LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT RUANG BEDAH G RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 19 April 2002 Mahasiswa

Subhan NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Endang Larasati NIP : NIP :

T J u T j u k, S.KP

Proses-proses fisiologi yang abnormal: Kejang-kejang Gangguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • • • • • edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral over hidrasi Sepsis/septik syok Anemia Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. laserasi. metabolisme. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak. Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma.LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA By : Subhan PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia. fisiologi yang timbul setelah trauma. 3 .

hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan cel otak ↑ Cidera otak sekunder Gangguan autoregulasi ↑ rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak ↓ ↑ tahanan vaskuler Sistemik & TD ↑ ↑ katekolamin ↑ sekresi asam lambung O2 ↓  ggan metabolisme ↓ tek.oedem . Pemb. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ggan perfusi jaringan Cerebral oedema paru  cardiac out put ↓ Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan Gangguan pola napas  hipoksemia.PATOFISIOLOGI Cidera kepala TIK . hiperkapnea 4 . muntah Asam laktat ↑ ↑ tek.darah Pulmonal Mual.

• Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. dapat terjadi akut dan kronik. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. dilatasi pupil. kapiler. berfikir lambat. hemiplegi kontralateral. • Perdarahan subarachnoid: 5 . kejang dan edema pupil. penurunan nadi. muntah. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. nyeri kepala. vena. komplikasi pernapasan. bingung. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. • Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. perdarahan lambat dan sedikit. Dilatasi pupil ipsilateral. mengantuk. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. perubahan tanda-tanda vital. menarik diri. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. peningkatan suhu. hemiparesa.Perdarahan yang sering ditemukan: • Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. irreguler. penurunan kesadaran.

BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. ronkhi. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat.Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. Pengkajian BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung. kedalaman. merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Napas berbunyi. Penatalaksanaan: Konservatif • • • Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. wheezing ( kemungkinana karena aspirasi). 6 . hemiparese. penurunan kesadaran. cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. sehingga terjadi perubahan pada pola napas. stridor. bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. frekuensi maupun iramanya.

Terjadi penurunan daya pendengaran. keseimbangan tubuh. • • • Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. kewaspadaan. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah. simetri). Kehilangan kesadaran sementara. konsentrasi. disatria.disritmia). pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). disfagia. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis. inkontinensia uri. baal pada ekstrimitas. tinitus. BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. muntah 7 . BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi. ketidakmampuan menahan miksi. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. foto fobia. kehilangan pendengaran. sinkope. • Gangguan nervus hipoglosus. deviasi pada mata. maka dapat terjadi : • Perubahan status mental (orientasi. diplopia. vertigo. mual. kehilangan sebagian lapang pandang. perhatian. pemecahan masalah. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi. • Perubahan dalam penglihatan. amnesia seputar kejadian. sehingga kesulitan menelan. seperti ketajamannya.

• Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. Prioritas perawatan: 1. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. prognosis. • X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). rencana pengobatan. kembung dan mengalami perubahan selera. memaksimalkan perfusi/fungsi otak mencegah komplikasi pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. perubahan struktur garis (perdarahan / edema). 4. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga pemberian informasi tentang proses penyakit. paraplegi. 5. BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese. menentukan ukuran ventrikuler. trauma. • Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. perdarahan. Pemeriksaan Diagnostik: • CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. pergeseran jaringan otak. • Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. seperti pergeseran jaringan otak akibat edema.(mungkin proyektil). 8 . 2. fragmen tulang. 3. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

9 .dan rehabilitasi.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan.DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. 4. disritmia jantung) 2. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis. misal: tirah baring. stasis cairan tubuh. 9. Penurunan kekuatan/tahanan. Status hipermetabolik. Obstruksi trakeobronkhial. 10 . imobilisasi. konflik psikologis. Ketidak pastian tentang hasil/harapan. edema cerebral. hematoma). Kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). prosedur invasif. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). menelan. Kekurangan nutrisi. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. kulit rusak. 6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. 5. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan. tidak mengenal informasi. 8. Penurunan kerja silia. Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif.

