetap mengkaji daerah tersebut dan mengevaluasi hasil terapi. Resiko terjadinya
kerusakan jaringan meningkat jika daerah tersebut mengalami trauma, gangguan
integritas kulit (lesi terbuka, edema, luka berdarah, atau keadaan kulit kering) dan
gangguan sirkulasi (kaji warna dan kepekaan terhadap sensasi).
o Kaji kondisi peralatan yang akan dipakai

61
Perawat yang bertanggung jawab untuk memeriksa kondisi peralatan yang
akan digunakan untuk menjamin keselamatan klien.
o Pengkajian lain yang harus dilakukan :
1. Kaji berapa lama terapi panas atau dingin akan diterapkan pada klien,
karena pemakain pada jangka waktu yang lama akan mengakibatkan
toleransi kulit dan rebound effect.
2. Kaji bagian tubuh mana yang akan diterapi dengan panas dan dingin
beberapa bagian tubuh sangat sensitif terhadap perubahan suhu misalnya
leher, perineum, axilla, dll
3. Kaji apakah ada kerusakan pada permukaan kulit, karena jaringan yang
luka atau kulit yang lecet biasanya lebih sensitif terhadap perubahan suhu
4. Seberapa luas area yang akan diterapi. Penerapan panas dan dingin pada
daerah yang luas akan menyebabkan respon sistemik dan toleransi yang
lebih rendah pada perubahan suhu
5. Kaji berapa usia klien. Infant, anak-anak, dan lansia memiliki toleransi
pada perubahan suhu lebih rendah daripada orang dewasa
6. Kaji kondisi fisik klien, klien dengan gagguan kesehatan tertentu dapat
mengalami penurunan respon terjadinya luka.

2. Diagnosa
Penggunaan kompres dingin hanya dilakukan sesuai dengan order dokter,
peran mandiri perawat hanya terletak pada pelaksaan terapi yang diorderkan.
Masalah yang mungkin timbul pada saat komplikasi berupa hipotermia, gangguan
sirkulasi, luka pada organ dan defisit neuromuskuler.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :


1. Gangguan kenyamanan atau timbulnya nyeri sehubungan dengan adanya
hematoma yang luas.
2. Minimnya pengetahuan klien sehubungan dengan penggunaan penerapan
panas dan dingin.
3. Potensial infeksi sehubungan dengan adanya trauma

62
4. Gangguan pada perfusi jaringan sehubungan dengan penerapan panas dan
dingin yang terlalu lama
5. Potensial terjadinya luka atau gangguan integritas kulit sehubungan
dengan menurunnya persepsi terhadap perubahan suhu

Indikasi Penerapan Panas Dan Dingin


a. Indikasi Penerapan Panas
1. Mendukung proses penyembuhan luka
peningkatan suplai darah yang berasal dari proses vasodilatasi pembuluh darah
akan meningkatkan metabolisme jaringan dengan membawa nutrisi menuju
jaringan yang terluka dengan cara meningkatkan pengeluaran toksin. Darah juga
membawa peningaktan jumlah leukosit untuk mengatsi infeksi. Panas juga
mempercepat proses supurasi yang menghasilkan nanah. Nanah ini nantinya akan
menempati daerah yang terinfeksi dimana nanah ini akan dibawa oleh sistem
sirkulasi dan limpe mengalir dari luka yang cepat
2. Mengatasi nyeri
salah satu kegunaan dari kompres panas adalah mengatasi nyeri. Mekanisme
bagaimana dapat mengurangi nyeri sayangnya belum dapat diketahui secara pasti,
walaupun beberapa ahli percaya bahwa sensasi dapat menurunkan persepsi
seseorang terhadap nyeri. Teori lain mengatakan bahwa apabila panas dan nyeri
memberi rangsangan pada waktu yang bersamaan maka persepsi terhadap
keduanya menurun.
3. Memperbaiki ketegangan otot dan kekekuan sendi
walaupun efek dari kompres panas tidak terjadi di dalam jaringan tubuh, panas
dapat menyebabkan otot-otot relaksasi. Panas dapat juga menurunkan viskositas
dari cairan sinovial dan meningkatkan aliran darah untuk mobilisasi.
4. Mendorong munculnya panas dari dalam tubuh
kompres panas mungkin dapatmenyebabkan timbulnya panas dari dalam tubuh,
contohnya dengan meletakkan pada daerah yang dingin, panas ditrasmisikan
dalam tubuh melalui konduksi
5. Menurunkan edema

