Form Bekom 2010 Dip& s1 Reguler
Form Bekom 2010 Dip& s1 Reguler
(Dikembalikan pada Panitia setelah diisi & tidak dibenarkan membuat format formulir sendiri)
FORMULIR PENGAJUAN
BEASISWA PT International Nickel Indonesia Tbk (Tahun 2010)
UNTUK KOMUNITAS
LEVEL DIPLOMA DAN S1
N A M A LENGKAP
JENIS KELAMIN
KECAMATAN
PROVINSI
EMAIL ADDRESS
AYAH
NAMA ORANGTUA
IBU
AYAH
PEKERJAAN ORANGTUA
IBU
TOTAL RP
AYAH
NO TELEPON / HP ORANGTUA
IBU
AYAH
NO TELEPON KANTOR ORANGTUA
IBU
AYAH
EMAIL ADDRESS
IBU
PROGRAM
JURUSAN
STUDI
PTN/PTS
AKREDITASI FAKULTAS / JURUSAN / LAIN-LAIN PTN/PTS Akreditasi B PTN / PTS Akreditasi A
Akreditasi C
PROGRAM STUDI
LINGKARI SALAH SATU (AKREDITASI INI DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI PIHAK PERGURUAN TINGGI)
KECAMATAN
ALAMAT PERGURUAN TINGGI (HARUS DIISI
SELENGKAP MUNGKIN) + KODE POS
KABUPATEN
PROVINSI
TINGKAT KECAMATAN
TINGKAT KABUPATEN
TINGKAT PROVINSI
PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH
TINGKAT NASIONAL
TINGKAT INTERNASIONAL
Dengan ini saya menyatakan bahwa segala keterangan dan berkas lampiran yang saya berikan pada Komite Beasiswa PT International Nickel Indonesia Tbk adalah benar adanya. Bila
ditemukan keterangan yang tidak benar maka saya bersedia menanggung sanksi dari Komite Beasiswa PT Inco.
Saya juga menyatakan bersedia mengikuti segala ketentuan yang ditetapkan oleh Komite Beasiswa PT International Nickel Indonesia Tbk.
Materai
Rp 6000 (ditempelkan di sini) Tanda Tangan Pemohon Nama Lengkap Pemohon Tanggal / Bulan / Tahun
DAFTAR TAMBAHAN BERKAS UNTUK KOMITE BEASISWA PT INCO
1. Pemohon benar merupakan mahasiswa di universitas tersebut dan masih aktif kuliah
SURAT REKOMENDASI / KETERANGAN 2. Pemohon benar LAYAK mendapatkan beasiswa (misalnya) karena prestasi akademiknya,
DARI PR-III/KETUA JURUSAN/ DEKAN berkelakuan baik, dan aktif berorganisasi
BERISI KETERANGAN BAHWA:
3. Pemohon benar TIDAK MENDAPATKAN BEASISWA DARI SUMBER YANG LAIN (keterangan ini WAJIB
dicantumkan)
Fotokopi KTM
Fotokopi KTP
Fotokopi Kartu Keluarga Dilegalisir oleh CAMAT atau CATATAN SIPIL setempat
Surat Keterangan Penghasilan Orang Surat keterangan penghasilan ayah disahkan oleh Ketua RT / RW dan Kepala Desa
Tua / Wali dari NON-Instansi. Bila
kedua orangtua bekerja, maka
keduanya harus melampirkan SURAT
KETERANGAN ini. Surat keterangan penghasilan ibu disahkan oleh Ketua RT / RW dan Kepala Desa
1. Piagam yang BOLEH dilampirkan adalah piagam penghargaan atas prestasi pada suatu kompetisi,
BUKAN keikutsertaan pada ajang non-kompetisi seperti seminar/pelatihan, organisasi sekolah/kampus,
Fotokopi Piagam Prestasi yang pernah dan sebagainya.
diperoleh
Bila ada, boleh dilampirkan lebih dari satu. Fotokopi piagam HARUS dilegalisir oleh Sekolah atau
Perguruan Tinggi atau Lembaga yang mengeluarkan piagam tersebut
CATATAN:
1. Periksalah berkas anda. Pastikan formulir telah diisi dengan rapi dan lengkap, serta dokumen tambahan (lampiran) telah lengkap.
2. Taruhlah berkas anda dalam amplop/map, sehingga tidak tercecer. Komite tidak akan melayani penyerahan tambahan berkas/lampiran yang kurang lengkap
atau tercecer.
3. Berkas formulir dan Lampiran yang tidak lengkap, tidak akan diproses lebih lanjut (dinyatakan ”tidak lulus seleksi berkas”).
5. Pengiriman berkas dapat melalui pos, jasa pengiriman, atau diantar langsung ke alamat panitia. Pengiriman berkas merupakan tanggung jawab pemohon.
Tidak dibenarkan pengiriman berkas melalui kantor Inco-Makassar/Jakarta atau wilayah lainnya.
6. Pengiriman berkas dapat dilakukan secara individual, maupun melalui koordinasi pihak Sekolah/Universitas.
7. Permohonan dan segala berkas terkait sudah harus diterima oleh Komite Beasiswa PT International Nickel Indonesia Tbk paling lambat tanggal 08
SEPTEMBER 2010; jam 16:00 WITA di kantor External Relations, Pontada, Sorowako. Aplikasi dialamatkan pada:
E-mail: sohra@valeinco.com
Phone: 021-524-9100 EXT. 9888 (Sohra - mohon menghubungi pada jam kantor 09:00 - 16:00 WITA)
Phone: 021-524-9100 EXT. 3656 (Achi atau Sari - mohon menghubungi pada jam kantor 09:00 - 16:00 WITA)
8. Kandidat penerima beasiswa akan ditentukan oleh Komite Beasiswa PT Inco yang berpusat di Sorowako, Sulsel.
9. Komite Beasiswa hanya akan mengumumkan hasil seleksi / menyurat pada mereka yang berhasil menerima beasiswa PT Inco.
10. Keputusan Komite Beasiswa PT Inco tidak dapat diganggu-gugat .
x