menunjukkan perlunya pasien peningkatan TIK. kognisi. nadi. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. perkembangan kerusakan SSP. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh 11 . Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. menentukan TIK dan bermanfaat perluasan dalam dan lokasi. apakah batang otak masih baik. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial kesamaan antara kiri dan kanan. Pantau /catat status neurologis Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial secara teratur dan bandingkan peningkatan dengan nilai standar GCS.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. ukuran. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Evaluasi keadaan pupil. okulomotor (III) berguna untuk menentukan reaksi terhadap cahaya. dan fungsi motorik/sensorik. Kriteria hasil: • Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK INTERVENSI faktor-faktor RASIONAL tanda/gejala neurologis dalam pemulihannya Tentukan yg Penurunan atau setelah menyebabkan koma/penurunan kegagalan perfusi jaringan otak dan potensial serangan awal. disritmia jantung) Tujuan: • Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan. hematoma). edema cerebral. dirawat di perawatan intensif. Pantau tanda-tanda vital: TD.

seperti reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau lingkungan yang tenang. turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total kulit dan membran mukosa. menurunkan berikan kenyamanan. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Turunkan stimulasi eksternal dan Memberikan efek ketenangan. mengejan. 12 .frekuensi nafas. intrathorak dan intraabdomen yang dapat muntah. menurunkan TIK. Bantu pasien untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan menghindari /membatasi batuk. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Pantau intake dan out put. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Tinggikan kepala pasien 15-45 Meningkatkan aliran balik vena dari kepala derajad sesuai indikasi/yang dapat sehingga ditoleransi. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. suhu. penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. meningkatkan TIK.

Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia.Batasi pemberian cairan sesuai Pembatasan indikasi. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. menurunkan air dari sel otak. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi kedalaman pernapasan. Kerusakan persepsi atau kognitif. irama. Obstruksi trakeobronkhial. meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. Kriteria evaluasi: • bebas sianosis. 2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. Berikan misal: obat sesuai indikasi. Diuretik digunakan pada fase akut untuk steroid.. Steroid menurunkan antipiretik. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. yang mana dapat indikasi. edema otak dan TIK. antikonvulsan. yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Tujuan: • mempertahankan pola pernapasan efektif. inflamasi. Catat pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya 13 . GDA dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL Pantau frekuensi. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. analgetik. menurunkan diuretik. agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai metabolisme pengaruh atau meningkatkan serebral peningkatan kebutuhan terhadap oksigen. sedatif. Analgesik untuk menghilangkan nyeri .

Auskultasi perhatikan suara napas. warna dan kekeruhan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dari sekret. menandakan perlunaya jalan napas buatan atau Pasang indikasi. Penghisapan karakter. untuk Kehilangan refleks menelan atau batuk kemampuan melindungi jalan napas sendiri. Lakukan penghisapan dengan Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma ekstra hati-hati. untuk Mencegah/menurunkan atelektasis. posisi miirng dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh sesuai indikasi. Pernapasan lambat. misal: ronkhi. Angkat kepala tempat tidur Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru sesuai aturannya. Anjurkan pasien yang menyumbat jalan napas. periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. kongesti. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru daerah seperti atelektasis. jalan napas sesuai intubasi. melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. jangan lebih atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat dari 10-15 detik. dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. Catat membersihkan jalan napasnya sendiri. keterlibatan otak.ketidakteraturan pernapasan. atau obstruksi jalan hipoventilasi dan adanya suara napas yang membahayakan oksigenasi cerebral tambahan yang tidak normal dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. wheezing. 14 . Pantau dan catat kompetensi Kemampuan memobilisasi atau membersihkan reflek gag/menelan pasien dan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.

