P. 1
PATOLOGI SISTEM SARAF

PATOLOGI SISTEM SARAF

|Views: 1,448|Likes:
Dipublikasikan oleh Enda Athyyah Cahyani

More info:

Published by: Enda Athyyah Cahyani on Aug 30, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/10/2013

pdf

text

original

PATOLOGI

SISTEM
SARAF
PENDAHULUAN: PENDAHULUAN:
Otak mempunyai sifat anatomi dan fungsi Otak mempunyai sifat anatomi dan fungsi
yang unik yang mempengaruhi penampiIan yang unik yang mempengaruhi penampiIan
penyakit dari sistema syaraf,.. penyakit dari sistema syaraf,.. berbeda berbeda
dari jaringan atau organ tubuh Iainnya. dari jaringan atau organ tubuh Iainnya.
PENDAHULUAN: PENDAHULUAN:
Otak mempunyai sifat anatomi dan fungsi Otak mempunyai sifat anatomi dan fungsi
yang unik yang mempengaruhi penampiIan yang unik yang mempengaruhi penampiIan
penyakit dari sistema syaraf,.. penyakit dari sistema syaraf,.. berbeda berbeda
dari jaringan atau organ tubuh Iainnya. dari jaringan atau organ tubuh Iainnya.
1. 1. Fungsi didaIam sistema syaraf mempunyai Fungsi didaIam sistema syaraf mempunyai
IokaIisasi tertentu: IokaIisasi tertentu:
a. a. Iesi fokaI yang keciI dapat mengganggu Iesi fokaI yang keciI dapat mengganggu
fungsi yang spesifik, mis.: fungsi berbicara. fungsi yang spesifik, mis.: fungsi berbicara.
Kerusakan jaringan paru / hepar daIam jumIah Kerusakan jaringan paru / hepar daIam jumIah
besar tidak akan menggangu fungsinya. besar tidak akan menggangu fungsinya.
b. b. Iesi fokaI (tumor) pada tempat berbeda memberi Iesi fokaI (tumor) pada tempat berbeda memberi
gejaIa yang tidak sama. gejaIa yang tidak sama.
c. c. satu jenis perubahan patoIogi dapat terjadi pada satu jenis perubahan patoIogi dapat terjadi pada
Iebih dari satu penyakit; maka dari itu diagnosa Iebih dari satu penyakit; maka dari itu diagnosa
sering didasarkan pada IokaIisasi / distribusi sering didasarkan pada IokaIisasi / distribusi
keIainan daIam sistema syaraf. keIainan daIam sistema syaraf.
1. 1. Fungsi didaIam sistema syaraf mempunyai Fungsi didaIam sistema syaraf mempunyai
IokaIisasi tertentu: IokaIisasi tertentu:
a. a. Iesi fokaI yang keciI dapat mengganggu Iesi fokaI yang keciI dapat mengganggu
fungsi yang spesifik, mis.: fungsi berbicara. fungsi yang spesifik, mis.: fungsi berbicara.
Kerusakan jaringan paru / hepar daIam jumIah Kerusakan jaringan paru / hepar daIam jumIah
besar tidak akan menggangu fungsinya. besar tidak akan menggangu fungsinya.
b. b. Iesi fokaI (tumor) pada tempat berbeda memberi Iesi fokaI (tumor) pada tempat berbeda memberi
gejaIa yang tidak sama. gejaIa yang tidak sama.
c. c. satu jenis perubahan patoIogi dapat terjadi pada satu jenis perubahan patoIogi dapat terjadi pada
Iebih dari satu penyakit; maka dari itu diagnosa Iebih dari satu penyakit; maka dari itu diagnosa
sering didasarkan pada IokaIisasi / distribusi sering didasarkan pada IokaIisasi / distribusi
keIainan daIam sistema syaraf. keIainan daIam sistema syaraf.
2. 2. Otak mempunyai peIindung anatomik untuk Otak mempunyai peIindung anatomik untuk
jejas jejas
(injury), tetapi dapat berakibat jeIek: (injury), tetapi dapat berakibat jeIek:
- -tengkorak tengkorak: :
* *meIindungi terhadap trauma. meIindungi terhadap trauma.
==berperan pada naiknya berperan pada naiknya tekanan tekanan
intracraniaI. intracraniaI.
- -cairan cerebrospinaI cairan cerebrospinaI: :
* *sebagai bantaIan peIindung trauma. sebagai bantaIan peIindung trauma.
==medium terjadinya hydrocephaIus. medium terjadinya hydrocephaIus.
==media penyebaran infeksi & tumor. media penyebaran infeksi & tumor.
2. 2. Otak mempunyai peIindung anatomik untuk Otak mempunyai peIindung anatomik untuk
jejas jejas
(injury), tetapi dapat berakibat jeIek: (injury), tetapi dapat berakibat jeIek:
- -tengkorak tengkorak: :
* *meIindungi terhadap trauma. meIindungi terhadap trauma.
==berperan pada naiknya berperan pada naiknya tekanan tekanan
intracraniaI. intracraniaI.
- -cairan cerebrospinaI cairan cerebrospinaI: :
* *sebagai bantaIan peIindung trauma. sebagai bantaIan peIindung trauma.
==medium terjadinya hydrocephaIus. medium terjadinya hydrocephaIus.
==media penyebaran infeksi & tumor. media penyebaran infeksi & tumor.
3. 3. Otak mempunyai keIainan patoIogi yang Otak mempunyai keIainan patoIogi yang
khusus: khusus:
- -Degenerasi Neuron. Degenerasi Neuron.
- -Penyakit DemyeIinisasi. Penyakit DemyeIinisasi.
3. 3. Otak mempunyai keIainan patoIogi yang Otak mempunyai keIainan patoIogi yang
khusus: khusus:
- -Degenerasi Neuron. Degenerasi Neuron.
- -Penyakit DemyeIinisasi. Penyakit DemyeIinisasi.
Parenchym otak terdiri dari: Parenchym otak terdiri dari:
- -seI Neuron (komponen fungsioniI). seI Neuron (komponen fungsioniI).
- -seI jaringan GIia (jaringan penyangga). seI jaringan GIia (jaringan penyangga).
- -seI seIaput Meningen dan PembuIuh seI seIaput Meningen dan PembuIuh
darah. darah.
Parenchym otak terdiri dari: Parenchym otak terdiri dari:
- -seI Neuron (komponen fungsioniI). seI Neuron (komponen fungsioniI).
- -seI jaringan GIia (jaringan penyangga). seI jaringan GIia (jaringan penyangga).
- -seI seIaput Meningen dan PembuIuh seI seIaput Meningen dan PembuIuh
darah. darah.
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
SeI Neuron SeI Neuron mempunyai bermacam bentuk: mempunyai bermacam bentuk:
tergantung fungsi dan Ietaknya, tergantung fungsi dan Ietaknya, terdapat terdapat
berbeda daIam ukuran dan bentuk intinya, berbeda daIam ukuran dan bentuk intinya,
anak inti, keadaan sitopIasma, dan anak inti, keadaan sitopIasma, dan
mempunyai neurotubuIi, neurofiIament, mempunyai neurotubuIi, neurofiIament,
GoIgi aparatus, rough endopIasmic GoIgi aparatus, rough endopIasmic
reticuIum dan bentuk synaps yang reticuIum dan bentuk synaps yang
khusus. khusus.
SeI Neuron SeI Neuron mempunyai bermacam bentuk: mempunyai bermacam bentuk:
tergantung fungsi dan Ietaknya, tergantung fungsi dan Ietaknya, terdapat terdapat
berbeda daIam ukuran dan bentuk intinya, berbeda daIam ukuran dan bentuk intinya,
anak inti, keadaan sitopIasma, dan anak inti, keadaan sitopIasma, dan
mempunyai neurotubuIi, neurofiIament, mempunyai neurotubuIi, neurofiIament,
GoIgi aparatus, rough endopIasmic GoIgi aparatus, rough endopIasmic
reticuIum dan bentuk synaps yang reticuIum dan bentuk synaps yang
khusus. khusus.
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
Ada beberapa bentuk Ada beberapa bentuk reaksi Neuron reaksi Neuron terhadap terhadap
jejas: jejas:
- - Acute NeuronaI Injury (red neurons). Acute NeuronaI Injury (red neurons).
- - SimpIe NeuronaI Atrophy (degeneration). SimpIe NeuronaI Atrophy (degeneration).
- - AxonaI Reaction. AxonaI Reaction.
- - perubahan subceIIuIar: neuronaI incIusion perubahan subceIIuIar: neuronaI incIusion
(Iipofuchsin), compIex Iipids/metaboIit, (Iipofuchsin), compIex Iipids/metaboIit,
viraI viraI
incIusions. incIusions.
- - timbunan bahan daIam sitopIasma: neurofi timbunan bahan daIam sitopIasma: neurofi- -
briIIary tangIes, fibriIIary protein, dan briIIary tangIes, fibriIIary protein, dan
vacuoIisasi. vacuoIisasi.
Ada beberapa bentuk Ada beberapa bentuk reaksi Neuron reaksi Neuron terhadap terhadap
jejas: jejas:
- - Acute NeuronaI Injury (red neurons). Acute NeuronaI Injury (red neurons).
- - SimpIe NeuronaI Atrophy (degeneration). SimpIe NeuronaI Atrophy (degeneration).
- - AxonaI Reaction. AxonaI Reaction.
- - perubahan subceIIuIar: neuronaI incIusion perubahan subceIIuIar: neuronaI incIusion
(Iipofuchsin), compIex Iipids/metaboIit, (Iipofuchsin), compIex Iipids/metaboIit,
viraI viraI
incIusions. incIusions.
- - timbunan bahan daIam sitopIasma: neurofi timbunan bahan daIam sitopIasma: neurofi- -
briIIary tangIes, fibriIIary protein, dan briIIary tangIes, fibriIIary protein, dan
vacuoIisasi. vacuoIisasi.
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
Jaringan GIia Jaringan GIia adaIah sistem jaringan adaIah sistem jaringan
penyangga untuk seI neuron, denrit dan penyangga untuk seI neuron, denrit dan
axon. axon.
Ada 2 macam jaringan gIia: Ada 2 macam jaringan gIia:
- -macrogIia: berasaI dari neuroectoderm macrogIia: berasaI dari neuroectoderm
( (astrosit astrosit, , oIigodendrosit oIigodendrosit dan dan ependym ependym). ).
- -microgIia: berasaI dari bone marrow microgIia: berasaI dari bone marrow
(mesoderm). (mesoderm).
Jaringan GIia Jaringan GIia adaIah sistem jaringan adaIah sistem jaringan
penyangga untuk seI neuron, denrit dan penyangga untuk seI neuron, denrit dan
axon. axon.
Ada 2 macam jaringan gIia: Ada 2 macam jaringan gIia:
- -macrogIia: berasaI dari neuroectoderm macrogIia: berasaI dari neuroectoderm
( (astrosit astrosit, , oIigodendrosit oIigodendrosit dan dan ependym ependym). ).
- -microgIia: berasaI dari bone marrow microgIia: berasaI dari bone marrow
(mesoderm). (mesoderm).
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
Astrosit: Astrosit:
- -protopIasmic astrosit (zat abu protopIasmic astrosit (zat abu- -abu). abu).
- -fibrous astrosit (zat putih & abu fibrous astrosit (zat putih & abu- -abu). abu).
SeI berbentuk bintang, inti ovaI (dia.10 SeI berbentuk bintang, inti ovaI (dia.10uum), dengan m), dengan
jonjot sitopIasma berhubungan dengan seI neuron, jonjot sitopIasma berhubungan dengan seI neuron,
serabut & synaps; berfungsi sebagai: serabut & synaps; berfungsi sebagai:
* *isoIator isoIator
* *detoxifikasi detoxifikasi
* *nutrisi nutrisi
* *barrier pengaturan aIiran moIekuI antara barrier pengaturan aIiran moIekuI antara
darah, CCS dan otak. darah, CCS dan otak.
* *berperan daIam penyembuhan & parut daIam berperan daIam penyembuhan & parut daIam
otak. otak.
Astrosit: Astrosit:
- -protopIasmic astrosit (zat abu protopIasmic astrosit (zat abu- -abu). abu).
- -fibrous astrosit (zat putih & abu fibrous astrosit (zat putih & abu- -abu). abu).
SeI berbentuk bintang, inti ovaI (dia.10 SeI berbentuk bintang, inti ovaI (dia.10uum), dengan m), dengan
jonjot sitopIasma berhubungan dengan seI neuron, jonjot sitopIasma berhubungan dengan seI neuron,
serabut & synaps; berfungsi sebagai: serabut & synaps; berfungsi sebagai:
* *isoIator isoIator
* *detoxifikasi detoxifikasi
* *nutrisi nutrisi
* *barrier pengaturan aIiran moIekuI antara barrier pengaturan aIiran moIekuI antara
darah, CCS dan otak. darah, CCS dan otak.
* *berperan daIam penyembuhan & parut daIam berperan daIam penyembuhan & parut daIam
otak. otak.
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
Astrosit: Astrosit:
perubahan perubahan reaktif reaktif seI astrosit terhadap jejas yang seI astrosit terhadap jejas yang
berakhir dengan degenerasi dan kematian seI: berakhir dengan degenerasi dan kematian seI:
* *GIiosis (gemistocytic) GIiosis (gemistocytic)
* *serabut RosenthaI serabut RosenthaI
* *corpora amyIacea corpora amyIacea
* *gIiaI cytopIasmic incIusion gIiaI cytopIasmic incIusion
* *AIzheimer type II astrocytes AIzheimer type II astrocytes
* *pembengkakan seI pembengkakan seI
Astrosit: Astrosit:
perubahan perubahan reaktif reaktif seI astrosit terhadap jejas yang seI astrosit terhadap jejas yang
berakhir dengan degenerasi dan kematian seI: berakhir dengan degenerasi dan kematian seI:
* *GIiosis (gemistocytic) GIiosis (gemistocytic)
* *serabut RosenthaI serabut RosenthaI
* *corpora amyIacea corpora amyIacea
* *gIiaI cytopIasmic incIusion gIiaI cytopIasmic incIusion
* *AIzheimer type II astrocytes AIzheimer type II astrocytes
* *pembengkakan seI pembengkakan seI
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
(A)-Sel Astrosit dengan processus-nya. (B)-GFAP stain: perinuclear cytoplasm / the
processus.
(A)-Sel Astrosit dengan processus-nya. (B)-GFAP stain: perinuclear cytoplasm / the
processus.
OIigodendrosit: OIigodendrosit:
inti seI buIat, dia.8 inti seI buIat, dia.8 uum, seperti Iimfosit, m, seperti Iimfosit,
kromatin kromatin
Iebih pekat, jonjot sitopIasma pendek. Iebih pekat, jonjot sitopIasma pendek.
Berfungsi membuat myeIin. Berfungsi membuat myeIin.
Kerusakan seI Kerusakan seI ini dijumpai pada: ini dijumpai pada:
- -penyakit demyeIinisasi. penyakit demyeIinisasi.
- -penyakit Ieukodystrofi. penyakit Ieukodystrofi.
- -progressive muItifocaI progressive muItifocaI
IeukoencephaIopathy. IeukoencephaIopathy.
OIigodendrosit: OIigodendrosit:
inti seI buIat, dia.8 inti seI buIat, dia.8 uum, seperti Iimfosit, m, seperti Iimfosit,
kromatin kromatin
Iebih pekat, jonjot sitopIasma pendek. Iebih pekat, jonjot sitopIasma pendek.
Berfungsi membuat myeIin. Berfungsi membuat myeIin.
Kerusakan seI Kerusakan seI ini dijumpai pada: ini dijumpai pada:
- -penyakit demyeIinisasi. penyakit demyeIinisasi.
- -penyakit Ieukodystrofi. penyakit Ieukodystrofi.
- -progressive muItifocaI progressive muItifocaI
IeukoencephaIopathy. IeukoencephaIopathy.
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
SeI Ependym: SeI Ependym:
seI ependym berbentuk kubis, berciIia, meIapisi seI ependym berbentuk kubis, berciIia, meIapisi
sistema ventrikeI otak dan pIexus choroideus. sistema ventrikeI otak dan pIexus choroideus.
Kerusakan seI ependym menyebabkan proIiferasi Kerusakan seI ependym menyebabkan proIiferasi
seI astrosit dibawah ependym menimbuIkan seI astrosit dibawah ependym menimbuIkan
bentukan granuIer = bentukan granuIer = granuIar ependymitis. granuIar ependymitis.
Penyebab paIing sering: infeksi CMV. Penyebab paIing sering: infeksi CMV.
SeI Ependym: SeI Ependym:
seI ependym berbentuk kubis, berciIia, meIapisi seI ependym berbentuk kubis, berciIia, meIapisi
sistema ventrikeI otak dan pIexus choroideus. sistema ventrikeI otak dan pIexus choroideus.
Kerusakan seI ependym menyebabkan proIiferasi Kerusakan seI ependym menyebabkan proIiferasi
seI astrosit dibawah ependym menimbuIkan seI astrosit dibawah ependym menimbuIkan
bentukan granuIer = bentukan granuIer = granuIar ependymitis. granuIar ependymitis.
Penyebab paIing sering: infeksi CMV. Penyebab paIing sering: infeksi CMV.
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
MicrogIia: MicrogIia:
bukan berasaI dari seI syaraf, tetapi dari sistema bukan berasaI dari seI syaraf, tetapi dari sistema
monosit monosit- -makrofag. makrofag.
Kerusakan menimbuIkan bentuk inti memanjang Kerusakan menimbuIkan bentuk inti memanjang
= rod ceIIs, dan biIa Iebih parah = rod ceIIs, dan biIa Iebih parah sitopIasma sitopIasma
bervakuoIa karena fagositosis = gitter ceIIs. bervakuoIa karena fagositosis = gitter ceIIs.
MicrogIia: MicrogIia:
bukan berasaI dari seI syaraf, tetapi dari sistema bukan berasaI dari seI syaraf, tetapi dari sistema
monosit monosit- -makrofag. makrofag.
Kerusakan menimbuIkan bentuk inti memanjang Kerusakan menimbuIkan bentuk inti memanjang
= rod ceIIs, dan biIa Iebih parah = rod ceIIs, dan biIa Iebih parah sitopIasma sitopIasma
bervakuoIa karena fagositosis = gitter ceIIs. bervakuoIa karena fagositosis = gitter ceIIs.
1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA. 1. REAKSI NEURON dan SEL GLIA.
= = Edema otak. Edema otak.
= = Naiknya tekanan intracraniaI. Naiknya tekanan intracraniaI.
= = Hernia otak. Hernia otak.
= = HydrocephaIus. HydrocephaIus.
= = Edema otak. Edema otak.
