Nama :…………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………
Telp/ HP :…………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………………………………………
Sekolah :…………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………
Mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan Pendidikan dan Latihan Dasar
Pelajar Islam Cinta Alam ( DIKLATSAR III PELITA) yang diselenggarakan oleh
Koordinator Daerah Brigade PII dan DPW PELITA Karawang.
Peserta Orang Tua
……………………...... ………………………