stasis cairan tubuh. keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. Menentukan kecukupan pernapasan. Lakukan fisioterapi dada jika Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien ada indikasi. Berikan antiseptik. tangan yang baik. Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Penurunan kerja silia. Pantau analisa gas darah.krekel. 3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi 15 . Jika pusat pernapasan tertekan. Kekurangan nutrisi. INTERVENSI perawatan aseptik pertahankan tehnik dan Cara RASIONAL pertama untuk menghindari tekanan oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang. prosedur invasif. mungkin diperlukan ventilasi mekanik. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia. kulit rusak. bebas tanda-tanda infeksi. dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. Berikan oksigen. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). cuci terjadinya infeksi nosokomial.

kesadaran). Anjurkan untuk melakukan napas dalam. Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. atelektasis. Pantau suhu tubuh secara teratur. diaforesis dan sepsis yang selanjutnya memerlukan perubahan fungsi mental (penurunan evaluasi atau tindakan dengan segera. Peningkatan mobilisasi dan pembersihan latihan pengeluaran sekret paru secara sekresi paru untuk menurunkan resiko terus menerus. terhadap komplikasi selanjutnya. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. sputum. menggigil. 16 . catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan dan adanya inflamasi.kerusakan. daerah yang terpasang alat memungkinkan untuk melakukan invasi. Observasi karakteristik terjadinya pneumonia. catat Dapat mengindikasikan perkembangan adanya demam.

Doenges M. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta. Wim de Jong (1997). EGC. Jakarta.E. Surabaya. Sjamsuhidajat. Edisi Revisi. (2000). Edisi 3 .DAFTAR PUSTAKA Abdul Hafid (1989). Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. Buku Ajar Ilmu Bedah. R. EGC. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi . 17 .

muntah (-). : 40 tahun : Jawa/Indonesia. CF Antebrachii.MRS Tgl. naik sepeda motor dibonceng suami ditabrak mobil.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Tgl. Mode: CR : 50% A:aDO2: Insp MV: 500 Exp MV: . OF Linear Occipital Sin. 1. Ronchi +/+.00 : Cedera Otak Berat. bising usus (+).M DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH F RSUD DR. Cairan maag slang 18 . PENGKAJIAN: 1.a. SOETOMO SURABAYA 1.30 : 9 April 2002 jam: 11. 1. tidak ada suara tambahan.ASUHAN KEPERAWATAN NY. GCS: 1 – x – 4 . S2 tunggal. RR 17 x/menit. 2) Kardiovaskuler/sirkulasi: S1..5 C 3) Persarafan/neurosensori Klien tampak gelisah. pupil isokor. hasil monitor EKG: irama sinus 75 x/menit. infus PZ Dext 1500cc/24 jam. reaksi cahaya +/+ 4) Perkemihan – Eliminasi uri Terpasang Dower kateter produksi urine 1100 ml/12 jam warna kuning jernih 5) Pencernaan – Eliminasi alvi Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc. M. Tidak ada jejas pada daerah abdomen. suhu: 36. kejang (-). tekanan darah: 150/100. tidak ada jejas pada daerah dada. : Islam : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo : tidak bekerja : SLTA : 8 April 2002 jam: 02. Pada hidung terpasang NGT. V. sejak kejadian sampai saat ini klien tidak sadar. wheezing -/-.b (-). Appertum Frontalis.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas. SAH.3 Observasi dan pemeriksaan fisik: 1) Pernapasan Klien menggunakan respirator. Pengkajian Diagnosa Medik : Ny.FIO2: Bentuk dada simetris. b.