= = Naiknya tekanan intracraniaI. Naiknya tekanan intracraniaI.
= = Hernia otak. Hernia otak.
= = HydrocephaIus. HydrocephaIus.
. PATOFISIOLOGI . . PATOFISIOLOGI .
EDEMA OTAK: EDEMA OTAK:
Terjadi karena tidak ada sistema Iimfatik yang dapat Terjadi karena tidak ada sistema Iimfatik yang dapat
menyerap cairan edema. menyerap cairan edema.
Edema Edema otak membesar otak membesar Hernia Otak Hernia Otak..
Ada 2 macam: Ada 2 macam:
- -edema vasogenik: edema vasogenik:
* *timbunan cairan extra timbunan cairan extra- -seI. seI.
* *umumnya di zat putih. umumnya di zat putih.
* *kerusakan kapiIer otak. kerusakan kapiIer otak.
* *bersifat IokaI / umum bersifat IokaI / umum
* *sekitar abses / neopIasma. sekitar abses / neopIasma.
- -edema cytotoxic: edema cytotoxic:
* *timbunan cairan intra timbunan cairan intra- -seI seI (gangguan membr.seI+ion (gangguan membr.seI+ion
pump) pump)
* *karena hypoxia/ischemia & toxin. karena hypoxia/ischemia & toxin.
* *Iebih sering dizat abu Iebih sering dizat abu- -abu. abu.
EDEMA OTAK: EDEMA OTAK:
Terjadi karena tidak ada sistema Iimfatik yang dapat Terjadi karena tidak ada sistema Iimfatik yang dapat
menyerap cairan edema. menyerap cairan edema.
Edema Edema otak membesar otak membesar Hernia Otak Hernia Otak..
Ada 2 macam: Ada 2 macam:
- -edema vasogenik: edema vasogenik:
* *timbunan cairan extra timbunan cairan extra- -seI. seI.
* *umumnya di zat putih. umumnya di zat putih.
* *kerusakan kapiIer otak. kerusakan kapiIer otak.
* *bersifat IokaI / umum bersifat IokaI / umum
* *sekitar abses / neopIasma. sekitar abses / neopIasma.
- -edema cytotoxic: edema cytotoxic:
* *timbunan cairan intra timbunan cairan intra- -seI seI (gangguan membr.seI+ion (gangguan membr.seI+ion
pump) pump)
* *karena hypoxia/ischemia & toxin. karena hypoxia/ischemia & toxin.
* *Iebih sering dizat abu Iebih sering dizat abu- -abu. abu.
. PATOFISIOLOGI. . PATOFISIOLOGI.
TEKANAN INTRACRANIAL MENINGKAT. TEKANAN INTRACRANIAL MENINGKAT.
Tekanan intracraniaI Tekanan intracraniaI shift CSS + voIume venous shift CSS + voIume venous
..
Tekanan intracraniaI Tekanan intracraniaI tekanan arteri . tekanan arteri .
Tekanan >20 mm Hg. Tekanan >20 mm Hg. perfusi otak perfusi otak ischemia. ischemia.
EtioIogi: EtioIogi: * *focaI: focaI: - -tumor. tumor.
- -perdarahan. perdarahan.
- -abses. abses.
* *umum: umum: - -edema. edema.
- -hydrocephaIus. hydrocephaIus.
- -meningitis. meningitis.
TEKANAN INTRACRANIAL MENINGKAT. TEKANAN INTRACRANIAL MENINGKAT.
Tekanan intracraniaI Tekanan intracraniaI shift CSS + voIume venous shift CSS + voIume venous
..
Tekanan intracraniaI Tekanan intracraniaI tekanan arteri . tekanan arteri .
Tekanan >20 mm Hg. Tekanan >20 mm Hg. perfusi otak perfusi otak ischemia. ischemia.
EtioIogi: EtioIogi: * *focaI: focaI: - -tumor. tumor.
- -perdarahan. perdarahan.
- -abses. abses.
* *umum: umum: - -edema. edema.
- -hydrocephaIus. hydrocephaIus.
- -meningitis. meningitis.
. PATOFISIOLOGI. . PATOFISIOLOGI.
HERNIA OTAK. HERNIA OTAK.
Otak secara samar di Otak secara samar di- -partisi menjadi beberapa biIik partisi menjadi beberapa biIik
oIeh faIx cerebri dan tentorium cerebeIIi; adanya proses oIeh faIx cerebri dan tentorium cerebeIIi; adanya proses
didaIamnya dapat memindah/mendesak bagian otak didaIamnya dapat memindah/mendesak bagian otak
meIampaui batasan tersebut = meIampaui batasan tersebut = HERNIA HERNIA..
Ada 3 macam: Ada 3 macam:
* *hernia subfaIcine hernia subfaIcine (gyrus cinguIatus). (gyrus cinguIatus).
tekanan percabangan A.cerebri anterior. tekanan percabangan A.cerebri anterior.
* *hernia transtentoriaI hernia transtentoriaI (uncus). (uncus).
tekanan N.III tekanan N.III - - gangguan gerakan mata & pupiI gangguan gerakan mata & pupiI
meIebar. meIebar.
tekanan A.cerebri posterior tekanan A.cerebri posterior - - gangguan visus. gangguan visus.
Perdarahan midbrain & pons Perdarahan midbrain & pons - - Duret Duret
hemorrhages. hemorrhages.
* *hernia tonsiIer hernia tonsiIer (tonsiI cerebeIIum). (tonsiI cerebeIIum).
kompresi meduIIa. kompresi meduIIa.
HERNIA OTAK. HERNIA OTAK.
Otak secara samar di Otak secara samar di- -partisi menjadi beberapa biIik partisi menjadi beberapa biIik
oIeh faIx cerebri dan tentorium cerebeIIi; adanya proses oIeh faIx cerebri dan tentorium cerebeIIi; adanya proses
didaIamnya dapat memindah/mendesak bagian otak didaIamnya dapat memindah/mendesak bagian otak
meIampaui batasan tersebut = meIampaui batasan tersebut = HERNIA HERNIA..
Ada 3 macam: Ada 3 macam:
* *hernia subfaIcine hernia subfaIcine (gyrus cinguIatus). (gyrus cinguIatus).
tekanan percabangan A.cerebri anterior. tekanan percabangan A.cerebri anterior.
* *hernia transtentoriaI hernia transtentoriaI (uncus). (uncus).
tekanan N.III tekanan N.III - - gangguan gerakan mata & pupiI gangguan gerakan mata & pupiI
meIebar. meIebar.
tekanan A.cerebri posterior tekanan A.cerebri posterior - - gangguan visus. gangguan visus.
Perdarahan midbrain & pons Perdarahan midbrain & pons - - Duret Duret
hemorrhages. hemorrhages.
* *hernia tonsiIer hernia tonsiIer (tonsiI cerebeIIum). (tonsiI cerebeIIum).
kompresi meduIIa. kompresi meduIIa.
. PATOFISIOLOGI . . PATOFISIOLOGI .
ernia Subfalcine.
ernia Uncinatus.
ernia Tonsiler.
ernia Subfalcine.
ernia Uncinatus.
ernia Tonsiler.
uret hemorrhage at midline, the junction of Pons and Midbrain. uret hemorrhage at midline, the junction of Pons and Midbrain.
HYDROCEPHALUS. HYDROCEPHALUS.
* * meningkatnya voIume Cairan Cerebro SpinaI: meningkatnya voIume Cairan Cerebro SpinaI:
karena turunnya resorpsi atau overproduksi karena turunnya resorpsi atau overproduksi
tekanan intracraniaI naik. tekanan intracraniaI naik.
* * dibagi menjadi: dibagi menjadi:
==HydrocephaIus dengan HydrocephaIus dengan tekanan normaI tekanan normaI. .
hydrocephaIus ex vacuo, terjadi pada infark/atropi otak. hydrocephaIus ex vacuo, terjadi pada infark/atropi otak.
==HydrocephaIus dengan HydrocephaIus dengan tekanan meningkat tekanan meningkat..
disebabkan obstruksi aIiran CCS. disebabkan obstruksi aIiran CCS.
- -communicating communicating..
Obstruksi terdapat diIuar sistem ventrikeI Obstruksi terdapat diIuar sistem ventrikeI
(arachnoid space). (arachnoid space).
- -noncommunicating noncommunicating..
Obstruksi terjadi didaIam sistem ventrikeI. Obstruksi terjadi didaIam sistem ventrikeI.
HYDROCEPHALUS. HYDROCEPHALUS.
* * meningkatnya voIume Cairan Cerebro SpinaI: meningkatnya voIume Cairan Cerebro SpinaI:
karena turunnya resorpsi atau overproduksi karena turunnya resorpsi atau overproduksi
tekanan intracraniaI naik. tekanan intracraniaI naik.
* * dibagi menjadi: dibagi menjadi:
==HydrocephaIus dengan HydrocephaIus dengan tekanan normaI tekanan normaI. .
hydrocephaIus ex vacuo, terjadi pada infark/atropi otak. hydrocephaIus ex vacuo, terjadi pada infark/atropi otak.
==HydrocephaIus dengan HydrocephaIus dengan tekanan meningkat tekanan meningkat..
disebabkan obstruksi aIiran CCS. disebabkan obstruksi aIiran CCS.
- -communicating communicating..
Obstruksi terdapat diIuar sistem ventrikeI Obstruksi terdapat diIuar sistem ventrikeI
(arachnoid space). (arachnoid space).
- -noncommunicating noncommunicating..
Obstruksi terjadi didaIam sistem ventrikeI. Obstruksi terjadi didaIam sistem ventrikeI.
. PATOFISIOLOGI . . PATOFISIOLOGI .
MRÌ: of a child;
Communicating
hydrocephalus,
involving all ventricles.
MRÌ: of a child;
Communicating
hydrocephalus,
involving all ventricles.
Coronal section through midthalamus; dilated lateral ventricles. Coronal section through midthalamus; dilated lateral ventricles.
Kira Kira- -kira 17% orang muda menderita kira 17% orang muda menderita
keIainan otak. keIainan otak.
EtioIogi (?), diduga faktor genetik & EtioIogi (?), diduga faktor genetik &
Iingkungan (bahan toxic/infeksi). Iingkungan (bahan toxic/infeksi).
Macamnya: Macamnya:
- -neuraI tube defect. neuraI tube defect.
- -fore brain anomaIy. fore brain anomaIy.
- -posterior fossa anomaIy. posterior fossa anomaIy.
- -syringomyeIia dan hydromyeIia. syringomyeIia dan hydromyeIia.
Kira Kira- -kira 17% orang muda menderita kira 17% orang muda menderita
keIainan otak. keIainan otak.
EtioIogi (?), diduga faktor genetik & EtioIogi (?), diduga faktor genetik &
Iingkungan (bahan toxic/infeksi). Iingkungan (bahan toxic/infeksi).
Macamnya: Macamnya:
- -neuraI tube defect. neuraI tube defect.
- -fore brain anomaIy. fore brain anomaIy.
- -posterior fossa anomaIy. posterior fossa anomaIy.
- -syringomyeIia dan hydromyeIia. syringomyeIia dan hydromyeIia.
. MALFORMASI . . MALFORMASI .
NeuraI Tube Defect: NeuraI Tube Defect:
- -anencephaIy (area cerebrovascuIosa). anencephaIy (area cerebrovascuIosa).
- -encephaIoceIe. encephaIoceIe.
- -spina bifida. spina bifida.
- -meningomyeIoceIe, meningoceIe, meningomyeIoceIe, meningoceIe,
meningoencephaIoceIe. meningoencephaIoceIe.
NeuraI Tube Defect: NeuraI Tube Defect:
- -anencephaIy (area cerebrovascuIosa). anencephaIy (area cerebrovascuIosa).
- -encephaIoceIe. encephaIoceIe.
- -spina bifida. spina bifida.
- -meningomyeIoceIe, meningoceIe, meningomyeIoceIe, meningoceIe,
meningoencephaIoceIe. meningoencephaIoceIe.
. MALFORMASI . . MALFORMASI .
Fore Brain AnomaIy: Fore Brain AnomaIy:
- -PoIymicrogyria. PoIymicrogyria.
- -MegaIencephaIy & MicroencephaIy. MegaIencephaIy & MicroencephaIy.
- -HoIoprosencephaIy. HoIoprosencephaIy.
- -Agenesis of Corpus CaIIosum. Agenesis of Corpus CaIIosum.
Fore Brain AnomaIy: Fore Brain AnomaIy:
- -PoIymicrogyria. PoIymicrogyria.
- -MegaIencephaIy & MicroencephaIy. MegaIencephaIy & MicroencephaIy.
- -HoIoprosencephaIy. HoIoprosencephaIy.
- -Agenesis of Corpus CaIIosum. Agenesis of Corpus CaIIosum.
. MALFORMASI . . MALFORMASI .
oloproencephaly:
dorsal view; lack of separation of the
cerebral hemisphere, a single
ventricle, and fused basal ganglia.
oloproencephaly:
dorsal view; lack of separation of the
cerebral hemisphere, a single
ventricle, and fused basal ganglia.
Agenesis of corpus callosum. Agenesis of corpus callosum.
Posterior Fossa AnomaIy: Posterior Fossa AnomaIy:
- -ArnoId ArnoId- -Chiari maIformation. Chiari maIformation.
type I : tonsiI cerebeIIum terIetak rendah type I : tonsiI cerebeIIum terIetak rendah
obstruksi CCS obstruksi CCS..
type II: fossa posterior keciI, midIine type II: fossa posterior keciI, midIine
cerebeIIum cerebeIIum tidak sempurna, tidak sempurna,
vermis masuk foramen vermis masuk foramen
magnum, hydrocephaIus, meningomyeIo magnum, hydrocephaIus, meningomyeIo- -
ceIe daerah IumbaI. ceIe daerah IumbaI.
- -Dandy Dandy- -WaIker maIformation. WaIker maIformation.
Fossa posterior besar, vermis keciI Fossa posterior besar, vermis keciI
atau atau tidak ada, ventrikeI IV tidak ada, ventrikeI IV
meIebar kistik. meIebar kistik.
Posterior Fossa AnomaIy: Posterior Fossa AnomaIy:
- -ArnoId ArnoId- -Chiari maIformation. Chiari maIformation.
type I : tonsiI cerebeIIum terIetak rendah type I : tonsiI cerebeIIum terIetak rendah
obstruksi CCS obstruksi CCS..
type II: fossa posterior keciI, midIine type II: fossa posterior keciI, midIine
cerebeIIum cerebeIIum tidak sempurna, tidak sempurna,
vermis masuk foramen vermis masuk foramen
magnum, hydrocephaIus, meningomyeIo magnum, hydrocephaIus, meningomyeIo- -
ceIe daerah IumbaI. ceIe daerah IumbaI.
- -Dandy Dandy- -WaIker maIformation. WaIker maIformation.
Fossa posterior besar, vermis keciI Fossa posterior besar, vermis keciI
atau atau tidak ada, ventrikeI IV tidak ada, ventrikeI IV
meIebar kistik. meIebar kistik.
. MALFORMASI . . MALFORMASI .
Arnold Chiari malformation:
small fossa posterior content,
downward displacement of
vermis,
deformity of medulla.
(arrow: foramen magnum).
Arnold Chiari malformation:
small fossa posterior content,
downward displacement of
vermis,
deformity of medulla.
(arrow: foramen magnum).
Kerusakan Otak PerinataI: Kerusakan Otak PerinataI:
- - CerebraI PaIsy: CerebraI PaIsy:
spastis, dystonia, ataxia (gangguan motor spastis, dystonia, ataxia (gangguan motor
neuron) neuron)
karena injury pre karena injury pre- -dan perinataI. dan perinataI.
- - Perdarahan IntraparenchymaI. Perdarahan IntraparenchymaI.
- - Infark. Infark.
- - Ischemia perinataI: Ischemia perinataI:
- -UIegyria: ischemia cortex cerebri, suIci UIegyria: ischemia cortex cerebri, suIci
Iebar, Iebar, gyri sempit dengan gyri sempit dengan
gIiosis. gIiosis.
- -Status marmoratus: terjadi myeIinisasi Status marmoratus: terjadi myeIinisasi
tidak teratur, seteIah usia 6 tidak teratur, seteIah usia 6
buIan. buIan.
Kerusakan Otak PerinataI: Kerusakan Otak PerinataI:
- - CerebraI PaIsy: CerebraI PaIsy:
spastis, dystonia, ataxia (gangguan motor spastis, dystonia, ataxia (gangguan motor
neuron) neuron)
karena injury pre karena injury pre- -dan perinataI. dan perinataI.
- - Perdarahan IntraparenchymaI. Perdarahan IntraparenchymaI.
- - Infark. Infark.
- - Ischemia perinataI: Ischemia perinataI:
- -UIegyria: ischemia cortex cerebri, suIci UIegyria: ischemia cortex cerebri, suIci
Iebar, Iebar, gyri sempit dengan gyri sempit dengan
gIiosis. gIiosis.
- -Status marmoratus: terjadi myeIinisasi Status marmoratus: terjadi myeIinisasi
tidak teratur, seteIah usia 6 tidak teratur, seteIah usia 6
buIan. buIan.
. MALFORMASI . . MALFORMASI .
*dibagi:
-Meningitis: infeksi seIaput meningen dan
CCS.
-EncephaIitis: infeksi parenchym otak.
-Meningo-encephaIitis: infeksi keduanya.
*EtioIogi: kuman, fungi, parasit, virus.
*Port d'entry: -hematogen.
-syaraf perifer.
-trauma.
-tindakan medis.
-penyebaran infeksi sekitarnya.
. INFEKSI.
Meningitis:
infeksi Ieptomening dan ruang subarachnoid
(CCS).
=Dibagi:
*meningitis akuta pyogenik
*meningitis akuta Iimfositik.
*meningitis chronica.
. INFEKSI.
Meningitis Akuta Pyogenik:
-etioIogi: -E. coIi.
-H. infIuenzae.
-N. meningitides.
-Pneumococcus.
-tanda: -otak dan meduIIa spinaIis membengkak.
-exudat -dibasaI (H.infIuenzae).
-dipermukaan (pneumococcus).
-bisa meIuas ventricuIitis.
-mikroskopik: -exudat PMN daIam ruang subarachnoid.
-vascuIitis ocIusi vena infark.
-gejaIa: -febris, kaku kuduk, nyeri kepaIa, fotofobia,
kesadaran .
-CCS: tekanan , PMN , Protein , guIa , kuman + .
kematian / perIekatan arachnoid hydrocephaIus.
. INFEKSI.
Pyogenic meningitis:
thick layer of exudate covers
the brain stem, cerebellum
and leptomeninges.
Pyogenic meningitis:
thick layer of exudate covers
the brain stem, cerebellum
and leptomeninges.
Meningitis Akuta Limfositik.
EtioIogi: Virus.
PerjaIanan penyakit dan gejaIa Iebih ringan vs.
bateriaI.
CCS: -seI Iimfosit .
-protein .
-guIa normaI.
Sembuh sendiri.
Jenis virusnya sukar di-identifikasi;
pada 2/3 kasus ditemukan: -virus Parotitis.
-Echovirus.
-Coxsackie virus.
-Epstein Barr virus (EBV).
-Herpes SimpIex type II.
. INFEKSI.
Meningitis Chronica:
*perjaIanan penyakit perIahan.
*etioIogi: -mycobacterium tubercuIosa.
-trreponema paIIida.
-bruceIIa.
-fungi: candida, coccidioides.
*meskipun detaiI gejaIanya berbeda, reaksi patoIoginya
mirip:
-exudat fibrinous ruang subarachnoid pada basis cranii.
-mikros: -granuIoma, berisi Iimfosit, seI pIasma, histiosit &
fibrobIast.
-ruang subarachnoid: obIiterative endarteritis.