63
kompres panas memfasilitasi pemindahan cairan dari ruang intersisial, termasuk
suplai darah pada daerah yang terluka akan meningkat
b. Indikasi Penerapan Dingin
1. Mengurangi nyeri
penerapan dingin digunakan untuk membatasi akumulasi cairan pada jaringan
tubuh. Hal ini terjadi karena adanya vasokonstriksi dan penurunan sirkulasi ke
daerah terjadinya luka, jadi cairan tidak dapat mengalir dan berkumpul ke daerah
yang luka untuk meningkatkan tekanan dan nyeri. Nyeri dan spasme otot juga
dikurangi dengan efek anastesi dari dingin.
2. Mengurangi inflamsi dan nanah
penerapan dingin menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan metabolisme sel
sehingga menghambat aktivitas mikoroorganisme dan mengurangi inflamasi serta
nanah.
3. Mengontrol pendarahan
penerapan dingin membantu mengontrol pendarahan dengan mekanisme
vasokonstriksi serta menurunkan aliran darah dan meningkatkan viskositas untuk
membantu menghentikan pendarahan.

3.Perencanaan
Tujuan yang ingin dicapai klien adalah:
1. klien akan merasakan peningkatan kenyamanan sebagai bukti menurunnya
spasme otot, meningkatnya kemapuan untuk istirahat dengan nyaman,
menurunnya inflamasi lokal, dan menurunnya edema.
2. klien akan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan luka.
3. klien menunjukkan bahwa aplikasi panas dan dingin dilakukan secara
aman.

Tujuan yang ingin dicapai perawat adalah:


1. mempercepat proses penyembuhan luka
2. memfasilitasi kenyamanan klien
3. menggunakan disiplin ilmu keperawatan dengan tepat dalam menerapkan
proses keperawatan perawatan luka

64
4. Implementasi
1. Penggunaan Sitz Bath
alat yang dibutuhkan :
• bathub atau sitz bath
• handuk mandi
• selimut mandi
• termometer mandi
NO. TINDAKAN RASIONAL
1. Pastikan bak mandi bersih. Untuk menceghah transmisi
Gunakan sarung tangan ketika mikroorganisme
membersihkan bak mandi.
2. Isi dengan air dengan Temperatur yang terlalu panas akan
temperatur yang sesuai (950- merusak jeringan kulit. Semua
1050F) atau (350-40,50C).apabial daerah pelvis klien terendam.
tujuannya untuk mendukung
proses penyembuhan luka,
gunakan temperatur 940-980F
atau 34,40-36,70C.
3. Tempatkan handuk mandi di Membuat bak mandi lebih nyaman
dasar dipakai klien dan mudah
dibersihkan
4. - Bantu klien masuk ke dalam
bak mandi

- tempatkan pijakan pada kaki


- untuk mengurangi penekanan
klien yang mempunyai postur
pada pembuluh darah kaki
tubuh pendek.
- untuk mengganjal pinggang klien
- tempatkan handuk di area agar nyaman ketika bersandar di
lumbalis sisi paling belakang bak

5. Tutupi bagian tubuh klien yang Menjaga privasi klien agar tidak

65
terbuka dengan selimut mandi kedinginan
6. Awasi klien jika terjadi tanda- Mencegah hal-hal yang tidak di
tanda kelemahan dan pusing inginkan
7. Bantu klien keluar dari bak Orang akan merasa pusing ketika
mandi setelah berendam dalam berdiri atau berjalan
air panas 15-30 menit
8 Bantu klien untuk berbaring di Penerapan panas pada area tubuh
tempat tidur yang luas pada klie, akan membuat
klien merasa lemah dan pusing,
karena drah menurun pada jaringan
otak. Berbaring akan membuat
sirkulasi darah kembali ke normal
9. Selimuti klien Melindungi klien dari kedinginan
10. Cuci bak mandi dengan Mengurangi taransmisi
menggunakan sarung tangan mikroorganisme
11. Dokumentasikan Untuk evaluasi keperawatan

2. Applying and external heating device


a. Kantong Air Panas
• Lapisan pelindung untuk kantong
• Air dengan temperatur yang tepat
46,10-51,60C (1150-1250F) untuk anak-anak
40,50-43,30C (1050-1100F) untuk infant, anak kecil, orang tua,
orang DM, dan klien yang tidak sadar.
• Termometer air
b. Bantalan Air Panas