90 CT Scan tanggal 8 April 2002: SAH di Fisurra interhemisphere posterior.7 PO2: 190.398 HCO3: 18. Kulit wajah tampak lecetlecet.warna kecoklatan 75 cc. CT Scan : SAH di Fisurra interhemisphere posterior.6 PCO2: 30. tidak tampak adanya perdarahan.9 BE: -6. GDA: 178.4 O2 Sat: 99.4 gr/dl. Kalium: 4. 6) Tulang – otot – integumen: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. Linear Occipital kiri.1 BUN: 8 S. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. menggunakan drai cairan warna merah ± 100 cc. Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4. ANALISA DATA Data DS: DO: Klien tampak gelisah.9 Terapi: Broadcet 1x2gr IV Cedantron 3x 4mg IV Toradol 3x 30 mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam. Fr.6 Leko: 13.Creat: 0. PCV: 0. curiga Fr. pergerakan tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik. 1. tidak tampak adanya perdarahan. Kemungkinan penyebab Trauma kepala Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral ↓ Hematom Subarachnoid ↓ Odema otak ↓ ↑ TIK ↓ 19 . Linear Occipital kiri. 2. Klorida: 109 Trombo: 195. Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix. Basis Cranii.3 CTCO2: 19. tidak ada plegi/parese. 1. curiga Fr.22.6. edema cerebri. Fr. . Basis Cranii. kelopak mata odem dan hematoma.8 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 3 Desember 2001: Hb: 7. Natrium: 132 Blood Gas: PH: 7. edema cerebri. Turgor baik. warna kulit pucat.

pada sist. dibuka. Ronchi +/+. darah pulmonal. prosedur invasif. NGT cc.Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ DS: DO: Menggunakan respirator.hidrostatik  kebocoran cairan kapiler ↓ Pe ↑ hambatan difusi O2 CO2 ↓ DS: DO: GCS: 1x4. luka tampak Pada operasi Trauma jaringan. cairan maagslang warna coklat 75 Hipoksemia Trauma kepala Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ↓ Stress ↓ Pe ↑ katekolamin ↓ Pe ↑ sekresi asam lambung ↓ Mual. terpasang sonde diiet enteral 6x100 cc. muntah ↓ Asupan tidak adekuat DS: DO: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. RR 17 x/menit Insp MV: 500 Exp MV: . pemb. kulit rusak. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut.FIO2: : 50% TIK ↑ Gangguan pola napas ↓ ↑ rangsangan simpatis ↓ ↑ tahanan vaskuler sistemik ↓ terjadi pe ↓ tek. Mode: CR A:aDO2: Wheezing -/-. adanya kepala ada tidak perdarahan. Resiko infeksi tinggi terhadap 20 . infus PZ Detx 1500 cc/24 jam. ↓ Pe ↑ tek.

Tujuan: • • • Mempertahankan tingkat kesadaran. Klien terpasang respirator.d penurunan kesadaran RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma. Hasil lab: Leko: 13. 3. DS: DO: Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4 .4 gr/dl.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). terpasang drain cairan warna merah ± 100 cc. NGT. Resiko tinggi terhadap infeksi b. Trauma kepala dower katheter. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. warna kulit pucat. tidak tampak adanya perdarahan.6. kulit rusak. dan fungsi motorik/sensorik. Turgor baik. edema cerebral. gip. Sindroma defisit perawatan diri ↓ Hematom Subarachnoid ↓ ↑ TIK ↓ Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ ↓ Penurunan kesadaran DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Tingkat kesadaran membaik INTERVENSI RASIONAL Kriteria hasil: 21 . prosedur invasif.d trauma jaringan. kognisi. Perubahan perfusi jaringan serebral b. Kemampuan terpasang respirator. Sindroma defisit perawatan diri b. NGT. Pola napas tidak efektif b. 4.tertutup hipafix. dower pergerakan Terpasang katheter.d asupan yang tidak adekuat 5.d hemoragi/ hematoma. lengan kiri terbatas karena Hb: 7. edema cerebral 2.

perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan. muntah. masalah mengarahkan hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. Bantu pasien untuk menghindari Memberikan efek ketenangan. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. ukuran.Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. suhu. Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK. frekuensi nafas. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Pantau intake dan out put. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. nadi. turgor kulit dan membran mukosa. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. seperti lingkungan yang tenang. yang mana dapat meningkatkan 22 . Pantau tanda-tanda vital: TD. Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK. /membatasi batuk. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. kesamaan antara kiri dan kanan. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad. Iskemia/trauma serebral Gangguan dapat ini mengakibatkan dapat diabetes pada insipidus. Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. mengejan. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Evaluasi keadaan pupil. reaksi terhadap cahaya.