-CCS: -seI , mononukIear / atau dengan PMN.
-protein sangat .
-guIa moderat.
*kompIikasi: -fibrosis arachnoid hydrocephaIus.
-endarteritis obIiterasi infarct.
-penyebaran meningoencephaIitis.
. INFEKSI.
ENCEPHALITIS.
=proses radang parenchym otak.
=infeksi:
-kuman pyogenik radang akut
fokaI dengan nekrosis
abses.
-kuman SyphiIis gumma.
-kuman tubercuIosis tubercuIoma.
=infeksi virus kematian seI tunggaI.
. INFEKSI.
Infeksi Akut FokaI Supuratif,
ABSES OTAK - trauma.
- hematogen
- penyebaran infeksi sekitarnya.
EtioIogi: anaerobe: -streptococci / bacteroides fragiIis.
aerobe: -streptococci / staphyIococci.
PA: nekrosis Iiquefactif dikeIiIingi koIagen dan fibrobIast
dari dinding vaskuIer + edema vasogenik +
gIiosis.
CSS: tekanan , seI PMN & mononukIear ,
protein , guIa normaI.
KeIuhan: -tekanan intracraniaI , hernia otak.
-fokaI hemiparesis, konvuIsi (cerebraI),
gangguan koordinasi (cerebeIIum).
-ruptura: ventricuIitis, meningitis, sinus
thrombosis.
. INFEKSI.
Abses otak, lobus frontalis. Abses otak, lobus frontalis.
EncephaIitis Virus.
EtioIogi: -variceIIa-zoster virus.
-virus poIiomyeIitis.
-PML (progressive muItifocaI
IeucoencephaIopathy).
-CMV (cytomegaIovirus).
-HSV (herpes simpIex virus).
-Rabies.
PA: -sebukan seI radang mononukIear - sekitar pembuIuh
darah.
-gIiaI noduIe.
-neuronophagia.
-incIusion body. (Negri body = rabies).
KompIikasi: -perivenous encephaIitis / poIyneuritis
(immune).
-Reye's syndrome (toxic brain edema).
-keIainan congenitaI (infeksi in utero).
. INFEKSI.
EncephaIitis Virus:
-Acute ViraI EncephaIitis.
*EBV, measIes, mumps, rubeIIa, variceIIa.
*HSV type I dan II.
*AIDS virus.
-SIow Virus Diseases.
*SSPE (subacute scIerosing panencephaIitis)
*PML (progressive muItifocaI
IeucoencephaIopathy)
-Spongiform EncephaIopathy.
*CreutzfeIdt Jakob disease.
*Gerstmann StraussIer syndrome.
*Kuru.
. INFEKSI.
INFEKSI LAIN:
*protozoa: -maIaria
-toxopIasmosis
-amoebiasis
-trypanosomiasis
*rickettsia: -typhus fever
-Rocky Mountain spotted fever
*metazoa: -echinococcus
-cysticercosis
. INFEKSI.
dibagi: *aIiran darah berkurang menyeIuruh:
-Ischemic encephaIopathy.
(tidak ada sumbatan)
*aIiran darah berhenti IokaI:
-infark.
(thombosis, emboIi & sumbatan vena)
*perdarahan:
-intra-parenchym.
-subarachnoid.
-campuran keduanya.
dibagi: *aIiran darah berkurang menyeIuruh:
-Ischemic encephaIopathy.
(tidak ada sumbatan)
*aIiran darah berhenti IokaI:
-infark.
(thombosis, emboIi & sumbatan vena)
*perdarahan:
-intra-parenchym.
-subarachnoid.
-campuran keduanya.
. PENYAKIT PEMBULUH DARAH.
Ischemic encephaIopathy.
-Tekanan systoIik < 59 mmHg ishemia otak.
-Yang paIing peka seI Neuron, terutama seI pyramidaI
hippocampus & seI Purkinje cerebeIIum.
-12-24 jam: neuron bengkak / berkerut, inti piknotik,
sitopIasma eosinofiIik (red neuron)
seI mati gIiosis.
=Laminar necrosis (berIapis antara nekrosis/jaringan
sehat). =Border zone infarct (wedge shaped).
-GeIaja: -tergantung berat dan Iamanya ischemia.
-yang ringan, confusion recovery
-yang berat coma.
-Ischemia Iebih dari 4 menit kematian neuron.
Ischemic encephaIopathy.
-Tekanan systoIik < 59 mmHg ishemia otak.
-Yang paIing peka seI Neuron, terutama seI pyramidaI
hippocampus & seI Purkinje cerebeIIum.
-12-24 jam: neuron bengkak / berkerut, inti piknotik,
sitopIasma eosinofiIik (red neuron)
seI mati gIiosis.
=Laminar necrosis (berIapis antara nekrosis/jaringan
sehat). =Border zone infarct (wedge shaped).
-GeIaja: -tergantung berat dan Iamanya ischemia.
-yang ringan, confusion recovery
-yang berat coma.
-Ischemia Iebih dari 4 menit kematian neuron.
. PENYAKIT PEMBULUH DARAH.
Infark Otak.
-sumbatan vaskuIer: ukuran besar infark tergantung pembuIuh
darah mana dan adanya derajat
anastomose.
-gejaIa: STROKE = sindroma neuroIogis fokaI yang mendadak,
oIeh karena ada kerusakan jaringan otak.
-etioIogi: umumnya AtheroscIerosis thombosis / emboIi.
=bifurcatio carotis (anastomosis circ.WiIIisi).
=a.basiIaris (fataI).
=biasanya ada TIA.
=emboIi sering mengenai A. cerebri media.
-PA: 12 jam zat abu-abu pucat & Iunak degenerasi neuron
(red neuron), fragmentasi axon, degenerasi myeIin.
48-72 jam meIebar, perdarahan reperfusi (urat darah baru,
sebukan PMN, makrofag, bisa herniation.
Minggu II: resoIusi infark membubur & mencair rongga +
gIiosis.
-Lacunae: kista keciI muItipIe basaI gangIia, thaIIamus, pons,
hemisfer -
karena sumbatan deep smaII arterioIes.
. PENYAKIT PEMBULUH DARAH.
Focal hemorrhagic region of the
distribution of left middle cerebral
artery.
ld cystic infarct and gliosis of the
surroundings.
ld cystic infarct and gliosis of the
surroundings.
Perdarahan Intraparenchym
-non-traumatik.
-ruptura arteri keciI daIam parenchym otak.
=hipertensi Charcot Bouchard micro-
aneurysm.
*basaI gangIia.
*pons.
*hemisfer cerebeIIum.
*jarang di hemisfer zat putih (Iobar
hemorrhage).
-mortaIitas 40%, sebagian recover; karena perdarahan
memisahkan jaringan, tidak merusak resoIusi
hematoma akan mengembaIikan fungsi.
-perdarahan edema mendesak ventrikeI
hidrocephaIus
meIuas kedaIam ventrikeI /subarachnoid
space.
. PENYAKIT PEMBULUH DARAH.
ypertensive hemorrhage rupturing
into lateral ventricles.
ypertensive hemorrhage rupturing in the Pons, with extension into 4
th
ventricle.
Perdarahan Subarachnoid.
*ruptura =aneurysma: -berry aneurysm (congenitaI, saccuIar).
-arterioscIerotic.
-mycotic.
=maIformasi Arteriovenous (AVM).
*trigger: =tekanan darah yang naik mendadak.
*gejaIa: =sakit kepaIa mendadak, bagian occipitaI.
=kesadaran .
= bangun daIam beberapa menit;
50% ; rebIeeding.
*kompIikasi: =infark.
=hydrocepheIus.
=hernia.
=perdarahan Brain stem.
=vasospasm gejaIa neuroIogis.
Perdarahan Subarachnoid.
*ruptura =aneurysma: -berry aneurysm (congenitaI, saccuIar).
-arterioscIerotic.
-mycotic.
=maIformasi Arteriovenous (AVM).
*trigger: =tekanan darah yang naik mendadak.
*gejaIa: =sakit kepaIa mendadak, bagian occipitaI.
=kesadaran .
= bangun daIam beberapa menit;
50% ; rebIeeding.
*kompIikasi: =infark.
=hydrocepheIus.
=hernia.
=perdarahan Brain stem.
=vasospasm gejaIa neuroIogis.
. PENYAKIT PEMBULUH DARAH.
Perdarahan Campuran
Intraparenchym+Subarachnoid.
Perdarahan pada AVM:
65% = perdarahan campuran IP + SA.
25% = perdarahan subarachnoid.
10% = perdarahan intraparenchym.
AVM = pembentukan urat darah abnormaI (struktur
antara vena dan arteri), bercabang tidak teratur
dengan berbagai ukuran.
= 90% berada dihemisfer otak besar,
dipermukaan atau didaIam.
Perdarahan paIing sering:
= antara usia 10-30 th., jarang > 60 th.
= pria : wanita = 2 : 1.
Perdarahan Campuran
Intraparenchym+Subarachnoid.
Perdarahan pada AVM:
65% = perdarahan campuran IP + SA.
25% = perdarahan subarachnoid.
10% = perdarahan intraparenchym.
AVM = pembentukan urat darah abnormaI (struktur
antara vena dan arteri), bercabang tidak teratur
dengan berbagai ukuran.
= 90% berada dihemisfer otak besar,
dipermukaan atau didaIam.
Perdarahan paIing sering:
= antara usia 10-30 th., jarang > 60 th.
= pria : wanita = 2 : 1.
. PENYAKIT PEMBULUH DARAH.
AVM: vascular channels vary in caliber and vascular walls vary in thickness.
*Trauma sering pada orang pria muda, menimbuIkan
cacat, memberi keIainan khusus karena
bentuk anatomis kepaIa dan kemampuan repair
terbatas jaringan otak.
*Kerusakan beberapa cm jaringan otak berakibat:
-pada brain stem fataI.
-pada spinaI cord cacat.
-pada Iobus frontaIis siIent.
*Trauma kepaIa menembus atau tumpuI.
Iuka terbuka atau tertutup.
*Trauma berakibat:
-fraktura tuIang tengkorak.
-kerusakan parenchym.
-kerusakan vaskuIer.
-sequeIae trauma otak.
*Trauma sering pada orang pria muda, menimbuIkan
cacat, memberi keIainan khusus karena
bentuk anatomis kepaIa dan kemampuan repair
terbatas jaringan otak.
*Kerusakan beberapa cm jaringan otak berakibat:
-pada brain stem fataI.
-pada spinaI cord cacat.
-pada Iobus frontaIis siIent.
*Trauma kepaIa menembus atau tumpuI.
Iuka terbuka atau tertutup.
*Trauma berakibat:
-fraktura tuIang tengkorak.
-kerusakan parenchym.
-kerusakan vaskuIer.
-sequeIae trauma otak.
. TRAUMA.
Fraktura Tengkorak:
*diastatic fracture: meIintang sutura.
*dispIaced fracture: potongan tuIang masuk cavum
cranii,
berjarak Iebih besar dari tebaI tuIang
cranium.
*tempat fraktura tergantung kondisi:
-jatuh saat sadar fraktura occipitaI.
-jatuh tidak sadar fraktura frontaI.
-trauma samping kepaIa/occiput fraktura basis
cranii;
tandanya sering samar:
-hematoma orbita.
-hematoma mastoid.
-discharge CCS dari hidung,
teIinga
mudah infeksi.
Fraktura Tengkorak:
*diastatic fracture: meIintang sutura.
*dispIaced fracture: potongan tuIang masuk cavum
cranii,
berjarak Iebih besar dari tebaI tuIang
cranium.
*tempat fraktura tergantung kondisi:
-jatuh saat sadar fraktura occipitaI.
-jatuh tidak sadar fraktura frontaI.
-trauma samping kepaIa/occiput fraktura basis
cranii;
tandanya sering samar:
-hematoma orbita.
-hematoma mastoid.
-discharge CCS dari hidung,
teIinga
mudah infeksi.
. TRAUMA.
Kerusakan Parenchym:
-concussion.
-contusion.
-Iaceration.
-diffuse axonaI injury.
. TRAUMA.
Concussion (gegar otak):
-trauma kesadaran hiIang
sementara
(beberapa menit sampai jam).
compIete recovery.
-tidak ada keIainan anatomik.
-diduga: torsi midbrain
menghentikan aktivitas
formatio reticuIaris
gangguan kesadaran.
Concussion (gegar otak):
-trauma kesadaran hiIang
sementara
(beberapa menit sampai jam).
compIete recovery.
-tidak ada keIainan anatomik.
-diduga: torsi midbrain
menghentikan aktivitas
formatio reticuIaris
gangguan kesadaran.
. TRAUMA.
Contusion:
*trauma tumpuI.
*kerusakan parenchym otak, piamater baik;
-pada mahkota gyrus, suIci intak.
-pada tempat benturan = coup Iesion.
-tempat berIawanan arah trauma =contre coup
Iesion (sphenoid, orbitaI ridges).
*PA: nekrosis hemorhagik makrofag membersihkan
kawah kuning cokIat dengan dasar gIiosis;
permukaan Ieptomening fibrosis.
Contusion:
*trauma tumpuI.
*kerusakan parenchym otak, piamater baik;
-pada mahkota gyrus, suIci intak.
-pada tempat benturan = coup Iesion.
-tempat berIawanan arah trauma =contre coup
Iesion (sphenoid, orbitaI ridges).
*PA: nekrosis hemorhagik makrofag membersihkan
kawah kuning cokIat dengan dasar gIiosis;
permukaan Ieptomening fibrosis.
. TRAUMA.
Multiple contusion:
-cerebellum.
-frontal lobe, inferior surface.
-temporal tips.
Multiple contusion:
-cerebellum.
-frontal lobe, inferior surface.
-temporal tips.
Laceration:
*trauma tumpuI Iebih berat yang
menyebabkan terjadinya:
-robekan
-perdarahan
-nekrosis
*resoIusi seperti pada contusio
-gIiotic scar tidak rata
-kuning kecokIatan
-cortex + Iapisan Iebih daIam.
Laceration:
*trauma tumpuI Iebih berat yang
menyebabkan terjadinya:
-robekan
-perdarahan
-nekrosis
*resoIusi seperti pada contusio
-gIiotic scar tidak rata
-kuning kecokIatan
-cortex + Iapisan Iebih daIam.
. TRAUMA.
Diffuse AxonaI Injury:
*trauma coma recovery hanya vegetatif.
*terdapat gejaIa neuroIogis berat tanpa
tanda
kerusakan otak secara makroskopik.
*mikroskopik:
-ruptura axon Iuas dan merata zat
putih.
-reaksi microgIia.
-degenerasi myeIin.
-micro-cavitation.
*diduga: trauma terjadi kekuatan gaya
acceIerasi dan deceIerasi ruptura
axon.
Diffuse AxonaI Injury:
*trauma coma recovery hanya vegetatif.
*terdapat gejaIa neuroIogis berat tanpa
tanda
kerusakan otak secara makroskopik.
*mikroskopik:
-ruptura axon Iuas dan merata zat
putih.
-reaksi microgIia.
-degenerasi myeIin.
-micro-cavitation.
*diduga: trauma terjadi kekuatan gaya
acceIerasi dan deceIerasi ruptura
axon.
. TRAUMA.
Kerusakan vaskuIer ok. trauma:
*trauma ruptura dinding pembuIuh darah
perdarahan.
*dibagi: -hematoma epiduraI.
-hematoma subduraI.
-perdarahan intraparenchym.
Kerusakan vaskuIer ok. trauma:
*trauma ruptura dinding pembuIuh darah
perdarahan.
*dibagi: -hematoma epiduraI.
-hematoma subduraI.
-perdarahan intraparenchym.
. TRAUMA.
Hematoma EpiduraI.
*perdarahan arteriaI: -ruptura a. meningica media
(arteri berjaIan diantara duramater-tuIang).
*fraktura tuIang perdarahan tertimbun diantara
dura- tuIang = epiduraI; gejaIa daIam beberapa jam.
*Trauma free intervaI / Iucid intervaI coma.
*gejaIa ok. -tekanan intracraniaI meningkat.
-hernia otak.
-kompresi meduIIa gangguan napas
kematian.
*pertoIongan harus cepat craniotomi:
-drainage perdarahan.
-menghentikan perdarahan.
Hematoma EpiduraI.
*perdarahan arteriaI: -ruptura a. meningica media
(arteri berjaIan diantara duramater-tuIang).
*fraktura tuIang perdarahan tertimbun diantara
dura- tuIang = epiduraI; gejaIa daIam beberapa jam.
*Trauma free intervaI / Iucid intervaI coma.
*gejaIa ok. -tekanan intracraniaI meningkat.
-hernia otak.
-kompresi meduIIa gangguan napas
kematian.
*pertoIongan harus cepat craniotomi:
-drainage perdarahan.
-menghentikan perdarahan.
. TRAUMA.
pidural hematoma + multiple small contusions, temporal lobe. pidural hematoma + multiple small contusions, temporal lobe.
Hematoma SubduraI.
*peredarahan vena; ruptura vena penghubung antara
sistem vena daIam otak dengan sinus venosus
daIam duramater.
Hematoma SubduraI.
*peredarahan vena; ruptura vena penghubung antara
sistem vena daIam otak dengan sinus venosus
daIam duramater.
. TRAUMA.
Hematoma SubduraI.
*akut: -trauma hematoma subduraI yang biasanya
disertai contusio / Iaceratio.
*chronik: pada usia Ianjut karena atropi otak
gerakan Iebih IeIuasa ruptura vena penghubung.
-gejaIanya kurang jeIas, binggung, perhatian .
-kadang ada hemiparesis / konvuIsi.
-diagnosa suIit biIa ada penyakit CV atau dementia.
*PA: timbunan darah dibawah duramater, diatas
arachnoid.
(antara outer dan inner Iayer), ada endotheIiaIisasi
tetapi tidak Iengkap, rebIeeding.
*terapi: -- craniotomi - drainage - stop perdarahannya.
Hematoma SubduraI.
*akut: -trauma hematoma subduraI yang biasanya
disertai contusio / Iaceratio.
*chronik: pada usia Ianjut karena atropi otak
gerakan Iebih IeIuasa ruptura vena penghubung.
-gejaIanya kurang jeIas, binggung, perhatian .
-kadang ada hemiparesis / konvuIsi.
-diagnosa suIit biIa ada penyakit CV atau dementia.
*PA: timbunan darah dibawah duramater, diatas
arachnoid.
(antara outer dan inner Iayer), ada endotheIiaIisasi
tetapi tidak Iengkap, rebIeeding.
*terapi: -- craniotomi - drainage - stop perdarahannya.
. TRAUMA.
Subdural hematoma:
melekat pada duramater.
Subdural hematoma:
melekat pada duramater.
Subdural hematoma: menyebabkan kompresi hemisfer dibawahnya. Subdural hematoma: menyebabkan kompresi hemisfer dibawahnya.
Perdarahan Intra-parenchym.
*trauma -perdarahan daIam otak yang tidak
tampak dipermukaan.
-Iobus frontaIis/temporaIis bagian daIam.
*sering bersamaan dengan contusion dan
Iaceration.
*diduga ada ruptura Iangsung pembuIuh darah
intra-cerebraI pada saat trauma.
. TRAUMA.
SequeIae trauma otak.
*sindroma neuroIogi yang timbuI berbuIan/tahun
seteIah trauma menimbuIkan masaIah IegaI daIam bidang
kedokteran dan kompensasi pekerjaan.
*kompIikasi: -edema Hernia, kompresi batang otak,
-hydrocephaIus.
-dementia.
-epiIepsi.
-spät-apopIexie (deIayed IC-hemorrhage)
-infeksi.
-tumor (meningioma).
-gejaIa psychiatris.
. TRAUMA.
Trauma MeduIIa SpinaIis.
*gejaIa neuroIogis tergantung Iokasi
-thoracaI kebawah parapIegia.
-cervicaI quadripIegia.
