SULIT DARIHAL PERUBATAN JLKN/K/:01/Pin 5/09

WAJIB LEKATKAN
GAMBAR BERSAIZ
PASSPORT DI SINI
Jika diperiksa oleh
Pegawai Perubatan
Tandatangan & Cop
Klinik/Jabatan
BORANG PERAKUAN KESIHATAN KEMASUKAN
KE PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA
DIPENUHI OLEH CALON
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI (HURUF BESAR)

B. PERAKUAN KESIHATAN
Calon dikehendaki menjawab semua soalan di bawah
Tanda ( ) pada petak ADA,TIDAK atau TIDAK PASTI
Jika ADA, sila nyatakan rawatan dan ubat-ubatan yang diterima serta tahun / tempoh rawatan dalam ruang catatan

SULIT DARIHAL PERUBATAN 1/2

 SULIT DARIHAL PERUBATAN JLKN/K/:01/Pin 5/09

NOTA :

1. Sekiranya anda menjawab ‘ADA’ atau ‘TIDAK PASTI’ pada mana-mana jawapan Bahagian I dan II di atas, anda dikehendaki
menjalani pemeriksaan perubatan di Klinik Kerajaan atau Rumah Sakit Angkatan Tentera (RSAT) yang berhampiran. Bagi senarai
Klinik Kerajaan dan RSAT, sila rujuk laman web www.khidmatnegara.gov.my. Sila bawa bersama Borang JLKN/K/:01/Pin.5/09 dan
JLKN/K/:02/Pin.5/09 untuk diisi oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa.

2. Sila bawa kad rawatan / dokumen perubatan yang telah dan sedang diterima oleh anda (jika ada)

Saya mengaku bahawa jawapan saya kepada soalan-soalan berkaitan dengan diri saya dan maklumat-maklumat yang diberikan di atas
adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Tandatangan calon : ......................................................

Tarikh : ......................................................

Saya ibubapa / Penjaga dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Kerajaan tidak
akan dipertanggungjawabkan jika terdapat sebarang kesulitan yang timbul akibat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan ibubapa/ penjaga : ......................................................

No. Kad pengenalan : ......................................................

Tarikh : ......................................................

SULIT DARIHAL PERUBATAN 2/2