• unit control elctric


• air suling
• lapisan pelindung untuk bantalan
• perban untuk bantalan

Kantong Air Panas


NO. TINDAKAN RASIONAL
1. Jelaskan prosedur pada klien Supaya klien kooperatif dan

66
memberikan kenyamanan pada
klien
2. Kaji kondisi kulit dimana panas Kerusakan sirkulasi mungkin
akan digunakan disebabkan sensitif terhadap panas.
Orang tua dan anak-anak
mempunyai toleransi rendah
terhadap panas
3. Persiapkan peralatan yang Memudahkan dalam menjalankan
diperlukan dan tutup pintu tugas
untuk menjaga privasi klien
4. Cuci tangan Mencegah penyebaran
mikroorganisme
5. Cek temperatur pada Memberikan rentang yang cocok
termometer atau tes pergelangan dalam penyebaran panas.
tangan bagian dalam, bilas Membersihkan kantong dengan air
kantong kosongkan dan hangat dan menghangatkan sikat
kemudian isi
6. Isi penuh dengan air panas ½ Cetakan botol air panas lebih
atau 2/3 dari volume kantong mudah bagi area dan memberikan
tekanan yang sedikit
7. Keluarkan udara yang terdapat Udara dapat mengurangi kelenturan
di dalamnya dengan salah satu dari kantong yang terbuka
dari 2 cara yaitu : menyebabkan kebocoran air dan
1. Tempatkan kantong pada ketidaknyamanan bagi klien
permukaan datar, biarkan air
mengalir pada tempat yang
terbuka, dan kemudian tutup
kantong tersebut
2. Pegang ujung kantong, putar
bagian yang tidak terisi
dengan air untuk meng-
gerakkan udara, kemudian
tutup kantong tersebut ikat
bagian ujung kantong dengan

67
erat. Periksa adanya
kebocoran
8. Lapisi kantong dengan handuk Melindungi klien dari kontak karet.
atau pelindung yang lain dan Memindahakan panas dari obyek
gunakan botol panas untuk satu ke obyek lain.
menentukan area
9. Kaji kondisi klien dan respon Efek maksimum terpeutik dalam
klien terhadap interval frekuensi penggunaan panas berkisar antara
panas. Jangan melebihi jangka 20-30 menit. Penggunaan panas
waktu yang telah di tentukan yang berlebihan dapat
dalam penggunaan panas menyebabkan kongestio jaringan
tersebut. Pindahkan kantong air dan vasokonstriksi. Rebound
panas jika terjadi bengkak, phenomenon ini menimbul;kan
kemerahan atau nyeri dan resiko yang tinggi pada klien yang
laporkan pada dokter terkena luka bakar dalam
penggunaan panas
10. Setelah dipindahkan catat res- Memberikian dokumentasi yang
pon klien dan buang peralatan akurat dari prosedur yang
yang memang harus dibuang dilakukan.
11. Cuci tangan Mencegah penyebaran
mikroorganisme

Bantalan Air Panas


No. Tindakan Rasional
1. Jelaskan prosedur pada klien Supaya klien kooperatif dan
memberikan kenyamanan pada klien
2. Kaji kondisi kulit dimana panas Kerusakan sirkulasi mungkin
akan digunakan disebabkan karena sensitif terhadap
panas. Orang tua dan anak-anak
mempunyai toleransi rendah
terhadap panas
3. Persiapkan peralatan yang Memudahkan dalam menjalankan
diperlukan dan tutup pintu untuk tugas
menjaga privasi klien
4. Cuci tangan Mencegah penyebaran