-C4 keatas gangguan napas (paraIyse
diafragma).
*gejaIa dapat menjadi Iebih berat biIa disertai
-kerusakan vaskuIer -perdarahan.
-ischemia.
-excitotoxicity.
Trauma MeduIIa SpinaIis.
*gejaIa neuroIogis tergantung Iokasi
-thoracaI kebawah parapIegia.
-cervicaI quadripIegia.
-C4 keatas gangguan napas (paraIyse
diafragma).
*gejaIa dapat menjadi Iebih berat biIa disertai
-kerusakan vaskuIer -perdarahan.
-ischemia.
-excitotoxicity.
. TRAUMA.
SIFAT TUMOR OTAK:
1. Tumor jinak dapat membunuh biIa
Iokasinya tidak memungkinkan untuk direseksi
Iengkap.
2. Tumor parenchym umumnya tumbuh
infiItratif,hingga reseksi curatif tidak mungkin
terjadi.
3. Tumor ganas otak jarang sekaIi metastasis
keIuar tengkorak; sering meIaIui CCS.
4. Beberapa jenis tumor mempunyai
prediIeksi umur dan Iokasi yang spesifik.
SIFAT TUMOR OTAK:
1. Tumor jinak dapat membunuh biIa
Iokasinya tidak memungkinkan untuk direseksi
Iengkap.
2. Tumor parenchym umumnya tumbuh
infiItratif,hingga reseksi curatif tidak mungkin
terjadi.
3. Tumor ganas otak jarang sekaIi metastasis
keIuar tengkorak; sering meIaIui CCS.
4. Beberapa jenis tumor mempunyai
prediIeksi umur dan Iokasi yang spesifik.
. TUMOR.
PEMBAGIAN:
1. Tumor Primer Parenchym.
2. Tumor Primer Non-parenchym.
3. Tumor metastatik.
PEMBAGIAN:
1. Tumor Primer Parenchym.
2. Tumor Primer Non-parenchym.
3. Tumor metastatik.
. TUMOR.
PEMBAGIAN:
1. Tumor Primer Parenchym.
*Tumor NeurogIia:
-Astrocytoma.
-OIigodendrogIioma.
-Ependymoma.
*Tumor seI Neuron:
-NeurobIastoma.
-GangIioneuroma.
*Tumor seI primitif:
-MeduIIobIastoma.
*Tumor seI mesenchym:
-Lymphoma.
-AngiobIastoma.
-MaIformasi vaskuIer.
. TUMOR.
Ctscan: large tumor in the
cerebral hemisphere, enhanced
with contrast material, and
peritumoral edema.
Ctscan: large tumor in the
cerebral hemisphere, enhanced
with contrast material, and
peritumoral edema.
Astrocytoma:
*dibagi: =astrocytoma, -weII diferentiated.
-anapIastic.
-gIiobIastoma muItiforme (GM).
=brain stem gIioma.
=piIocytic astrocytoma.
=Astrocytoma:
*80-90% tumor neurogIia.
*usia dewasa & Ianjut (gIiobIastoma > 60 th).
*PA: =infiItratif, kenyaI atau Iunak berIendir.
=anapIastik Iebih kaya seI, pIeomorfik,
mitosis>1/10hp.
=GM: struktur beragam, soIid, nekrosis,
perdarahan,
mitosis , seI Iebih pIeomorfik + giant ceII.
*kIinis:
. TUMOR.
Astrocytoma.
*kIinis: -gejaIa statis bertahun jeIek.
-terapi reseksi paIiatif, + radio & chemoterapi.
-survivaI 8-10 buIan, yang weII diff. 5 tahun.
=Brain stem gIioma:
-usia decade kedua.
-merupakan 20% tumor pada usia ini.
-50% menjadi gIiobIastoma.
-survivaI 5 th, -20-40%.
=PiIocytic Astrocytom:
-bersifat jinak.
-usia anak / dewasa muda.
-Iokasi cerebeIIum; kadang hemisfer, ventrikeI
III.
-bentuk seI tipis berseranut tidak ada anapIasia.
-reseksi Iengkap survivaI 40 th.
. TUMOR.
ell differentiated Astrocytoma:
right frontal tumor expanded
gyri flattening.
ell differentiated Astrocytoma:
right frontal tumor expanded
gyri flattening.
Glioblastoma multiforme:
necrotic hemorrhagic infiltrating
mass.
Glioblastoma multiforme:
necrotic hemorrhagic infiltrating
mass.
eft parietal glioblastoma; multiform areas of light tan, shaggy white necrotic, blue gray
semitranslucent fibrovascular tissue, and dark cavities.
Pilocytic Astrocytoma: in cerebellum, a nodule of tumor in a cyst. Pilocytic Astrocytoma: in cerebellum, a nodule of tumor in a cyst.
OIigodendrogIioma.
*5% dari seIuruh gIioma.
*Iokasi hemisfer otak besar.
*usia pertengahan.
*PA: -tumor berbatas jeIas, geIatinous.
-sering kistik, perdarahan, caIcifikasi.
-menyebar ke ruang subarachnoid / CSS.
-mikros: -seI tersusun teratur daIam Iembaran,
-kromatin inti berbutir haIus.
-sitopIasma jernih (haIo).
-fokus caIcifikasi sampai deposit.
-50% bercampur dengan astrocytoma.
*kIinis: prognosa variabeI, tergantung dari derajat
anapIasia.
OIigodendrogIioma.
*5% dari seIuruh gIioma.
*Iokasi hemisfer otak besar.
*usia pertengahan.
*PA: -tumor berbatas jeIas, geIatinous.
-sering kistik, perdarahan, caIcifikasi.
-menyebar ke ruang subarachnoid / CSS.
-mikros: -seI tersusun teratur daIam Iembaran,
-kromatin inti berbutir haIus.
-sitopIasma jernih (haIo).
-fokus caIcifikasi sampai deposit.
-50% bercampur dengan astrocytoma.
*kIinis: prognosa variabeI, tergantung dari derajat
anapIasia.
. TUMOR.
ligodendroglioma: nests of cells with perinuclear halo, divided by delicate fibrovascular stroma.
Ependymoma.
*berasaI dari seI ependym.
*usia: -sering dibawah 20 th: daIam ventrikeI IV.
-usia pertengahan: daIam meduIIa spinaIis.
*PA: -soIid atau papiIer, dari dasar ventrikeI.
-berbatas jeIas, tetapi Iokasinya dekat pons &
meduIIa.
-daIam meduIIa spinaIis mudah diangkat
totaI.
-mikros: -seI bentuk memanjang, inti buIat/ovaI.
-banyak kromatin berbutir.
-seI tersusun daIam saIuran dan rosett.
-ada vascuIar pseudorosett.
-Iatar beIakang fibriIer.
-umumnya berdeferensiasi baik, tetapi
ada yang anapIastik.
. TUMOR.
pendymoma: in 4
th
ventricle, distorting, compressing and infiltrating surrounding structures. pendymoma: in 4
th
ventricle, distorting, compressing and infiltrating surrounding structures.
Red brown nodular ependymoma; has distinct margin with cerebeller parenchyma.
Microscopy:
pendymoma, perivascular
pseudorosett.
Microscopy:
pendymoma, perivascular
pseudorosett.
Perivascular pseudorosetts and true rosetts.
True rosettes; have a lumen of ependymal cells.
omer Right rosettes: contain cellular processes in the center; found in PNT, medulloblastoma,
neuroblastoma, pineoblastoma.
Flexner rosettes: have a lumen with hypereosinophilic border; found in retinoblastoma.
Tumor seI neuron:
NeurobIastoma.
*cerebraI neurobIastoma jarang.
*pada anak, Iokasi hemisfer, tumbuh agresif.
*seI buIat monoton pIeomorfik Homer-Wright rosett.
Neurocytoma.
*tumor jinak sekitar sistema ventrikeI.
*inti seI uniform, merata seperti oIigodendrogIioma.
DysembryopIastic NeuroepitheIiaI Tumor
(DENET).
*tumor jinak anak serangan kejang.
*Iokasi intra-corticaI, kistik.
*sering dengan cortex dyspIastic, noduIer, masa
myxoid.
*operasi prognosa reIatif baik.
. TUMOR.
MeduIIobIastoma.
*tumor cerebeIIum, usia dibawah decade II.
*kIinis: -hydrocephaIus.
-incoordinasi mortorik.
-penyebaran CCS.
-terapi: operasi, chemoterapi /+ radiasi.
-5 yrs.survivaI 50%, 10 yrs.= 25%.
*PA: -tumor rapuh, batas jeIas / infiItratif.
-Iokasi: anak keciI vermis cerebeIIi.
anak Iebih besar hemisfer cerebeIIi.
-mikros: -kaya seI buIat monoton inti
pIeomorfik.
-sebagian spindIe (spongiobIastik).
-sebagian berdeferensiasi neuron.
-banyak mitosis.
-bentukan rosett.
MeduIIobIastoma.
*tumor cerebeIIum, usia dibawah decade II.
*kIinis: -hydrocephaIus.
-incoordinasi mortorik.
-penyebaran CCS.
-terapi: operasi, chemoterapi /+ radiasi.
-5 yrs.survivaI 50%, 10 yrs.= 25%.
*PA: -tumor rapuh, batas jeIas / infiItratif.
-Iokasi: anak keciI vermis cerebeIIi.
anak Iebih besar hemisfer cerebeIIi.
-mikros: -kaya seI buIat monoton inti
pIeomorfik.
-sebagian spindIe (spongiobIastik).
-sebagian berdeferensiasi neuron.
-banyak mitosis.
-bentukan rosett.
. TUMOR. Tumor seI primitif.
Ctscan: medullobastoma,
contrast-enhancing mid line
lesion in posterior fossa.
Ctscan: medullobastoma,
contrast-enhancing mid line
lesion in posterior fossa.
Medulloblastoma destroying the superior midline cerebellum. Medulloblastoma destroying the superior midline cerebellum.
Microscopy: medulloblastoma, small round cell tumor, rosett formation. Microscopy: medulloblastoma, small round cell tumor, rosett formation.
2. Tumor PrimerNon-parenchym:
*tumor seI meningen.
-Meningioma.
-HemangiobIastoma.
-Hemangiopericytoma.
-Meningio-sarcoma.
*tumor PeniaI.
*tumor Hypophysis.
*tumor maIformasi.
-Carniopharyngioma.
-Dermoid Cyst.
. TUMOR.
Meningioma.
*tumor jinak, berasaI dari seI meningotheIiaI arachnoid.
*usia dewasa, wanita : pria = 3 : 2. (dg. med.spinaIis) = 10
: 1.
*Iokasi: -permukaan: hemisfer, basis cranii, foramen
magnum, anguIus cerebeIIopontine,
meduIIaspinaIis.
-ventrikeI (seI arachnoid stroma pIexus choroideus).
*PA: gross -noduIar / meIebar: en pIaque.
-meIekat pada duramater.
-mendesak otak & tuIang diatasnya
hiperostosis, bisa invasi kedaIam tuIang.
mikros: -3 jenis: -meningotheIiaI (syncytiaI).
-fibrobIastik.
-transitionaI.
variant: -microcystic, papiIIer, psammoma
bodies,
. TUMOR.
Meningioma: attached to duramater, compressing underlying brain. Meningioma: attached to duramater, compressing underlying brain.
Microscopy: meningioma, whorled growth pattern and psammoma bodies. Microscopy: meningioma, whorled growth pattern and psammoma bodies.
Meningioma MaIigna:
*jarang.
*histoIogis: sukar didiagnosa.
tandanya: -infiItrasi kedaIam parenchym
otak.
-banyak mitosis.
-seI atypik.
-fokus nekrosis.
*cytogenetik: -deIetion kromosom 22, Iong arm
(22q).
-mutasi NF2 gene; keIainan ini
terdapat juga pada meningioma
fibrobIastik / transitionaI.
Meningioma MaIigna:
*jarang.
*histoIogis: sukar didiagnosa.
tandanya: -infiItrasi kedaIam parenchym
otak.
-banyak mitosis.
-seI atypik.
-fokus nekrosis.
*cytogenetik: -deIetion kromosom 22, Iong arm
(22q).
-mutasi NF2 gene; keIainan ini
terdapat juga pada meningioma
fibrobIastik / transitionaI.
. TUMOR.
3. Tumor metastatik:
*25-30% tumor otak adaIah metastatik.
*biasanya muItipIe.
*80% berasaI dari -Ca paru.
-Ca mamma.
-MeIanoma maIigna.
-RenaI ceII Ca.
-Ca coIon.
jarang -Choriocarcinoma.
-Ca prostat.
*Iokasi pada cortex perbatasan zat
putih.
*dikeIiIingi edema zat putih.
*soIitair bisanya renaI ceII Ca.
*PA: seperti jaringan asaInya.
. TUMOR.
Metastatic breast cancer.
*etioIoginya tidak jeIas.
*ada 2 sifat penting:
+penyakit neuron mengenai satu /
beberapa sistem neuron secara seIektif.
+umumnya mengenai sistem syaraf
pusat dengan simetris dan progresif.
*diagnosa dari gejaIa kIinik dan patoIoginya.
+cortex dementia.
+basaI gangIia tanda extrapyramidaI.
*dibagi:
*etioIoginya tidak jeIas.
*ada 2 sifat penting:
+penyakit neuron mengenai satu /
beberapa sistem neuron secara seIektif.
+umumnya mengenai sistem syaraf
pusat dengan simetris dan progresif.
*diagnosa dari gejaIa kIinik dan patoIoginya.
+cortex dementia.
+basaI gangIia tanda extrapyramidaI.
*dibagi:
. PENYAKIT DEGENERATIF.
*dibagi:
-penyakit cortex:
-AIzheimer's disease.
-Pick's disease.
-penyakit basaI gangIia & brain stem:
-Huntington's disease.
-Idiopathic Parkinson's disease.
-degenerasi spinocerebeIIar:
-Friedreich's Ataxia.
-Ataxia TeIangiectasia.
-penyakit neuron motorik:
-Amyotropic LateraI ScIerosis
CompIex
(ALS).
*dibagi:
-penyakit cortex:
-AIzheimer's disease.
-Pick's disease.
-penyakit basaI gangIia & brain stem:
-Huntington's disease.
-Idiopathic Parkinson's disease.
-degenerasi spinocerebeIIar:
-Friedreich's Ataxia.
-Ataxia TeIangiectasia.
-penyakit neuron motorik:
-Amyotropic LateraI ScIerosis
CompIex
(ALS).
. PENYAKIT DEGENERATIF.
AIzheimer's disease.
*dementia: -gangguan concentrasi, memori & inteIegensi.
-disorientasi & emosi IabiI.
-gangguan berbahasa.
-5-10 th immobiI.
-kematian karena; infeksi / dehidrasi.
*PA: -suIci meIebar, gyri sempit, Iob. frontaIis + temporaIis.
-ventrikeI meIebar (hydrocephaIus ex vacuo).
-neurofibriIIary tangIes.
-seniIe pIaques.
-amyIoid angiopathy.
*biokimia: -deficiency: -acethyIchoIine.
-choIine acetyI transferase.
-acetyIchoIinesterase.
*cytogenetic: -protein abnormaI: .amyIoid precursor protein
(.APP).
-gen untuk protein ini: kromosom 21.
AIzheimer's disease.
*dementia: -gangguan concentrasi, memori & inteIegensi.
-disorientasi & emosi IabiI.
-gangguan berbahasa.
-5-10 th immobiI.
-kematian karena; infeksi / dehidrasi.
*PA: -suIci meIebar, gyri sempit, Iob. frontaIis + temporaIis.
-ventrikeI meIebar (hydrocephaIus ex vacuo).
-neurofibriIIary tangIes.
-seniIe pIaques.
-amyIoid angiopathy.
*biokimia: -deficiency: -acethyIchoIine.
-choIine acetyI transferase.
-acetyIchoIinesterase.
*cytogenetic: -protein abnormaI: .amyIoid precursor protein
(.APP).
-gen untuk protein ini: kromosom 21.
. PENYAKIT DEGENERATIF.
(cortex cerebri)
Alzheimer's disease:
cortical atrophy, mostly on the
right,
where meninges have been
removed.
Alzheimer's disease:
cortical atrophy, mostly on the
right,
where meninges have been
removed.
Alzheimer's disease:
A)-Neurofibrillary tangles within neurons. B)-silver stain, neurofibrilary tangles within
cytoplasm.
Alzheimer's disease:
A)-Neurofibrillary tangles within neurons. B)-silver stain, neurofibrilary tangles within
cytoplasm.
Huntington's Disease.
*usia 20-50 th.
*gerakan chorea dan dementia progresif.
*heriditer: -autosomaI dominant.
-onset deIayed usia pertengahan.
-keIainan gen pada kromosom 4.
*PA: -otak atropi, berat < 1000 gram.
-atropi -nucIeus caudatus.
-putamen.
-gIobus paIIidus.
-neuron hiIang dicorpus striatum & gIobus
paIIidus.
-gIiosis.
*kIinis: -penyakit progresif daIam 15 th fataI.
-diduga ada excitotoxin kematian seIektif
daIam
corpus striatum.
Huntington's Disease.
*usia 20-50 th.
*gerakan chorea dan dementia progresif.
*heriditer: -autosomaI dominant.
-onset deIayed usia pertengahan.
-keIainan gen pada kromosom 4.
*PA: -otak atropi, berat < 1000 gram.
-atropi -nucIeus caudatus.
-putamen.
-gIobus paIIidus.
-neuron hiIang dicorpus striatum & gIobus
paIIidus.
-gIiosis.
*kIinis: -penyakit progresif daIam 15 th fataI.
-diduga ada excitotoxin kematian seIektif
daIam
corpus striatum.
. PENYAKIT DEGENERATIF.
(basal ganglia & brain stem)
untington's isease: on the right, atrophy of the striatum and ventricular dilatation. eft: normal
brain.
untington's isease: on the right, atrophy of the striatum and ventricular dilatation. eft: normal
brain.
Idiopathic Parkinson's Disease (ParaIysis Agitans).
*penyakit progresif, muIai usia 50-80 th.
*gejaIa: Parkinsonisme =
-tidak ada expresi wajah dan bungkuk.
-gerakan voIunter Iambat.
-Iangkah cepat, pendek, kaku,
-tremor.
*PA: -depigmentasi substantia nigra dan Iocus
ceruIeus.
-hiIangnya neuron berisi meIanin.
-degenerasi seI syaraf, axon disubstansia nigra
dan corpus striatum.
-timbunan pigmen extra-neuron.
-cytopIasmic incIusion = Lewy bodies.
*dopamin .
*terapi: L-dopa.
Idiopathic Parkinson's Disease (ParaIysis Agitans).
*penyakit progresif, muIai usia 50-80 th.
*gejaIa: Parkinsonisme =
-tidak ada expresi wajah dan bungkuk.
-gerakan voIunter Iambat.
-Iangkah cepat, pendek, kaku,
-tremor.
*PA: -depigmentasi substantia nigra dan Iocus
ceruIeus.
-hiIangnya neuron berisi meIanin.
-degenerasi seI syaraf, axon disubstansia nigra
dan corpus striatum.
-timbunan pigmen extra-neuron.
-cytopIasmic incIusion = Lewy bodies.
*dopamin .
*terapi: L-dopa.
. PENYAKIT DEGENERATIF.
(basal ganglia & brain stem)
Parkinson's disease:
A)-normal substantia nigra.
B)-depigmented substantia nigra, in idiopathic P.
Parkinson's disease:
A)-normal substantia nigra.
B)-depigmented substantia nigra, in idiopathic P.
ewy bodies in substantia
nigra neuron, stained bright
pink.
ewy bodies in substantia
nigra neuron, stained bright
pink.
Amyotrophic LateraI ScIerosis CompIex.
*degenerasi sistem motorik pyramidaI.
-upper motor neuron cortex.
-Iower motor neuron di: -inti seI syaraf craniaI motorik.
-neuron motorik cornu anterior
m.SpinaIis.
