Kode: BEKOM-D-S1-Regular

(Dikembalikan pada Panitia setelah diisi & tidak dibenarkan membuat format formulir sendiri)

FORMULIR PENGAJUAN
BEASISWA PT International Nickel Indonesia Tbk (Tahun 2010)
UNTUK KOMUNITAS
LEVEL DIPLOMA DAN S1

INFORMASI PERSONAL PEMOHON

N A M A LENGKAP

JENIS KELAMIN

ALAMAT RUMAH (HARUS DIISI SELENGKAP

MUNGKIN) + KODE POS

KECAMATAN

DAERAH ASAL PEMOHON KABUPATEN

PROVINSI

NO TELP / HP 1 ATAS NAMA

NO TELEPON / HP (HARUS ADA NOMOR
YANG BISA DIKONTAK)
NO TELP / HP 2 ATAS NAMA

EMAIL ADDRESS

INFORMASI TERKAIT ORANGTUA

AYAH
NAMA ORANGTUA
IBU

AYAH
PEKERJAAN ORANGTUA
IBU

DIBUKTIKAN DENGAN SLIP GAJI ASLI/LEGALISIR ATAU SURAT KETERANGAN

AYAH RP
ASLI DARI PEMDA SETEMPAT
TOTAL PENGHASILAN ORANGTUA/WALI
PERBULAN DIBUKTIKAN DENGAN SLIP GAJI ASLI/LEGALISIR ATAU SURAT KETERANGAN
IBU RP
ASLI DARI PEMDA SETEMPAT

TOTAL RP

TANGGUNGAN AKTUAL YANG TERDAFTAR DI

DIBUKTIKAN DENGAN FOTOCOPY KARTU KELUARGA YANG DILEGALISIR
KARTU KELUARGA (ISTRI & ANAK & ORANG
OLEH CAMAT ATAU CATATAN SIPIL
TANGGUNGAN LAIN)

AYAH
NO TELEPON / HP ORANGTUA
IBU

AYAH
NO TELEPON KANTOR ORANGTUA
IBU

AYAH
EMAIL ADDRESS
IBU

INFORMASI TERKAIT PERGURUAN TINGGI SEKARANG

NOMOR INDUK MAHASISWA

I , II , III , IV , V , VI , VII , VIII (lingkari

DITERIMA PADA TAHUN / ANGKATAN :
salah satu)
SEMESTER YANG DIJALANI SEKARANG
Khusus Kedokteran umum/gigi = I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII (lingkari salah satu)

NAMA PERGURUAN TINGGI FAKULTAS

PROGRAM
JURUSAN
STUDI

PTN/PTS
AKREDITASI FAKULTAS / JURUSAN / LAIN-LAIN PTN/PTS Akreditasi B PTN / PTS Akreditasi A
Akreditasi C
PROGRAM STUDI
LINGKARI SALAH SATU (AKREDITASI INI DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI PIHAK PERGURUAN TINGGI)

KECAMATAN
ALAMAT PERGURUAN TINGGI (HARUS DIISI
SELENGKAP MUNGKIN) + KODE POS
KABUPATEN

PROVINSI

NO TELEPON FAKULTAS/ JURUSAN

INFORMASI TERKAIT PRESTASI

I P – KUMULATIF (IPK) HINGGA SEMESTER

AKHIR / GENAP 2009-2010 (HINGGA JUNI PERSYARATAN IPK MINIMAL YANG DITERIMA ADALAH 3,00
2010)

TINGKAT KECAMATAN

TINGKAT KABUPATEN

TINGKAT PROVINSI
PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH
TINGKAT NASIONAL

TINGKAT INTERNASIONAL

Dengan ini saya menyatakan bahwa segala keterangan dan berkas lampiran yang saya berikan pada Komite Beasiswa PT International Nickel Indonesia Tbk adalah benar adanya. Bila
ditemukan keterangan yang tidak benar maka saya bersedia menanggung sanksi dari Komite Beasiswa PT Inco.

Saya juga menyatakan bersedia mengikuti segala ketentuan yang ditetapkan oleh Komite Beasiswa PT International Nickel Indonesia Tbk.
 Materai

Rp 6000 (ditempelkan di sini) Tanda Tangan Pemohon Nama Lengkap Pemohon Tanggal / Bulan / Tahun
 DAFTAR TAMBAHAN BERKAS UNTUK KOMITE BEASISWA PT INCO

(Berikan tanda checklist (√ )pada KOTAK yang disediakan)

(√ ) WAJIB ADA (UNTUK JENJANG DIPLOMA DAN S1)

1. Pemohon benar merupakan mahasiswa di universitas tersebut dan masih aktif kuliah

SURAT REKOMENDASI / KETERANGAN 2. Pemohon benar LAYAK mendapatkan beasiswa (misalnya) karena prestasi akademiknya,
DARI PR-III/KETUA JURUSAN/ DEKAN berkelakuan baik, dan aktif berorganisasi
BERISI KETERANGAN BAHWA:
3. Pemohon benar TIDAK MENDAPATKAN BEASISWA DARI SUMBER YANG LAIN (keterangan ini WAJIB
dicantumkan)

Surat Keterangan Akreditasi program

studi/ jurusan/fakultas (dari pihak DILEGALISIR / DIFOTOKOPI
universitas)
Transkrip IP Kumulatif (IPK) hingga
semester genap/akhir 2009-2010 ASLI / DILEGALISIR
(hingga Juni 2010)

Fotokopi KTM

Fotokopi KTP

FOTOKOPI BUKU REKENING

PENERIMA BEASISWA (HALAMAN 1. LEBIH DISUKAI BILA REKENING BANK MANDIRI (UNTUK MEMUDAHKAN TRANSFER)
DEPAN SAJA YANG BERISI
INFORMASI: NAMA BANK, NOMOR
REKENING, NAMA & ALAMAT PEMILIK 2. PASTIKAN BAHWA FOTOKOPI BUKU REKENING INI JELAS TERBACA
REKENING, SERTA TANDA PENGENAL)

Fotokopi Kartu Keluarga Dilegalisir oleh CAMAT atau CATATAN SIPIL setempat

PILIH SALAH SATU (SESUAI KONDISI ORANG TUA / WALI) :

Surat Keterangan Penghasilan Orang Slip Gaji Ayah Asli / Legalisir

Tua / Wali atau slip gaji dari Instansi.
Bila kedua orangtua bekerja, maka
keduanya harus melampirkan SURAT
KETERANGAN / SLIP GAJI ini. Slip Gaji Ibu Asli / Legalisir

Surat Keterangan Penghasilan Orang Surat keterangan penghasilan ayah disahkan oleh Ketua RT / RW dan Kepala Desa
Tua / Wali dari NON-Instansi. Bila
kedua orangtua bekerja, maka
keduanya harus melampirkan SURAT
KETERANGAN ini. Surat keterangan penghasilan ibu disahkan oleh Ketua RT / RW dan Kepala Desa

(√ ) OPTIONAL (BOLEH ADA, BOLEH TIDAK)

1. Piagam yang BOLEH dilampirkan adalah piagam penghargaan atas prestasi pada suatu kompetisi,
BUKAN keikutsertaan pada ajang non-kompetisi seperti seminar/pelatihan, organisasi sekolah/kampus,
Fotokopi Piagam Prestasi yang pernah dan sebagainya.
diperoleh
Bila ada, boleh dilampirkan lebih dari satu. Fotokopi piagam HARUS dilegalisir oleh Sekolah atau
Perguruan Tinggi atau Lembaga yang mengeluarkan piagam tersebut

CATATAN:
1. Periksalah berkas anda. Pastikan formulir telah diisi dengan rapi dan lengkap, serta dokumen tambahan (lampiran) telah lengkap.

2. Taruhlah berkas anda dalam amplop/map, sehingga tidak tercecer. Komite tidak akan melayani penyerahan tambahan berkas/lampiran yang kurang lengkap
atau tercecer.

3. Berkas formulir dan Lampiran yang tidak lengkap, tidak akan diproses lebih lanjut (dinyatakan ”tidak lulus seleksi berkas”).

4. Komite TIDAK menerima berkas dalam bentuk soft-copy.

5. Pengiriman berkas dapat melalui pos, jasa pengiriman, atau diantar langsung ke alamat panitia. Pengiriman berkas merupakan tanggung jawab pemohon.
Tidak dibenarkan pengiriman berkas melalui kantor Inco-Makassar/Jakarta atau wilayah lainnya.

6. Pengiriman berkas dapat dilakukan secara individual, maupun melalui koordinasi pihak Sekolah/Universitas.

7. Permohonan dan segala berkas terkait sudah harus diterima oleh Komite Beasiswa PT International Nickel Indonesia Tbk paling lambat tanggal 08
SEPTEMBER 2010; jam 16:00 WITA di kantor External Relations, Pontada, Sorowako. Aplikasi dialamatkan pada:

SOHRA (Sekretaris Komite Beasiswa PT Inco Tbk)

External Relations Department (DP 23)
Jl. Ternate No.14, Pontada, Sorowako, Luwu Timur, 92984, Sulawesi Selatan

E-mail: sohra@valeinco.com
Phone: 021-524-9100 EXT. 9888 (Sohra - mohon menghubungi pada jam kantor 09:00 - 16:00 WITA)

Phone: 021-524-9100 EXT. 3656 (Achi atau Sari - mohon menghubungi pada jam kantor 09:00 - 16:00 WITA)

8. Kandidat penerima beasiswa akan ditentukan oleh Komite Beasiswa PT Inco yang berpusat di Sorowako, Sulsel.

9. Komite Beasiswa hanya akan mengumumkan hasil seleksi / menyurat pada mereka yang berhasil menerima beasiswa PT Inco.
10. Keputusan Komite Beasiswa PT Inco tidak dapat diganggu-gugat .
x