PANITIA REKRUTMEN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2010

Digunting dan ditempel di kiri atas amplop

021300280

02 / Penyusun rencana dan program

0213502/S1 Manajemen (Yogyakarta)
02
SUFIANA NOOR

Digunting dan diserahkan kepada panitia pada saat pengambilan tanda peserta ujian

021300280

02 / Penyusun rencana dan program

0213502/S1 Manajemen (Yogyakarta)
02
SUFIANA NOOR

Digunting dan ditempel di kanan-bawah amplop

Kepada Yth.
Menteri Perdagangan
Republik Indonesia
PO BOX 3433
JAKARTA 10034

Page 1/3
 PANITIA REKRUTMEN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2010

TANDA PESERTA UJIAN 021300280

1. Nama : SUFIANA NOOR

2. Alamat : Ds. Wergu Wetan 38 RT 03 RW IV Kudus
Kota Kudus - Kudus (59318)
3. Nomor Peserta : 021300280
4. Jabatan : 02 / Penyusun rencana dan program
5. Kualifikasi : 0213502 / S1 Manajemen
6. Lokasi Ujian : BSML Yogya Jl. Letjen R. Soeprapto No.64
Ngampilan Yogyakarta Foto Berwarna 4 x 6
Ditempel Disini
7. Hari / Tanggal Ujian : Selasa, 12 Oktober 2010
8. Waktu Ujian : 08:00 WIB/WITA/WIT

Jakarta, September 2010

PANITIA
Tanda Tangan Pelamar

(lembar untuk peserta)

TANDA PESERTA UJIAN 021300280

1. Nama : SUFIANA NOOR

2. Alamat : Ds. Wergu Wetan 38 RT 03 RW IV Kudus
Kota Kudus - Kudus (59318)
3. Nomor Peserta : 021300280
4. Jabatan : 02 / Penyusun rencana dan program
5. Kualifikasi : 0213502 / S1 Manajemen
6. Lokasi Ujian : BSML Yogya Jl. Letjen R. Soeprapto No.64
Ngampilan Yogyakarta Foto Berwarna 4 x 6
(Ditempel Disini)
7. Hari / Tanggal Ujian : Selasa, 12 Oktober 2010
8. Waktu Ujian : 08:00 WIB/WITA/WIT

Jakarta, September 2010

PANITIA

(lembar untuk panitia)

Page 2/3
 PANITIA REKRUTMEN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2010

SURAT LAMARAN DAN PERNYATAAN

(ditulis tangan )

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Tempat / Tangal lahir :
Alamat :
Nomor Identitas :

Dengan ini mengajukan lamaran sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perdagangan tahun 2010,
dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1.) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang berkekuatan hukum
tetap karena telah melakukan suatu tindakan kejahatan;
2.) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3.) Tidak atau sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri dan tidak pernah diangkat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil;
4.) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
pemerintah;
5.) Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik;
6.) Seluruh informasi yang saya nyatakan pada formulir isian registrasi online adalah benar;
7.) Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Perdagangan Republik Indonesia.

Demikian lamaran dan pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
apabila dikemudian hari terbukti keterangan saya ini tidak benar.

................. , ................. 2010

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 6000

( )

Page 3/3