68
mikroorganisme
5. Cek air suling pada level tepat. Tempertur air suling diregulasikan
Gunakan kunci untuk mengatur dengan kunci. Mengatur temperatur
temperatur pada suhu 1050F untuk mengurangi resiko bagi klien.
(40,50C) jika masih belum
diatur. Sambung dengan unit
dan bantalan hangat sebelum
digunakan jika diminta
6. - lapisi bantalan dengan sarung Melindungi kulit dari kontak
tangan bantal atau pelindng langsung dengan karet atau sumber
yang lain dan gu8nakan pada panas
area yang di tentukan
- jangan biarkan klien meniduri
bantalan jika bantalan tersebut
digunakan dipunggung. Klien
seharusnya dalam posisi
telungkup dan bantalan air
panas diletakkan di pung-
gungnya
7. Tahan dengan menggunakan Memegang bantalan tetap pada
perban atau pita. Jangan posisiditas klien. Jarum dapat
gunakan jarum untuk menahan menyebabkan puncture dan merusak
bantalan tersebut bantalan
8. Kaji kondisi kulit dan respon Efek maksimum terpeutik dalam
klien terhadap interval frekuensi penggunaan panas berkisar antara
panas. Jangan melebihi jangka 20-30 menit. Penggunaan panas
waktu yang telah ditentukan yang berlebihan dapat menyebabkan
dalam penggunaan panas kongestio jaringan dan
tersebut. Pindahkan kantong air vasokonstriksi. Rebound
panas jika terjadi bengkak phenomenon ini menimbul;kan
kemerahan atau nyeri dan resiko yang tinggi pada klien yang
laporkan pada dokter terkena luka bakar dalam
penggunaan panas
9. Setelah dipindahkan catat res- Memberikian dokumentasi yang

69
pon klien dan buang peralatan akurat dari prosedur yang dilakukan.
yang memang harus dibuang
10. Cuci tangan Mencegah penyebaran mikroor-
ganisme

3. Pemasangan Kompres Hangat Steril Pada Luka Terbuka


Tujuan:
1. mempercepat penyembuhan luka
2. memberikan kenyamanan
3. menggunakan pengetahuan dan keahlian dalam penggunaan
metode kompres hangat.

Indikasi : Pasien yang memiliki luka terbuka


Pengkajian
1. Inspeksi dimensi dan karakteristik luka, adakah nyeri dan drainage,
konsistensi warna dan odor.
Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada luka
termasuk penggunaan kompres hangat.
2. Kaji kulit di sekeliling luka dan di area untuk integritas, warna dan
temperatur, edema, nyeri, dan sensitivitas sentuhan.
Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada kulit
selama penggunaan kompres hangat
Diagnosa
1. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
pemakaian kompres hangat
2. resiko terhadap infeksi berhubungan dengan
pemakaian kompres hangat
Perencanaan
Hasil yang diharapkan:
1. ukuran luka klien dan karakter diperbaiki sesudah pengobatan
multiple

70
2. kulit klien yang meninggalkan bekas, warna, kuli, temperatur,
edema, nyeri dan sensitivitas sentuhan diperbaiki sesudah pengobatan
multiple
Alat yang dibutuhkan:
 Prescribed solution (dengan suhu sekitar 400-430C)
 Kontainer steril
 Pembalut atau kompres steril
 Sarung tangan steril
 Sarung tangan bersih
 Pelapis tahan air
 Handuk mandi
 Selimut mandi
 Pengikat
 Aquathermic pad atau external heating device
 Thermometer

Implementasi
No. Tindakan Rasional
1. Kaji sirkulasi kulit klien pada Kelemahan sirkulasi kulit klien
area yang akan diberiakn berhubungan dengan kemapuan klien
kompres (kekakuan, gatal, untuk merasakan panas dan timbulnya
kelemahan pada sensasi, luka pada tempat yang diberikan
temperature atau sianosis) kompres.
2. Dekatkan alat Untuk mempermudah prosedur yang
dilakukan
3. Cuci tangan Untuk mengurangi transmisi
mikroorganisme
4. Tutup pintu atau tirai. Menjaga privasi klien dan memberi
Gunakan selimut mandi untuk kehangatan
mempermudah prosedur dan
letakkan pelapis tahan air di
bawah tubuh klien
5. Kaji klien untuk posisi yang Memberikan kenyamanan dan