Auskultasi suara napas. pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Lakukan fisioterapi dada . Tujuan: • • Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator.indikasi. Catat karakter. wheezing. kedalaman pernapasan setiap 1 jam. menurunkan edema otak dan TIK. Tidak ada sianosis. Siapkan ambu bag tetap berada didekat pasien Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati. selang ventilator sesering mungkin. keseimbangan asam basa 23 . krekel. Pantau analisa gas darah. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. jangan lebih dari 10-15 detik. atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. Menentukan kecukupan pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan. meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. kongesti. irama. Blood Gas dalam batas normal RASIONAL Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi. Berikan obat: • • • • Toradol 3 x 30 mg iv Phenitoin 3 x 1 amp iv Cedantron 3 x 4 mg iv Manitol 6 x 100 cc/drip Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak. vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya Pantau / cek pemasangan tube. warna dan kekeruhan dari sekret. Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau Kriteria evaluasi: INTERVENSI Pantau frekuensi. agitasi. tekanan Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. Pantau suhu tubuh secara teratur. catat adanya demam. TINDAKAN KEPERAWATAN TANG DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN GAL OSA . memungkinkan komplikasi selanjutnya. menggigil. catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.00 – 01. Memantau intake dan out put. suhu: 37C. pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda infeksi.d trauma jaringan. prosedur invasif. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. dan kebutuhan akan terapi.oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang. Observasi daerah kulit yang mengalami RASIONAL Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.00 – 17. atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi.00 – 01. nadi 76 . GCS: 1 x 4. TD 145/90. Memberikan obat: • • Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09. daerah yang terpasang alat invasi.00) 24 . DP 3: Resiko tinggi terhadap infeksi b. diaforesis. kulit rusak.00 – 17. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital 8/4/02 1 setiap 1 jam. Deteksi dengan dini segera perkembangan untuk dan melakukan pencegahan infeksi tindakan terhadap kerusakan. Berikan antibiotik sesuai program dokter. INTERVENSI Berikan perawatan aseptik dan antiseptik.00) Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09. Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit. Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. RR: 17x/menit.

drain. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08. mencatat karakter warna lendir putih kental.Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+.00) 2 - Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.00 – 17. cateter terfiksasi baik.00 – 17.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 – 05. cabang Intrafusin 3. mencatat karakter warna lendir putih kental. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. drainase dari drain warna merah.00 – 21. warna urine kuning jernih. nadi 78 .00) . wheezing -/-. drain. pemasangan ventilator diganti dengan pemberian O2 T Piece 6 L/menit. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.00 – 01.00 – 05. Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam. 3 - Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 – 14. 25 .catheter).00) 2 - ETT terekstubasi oleh klien.00 – 13.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 – 11.00 –02.00 – 14. infus tidak ada plebitis.17.00 .00 – 01.• • Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09. daerah yang terpasang alat invasi (infus.00 – 17.00 – 17.00 – 01. pupil: isokor reaksi cahaya +/+.00 – 23. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.00 – 20. Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit. TD 145/90.00 – 13.00 – 05. cateter terfiksasi baik.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 01. Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+.00 – 20.00 – 05. - .00 .00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. wheezing -/-. Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08. daerah yang terpasang alat invasi (infus.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 – 02.00 – 23. warna urine kuning jernih. suhu: 37C.00 – 01. Melakukan fisioterapi napas.00 – 11.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09. GCS: 2 x 4. drainase dari drain warna merah.00) . RR: 20x/menit.00 – 01. 9/4/02 1 - - Memantau intake dan out put.00 – 17. 3 - - Melakukan perawatan luka secara aseptik. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.catheter).00 – 21. infus tidak ada plebitis.17.00 – 17.