*PA: -hiIangnya axon, atropi & sedikit gIiosis.
-otot: denervation atrophy.
*kIinis: -sporadis.
-pria : wanita = 2 : 1.
-onset: usia pertengahan.
-fataI 2-6 th.
-etioIogi: tidak diketahui.
-beIum ada obatnya.
Amyotrophic LateraI ScIerosis CompIex.
*degenerasi sistem motorik pyramidaI.
-upper motor neuron cortex.
-Iower motor neuron di: -inti seI syaraf craniaI motorik.
-neuron motorik cornu anterior
m.SpinaIis.
*PA: -hiIangnya axon, atropi & sedikit gIiosis.
-otot: denervation atrophy.
*kIinis: -sporadis.
-pria : wanita = 2 : 1.
-onset: usia pertengahan.
-fataI 2-6 th.
-etioIogi: tidak diketahui.
-beIum ada obatnya.
. PENYAKIT DEGENERATIF.
(motor neuron)
Amyotrophic ateral Sclerosis: loss of myelinated fibers in corticospinal tract. (oelcke stain for
myelin)
Amyotrophic ateral Sclerosis: loss of myelinated fibers in corticospinal tract. (oelcke stain for
myelin)
*hiIangnya seIaput myeIin sebagai isoIator
axon.
*axon sendiri baik.
*penyebab demyeIinisasi: -kerusakan
oIigodendrosit.
-imunoIogik.
-toxin.
*contoh: MuItipIe ScIerosis.
*penyakit demyeIinisasi yang etioIoginya
diketahui:
-acute dissiminated encephaIomyeIitides
(infeksi).
-Ieucodystrophy (metaboIik).
-PML (sIow virus).
-centraI pontine myeIinoIysis (toxic metaboIic).
*hiIangnya seIaput myeIin sebagai isoIator
axon.
*axon sendiri baik.
*penyebab demyeIinisasi: -kerusakan
oIigodendrosit.
-imunoIogik.
-toxin.
*contoh: MuItipIe ScIerosis.
*penyakit demyeIinisasi yang etioIoginya
diketahui:
-acute dissiminated encephaIomyeIitides
(infeksi).
-Ieucodystrophy (metaboIik).
-PML (sIow virus).
-centraI pontine myeIinoIysis (toxic metaboIic).
. PENYAKIT DEMYELINISASI.
MuItipIe ScIerosis.
*onset 20-40 th, jarang <15 th atau >50 th.
*gejaIa: -hiIang timbuI bertahun-tahun.
-kadang gejaIa hanya ringan.
-kadang menjadi berat mati daIam beberapa
minggu/buIan.
: =paresthesia.
=retrobuIbair neuritis.
=gangguan sensoris & motoris tungkai.
=incoordinasi cerebeIIer.
=gangguan inteIek.
=incontinent & paraIysis.
*PA: -irisan otak bercak demyeIinisasi, biIateraI dan
muIItpIe(pIaques).
-mikros: -demyeIinisasi perivenous.
-infiItrat seI Iimfosit, makrofag.
-oIigodendrosit , reactive astrosit.
*etioIogi: -tidak diketahui, diduga: -genetik.
-immunoIogik.
-infection.
MuItipIe ScIerosis.
*onset 20-40 th, jarang <15 th atau >50 th.
*gejaIa: -hiIang timbuI bertahun-tahun.
-kadang gejaIa hanya ringan.
-kadang menjadi berat mati daIam beberapa
minggu/buIan.
: =paresthesia.
=retrobuIbair neuritis.
=gangguan sensoris & motoris tungkai.
=incoordinasi cerebeIIer.
=gangguan inteIek.
=incontinent & paraIysis.
*PA: -irisan otak bercak demyeIinisasi, biIateraI dan
muIItpIe(pIaques).
-mikros: -demyeIinisasi perivenous.
-infiItrat seI Iimfosit, makrofag.
-oIigodendrosit , reactive astrosit.
*etioIogi: -tidak diketahui, diduga: -genetik.
-immunoIogik.
-infection.
. PENYAKIT DEMYELINISASI.
Multiple Sclerosis:
section of fresh brain showing brown
plaque around occipital horn of the
lateral ventricle.
Multiple Sclerosis:
section of fresh brain showing brown
plaque around occipital horn of the
lateral ventricle.
Penyakit Gangguan Nutrisi:
1=Defisiensi Thiamin:
-efek sistemik.
-SSP Wernicke-Korsakoff's syndrome.
-Neuropati Perifer.
-biasanya aIcohoIic.
Wernicke encephaIopathy: -confusion.
(acute syndrome) -gerakan mata
abnormaI.
-gejaIa cerebeIum.
-coma.
Korsakoff's psychosis: : -gangguan memory.
PA: -deIatasi vaskuIer hiperpIasia endoteI
focaI gIiosis.
-pada Corpus mammiIIare & dd.VentrikeI III.
Penyakit Gangguan Nutrisi:
1=Defisiensi Thiamin:
-efek sistemik.
-SSP Wernicke-Korsakoff's syndrome.
-Neuropati Perifer.
-biasanya aIcohoIic.
Wernicke encephaIopathy: -confusion.
(acute syndrome) -gerakan mata
abnormaI.
-gejaIa cerebeIum.
-coma.
Korsakoff's psychosis: : -gangguan memory.
PA: -deIatasi vaskuIer hiperpIasia endoteI
focaI gIiosis.
-pada Corpus mammiIIare & dd.VentrikeI III.
10. PENYAKIT METABOLIK. NUTRISI & LINGKUNGAN.
2=Defisiensi CobaIamine:
-kekurangan vitamin B.12.
-pernicious anemia.
-degenerasi subacute meduIIa spinaIis:
*axon )
*myeIin ) vacuoIisasi & degenerasi didaIam
dorsaI coIumn dan IateraI white
coIumn.
*zat abu-abu tidak terkena.
2=Defisiensi CobaIamine:
-kekurangan vitamin B.12.
-pernicious anemia.
-degenerasi subacute meduIIa spinaIis:
*axon )
*myeIin ) vacuoIisasi & degenerasi didaIam
dorsaI coIumn dan IateraI white
coIumn.
*zat abu-abu tidak terkena.
10. PENYAKIT METABOLIK. NUTRISI & LINGKUNGAN.
Penyakit ok. Lingkungan.
Penyebabnya = zat neurotoxic:
-Iogam berat: timah, mercury, arsen.
-bahan kimia industri: -Iarutan hydrocarbon
aromatik.
-organophosphate.
-methyIaIcohoI,
carbondisuIfide.
-toxin: botuIinum toxin.
-obat: isoniazid, neuroIeptics, metronidazoIe.
-radiasi: kerusakan vaskuIer ischemia infark.
-kemoterapi: metothrexate iv.
IeucoencephaIopathy.
-Iarutan saIine: myeIinosis.
-ethyI aIcohoI: -acute: CNS depression.
-chronic: degenerasi vermis, WK
syndrome,
peripheraI nueropathy.
Penyakit ok. Lingkungan.
Penyebabnya = zat neurotoxic:
-Iogam berat: timah, mercury, arsen.
-bahan kimia industri: -Iarutan hydrocarbon
aromatik.
-organophosphate.
-methyIaIcohoI,
carbondisuIfide.
-toxin: botuIinum toxin.
-obat: isoniazid, neuroIeptics, metronidazoIe.
-radiasi: kerusakan vaskuIer ischemia infark.
-kemoterapi: metothrexate iv.
IeucoencephaIopathy.
-Iarutan saIine: myeIinosis.
-ethyI aIcohoI: -acute: CNS depression.
-chronic: degenerasi vermis, WK
syndrome,
peripheraI nueropathy.
10. PENYAKIT METABOLIK. NUTRISI & LINGKUNGAN.
Alcoholic cerebellar degeneration. Atrophic of the vermis (upper portion), widened
spaces between the folia.
Alcoholic cerebellar degeneration. Atrophic of the vermis (upper portion), widened
spaces between the folia.
Penyakit Gangguan MetaboIisme.
*gangguan fungsi otak karena perubahan
keseimbangan eIektroIit dan metaboIit didaIam darah:
-hypogIycemia.
-coma hypergIycemia.
-uremia.
-hypercaIcemia.
-hepatic faiIure.
*Sedikit / tidak ada perubahan morfoIogis otak.
KeIainan utama: perubahan Biokima.
Penyakit Gangguan MetaboIisme.
*gangguan fungsi otak karena perubahan
keseimbangan eIektroIit dan metaboIit didaIam darah:
-hypogIycemia.
-coma hypergIycemia.
-uremia.
-hypercaIcemia.
-hepatic faiIure.
*Sedikit / tidak ada perubahan morfoIogis otak.
KeIainan utama: perubahan Biokima.
10. PENYAKIT METABOLIK. NUTRISI & LINGKUNGAN.
MenimbuIkan perubahan didaIam dan diIuar
sistem syaraf.
Penyakit WiIson:
-penyakit herediter: autosomaI recessive.
-gangguan metaboIisme tembaga (copper) deposit.
-timbunan pada basaI gangIia, putamen atropi.
Parkinsonisme.
-keIainan mata: descemet membrane
hepatoIenticuIar
degeneration.
Leukodystrophy:
-penyakit zat putih.
-defek: defisiensi enzim perusak Iysosome
demyeIinisasi.
-timbuI pada masa anak.
MenimbuIkan perubahan didaIam dan diIuar
sistem syaraf.
Penyakit WiIson:
-penyakit herediter: autosomaI recessive.
-gangguan metaboIisme tembaga (copper) deposit.
-timbunan pada basaI gangIia, putamen atropi.
Parkinsonisme.
-keIainan mata: descemet membrane
hepatoIenticuIar
degeneration.
Leukodystrophy:
-penyakit zat putih.
-defek: defisiensi enzim perusak Iysosome
demyeIinisasi.
-timbuI pada masa anak.
11. PENYAKIT METABOLISME BAWAAN.
Di-otak hanya terjadi proses degenerasi.
Di-syaraf perifer terjadi degenerasi dan
regenerasi.
Ada tiga proses degenerasi:
-degenerasi WaIIer.
-degenerasi axon.
-demyeIinisasi segmentaI.
Di-otak hanya terjadi proses degenerasi.
Di-syaraf perifer terjadi degenerasi dan
regenerasi.
Ada tiga proses degenerasi:
-degenerasi WaIIer.
-degenerasi axon.
-demyeIinisasi segmentaI.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Pathologic reactions affecting peripheral nerve.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Degenerasi WaIIer:
*biIa terjadi transeksi axon degenerasi sampai
node Ranvier yang terdekat.
*biIa transeksi terIaIu proximaI terjadi
chromatoIysis seI syaraf.
*distaI transeksi terjadi degenerasi axon dan myeIin.
*proIiferasi seI Schwann untuk membersihkan.
*ujung distaI regenerasi serabut muItipIe
ditahan hematoma/jaringan parut masa
jaringan berisi serabut syaraf & proIiferasi seI
Schwann = amputation neuroma / traumatic
neuroma.
Degenerasi WaIIer:
*biIa terjadi transeksi axon degenerasi sampai
node Ranvier yang terdekat.
*biIa transeksi terIaIu proximaI terjadi
chromatoIysis seI syaraf.
*distaI transeksi terjadi degenerasi axon dan myeIin.
*proIiferasi seI Schwann untuk membersihkan.
*ujung distaI regenerasi serabut muItipIe
ditahan hematoma/jaringan parut masa
jaringan berisi serabut syaraf & proIiferasi seI
Schwann = amputation neuroma / traumatic
neuroma.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Degenerasi Axon:
-primer ada destruksi axon.
(trauma/ischemia/neuropathy/axonopathy).
-sekunder disintegrasi seIaput myeIin.
-degenerasi muIai dari bagian distaI axon, kearah seI
syaraf
sering terjadi chromatoIysis.
-proIiferasi seI Schwann (tidak separah degenerasi
WaIIer).
-biIa dysfungdi berhenti recovery.
Degenerasi Axon:
-primer ada destruksi axon.
(trauma/ischemia/neuropathy/axonopathy).
-sekunder disintegrasi seIaput myeIin.
-degenerasi muIai dari bagian distaI axon, kearah seI
syaraf
sering terjadi chromatoIysis.
-proIiferasi seI Schwann (tidak separah degenerasi
WaIIer).
-biIa dysfungdi berhenti recovery.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
DemyeIinisasi SegmentaI:
-hiIangnya myeIin internode yang seIektif.
-axon tetap baik.
-anaIog dengan demyeIinisasi daIam otak.
-terjadi re-myeIinisasi oIeh sisa seI Schwann.
-peristiwa beruIang de-dan re-myeIinisasi
susunan
concentris dari seI Shwann dan koIagen
gambaran
seperti "onion buIb", dijumpai pada hypertrophic
neuropathy.
DemyeIinisasi SegmentaI:
-hiIangnya myeIin internode yang seIektif.
-axon tetap baik.
-anaIog dengan demyeIinisasi daIam otak.
-terjadi re-myeIinisasi oIeh sisa seI Schwann.
-peristiwa beruIang de-dan re-myeIinisasi
susunan
concentris dari seI Shwann dan koIagen
gambaran
seperti "onion buIb", dijumpai pada hypertrophic
neuropathy.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Pathologic reactions affecting peripheral nerve and muscle.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Neuropati perifer.
-demyeIinisasi merata dan degenerasi axon pertama
mengenai axon terpanjang 8ndroma
polneuropath
gejaIa bisa ringan / berat, akut /subakut / khronik.
-simetris.
-keIemahan motor neuron tungkai.
-tendon refIex daIam menurun / hiIang.
-sensoris hiIang (gIove-stocking).
-biIa mengenai autonomic NSposturaI
hypotension,
constipasi dan impotensi.
-mononeuropati = penyebabnya fokaI, mengenai satu
syaraf.
-mononeuropati muItipIex = mengenai Iebih dari satu
syaraf.
-poIyneuropati = penyebarannya Iuas.
Neuropati perifer.
-demyeIinisasi merata dan degenerasi axon pertama
mengenai axon terpanjang 8ndroma
polneuropath
gejaIa bisa ringan / berat, akut /subakut / khronik.
-simetris.
-keIemahan motor neuron tungkai.
-tendon refIex daIam menurun / hiIang.
-sensoris hiIang (gIove-stocking).
-biIa mengenai autonomic NSposturaI
hypotension,
constipasi dan impotensi.
-mononeuropati = penyebabnya fokaI, mengenai satu
syaraf.
-mononeuropati muItipIex = mengenai Iebih dari satu
syaraf.
-poIyneuropati = penyebarannya Iuas.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Neuropati Perifer:
-etioIogi: =25-70% tidak diketahui.
=40% herediter.
=20% keradangan / penyakit
demyeIinisasi.
-contoh:
*Acute Idiopathic PoIyneuropathy
(Landry-GuiIIain-Barré Syndrome).
*Diabetic Neuropathy.
Neuropati Perifer:
-etioIogi: =25-70% tidak diketahui.
=40% herediter.
=20% keradangan / penyakit
demyeIinisasi.
-contoh:
*Acute Idiopathic PoIyneuropathy
(Landry-GuiIIain-Barré Syndrome).
*Diabetic Neuropathy.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Acute Idiopathic PoIyneuropathy
(andruillainarré Sndrome)
*neuropati dengan demyeIinisasi akut.
*ada fakta: -40% terjadi sesudah infeksi virus.
-5% oIeh infeksi mycopIasma.
-10% oIeh sebab aIergi.
-25% sesudah pembedahan.
-20% tidak diketahui sebabnya.
*neuropati motorik + variabeI sensoris yang cepat
dan progresif. keIemahan otot yang berat
paraIise otot pernapasan.
*CCS: -protein . SeI normaI atau sedikit .
*PA: -radang fokaI + demyeIinisasi, timbunan
Iimfosit dan makrofag sepanjang syaraf perifer.
Acute Idiopathic PoIyneuropathy
(andruillainarré Sndrome)
*neuropati dengan demyeIinisasi akut.
*ada fakta: -40% terjadi sesudah infeksi virus.
-5% oIeh infeksi mycopIasma.
-10% oIeh sebab aIergi.
-25% sesudah pembedahan.
-20% tidak diketahui sebabnya.
*neuropati motorik + variabeI sensoris yang cepat
dan progresif. keIemahan otot yang berat
paraIise otot pernapasan.
*CCS: -protein . SeI normaI atau sedikit .
*PA: -radang fokaI + demyeIinisasi, timbunan
Iimfosit dan makrofag sepanjang syaraf perifer.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Neuropati Diabetik:
*neuropati perifer sebagai kompIikasi diabetes.
*keanehan: -40 th. juveniIe-onset diabetes yang tidak
dirawat benar = tak terjadi neuropati.
-hipergIycemia yang terukur = terjadi
neuropati. -umumnya: terjadi pada diabetes
Iama.
*poIineuropati sensoris, distaI & simetris.
*PA: -axonopati.
-demyeIinisasi.
Neuropati Diabetik:
*neuropati perifer sebagai kompIikasi diabetes.
*keanehan: -40 th. juveniIe-onset diabetes yang tidak
dirawat benar = tak terjadi neuropati.
-hipergIycemia yang terukur = terjadi
neuropati. -umumnya: terjadi pada diabetes
Iama.
*poIineuropati sensoris, distaI & simetris.
*PA: -axonopati.
-demyeIinisasi.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Tumor Syaraf Perifer.
*Schwannoma + Neurofibroma.
*keduanya berasaI dari seI Schwann.
*bisa singIe atau muItipIe.
Tumor Syaraf Perifer.
*Schwannoma + Neurofibroma.
*keduanya berasaI dari seI Schwann.
*bisa singIe atau muItipIe.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
Schwannoma Neurofibroma
biasanya soliter. biasanya multiple.
berbatas jelas,
berkapsel.
tidak berkapsel.
exentrik pada syaraf. mengelilingi syaraf.
lokasi proximal
(n.spinalis).
lokasi distal (n.cutaneous).
kaya sel = Anthony A + B. spindle cell + kolagen.
Tumor Syaraf Perifer:
*Schwannoma N.VIII = acustic neuroma:
-Iokasi: anguIus pontocerebeIIaris.
-gejaIa: -tinitus tuIi.
-tekanan pada N.V, N.VII. dan brain
stem.
-hydrocephaIus.
-DD: Iokasi -meningioma.
-craniopharyngioma.
*NeuriIemmoma spinaI:
-dari spinaI root.
-tekanan meduIIa spinaIiscauda Equina
syndrome.
*Neurofibroma:
-Iokasi distaI, subcutis.
-muItipIe = Neurofibromatosis
v.ReckIinghausen.
Tumor Syaraf Perifer:
*Schwannoma N.VIII = acustic neuroma:
-Iokasi: anguIus pontocerebeIIaris.
-gejaIa: -tinitus tuIi.
-tekanan pada N.V, N.VII. dan brain
stem.
-hydrocephaIus.
-DD: Iokasi -meningioma.
-craniopharyngioma.
*NeuriIemmoma spinaI:
-dari spinaI root.
-tekanan meduIIa spinaIiscauda Equina
syndrome.
*Neurofibroma:
-Iokasi distaI, subcutis.
-muItipIe = Neurofibromatosis
v.ReckIinghausen.
1. SISTEMA SYARAF PERIFER.
bilateral acustic neuroma. bilateral acustic neuroma.
Schwannoma: myxoid stroma, palisading of cells + Verocay bodies. Schwannoma: myxoid stroma, palisading of cells + Verocay bodies.