71
nyaman untuk mempermudah mempermudah pelaksanaan prosedur
menjangkau area yang akan kompres.
diberikan perlakuan kompres.
6. Buka tas plastik, buka lipatan Pembalut kotor ditempatkan pada
keluar dan dekatkan dengan diposible tanpa mengotori permu-
area kerja kaan luar tas.
7. Siapkan aquathermia pad atau P[emberian external heating device
external heating device. bersama kompres dapat memper-
panjang interval panas.
8. Menggunakan teknik steril, Teknik steril sering digunakan pada
buka pembalut dan solution. prosedur
9. -gunakan sarung tangan Mencegah penyebaran mikroor-
disposible, pindahkan se- mua ganisme dari pembalut yang
pembalut dengan hati-hati terkontaminasi.
-buang pembalut pada tas
palstik disposible
10. Kaji kesembuhan luka atau Dokumen tentang kondisi luka
adanya tanda infeksi digunakan untuk membantu
pelaksanaan prosedur kompres
11. Gunakan sarung tangan steril Memelihara teknik surgical aseptis
12. Keluarkan kompres steril dari Pengeluaran air dapat mengkon-
warmed slotion dan peras air taminasi area disekitar dan dapat
dari dalamnya. Lakukan menyebabkan ketidaknyamanan klien.
dengan hati-hati, pastikan Pemasangan kompres tepat pada area
kompres benar-benar pada yang diinginkan dapat menghambat
area yang tepat. Monitor penyaluran rasa hangat pada daerah di
respon klien terhadap rasa sekitar luka.
panas.
13. Tutup gauze kompres dengan
handuk mandi basah dan ikat
bila diperlukan
14. Letakkan aquathermia pad Untuk mengontrol temperatur dan
atau external haeting device di memperpanjang efek terapi dari
atas handuk. kompres
15. Monitor kondisi kulit dan Gangguan sirkulasi dapat

72
respon klien terhadap pem- mempengaruhi sensitivitas kulit
berian kompres hangat pada terhadap rasa hangat kompres.
penggunaan yang berulang-
ulang.
16. Setelah 30 menit pindahkan Waktu maksimum yang dapat
kompres hangat. Secara hati- memperlihatkan efek dari kompres
hati observasi kondisi kulit hangat yaitu antara 20-30 menit.
sekitar daerah luka dan respon Perpanjangan waktu (lebih dari 45
klien terhadap pelaksanaan menit) dapat menyebabkan kongesti
prosedur kopmpres hangat dan vasokonstriksi jaringan, sehingga
pasien akan mengalami rasa terbakar
akibat pelaksanaan kompres tersebut
17. Gunakan pembalut steril untuk Melindungi luka dari kontaminasi
luka mikroorganisme yang ada di
lingkungan sekitar.
18. Bereskan peralatan-peralatan Mencegah penyebaran
yang telah dipakai secara mikroorganisme
berhati-hati.
19. Cuci tangan
20. Dokumentasi Membuat dokumentasi yang akurat
untuk prosedur yang telah dilakukan.
Evaluasi
1. Kaji ukuran luka dan karakteristiknya, nyeri drainase warna, konsistensi dan
baunya.
2. Kaji area kulit, integritas warna, suhu, sensitivitas sentuhan, adan adakan
lempuhan.

Hasil yang diharapkan dan penanganannya:


Luka klien tetap sama ukurannya atau lebih lebar lagi, memliki
drainage yang sama atau justru meningkat dengan perbedaan warna,
konsistensinya dan jumlahnya. Penanganannya:

− Laporkan pada dokter

− Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain, evaluasi efektivitas


terapi dan rencanakan pengobatan alternatif

73
Area kulit klien rusak, eritema, hipersensitif bila di sentuh atau
melepuh selama menjalani pengobatan atau 30 menit setelah pengobatan.
Penanganannya:

− Hentikan pengobatan atau terapi

− Laporkan pada dokter

− Yakinkan bila suhu sesuai atau cek peralatan sesuai dengan


fungsinya

− Berkolaborasi dengan dokter untuk mengatasi komplikasi

− Teliti pelaksanaan prosedur, catat yang sesuai dan ikuti pedoman


tindakan yang ada.
Dokumentasi
1. Catat prosedur yang telah dilakukan
2. Catat dimensi dan karakteristik luka, nyeri, dan jumlah drainage, warna,
konsistensi, dan kemerahan pada luka.
3. Catat respon klien setelah dilkukan tindakan
4. Catat suhu dan lama pengobatan atau terapi

4. Penggunaan ice cup


Alat yang digunakan:
• Ice cap atau ice collar
• Handuk mandi
• Basin
• Kepingan es
No. Tindakan Rasional
1. Cuci tangan Mengurangi transmisi mikroor-
ganisme
2. Inspeksi keadaan kantong ice Kebocoran pada kantong dapat
cap menyebabkan sprei basah dan
membuat klien kedinginan
3. Isis ice cap dengan kepingan Kantong akan tepat menutup tubuh
es kecil sampai ¾ kantong klien jika kepingan es kecil

74
penuh. Jepit bagian ujung
kantong agar tidak bocor
4. Tempatkan bagian yang datar Bagian yang datar dapat mudah
pada tubuh klien menempel pada tubuh klien
5. Keringkan ice cap dan tutup Mencegah kelembaban yang dapat
dengan handuk agar tidak membuat tubuh klien tidak nyaman
mudah lepas
6. Letakkan ice cap pada bagian
tubuh yang akan diterapi
7. Biarkan selama 15-30 menit. Untuk menghindari kerusakan
Angkat dan tunggu 1 jam jaringan karena terpapar dingin yang
sebelum dilakukan lagi terlalu lama.
8. Cuci tangan Mengurangi transmisi
mikroorganisme
9. Dokumentasi Untuk evaluasi keperawatan.

3.PENUTUPAN LUKA
b. Pengisian luka
Tahap pertama dalam pengisian luka adalah mengkaji ukuran,
kedalaman dan bentuk luka untuk menentukan ukuran dan jenis balutan
yang digunakan dalam pengisian luka. Balutan harus fleksibel dan
mengenai seluruh permukaan luka. Jenis balutan yang digunakan adalah
alignates, spon kasa tenun yang secara mekanik mendebridemen luka.
Kasa ini hanya boleh dilembabkan dengan salin normal, kemudian dengan
menggunakan teknik steril, isi luka dengan kasa tersebut secara hati-hati.
Sambil mengisi luka, pegang bahan pengisi luka di atas luka sehingga
bahan pengisi luka tidak terkena jaringan di sekitar luka sebelum
dimasukkan ke dalam luka.
Ruang mati pada luka dapat dihilangkan dengan mengisi seluruh
rongga luka dengan bahan balutan secara longgar karena pengisian terlalu
padat mengakibatkan tekanan pada jaringan dasar luka dan bila tidak diisi
dapat mengakibatkan area tersebut tidak terbentuk dinding yang mencegah
terjadinya abses. Pengisian luka hanya boleh mencapai permukaan luka

75
karena bila pengisian terlalu banyak mengakibatkan bahan pengisisan luka
lebih tinggi dari permukaan luka. Pengisian yang tumpang tindih ke tepi
luka dapat mengakibatkan maserasi jaringan di sekitar luka. Hal tersebut
dapat mengganggu penyembuhan dan penutupan luka.

b. Perawatan Jahitan
Dokter bedah menutup luka dengan cara menyatukan tepi-tepi luka
serapat mungkin untuk mengurangi terbentuknya jaringan parut.
Penutupan luka yang tepat meliputi meminimalkan trauma dan ketegangan
jaringan dengan cara mengontrol perdarahan.
Jahitan adalah benang atau kawat yang digunakan untuk menjahit
jaringan tubuh. Riwayat penyembuhan luka pada klien, daerah operasi,
jaringan yang mengalami luka, dan tujuan penjahitan menentukan bahan
jahitan yang akan digunakan. Misalnya, jika klien menjalani operasi hernia
abdomen berulang, dokter mungkin memilih jahitan kawat agar penutupan
luka menjadi lebih kuat. Sebaliknya, laserasi kecil pada wajah
membutuhkan jahitan Dacron halus (polyester) untuk meminimalkan
terbentuknya jaringan parut.
Jahitan tersedia dari berbagai bahan, antara lain sutera, baja, katun,
linen, kawat, nilon, dan dacron. Jahitan dilakukan dengan atau tanpa jarum
beadh yang tajam. Umumnya yang terlihat adalah staple baja, yaitu suatu
jenis penutup kulit bagian luar yang hanya menimbulkan sedikit trauma
pada jaringan. Selain itu, juga lebih kuat daripada jahitan. Luka juga sering
ditutup dengan menggunakan Steri-Strips. Steri-Strips adalah plester
kupu-kupu (butterfly tape) steril yang dipasang pada sepanjang tepi luka
untuk menjaga agar tepi luka tetap tertutup.
Pada tepi luka yang dalam, jahitan diberikan di dalam lapisan
jaringan dan di permukaan luka sebagai cara terakhir untuk menutup luka.
Jahitan pada jaringan yang lebih dalam biasanya berasal dari bahan yang
mudah diserap dan akan menghilang dalam beberapa hari. Jahitan
merupakan benda asing sehingga dapat menimbulkan inflamasi lokal.

76
Dokter bedah dapat meminimalkan cedera jaringan dengan cara
menggunakan jahitan yang sehalus dan sekecil mungkin sesuai kebutuhan.
Kebijakan yang berlaku di institusi juga bervariasi termasuk
tentang siapa yang diperbolehkan mengangkat jahitan. Jika perawat
diperbolehkan mengangkat jahitan, perawat tersebut membutuhkan
permintaan dari dokter. Permintaan untuk mengangkat jahitan tidak ditulis
hingga dokter yakin luka telah menutup (biasanya 7 sampai 10 hari).
Gunting khusus dengan ujung bengkok untuk memotong jahitan atau
staple khusus yang diletakkan di bawah kulit yang tertutup untuk
mengangkat jahitan.
Biasanya dokter akan memberitahukan jumlah jahitan atau staple yang
akan dilepas. Jika beberapa bagian dari garis jahitan terlihat mengalami
penyembuhan yang lebih baik daripada bagian lainnya, maka dokter
mungkin hanya memilih untuk mengangkat beberapa saja (misal :
diangkat satu-satu).
Untuk melepas staple, perawat memasukkan unjung staple di
bawah setiap staple kawat. Sambil menyatukan ujung-ujung stapel secara
perlahan-lahan, perawat menekan bagian tengah staple dengan ujung
staple, yang akan melepaskan staple dari kulit.
Untuk mengangkat jahitan, pertama kali perawat memeriksa jenis
jahitan yang digunakan. Dengan jahitan simpul tunggal, dokter badah
mengikat setiap satu jahitan yang dibuat pada kulit. Jahitan jelujur, sesuai
dengan namanya, adalah rangkaian jahitan yang mempunyai dua buah
simpul, satu pada awal garis jahitan dan satu lagi pada akhir garis jahitan.
Jahitan retensi dimasukkan lebih dalam daripada jahitan kulit dan boleh
tidaknya diangkat oleh perawat, bergantung pada kebijakan lembaga. Cara
menyilangkan dan memasukkan jahitan ke dalam kulit akan menentukan
metode pengangkatannya. Prinsi pengangkatan yang paling penting adalah
jangan menarik bagian jahitan yang terlihat melewati jaringan yang ada di
bawahnya. Jahitan pada permukaan kulit mengandung mikroorganisme
dan debris. Bagian jahitan yang ada di bawah kulit adalah bagian steril.
Menarik bagian jahitan yang terkontaminasi melewati jaringan dapat

77
menyebabkan infeksi. Perawat menjepit bahan jahitan yang terdekat pada
satu sisi tepi kulit dan kemudian menarik jahitan melalui sisi yang lain.

4. PENGAMBILAN LUKA UNTUK KULTURE


Pengambilan luka untuk kultur dilakukan jika pada luka dan drainase
diambil dan dikirim ke laboratorium untuk di kultur dan di uji
sensitivitasnya sebagai dasar untuk tindakan selanjutnya
Pengkajian
1. Kaji luka yang terinfeksi (adanya trtauma, luka bedah yang tidak steril)
2. Kaji penampakan dan karakter dari luka (pembengkakan, merah,
kedalaman luka, penampakan drainase)
3. kaji pakah klien punya bukti klinik infeksi (panas, peningkatan sel darah
putih kelelahan, kedinginan)
4. kaji apakah klien merasa nyeri
5. kaji pengetahuan klien tentang pengambilan drainase luka untuk kultur
Diagnosa
1. ketidaknyaman klien (nyeri) berhubungan dengan kerusakan integritas
kulit.
2. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan gangguan body image
3. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
klien
Perencanaan
1. Hasil yang ingin dicapai :
2. Kultur luka akan terkumpul dengan nyeri dan trauma seminimal mungkin
3. Kultur luka akan tampak dengan adanya flora pada luka tanpa
rekomendasi dengan bakteri
Peralatan
• Steril culture tube
• sarung tangan steril
• sarung tangan bersih disposible
• kantung plastik untuk balutan
• daftar permintaan lab dengan karet/kantung plastik