5 Trombo: 156 PCV: 0. RR: 17 – 22 x/menit.00 – 13. - Klien direncanakan untuk dipasang trakheostomi Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08. EVALUASI TGL DIAGNOSA 8/4/2002 1.76 x/menit.00 – 23.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.17.00) 2 - Melakukan fisioterapi napas. EVALUASI Klien masih tampak gelisah.00 – 11. • S: O: • jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral.150/100.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09. wheezing -/-.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. cabang Intrafusin 3. nadi: 72 .00 – 20. RR: 20x/menit. - Memantau intake dan out put.5 C.catheter). 3 - Melakukan perawatan luka secara aseptik. GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . drainase dari drain warna merah.31 10/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam.00 – 17. cateter terfiksasi baik. daerah yang terpasang alat invasi (infus. TD 150/90. drain.- Melakukan pemeriksaan lab: Hb: 10. GCS: 2 x 4. infus plebitis diganti lokasi.00 – 01.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 21.00 – 05. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. Luka dikaki merembes cairan warna merah.6 – 37. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 26 .00) .00 – 01. mencatat karakter warna lendir putih kental.00 – 17. suhu : 36. nadi 74 . Perubahan perfusi serebral dengan hematoma.00 –02. Memberikan cairan infus Tutofusin OPS: 14 tetes/menit. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.4 Leko: 13.00 .00 – 17.00 – 01.5C.00 – 05.00 – 14.00 – 01. warna urine kuning jernih. suhu: 37.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 – 17.

suhu : 36. 7 dilanjutkan.5 Trombo: 156 PCV: 27 .7 CTCO2: 18.9 O2 Sat: 99. ETT terekstubasi oleh klien. • Hasil Blood Gas Blood Gas: PH: 7. kulit rusak. S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .3 efektif dengan berhubungan kerusakan (cedera neurovaskuler otak). Klien dipasang tracheostomi A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan no 1.76 x/menit. tidak tampak sianosis. pemberian oksigen diganti melalui masker 6 l/menit. suhu : 36.76 x/menit. klien napas spontan.5 C. tidak tampak sianosis. Ventilator dihentikan pemberian oksigen diganti melalui T Piece.8 – 37.6 – 37.150/100.5 C. nadi: 72 . RR: 17 – 22 x/menit. pada pusat pernapasan A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan. 3. RR: 17 – 22 x/menit.80 x/menit.150/100.150/100. 6. S: O: • • GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 12/4/2002 Pola napas tidak efektif berhubungan (cedera pada dengan pusat kerusakan neurovaskuler pernapasan otak).415 HCO3: 17. 10/4/2002 3.4 0. Resiko tinggi terhadap infeksi b.150/100. Pola napas tidak S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .31 • Cairan drain kepala warna merah. nadi: 72 . A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 10/4/2002 Perubahan jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral. Leko: 13. prosedur invasif. 5. RR: 17 – 22 x/menit. perfusi serebral dengan hematoma.6 BE: .5 PCO2: 28. RR: 17 – 22 x/menit. nadi: 72 .6. luka dikaki merembes cairan (serum) warna kemerahan. Hasil lab: Hb: 10. • S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .8 PO2: 221.9/4/2002 2.d trauma jaringan.76 x/menit. nadi: 72 . Napas spontan. 4.

RR: 17 – 22 x/menit.12/4/2002 Resiko tinggi terhadap infeksi b. Klien dipasang tracheostomi Influs plebitis A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan Catatan: Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah G 28 . kulit rusak.150/100.d trauma jaringan. prosedur invasif. S: O: • • • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .76 x/menit. nadi: 72 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful