Participação de Sinistro

FEDERAÇÃO
PORTUGUESA
DE BASQUETEBOL Acidentes Pessoais

Ocorrência

N.º Apólice 0 0 0 1 9 6 0 5 6 3 Data de entrada

Tomador de Seguro
Nome Federação Portuguesa de Basquetebol
Morada Rua da Madelana, nº 179 - 2º Cód. Postal 1149-033 Lisboa
Clube/Associação/Federação a que pertence a Pessoa Segura

Acidente

Data Hora :

Local Concelho
Descrição (Pormenorizada circunstâncias, causas e consequências)

Reclamante (Pessoa Segura)

Dados Pessoais
Nome

Morada Cód. Postal

Data Nasc.: Sexo: M F Tel.: Res./ Principal Telm./Contacto

Danos Sofridos

Prestação de Assistência Médica

1º Tratamento Médico / Hospitalar

Morada Cód. Postal Telefone

Foi Internado? Onde?
Médico Assistente
Nome

Morada Cód. Postal Telefone

Veículos Envolvidos
Matrícula da viatura em que seguiam: Seguradora N.º Apólice

Matrícula da viatura causadora do acidente: Seguradora N.º Apólice

Testemunhas
Nome

Morada Cód. Postal

Nome

Morada Cód. Postal

Autoridade
Foi comunicada a ocorrência às autoridades? PSP GNR Posto/Brigada/Esquadra N.º Processo ou Participação

Observações

Assinaturas
Local: ,
Dirigente do Clube a que a Pessoa Segura pertence:

Pessoa Segura:
Companhia de Seguros Tranquilidade, S.A.
Capital Social €135.000.000 Sede Av. da Liberdade, 242
Registo C.R.C. de Lisboa n.º 640 1250-149 Lisboa E-mail infogeral@tranquilidade.pt
NIPC 500 940 231 Site www.tranquilidade.pt Linha Clientes 707 24 07 07
Mod. 418/021 Pág.1/1
Setembro 2008