78
NO. TINDAKAN RASIONAL
1. Terangkan prosedur pada klien Keterangan dapat mengajak klien
untuk kooperatif dan menurunkan
kegelisahan klien
2. Persiapkan peralatan Memudahkan tindakan
3. Tutup pintu atau tirai Menjaga privasi klien
4. Cuci tangan Mencegah tranmisi mikroorganisme
5. Sarankan pada klien untuk bergerak Memudahkan pelaksanaan prosedur
pada posisi yang memudahkan kita
untuk mengkaji lukanya
6. Tutup bagian tubuh klien yang lain Memudahkan mengkaji luka
sehingga luykanya terlihat jelas
7. Pakai sarung tangan disposible Untuk melindungi tangan dari
pemaparanmikroorganisme
8. Lepaskan pembalut yang lama dan Mengurangi tranmisi
buang pada tempat yang telah di mikroorganiosme
sediakan
9. Ekspensi luka, identifikai area dari Mengkaji luka dan identifikasi luka
eksudat untuk mengambil specimen
10. Ganti sarung tangan dan cuci Mengurangi transfer mikroorganisme
tangan
11. Pakai sarung tanagan yang steril Untuk mencegah terkontaminasi
pada alat-alat yang steril
12. Lepaskan cotton tiped applicator
dari culture tube
13. Masukkan tip applicator pada area Untuk memastikan jumlah eksudat
drainase kemudian diputar sampai pada tip sehingga sample
seluruh permukaan cotton swab mikroorganisme yang cukup di
tertutup luka peroleh
14. Pindahkan applicator yang ada Memulai pertumbuhan
pada culture tube dan pastikan mikroorganisme
tempatnya pada media kultur
15. Lanjutkan perawatan luka yang Pembalut baru untuk menyadiakan
telah di orderkan dan gunakan penyerapan dari drainase luka
pembalut baru pad aluka
16. Lepaskan sarung tangan dari sisi Mencegah penyabaran
dalam dan bunag pada tempatnya mikroorganisme

79
17. Cuci tangan dan rapikan alat Menghalangi penyebaran
mijroorganisme
18. Pastikan klien nyaman
19. Beri label pad acontainer specimen Pastikan identifikasi specimen
dengan tepat (nama klien, tnggal, derngan tepat. Pertumbuhan yang
waktu, specimen). Lampirkan cepat dari organisme-organisme lain
permintaan lab pada tube dengan dapat mengganggu hasil tes jika
karet. Segera kirim ke lab tidak spesimen sesuai dengan suhu kamar
lebih dari 20 menit mendapatkan waktu tambahan
20. dokumentasikan Menyediakan dokumen yang akurat
dari prosedur
Evaluasi
1. tentukan hasil akhir yang di capai (karakteristik eksudat dan luka)
2. apakah klien merasa tidak nyaman ketika pembalut di lepas

Dokumentasi
1. catat pengambilan specimen (catat spesimen, penampakan luka, dan
diskripsi dari drainasse luka) dan catat waktu pengambilan spesimen
2. laporkan pada tenaga kesehatan yang lain dan juga pad aklien yang di
inginkan

80
BAB III
PENUTUP

1. Kesimpulan
Luka dibagi menjadi beberapa klasifikasi untuk membantu dalam
menangani luka tersebut. Selain itu, terdapat fisiologi penyembuhan luka
yang tidak lepas juga dari factor yang mempengaruhi kesembuhan luka
tersebut dan komplikasi sebagi factor penghambat penyembuhan luka.
Terdapat beberapa metode penangan atau perawatan luka yang dimulai
dari pembersihan luka yaitu, teknik drainase dan irigasi, perlindungan
terhadap luka diantaraya adalah balutan dan terapi panas dingin dan
penutupan luka yang terdiri dari pengisian luka dan jahit luka serta
pengambilan specimen atau kultur pada luka.

2. saran

81
♦ perawat selalu dianjurkan untuk selalu menggunakan teknik steril
pada setiap perawatan luka
♦ Perawat menggunakan alat-alat sesuai denganprosedur untuk
menjaga keselamatan dan kenyamanan klien

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous.Perawatan
Luka.http://nursingbrainriza.blogspot.com/2007/08/perawatan-luka.html.Diakses
tanggal 7 Maret 2008.Pukul 09.53

Effendy, Christiantie.1999.Perawatan Pasien Luka Bakar.Jakarta:EGC

Irman.Definisi Luka.http://irmanthea.blogspot.com/2007/07/definisi-luka-adalah-
rusaknya.html.Diakses tanggal 4 Maret 2008.Pukul 19.38

Kozier, Barbara.1983.Fundamental Of Nursing Concept and Prosedures 2nd


Edition.California:Addison-Wesley Publishng Company.

Potter, Patricia A. and Anne Griffin Perry.2005.Buku Ajar Fundamental


Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik.Jakarta:EGC

82
Trikurniantoro..Perawatan Luka
Bersih.http://trikurnianto.multiply.com/journal/item/32/Perawatan_luka_bersih.Di
akses tanggal 5 Maret 2008.Pukul 14.17

83