!&& 9,2025:3,81,9,3,942/,31:38 ,3:3,3202503,7:503,25,3 503,9/,788902,8,7,1  -07-0/, /,7,73,3,9,:47,39:-:,33,

 :38//,,288902,8,7,12025:3, 4,8,89079039:
, 0814,,30./,5,9203,3: 1:38,385081 28 1:38-07-.,7, 07:8,,3,73,35,7:

.9-07-0/.. 8073//. 0-/. - 0814.05.2.8.79/.9907.5.3:1:383.78.4.8./5..7.2:2./.8.  .9:503. 8.35.9025.92././.7/.944/. -08.348... 9:247 5..3203.35..9:038507:-./.8.79:/.202-07 0.39/.

8.1  ./897-:8 0.7.3/.3..288902.

-. ./.3503/:397.597.... 80-.5/.:8 20/.070-74853..35. 20/:2907.070-74853.33108 9:247 . 9.:2.3./3.3.3.3. 90.05. 203/:3907.5.7.  -07507.3 397.900 90347./74. .3.2025:3.:2.7..39.942:39: 0.7.503/:3. 90347.9-07.5030-.8 3:7 909.-./.3.3.7.

3 :8:8 00307.0.8 .3.902038.35.944.80:743 !03. 9.2025:3.

249.3.73.5:903303/. . .7.7 800:743 42543031:3843 80.3503.73.907/7/.703.3$ !.3.3!02-:: /. #$&# /. 8080.

38945.3-039:393.3 :8:8 ./.-072.  907/.5. #$&# /.2039  4.309.9 -07-0/.9:8 74:03/45../.82.82.39:31:38/.30:749:-: 30:741.2-039: 907.5..  .3.3$ $00:743 2025:3. 709..3.3 2025:3.::2/.3-039:83.3/.7. /..58.39 0.2::7.

.5.83 .8 ./.38:-.9745 /00307.:900:743. #$&# /.730:743.3:7 70/30:7438 $2500:743.-0-07.5 0..:843 541:.3.3$ /.0:.5.943 507:-.42505/8.943 43.-039:70.#0.80:743 /.-0-07.80:743 907.-039:70.

.7.82.3/.28945..3-.28945.82.3-.3/..3 . 3.-49  .7574903 /.209.30:741 92-:3.79.:48..:8438  92-:3.30:741 -7.8 ..308 1-7..

 #$&# /.3 .43  /.897489 44/03/7489 /.7-4302..-07.73.8.88902.2. 2.:39:8030:743 /0379/.74.94/072 44/03/7489 /.8.730:740../.74.3 503.2..-07.3.30503/2 2.73.774 2084/072 ./.3$ .3.3.30503/2 ./. .73..

9:7.3/03.3.947 /0941.3 394.7.  2 /03.897489 .7.38030:743  807.. /.-:9 83.2 49.3$ 897489 574945. -07507.7:9/. /.-: $0-07-039:-39..-: .3 /.39..3/. $/.9..9.897489 .349.-: .95:9 . 84..3 5.82.7.7707503.58-071:3880-.-: . .-07:-:3.   43498945.8 3:978 -.3240:.82.-: . #$&# /.95:9 .-: 1-74:8.250302-:.

.380 .3.3 -07.8/.91 80..9. .82. 807. #$&# /.9.91 507:-. ..380 488 02894.8.370.302.7/03...897489907.3/00307./.2.-:9#48039.50..3$ 897489 507:-.945.370.8974.:843 0207950.908 502-03.47547.0.

088:8 3.   !89.945.0.35073:. $0897489/03.7.3574.82.

90 574.088:8

 #$&# /,3$ 

4/03/7489 
3980-:,9 /, 2 80507921489  /,  742,93 0-50,9 43498945,82,503/0  071:38202-:,9203 07:8,,380 3/:25,5,/,
503,9/02038,8
503,90:4/89741
5747088;02:914., 0:403.05,45,9

 #$&# /,3$

$0503/2
800503/2-07-039::-8 -07., 20,58 88902,;0397049,/,350:8.474/0:8 07:8,,3800503/22030-,-,3574107,8 80,897489/-,,0503/22032-:,3 -039:,37,3:077,3:,70503/298 -039:,37,3:077,3:,70503/298 !030-,-5,380733108'

.5/.788902. 243489 243489 2.08 /.  07:8.1.7../.3.3$ .74. #$&# /.82.3-. 8945. -:.1 909.08 .32032-:.703.7.4894889907. -07..741.0-5.3-07.:4.7808.8.3-039:39202.3 74/.

3. .:8 . /74. .05.49.49. 073.49.90.7..3397. /02. !% $   /02.3..3.05.7.3.49.3.3. 073.3397.90.:8 /74.

.703. 9.  /02./.9/..202-08..2 0/02.21.9./. 92-:3.3097. 49. 9..3.7.50749.7.95:9 07:8..5../..7 073..3.5. 80 :2:23. -0781.8403 92-:3.3/.30/02.94.2.3097.. /..3.9 20307.88902. !% $    % %07.7.

:2:2 809.-808.7.

3202-7 80 5:25 43 .. 80 . 92-:3.3397.7. 92-:3.3.3397.7..9494.82.3:.3045.  0/02.3.703..54.

 943 0-8073/.-: 0-8073/.-: .-: .02.9.9.8.

 !% $  

%%##%
%0,3,3397,.7,3, 819$$ ;4:20;034:8 %0,3,3397,.7,3, 90,3,3,7907 %0,3,3 22 5071:849, 8.02, 944 14.,
9:247 14.,

507/,7,,3
,-808 :2:2
:2:2
0/02, 
/74.05,:8
203398

 !% $   

# %
9,80.,7,8,2,7/
9,80.,7,8,2,7/
5,798203,/-0-07,5,- 401,.070-7/,3903947:2.070-0,/,3,574808 //,,23,/,5,92023/,

203/08,-,,349, 20,25,:-,9,8,390780-:9# 20,25,:-,9,8,390780-:9# /,2,.,2 073,8:-1,.30 7:8.3:,9:8
90,3,3507.,-,3,3 .070-7,390747 

073,97,38903947, :3.:8
90,3,3  ,3:,307,,32,9, 5:5 200-,7 90,3,3 .070-754890747 ,3:,3;8:8 !07/,7,,32/-7,3 5438
!07/,7,,32/-7,3 5438
:709 02477,08 

073,943807 9438.070-0:2 
42570820/:,

3.&3.$:-1..%43807 .9:8 073.073.30 073.

0.3 .3//-7.:70902477.92/30 90:3.94341!438.

 !% $   

# !&$
2033,93,;4:20,7,3070-74$53, 
,703,9:7:33,7084758,9,:4;07574/:8 90,3,3397,.7,3,3,

/-,203,/ /74.05,:8/03,390,3,33472,  /74.05,:8/03,390,3,33472,  
/74.05,:80;,.:4 907,/5,/,31,7

,974549,  

/74.05,:8/03,390,3,32033,9 /74.05,:8/03,390,3,32033,9
/80-,-,34-897:8,7,3$ 
.422:3.,93 .422:3.,93 -897:8907/,5,9/:,788902;03970 ,7,.34/85,.0
343.422:3.,93 343.422:3.,93 -897:8907,///,,288902;03970

#41,./ 422:3.,93 /74.05,:8  3;4;3,;0397.08 

907.80.2:8/.0397.08 .90/.4743..943974:2/9..

3 -.47.203/079.394. 0.  944  //:.  #$ 7. 7.32:/.1.349.9470309  3:3. 7.3..

342.9:-0/010. ... 30:7.9 1470-7.23.3108  . 873420.342..3.3/7420. 548907471488./.

4.00 .:48. 20334204.070-74.70. . 03.  #$ 0:7.8.05.9 .-1/.05.00 853..00  2033403.303.05.%:-0010.4..00 20334.

48:2  .747.05. . !42.05.7403. 0308841475:8.03.  #$ 4707.05. 44574803. 0.3342.

 /478.0285070 ... .070-7.3/1:80/-.7.9434190 .0397.0 .0.41805.8..4457403.830 .3.05.

.48:2 .475:8.0308841.

54890747-08. .3:2 /74.703/.8025:73. 734/ .943 734/ 9509438./.05.203 2.548907470.07280.03970' 200-.072.943 . .07282.070-0:290709.  #$ !4890747488.3/ . 2/30 .070-0:2 9/.1472. 4-897:8$ 4-897:8$ 9501488..  .1472.3/ 488. .7 .9.789 .:8 20334204 20334204 .72.342.00/.: 9/.:2-.8:147.07.

72.943 82.3:2 .439039 /43.7//85.1488. ..0203941 .774147.734/.0728 /0147294120/:.2032.1472.54890747.

3 $9.324947 30:743 .703.8.5. .907.3:.9.3:7570 /.3:7570 .3397.7 488 &07.703.!073.3 070-7.2.8 85.7 8. .:8.!. !07/.7.35073.898 /8943./2038.02..070-7 8:.8 9/.9:82.9:7 8090. -:..  #$ 9.703.9.02.3 . 0-. 31..4790. 07:8.9..9. 780259/03.9:8907.5073.7247.

5:9203303/.9831085.3.249. 03398310880.3 $ 3.:2.703.9831080/:..05.33108809.05.1507107 97.89 .320/8 5030-.7.7.9403 8.3 1:3 5. .73.7:8 !479/ 0397 02. 93/.7. 0334 03. $ /-. 944:2.

37:. 203398.21489 203398. .38:-..743.34/ $ -. $ 03398 310805942033/.:9.7.:9..5403 203398.

:8 -8.3.  08.3  02.::/: 30705. 0:/.3.8.:8 9.20:.38:-. 149414-.!403 0944  ....:984.3 $90.:8.8./.31..3 ! !74903 :..03. $ 03398:9.3 530:24.34/ 0. :2.9 /-.  31:03.9!/..0  20339/08 !30:24.3/.0397. 49.27:..7. 10-78 .4.853.8202-03.7 274845 0:/..9.:98 .320/:.4.8.7.4  31:03./.0 /5072:.

7.9.05.:8 .5070.34//74.3..

070-0:2 .07410:/.38902 .90.!403..4.203398 9.3/0594203308 .078 90-7.

/.8  -.8 5.7/ /0391.30.907.9/..8:.3. $ 03398:9.3..21489 944'7:8 !07.3503.. $ 8021489 574903 :.0-73.3472.  $02-:803/7 038.7:83.

74998 .7:8 58903.8:8/902:.7:8!.3 ...0.7:8 48.4.77.7:8 ' 07508$250950 .

4.0.82.907:29:-07.5.9507.7.7.9443.-. -07821489 805. 1:3.3.0.38:-.3 0944 2.91-734:87:..89 7:./.003/.9..4-.7...790798 $ 80 24343:0.3 2748 7... 70.-07-0/.7.38:-. 275 0:/. 977054302. .3.. 507. 89489  1-74-.85.3//.88. $ 03398743./4/08 2085:3/09.34/4-907./.. -7:.3:42.3503.:48..34/5.

05.32033403.9 5030-..:/03.:8 03/.24/07.3..831.05.9 :.9.7.7.9 425.34//74.3! 5749038.7.98 .8 1-7488.7907984-907.

 /03. 3108 :2.:9 14.249.3307488 .39:-07.9./.:488 9:-07.3809:3. $ !%$ 5748087.3. 3108.  .7:8 02./.:42.35403 7.703. :2.-808 :2.3$58 :22.35.

4.7.33108809.73..91 $$ % 97.$:5:7.:2.074-0 8970594. $ 3108:94.9403 5030-.. 02. 944 ! 488 $$ .3.

...4.8 .074-0 8970594.9074/0817.-.

025.070-7.:8 .3 90..8:07 0/02.89 /.8403  90..03/. 14.3.4.3:.3397.31-74-.:98 203398 83:8 9742-488 .3 80! 24343:0..7/3/3.. 073..3472.8 .  .7088 43..49.3.54.89.070-0:2 7:59:7.3447/3.91/034.7  574903 :.0397.7. 3074886:01. 0:.3..

8 .-80849. 4-:817439.

7:8 .05.05.02:914.034:803./. 3.7 809.7502-:: /.98.34/:0 30:74345.9 ' .-08 ! 80-:.7.8 507.7:85442098 ! 5747088.9420.403. 48907. 0:.98'7:8 944 .. $ 3..-08 425. .05.45.7:8 #.7:8 $' 075088250.4.3807..324343:0.:843-4/  07-4/7.7.0.

-7.43039.5430:798 22:30 #00 883/7420 94.3.30/02. 31083:9074 .3. 0.

3 $.403.9 $54314723..7:8 $4'7:880.:90'7.05.:908. $ 3.3.02:914.98 ! 5747088.33$97.7.9 70:910/9.074835.05.:880783/7420 :7:  .05..98 ' 20.45..808 2:258 7:-0. 0:.4-/80.0.98'7:8 .80 07892.808 $$! 8:-.303.45. $'950/.05. .05.

 $ $ 574944.3854990/10.0998...7.4.07 209.4:39.:8 . 9445.82488 .240-.4. 95:810.88 975.488 . 2.34. 0.34842.89.07.07 #4.88 7.

/.25:7.9.7. 31.03.9.05. .32030:7: 8..8:2-.7.7 942-488 02-4 8:2-.30/:.34/ .7. !%!&&# /-.-070394.3..03. 5.3.2 8:-. .3/.3 .7.3 397.7.9 9/.7.02.. 507/.3/.-07:7..45.703.

070-0:2   .2.03. 554.9 %0.. ..800:743 907:9.3889422 802.02.45. !%!&&# 8.2/.05.8057.3.49.35.230:743-03.25:8 80!:730.350.

9 488 .7488 -07.048341 70/30:743  802.39.58.307488.7.730.23.82.-0707:9 395349  8945.

9.73.2.9/.3 80.39:3-07.9 .3.373..7.3-07.  8.9 0/08.02.72039 02.42.50/ 0. .3 .431:843 70.0-/.07 ..02.8.9 47/0743031. 907.3.330:743 .4.

39:3502-:: /.731.30:744814.2.7 9.07488 942-488.7907.3././.3.9 ..8:07 ::7.703.90748.9.07:8. 8:2-. !%!&&# 31..3203/.3.3./07. $%# 83/742...73.3.  40 .3..7.349.3-08./. 0944 :2:23.8942480  0../.

7:  80-:.7907408 .43 /00307.7 743.8:2-.070-720/.% 02-4 807320303.2 200-. 9.0 89. /00307./..  -8.3.0. ! . 8 . .7 202-:-:7 203.8203  .3..943 3:7084:831.2:8 5438  028107 .830:743 70/ 30:743 17.3/00582.7 507/.7.3..7498 .94.9 :3.7.703.-: ..7.-.02-4 -1:7..8.-: 5:.8942488.  488 .2039.... -.8.3! 2.2 .9.9.073.2:950-.9/..9.3705071:8 :7.78 1.741. -.8..:3.8.

.7907  .070-7.02477.70434190 /897-:943410192//0. .4..

3/4884190 8:774:3/38 .7./.89.31.9.

.79070.7.370.03970.:2.3397.8..80/.249...3 9/. 203/08.507/.:8 20:...5..4..942.73.070-0:2 .3.703.9 7:59:7.2 343 97. 5438 028107.3 0/02.7 02477./.494:.320302-..7/2.30:782 -.7.7.3.07.7..703.31:38 507/. 7084:8 02.3/028107.0 2479.74 .03970 /74..8  80-. !%!&&# !07/. 5079038 ..9.95:9 4-.25.7.3 2028..207:8.05..2.703.

8:-..0  .7..34/ 85.

0397.907.08 .07:59:73 394.5079038..002477.

002477.5079038.0  .0397.07:59:73390!438 909038433949 .

/..7 /74.050:8 073.8485.203/. 2.43039.7..:..7 . 08.7. -.790748.0749.3:3/. 8..37.. 0.7.34/  7:59:7./. 2.82 0.831..3$:-.034:8 ' 970790.1472.8.3  -...879074.49./.5.34..38902 .3..30:782.905.59..33. -077..2039   70-00/3 425..3/. !%!&&# !07/. 507/..7.30:782 .7.203/.30:7448 .2-0-07.

-3472.907..7....3 .9/.39.3! $ 507/.25:7.7.3:7..39/.34/ !07/. ..38:-.-..7./.7.35.7.7.703.3 9 57.25:7.-08....9.2 '502-039:.:8.5. !%!&&# !07/..::7.://..' 507/.../02810749.5./..7.7.38073 .3 -07-.03.3  -07.2 $:-.9:7 /03.7907 -07.7.39.3.703. 897:9:7 .  9 ./.2 !07/.39.7.7. .3.3 397.3.7  /5072:.34/  507/.35.3397.7.

.3088 ..739.-07..8.:..3/.73.8.7.:.7.3308..'.8..

5.73.853./.3-0-07. %#& %7./.:2.8:07 806:0.4-:817439. ..47/ .349./.9:7. 5.9:..9428 05. 20302-:8.9 17..097./..:2./.-7.:9:25: :..-.. 07:8.302.49..73..907-:.3 202-070.703.:9079:9:5 %7.2.05.-.8 8039 %7.9.:2.47.9.3. 07:8..:2.9.357..80735.703.7 907-..2:/.9  -039: .38902 1. .390347.2 07:8..3705.9 5.3. 2032-:.349.9.8.-07..35.25:..9 5.-07.3..3:8:8.

%0347.9:702039.39:343/8 ..89. /85. %#& 7.59.7.8:.9:9/./. /.3 .98.0--08.9:7..7.907..3 -07.9:7.7..8..4.917.25305.32.8.. ..7 17.9:8../.7/.790-.0/17.9:.3:2 9025.7 17.9:7.9:7.:2. 97.9.39:.9:7054943.:2 .38:9:7.17.17439.

.3 9.70$/.88 .7. 2:/.7 02.7/:3  903.2.5:9 17. 02.9:7.942..942.3.3108  .3/.80738.-.894/ /8.2.4.47-9.

3:7 .3!.439:843 .:8843 .2 .703..43.943 /11:80.43..07. %#& 07:8.

  97.94709.25.3 .3.3.9.9.0.42509070.749.:2.78 .7.:./.3 802039.5.7..3.2 .3.4.3.:8843 0.20398.07 9/.308.8 1472.3:. %#& 43.3 203039.7. 08././.. 94782/-7. -0-07.942 //:.

9-039:7. 5.4.35.43970.3.3./.907-.7/08 !3074880247.741.703.2.3.4:5 0843 85034/ 47-9.2.3 .9025.:33.202-078.3/. 2.:2.9/03.97. 5.9:25: 07:8.7:8 8:.7488 5072:.:2.9-07. 5..249.3 059420331-7488 ..7.8.39.4:50843 9025...49. %#& 439:843 97./..

4-0 3107478:71..958 .439:843 .070-0:2 17439.0 902547.:950.

4. :330.8./3.:2..07.3 2030-. %#& ./.3 907.7. 74-0.9..7.4790 .9.58.30-/.943 97.439:84 49.3 .3 307488 7084:88050795..3 507/.9:25:0--07...-.9.2 .79/.

3.5..91 907/.74.3207.74845 274845 7:59:7.35...:2.99.9.82.:2.9 5:9 70.97.8 7:59:7. ...30:7448-07.4.3/0.8203 2.3:7 97.3/.349..3.2.8/.8/.007..43 .9. /00307..9. .009.07. 9.42. 07:8.943  //:.80. 907../0:. 70.90. .43:.7.74 ... %#& 11:8043.007.

.3397. 02.:2.3..5. 507/. 02.7.703.2 .7.:2..3 /-.05/:7..8:-/:7.942./3/3502-::/.942.7. 97. 507/. 7:59:7. %#& 07:8.8:074 97.

9:.5. /:7.9:. 2033.7.7.2.7907.3 507/.9:7.0.39. 17003907.:2.2-0-07.7.39.942./.2  %7..5/:7.7... 7:59:7. .. 507/.7907 -07../:7.3 17.3/.20/. %#& 02..390792-:3/.3.907 9:....305/:7..

0.3.3.3 5079443.3 203039.33./3907.3:.9 . 42570820/:.05.5.3 .4  90.3.3507/.2033. .7:8....0507/.9 073.9..7.49.42.7. .3.:.34942 /7..7.7.8 02.3397.

.

.02.942.5/:7. 2:95082.4-0  .439:8438 902547.

7:59:7.3.. 5070/.0348:8 /.503:-:3.$:-/:7.2/:7./.942.907 .. 88902 .7.39. %#& 02./03..7.2.03.383:8.249..03.03.

942. %#& 02.439:84.3-.. 02.3.$:-/:7.8.:9 97.. /8079. .8:-/:7.:2.942.

7088.07.3 ...03.503:-:3 0..3 0-0:.025.9.30..743 5.974549./.3. 7:59:7.94 ../. 07.3:9.8.:8.:7..8 -3:3 507.3.703./..

/.3.9.33.8 .34942 /7.9'.7.907 /.07 .503./-.3/.43.03/490.348.33307..5 .5 9/.2./..7.5  70-00/3 907.7.. !92-:3.8 909. .4:907/.8:9-.03.39.:8 /.9.34/ .8.:/02039..7.0 8945507/.7./:7.

.

942.95./.2.$:-/:7.907 ./:7. 200.02.

3.2030-.942.02.$:-/:7.-. ..3425708028107/-.

39/.249...7..3/.25.. 5..3 4-:817439. %#& !07/.:2. 9. 507/.2 97./5072:.7.703.3397.8.

7:59:7.3/..8-. .943 //:.7.2 8073-078. 397.5..3/03./.3.902547.:2.8..070-7.997.38:3502-::/./..07. ..3 .439:843/...2.

 83/742.:2.3.392-:-07-:. %#& $06:0.097.49.30:744.

425708-..0.8.32.0 3108  9:247 203342.54500 /0. 05058 859 .0/ 02477.85007.9.2032-:.3425038..:3 8090.58.. 073. /74. 0.8 0/02.97..978 ..349.2-/./.3/.05.3 425.:2.:8 /02039.3 0/4907.9.

 07:8.7.02.50....0-..3.17..3:. .7..2./8079.5.9494.9 .$53.80 /...8 .30:7448907. 6:.8 0.3 8. 5.39:34.7.8 947. %#& %7.33.0/:. 0./.07.9-.5.8:07 507/.. 0.8 5. 0.9./750..9203.:2./0--07.

703.5. 9/.8.202:33.89./.83.70808. %& # $%%& # %  %:2473.34.9202-:3:-./  %:247.919/.7.3.5  %:2475.209. 570/08 :2:7/.380.2:33 907.91 3.807320.3:39:/70808 03. 4.385081 .88 0:.:7.9:2-: 3197.:$   0-07..2:2:23.5.0389:2472025:3.849.790347.

 %& # !  %:247!7207!.2  %:247209.9 .89.2  %:247!720743 5.703.703.

8:07 . %& # !  %:247!7207!.8942. %:2478057291 0/:4-. %:2478020803. .2 2542.8. 34-. . 503/242.1472.. 8974. 4/03/7442.8942.3430:742.942.703.2 %:2470:74. %:247800:743 0:74-.8942.

907.0/02.3.3. .98..0/ 9.4397.0285070 03.892.3/ 5079:247.709:247390 .070-7.  .

3.942.8942..8942. :8..2:914720  -7.   9:24730:74.942.890-.9.9.942.80 5042471  29488.942.::3..89. .3.  0/107039..5.5.3:9 4-.90/ ./0. 54.3890242. 8974.8974.8. /-.-0703/7 .8974. 9 ! 3197.91 03. 4-. %& # 8974.

7.3 29488 800-5042471 . 5 897:9:7-07.39..2 84/ 307488  507/..0 38 .

93./00/:..5708085. :8.30/11  9.8974.3 ..9../4-.5 8:7.3. 38 0.:3 00 907./4 ..8942./.  -:..9     !4./0.942.:8..98-079.942 -0781.89.3 9:2475.. 8:7.3  203.024907. %& # 8974. 207:5. :8...91  7..3890242.:3 7.

. 7080803.5./0.070-0:2..8.8../.2:/.5 8:7./. 4.8.3028107 ..03970  -039:80958-07807.3.3:99/. 9 .

3/0/ 7 1.942.0/1107039.99033 .9:247 05.90/8974. 7917439.

.88 .8942.3197.4-.749.02477.2:914720 30.93 2.

0391-74.908 . -:07.749.709.7988:0 .7.:.70.84199.2:91472.3//..3 8..8942.0195.9030.38:..4-. 80297.8.

.89 .9.!4.942.8974.3.34/:0419:2473.070-0:2 .

 %& # 4/03/7442.38:-..7. /.-08.3 .7.934:8 807389 507/.8 0..9.1. 4.34/..7 :8..780:7:42.8 2030-.80.507903..3 ! 9:247-07-.802810749.707:.

$$ 2748 809078:8:3907.8974.3..3.25.7.9339-07-:97./05489  -07.82.7/07..1..202-.88.9:7/.39:3/.25:7/03.073 .7. 38574348.9 .:8 8945.3  742..-0 907.  .4 14:8.5...8..942.

4 /.0..7../0/-/0.901-74.4/03/7442.  .:.3089841.789742.0895073:.8.

03970 -07-.:5.80. 2748 80-039:202.9./../0. -07.507903.03970'  :8.9.3.853.  /..54.8.507 /..7.3 39-:.220/:.7/.3.9..8. 8073/-.8 ! 84/.82:/.8 909.2 20/:..95438  20/:.3/. %& # 503/242.7800503/2 :8./.2.9 949. 9/.83.853.

3/..9. 909.28..-07/0107038.8.7-0./.7580:/4748099 ..8-.4..742./.5.3.:7.3. -.93-07-:97 809078:8:3/.5 ..89 .31-707 :2:23.3.:. .3748099 .

3/3197.9:708 .0 /894793 .0397.39 .938:774:3/3897:.42570883.503/242.

070-0075.739.92.#0/-74334/:.70503/242.2..8/893. .703.

45 503/242.:.8..7 580:/4748099 . 507.748..

7580:/47480998.:.!07.3/97:07480998 .8..

.0.:203410503/2.08 .%7:074809908..

8942.  .8942.0390714:3/3!% 20/:4-. 5304-.4207#974809908.439.08808390.0:.3.7574.  30:74-.8942.

8942.:2039507048345.  .0..030774809908.-47/0714:3/370934-.

34/:07 2.7081 80-:./. 4..89.788902. 89 8073/03.9. .8 574348.30:74-.89.8942.479..7. %& # %:2478030:743 0:74-.8.80507944/03/7442. .03970 3980:31472 207.3.%:247 % 9:2473.8397.. 807.0:740590.3 5..070-7.8028107 9:2-:. 9:2473.8942.942.924349435042471 4207 79748099 0:74..3. 24/  4507. .70.4790/85.809.91-.3 4.3.3.30. 802-745.

9:247.8 .447/3.8247947 5030-.05./-.8942./0 38 /74.3$ 907./0.54507.7.024907..:8 3.070-0:2 :8.. %& #  %:2478057291 0/:4-.5.

.8 78 8:7.8.9.   78  ! 9:2477.80..5: -. 7./.

9243494339 5042471 80-.91 4.0.3748099 ..830:743  -.3.3.8.3197.0728.0--08...3.3-07/0107038.89 80-.3853/0 85434-.070-0 .070-0 2748 .29488 -039:.80-:.7 028107. .

98.3.32/30 08433548907471488..4397.8942.  .320/:4-.89 03. .

/089743908:507472/30.070-0:2 .0/:4-.8942.

82.74:3/.8942.4520/:4-..09:247 7480991472.748.943 .

 %& #  %:247!720743 5.2 9:24780203303 03342.1472.942.42. 02.7342. 02.8 .34507.703.34-.7345. 9:24754588 9:2472.8942. 9:247!03.7. 0724/89 . 0334 8.

8 .57.3:2 .7.7....070-04543930  20/:.88.203 2.39.34/ :8.   4.8./.7802033490.03342.34/89742.7.  %& # 9:2473.474/0:8 !7488 34/:.50:8.8 5072:. -07..7.3028107 -.3 147./0.3::8.03970 80. .8.853.

89./:7.7.6:0  200.3 2748 038 2033490.8    . 507489488 -8. .39 2.89 97.49.38943.2242.7035.29:.74.2. 1-74-..95.507 58.80/. 9:. 5.9. 83.83. -4/08 / 20/ 853..907 203/08.9.200-./.3..3/.

3 .42570883:3/073-7.2.99..907 .03342..0/94/:7.

2242.99073..-4/08 . 470/7495.45203342.3/58.748.

3.72 6 907/. 9.95 14:8307488 .5.25.9 1-74-.940309 /009437424842 43.7//. 3197.29488 80. %& # 03342.3.703.2 49.3/.7. .348.80/.89. -.3 894488:...3.

3. 97. .80300.38943.5.203342./.33 :. 2:9.

.443 .0.2.342.57489. .3 474.342.5.3.7 . %& #  %:247209.8. ./.7.7-8.22.89...3.8...209.7: ./.9 4.0..8. .3.95:9 849.3.2.8.3.703.9 -. !805079./.9   9:24749. 0.2:950  -07.9 5:9 /030/02.9.3. #03..85.73.7.4790507-..89.

89.3.89.09..9.-70.07 .

 !%#% 09443.8.9:.8 .930:74320303.81./.950393 503.0.9/.

7. -0-07.4790 /02039.35747081 /.57. -. .889028.8.9/03.3/.9443./. /-. 9.3/.2/.80091  :2:23.097.35.8890230:74380.70.3820978/.5.7.. .3...20303.348.1 5:8.

930:74324947 249745. 503. 9. -7.%0.070-0..80 !. 8/80.. !%#% /-.80 /45.!. 89.38902 :393943 8/80.73843 8/80. 503..$.8.907.30.88534.9.07488 4250 $ .8.3.9-.7 70/70.9..80 503.4790 0207 8/80.80 /00307.9.

- .9.8 20247 3900038 /847039.3.4790.   9 224- 02.3108.0397.8 0248.43. !%#% 0207 8/80.070-7 /02039.3-07-..80 .3.8.703.3:.3:. .

4308907.7 780259 4- 17439.430.!! 03:39:57490337424842 .24/570...80 . 574903.79.6:08 .09. .80 .24/./0/7.05.345.308 80305..03.:7847574903 ..38107.7 /74.8 ! 8:.430 . /01.03970200-..200-..8 902547.8 .940309.:4  30:741-7.9 -42.-3472.:80.0997..09.

0207 8/80.0/ .0-003 7024.80 .9745 24894390 79 070203308..479...

79.0789.0207 8/80.945.82 .3 30:741-7.30893 .80  0:741-7.3089330:7438  8.79.

.0:8..3035.80  :8.:/.3/02039..38902 07.2 .:94842.507903...9:2 ..3. !%#% :393943 880.29 1...380091 /.95747081/.470.3.9.0/ :8.39 43809/0. //:.3 0.9.9 7./:8 30:743. -7.9:2 4-:8 5.94943 02.8././:8 488 38 503.475:8897.5747081 07/907 .9745 -07.2 .9745 3:.203  4-:85.3/./423.9:8 5:9.3././.  9 -.7424842 ! 49.0.475:8897.

943 0193472.3/.0397.:393943 880.97454190897.:.9:2.7/. -7.80439079 .3 .9.

34. 30:743 .35203097.3.88:-89..:8.39.: 970247 ! /052039.23 907.3.. -7.1 .43/8:-89.945..889./.7.73843820 9/.:8430-4/08 /45.38.7.30:743-07820.3.8.95747081 2:.3-:3: 07.9:2  92-:3.37.73843 880.07:0:8 .33.-.4:3907..!.05.9.05708.5 /45.9 ./.2-.:8 .38902  !%#% /45..  9 0.475:8897..38 503.!.9 503/0 .80 !. .8808.37. /.3.82.33 /00307./.3.

37.80  3472. 3/45.!.8:-89.73843 8/80.! .37.39.9.  /0520390/8:-89.39.

 37.30/-79 53 .39.30:743 89.0-4/0838:-89.

9745 80/9488 4949/0307.43 .390747 2 $53.074884250 /00307.943.907.39. :55072494730:743.$.8 ! .4790 4072494730:743/ 39808..24947 30:74324947.9745 38 8547..3.7..8889022494757.9...93. 43809:8./.1.2/. !%#% 2494730:743 249745./09.33.473:.: -0:2.507903.7./8 57.4-. .3 1.  9 09449/.

90/1-0783.$.907.479.089..9  40.97..3147 203 .249745.0748848841203.4853.

8.543930203488 94.5:920380-.947 .. !%$$ .209..-4.-4 ! 84.84. /09. .43803/7-.7:8 .-/02038.: .4209/08 3108 0:.43 .4394:950$.80.:90/8823.4/89745 209.05.0397.9/02038.07488 503.90/03.33..8 07:8. 5030-.3 44/03/7489 2:344 943 .309443.

:3 9.9 2.9.3.:3 .2-0-07..5. 23:.73.30./-07. !%$$ :950$../..3 .. .: 9 0.3203.07488 43809  9 .392-:-079.7.9/.39./.

730:798 ./09.447/3.070-007 .3  5.741.3:.8 -.88 ! 78. 44/03/7489  70./. 0309 22:344 310.98021489 2.33900 3.3:.943 ..-:. 70974-:-.38038478 2494789:3.6:08 2748 /02038.7.: //:.8507.0.349. -07.034:8 3197. 3.897489 0944 9/.8.907.4393039 5.3 2:950 5./02038.9..708908.

.6:0.74:3/4.3843-743 5.0397.943411708-7.59..4734190 .07488 80.0 .:950$.907.

475:82. ..070-0:2 ..411 858.45. ! /0. 0.. !%%  &%#$ & !03.32.0 478..:9083/7420  07./.3:978 018038%.3.03/490 488 5. 478.-3472..05.320247 14.003.488  .9..9.3:.8:07 5075.9!07107 -. 073.70 // '03970 .42.8.9.3:..22.23 01088902 $$! 073.431:843 .411 883/7420 0:745.8.8.9 ..44.

3..:9020/:.:48.90703.4:23 .9.2 /478.302.-: .4:23/. .907..-:9/.88:-..9.. /00307..8 /00307.8//..23  5073.230 0:7. !%%  &%#$ & 0180384-.4:8.3.43 203  .853.3.90 .8 .

0728  83/7420 507507.-3.02./.8../ 30:74059.38.7-43 . 4.7 024907.742.992.9  .403.743.7803 -.:90$/05708843 . 0:..7:9...3/:897 .44 ./00307. 31.52094970.30203488 09.3 !030-.90  209.8:07 8.3/74.345485..45.7:9.807:8.44  .3:0745.9 47. 207..32.9 .40 7..9843.94 3:3..930:7494. !%%  &%#$ & !03.:7 ..05.90.2-07.3.8 209743/.7-43/8:1/0  943-49:3:2943 4-.

08-090039014.943 9745..070-0.4190. ..7/00307..0728 :5507547943 /030/ 85.44.

:702.3 0802-..3:.31:3849.9.02.:70 $0/9.507.3 009749/.3209.3.309.1.02. 507..-49//.2/.9...3:. !%%  &%#$ & !03..703. 05.02.-4820 .42.7. 54.507:-. .

.2.507:-.9/..3.3247144849..3:9.342./.. 0.507:-.

 !%% $ 032-:.088.9.:.8.1 !03. ..73843820 0.95:9 /010/018038032507:8.-.9070/907..848420 /02038.45507  /05489 92-:3.0 .70.7.3.-4820902-.7 /00307.3507:-.9843 503.3.3209.9. 5:9.2.0209202-7.8 92-:5.8.:94842.94039./.3/:./.3//.943 0:4/89745 503.30 05.7 889028..3:. ..35../08.32.203 .2/.9745 !.3.

8.//00307.907.8 /00307..8 /.8  8.8./574808/00307.3.8802039.7. $$%$#!##  49. .07 /00307.8/.43 /02038.1507107907.574808/00307.3 700307.9.

.110.70.93507507.944.307.9438. $$%$#!## !.0 .

8 807.3808.942.9488 808.43/.25.07. 34/0 #.88.-:92:950 /9.:5742.43 /00307.3 02.3808907.3808907.880$. $$%$#!## 00307. 700307./ ./97.97.907.3 ::3/89.742..3203 574107.3.8.8.33 :39:202-078..07 -.1 /89.3907/0.9  -.7.97.//00307. 907.

 ..7:9 2.94330:742.35.33 .1 574107.25:9.7.73.3-078 807.73..880 $.8. .-:98.

97.:2.9. . 30:742.

/0897:8. $$%$#!## 00307./.43  97.843 57207.:2.

02.8.

30:745.9.

880.742../.43 0.5:9203 /00307.4345..80 8./81:3/-07039 70.1 8073907..7./.7.9488 574107.07 -.880$.8 .07 .33 9/./00307.7.9 80:3/07 /83907.3/89.805.4.82:..7-.

8/. .380091 .33/./70 2038.03978/. $$%$#!## 02038.-07:.9 . .5-.8 8:8:3.5079745.7./.4/03.33 50789.3/0 /.249.3 .43909.80$..370 2038.3 805079 4343-:..03 ./:25. 907.3/02038.203390734/0.33.84088.780$.2-.5. 30:745.3.43.34.8$02039.

93507507.944. $$%$#!## !.307.3/2:8..9438.110.0.70.0 .

.9.2.8.73.43 5079.9507107  $$%$#!## /02038.0:745. 20303.3 83/742.3.. 5430:745.3.3/00307.9 0.8207./.439075.-8.

-07.:9.9 .

8:-.:9.

32494730:7439:3. 903/437010/...2203:7:3.743  820978 002.

32549038 243430:745.-3.7.1 243430:745.8 .95030-.3 8038478.8.9: 8.3 -.14.1 5430:745..7.43895.3 4.8/.95030-..92:95020303.:.0 894.0-/. 20303.$ 5489:7. 54903843 .9: 8.78.20303.33.:94342.7.

/09./.9!07107 0944  9/.3.3.:  070/907  07. $$%$#!## 0:745.

9 .77F $3/7420 .9.4394 .9 .!430:745.:90/45.8 .-09.3/7 :.503.3 .0:745.9 /02038.

9 5.3  9/.3 .1.45.77F $3/7420 30:745. /02038.8...7.8.924947 ..805.3 2.:80-.:90/45.3 5747081  002.07 808:/.3/7 :.-3.9.502-0/.7./09.!430:745.3/02038.3 $ 574903 $03472.3108./.3 21489/.314.3.8 92-:3.  907.82.38.7:8 4031082.05.:80/9 ! 7.9.741.3./.9 /.3-07.9/03.5.1507107 .-08038478.9./808:/.:9 .34949 .9 .  4080-.80 49495073. 30:745.7. $$%$#!## ..-.

030 43809/. $$%$#!## 0:745. /7.3  9 :.907.-0908 .39/.9.98038478 /89.8 .950710780-.9 /02038.-0908..4345.3907::7907.2.8/.30./. 820978 ! .9 -03.425.9 :2:23.907./ 30:745.-09 30:745.02. 5430:745../5./30:745.9 507./.-0908 0..79.

580 203038.9.33 -8. 0/:.85742.803943  853/0.3.7.8.9.8./.7.:2:950 $. 4.3.8  -07. -.-07. $$%$#!## %:247$.. 3 .8/89.3342..1!07107 $.80.84907 -07-.780$.:9.03 .830.8 .0 4. 0:741-742..2:950 9/.8.7.1 0:741-742. -.8.580 003975.3342.1 4./..-07.3.304:8 3 853.

 $$%$#!## %:247$. /.3.:/.7. 939:8 9: 90.. #0. '  ' /. .:89.8 .7342.853.05./.9488 .30:742.345.8/89.78 0.1!07107 $..:8 4. 83/7420 0:741-742.35.:98 2:9500:741-742.3 8902 /74.853. 0:702242. 4.3::854394.8.320/:.3.070-0.3.. 4.8 203342..7853.3-7. 8:-.7.:803 .7449 90.6:3. ' .3342.

:89..  ..30:742.907.-.

08 '074./341..24/89742.-4/08 .$.8. 5.3342..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->