LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT RUANG BEDAH G RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 19 April 2002 Mahasiswa

Subhan NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Endang Larasati NIP : NIP :

T J u T j u k, S.KP

Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. 3 . Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia. fisiologi yang timbul setelah trauma. Proses-proses fisiologi yang abnormal: Kejang-kejang Gangguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • • • • • edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral over hidrasi Sepsis/septik syok Anemia Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak.LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA By : Subhan PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. metabolisme. laserasi.

hiperkapnea 4 .oedem . Pemb.PATOFISIOLOGI Cidera kepala TIK . Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ggan perfusi jaringan Cerebral oedema paru  cardiac out put ↓ Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan Gangguan pola napas  hipoksemia.hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan cel otak ↑ Cidera otak sekunder Gangguan autoregulasi ↑ rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak ↓ ↑ tahanan vaskuler Sistemik & TD ↑ ↑ katekolamin ↑ sekresi asam lambung O2 ↓  ggan metabolisme ↓ tek. muntah Asam laktat ↑ ↑ tek.darah Pulmonal Mual.

peningkatan suhu. irreguler. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. kapiler. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. nyeri kepala. perubahan tanda-tanda vital. • Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. vena. hemiplegi kontralateral. penurunan nadi.Perdarahan yang sering ditemukan: • Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. hemiparesa. bingung. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. perdarahan lambat dan sedikit. pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. dapat terjadi akut dan kronik. komplikasi pernapasan. menarik diri. Dilatasi pupil ipsilateral. dilatasi pupil. kejang dan edema pupil. • Perdarahan subarachnoid: 5 . mengantuk. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. penurunan kesadaran. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. berfikir lambat. muntah. • Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak.

Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. penurunan kesadaran. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat. merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. Napas berbunyi. stridor. cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. frekuensi maupun iramanya. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. sehingga terjadi perubahan pada pola napas. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. 6 . Penatalaksanaan: Konservatif • • • Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. kedalaman. ronkhi. BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Pengkajian BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung. hemiparese. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia. wheezing ( kemungkinana karena aspirasi).

pemecahan masalah. • Perubahan dalam penglihatan. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. maka dapat terjadi : • Perubahan status mental (orientasi. perhatian. kehilangan sebagian lapang pandang. seperti ketajamannya. • Gangguan nervus hipoglosus. ketidakmampuan menahan miksi. kewaspadaan. baal pada ekstrimitas. inkontinensia uri. pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). simetri). amnesia seputar kejadian. Kehilangan kesadaran sementara. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah. BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi.disritmia). disatria. kehilangan pendengaran. muntah 7 . deviasi pada mata. sinkope. foto fobia. keseimbangan tubuh. vertigo. konsentrasi. diplopia. tinitus. Terjadi penurunan daya pendengaran. • • • Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. disfagia. sehingga kesulitan menelan. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi. mual.

paraplegi. rencana pengobatan. pergeseran jaringan otak. fragmen tulang. kembung dan mengalami perubahan selera. 8 . • X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur).(mungkin proyektil). Prioritas perawatan: 1. menentukan ukuran ventrikuler. 4. trauma. 2. • Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. • Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. 3. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga pemberian informasi tentang proses penyakit. perubahan struktur garis (perdarahan / edema). perdarahan. Pemeriksaan Diagnostik: • CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. memaksimalkan perfusi/fungsi otak mencegah komplikasi pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. • Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. 5. BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. seperti pergeseran jaringan otak akibat edema. prognosis.

dan rehabilitasi. 9 .

Ketidak pastian tentang hasil/harapan. kulit rusak. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif. misal: tirah baring. edema cerebral. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. 3. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. tidak mengenal informasi. Obstruksi trakeobronkhial. Kerusakan persepsi atau kognitif. disritmia jantung) 2. Status hipermetabolik. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis. Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). Penurunan kerja silia. Penurunan kekuatan/tahanan. 5. 6. stasis cairan tubuh. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan. prosedur invasif. 8. menelan. 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Kekurangan nutrisi. 9. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). hematoma). 10 . imobilisasi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. konflik psikologis. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional.

nadi. menunjukkan perlunya pasien peningkatan TIK.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. dirawat di perawatan intensif. Pantau /catat status neurologis Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial secara teratur dan bandingkan peningkatan dengan nilai standar GCS. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial kesamaan antara kiri dan kanan. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. okulomotor (III) berguna untuk menentukan reaksi terhadap cahaya. disritmia jantung) Tujuan: • Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan. Pantau tanda-tanda vital: TD. kognisi. Kriteria hasil: • Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK INTERVENSI faktor-faktor RASIONAL tanda/gejala neurologis dalam pemulihannya Tentukan yg Penurunan atau setelah menyebabkan koma/penurunan kegagalan perfusi jaringan otak dan potensial serangan awal. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). apakah batang otak masih baik. dan fungsi motorik/sensorik. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh 11 . Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. hematoma). perkembangan kerusakan SSP. Evaluasi keadaan pupil. ukuran. edema cerebral. menentukan TIK dan bermanfaat perluasan dalam dan lokasi.

Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. meningkatkan TIK. penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. 12 . turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total kulit dan membran mukosa. suhu. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. Bantu pasien untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan menghindari /membatasi batuk. seperti reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau lingkungan yang tenang. menurunkan TIK. akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.frekuensi nafas. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Turunkan stimulasi eksternal dan Memberikan efek ketenangan. mengejan. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Pantau intake dan out put. menurunkan berikan kenyamanan. intrathorak dan intraabdomen yang dapat muntah. tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Tinggikan kepala pasien 15-45 Meningkatkan aliran balik vena dari kepala derajad sesuai indikasi/yang dapat sehingga ditoleransi.

2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai metabolisme pengaruh atau meningkatkan serebral peningkatan kebutuhan terhadap oksigen. menurunkan diuretik. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. irama. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. menurunkan air dari sel otak. yang mana dapat indikasi. cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. Tujuan: • mempertahankan pola pernapasan efektif. sedatif. Kerusakan persepsi atau kognitif. meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. edema otak dan TIK. Berikan misal: obat sesuai indikasi. Kriteria evaluasi: • bebas sianosis. Steroid menurunkan antipiretik. Obstruksi trakeobronkhial. Diuretik digunakan pada fase akut untuk steroid. yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi kedalaman pernapasan. antikonvulsan. agitasi.Batasi pemberian cairan sesuai Pembatasan indikasi. analgetik. inflamasi. GDA dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL Pantau frekuensi. Catat pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya 13 . Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri ..

keterlibatan otak. warna dan kekeruhan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dari sekret. misal: ronkhi. untuk Kehilangan refleks menelan atau batuk kemampuan melindungi jalan napas sendiri. atau obstruksi jalan hipoventilasi dan adanya suara napas yang membahayakan oksigenasi cerebral tambahan yang tidak normal dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. jangan lebih atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat dari 10-15 detik. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru daerah seperti atelektasis. Lakukan penghisapan dengan Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma ekstra hati-hati. jalan napas sesuai intubasi. Auskultasi perhatikan suara napas. periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. untuk Mencegah/menurunkan atelektasis. menandakan perlunaya jalan napas buatan atau Pasang indikasi. 14 . Pernapasan lambat. melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.ketidakteraturan pernapasan. Angkat kepala tempat tidur Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru sesuai aturannya. Pantau dan catat kompetensi Kemampuan memobilisasi atau membersihkan reflek gag/menelan pasien dan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. kongesti. Catat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan karakter. posisi miirng dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh sesuai indikasi. Anjurkan pasien yang menyumbat jalan napas. wheezing.

bebas tanda-tanda infeksi. Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi 15 . dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. prosedur invasif. Kekurangan nutrisi. Penurunan kerja silia. INTERVENSI perawatan aseptik pertahankan tehnik dan Cara RASIONAL pertama untuk menghindari tekanan oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang.krekel. stasis cairan tubuh. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia. Pantau analisa gas darah. Jika pusat pernapasan tertekan. mungkin diperlukan ventilasi mekanik. kulit rusak. tangan yang baik. 3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. Menentukan kecukupan pernapasan. Berikan oksigen. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Lakukan fisioterapi dada jika Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien ada indikasi. cuci terjadinya infeksi nosokomial. Berikan antiseptik.

sputum. terhadap komplikasi selanjutnya. diaforesis dan sepsis yang selanjutnya memerlukan perubahan fungsi mental (penurunan evaluasi atau tindakan dengan segera. 16 . Anjurkan untuk melakukan napas dalam. Pantau suhu tubuh secara teratur. daerah yang terpasang alat memungkinkan untuk melakukan invasi. menggigil. kesadaran). catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan dan adanya inflamasi. Peningkatan mobilisasi dan pembersihan latihan pengeluaran sekret paru secara sekresi paru untuk menurunkan resiko terus menerus. catat Dapat mengindikasikan perkembangan adanya demam. atelektasis. Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma.kerusakan. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. Observasi karakteristik terjadinya pneumonia.

PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi .DAFTAR PUSTAKA Abdul Hafid (1989). Buku Ajar Ilmu Bedah. Sjamsuhidajat. Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak.E. Surabaya. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Wim de Jong (1997). Jakarta. EGC. EGC. (2000). Edisi 3 . Edisi Revisi. Doenges M. Jakarta. 17 . R.

: 40 tahun : Jawa/Indonesia. Pengkajian Diagnosa Medik : Ny.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas. SOETOMO SURABAYA 1. Appertum Frontalis. Ronchi +/+.ASUHAN KEPERAWATAN NY. sejak kejadian sampai saat ini klien tidak sadar. wheezing -/-.M DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH F RSUD DR.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Tgl. b. M.a. tidak ada jejas pada daerah dada.5 C 3) Persarafan/neurosensori Klien tampak gelisah. Pada hidung terpasang NGT. CF Antebrachii.b (-). suhu: 36. RR 17 x/menit. 1. tekanan darah: 150/100. muntah (-). : Islam : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo : tidak bekerja : SLTA : 8 April 2002 jam: 02. SAH. V. 2) Kardiovaskuler/sirkulasi: S1. 1. Mode: CR : 50% A:aDO2: Insp MV: 500 Exp MV: .MRS Tgl. S2 tunggal.. Tidak ada jejas pada daerah abdomen. pupil isokor. hasil monitor EKG: irama sinus 75 x/menit. Cairan maag slang 18 . GCS: 1 – x – 4 . bising usus (+). OF Linear Occipital Sin.3 Observasi dan pemeriksaan fisik: 1) Pernapasan Klien menggunakan respirator. kejang (-).FIO2: Bentuk dada simetris.00 : Cedera Otak Berat. naik sepeda motor dibonceng suami ditabrak mobil.30 : 9 April 2002 jam: 11. infus PZ Dext 1500cc/24 jam. PENGKAJIAN: 1. reaksi cahaya +/+ 4) Perkemihan – Eliminasi uri Terpasang Dower kateter produksi urine 1100 ml/12 jam warna kuning jernih 5) Pencernaan – Eliminasi alvi Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc. tidak ada suara tambahan.

kelopak mata odem dan hematoma. Natrium: 132 Blood Gas: PH: 7.6 Leko: 13. tidak tampak adanya perdarahan. warna kulit pucat. Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4. edema cerebri. 1.9 Terapi: Broadcet 1x2gr IV Cedantron 3x 4mg IV Toradol 3x 30 mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam. tidak tampak adanya perdarahan. Kulit wajah tampak lecetlecet. pergerakan tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik. PCV: 0.7 PO2: 190. 2. Kemungkinan penyebab Trauma kepala Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral ↓ Hematom Subarachnoid ↓ Odema otak ↓ ↑ TIK ↓ 19 . Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. Basis Cranii.4 gr/dl.1 BUN: 8 S. Linear Occipital kiri. Fr. GDA: 178.Creat: 0. tidak ada plegi/parese.warna kecoklatan 75 cc.4 O2 Sat: 99. 6) Tulang – otot – integumen: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip.3 CTCO2: 19. Kalium: 4. Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix.6 PCO2: 30. 1.6. curiga Fr. Linear Occipital kiri. . CT Scan : SAH di Fisurra interhemisphere posterior. curiga Fr.8 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 3 Desember 2001: Hb: 7. edema cerebri.90 CT Scan tanggal 8 April 2002: SAH di Fisurra interhemisphere posterior.9 BE: -6.398 HCO3: 18. menggunakan drai cairan warna merah ± 100 cc. Fr. ANALISA DATA Data DS: DO: Klien tampak gelisah. Klorida: 109 Trombo: 195.22. Turgor baik. Basis Cranii.

cairan maagslang warna coklat 75 Hipoksemia Trauma kepala Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ↓ Stress ↓ Pe ↑ katekolamin ↓ Pe ↑ sekresi asam lambung ↓ Mual. darah pulmonal. kulit rusak. infus PZ Detx 1500 cc/24 jam. RR 17 x/menit Insp MV: 500 Exp MV: . adanya kepala ada tidak perdarahan.FIO2: : 50% TIK ↑ Gangguan pola napas ↓ ↑ rangsangan simpatis ↓ ↑ tahanan vaskuler sistemik ↓ terjadi pe ↓ tek. Mode: CR A:aDO2: Wheezing -/-.hidrostatik  kebocoran cairan kapiler ↓ Pe ↑ hambatan difusi O2 CO2 ↓ DS: DO: GCS: 1x4. Resiko infeksi tinggi terhadap 20 . dibuka. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut.Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ DS: DO: Menggunakan respirator. terpasang sonde diiet enteral 6x100 cc. NGT cc. ↓ Pe ↑ tek. pada sist. prosedur invasif. pemb. muntah ↓ Asupan tidak adekuat DS: DO: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. Ronchi +/+. luka tampak Pada operasi Trauma jaringan.

Sindroma defisit perawatan diri b.d asupan yang tidak adekuat 5.d trauma jaringan. prosedur invasif. Hasil lab: Leko: 13. dan fungsi motorik/sensorik.4 gr/dl. Sindroma defisit perawatan diri ↓ Hematom Subarachnoid ↓ ↑ TIK ↓ Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ ↓ Penurunan kesadaran DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. kognisi. dower pergerakan Terpasang katheter. warna kulit pucat.6. edema cerebral 2. Resiko tinggi terhadap infeksi b.tertutup hipafix. Tujuan: • • • Mempertahankan tingkat kesadaran. Turgor baik.d penurunan kesadaran RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma. Kemampuan terpasang respirator. Perubahan perfusi jaringan serebral b. tidak tampak adanya perdarahan. terpasang drain cairan warna merah ± 100 cc. 3. DS: DO: Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4 . Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Klien terpasang respirator. kulit rusak. Trauma kepala dower katheter.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Tingkat kesadaran membaik INTERVENSI RASIONAL Kriteria hasil: 21 .d hemoragi/ hematoma. 4. edema cerebral. NGT. lengan kiri terbatas karena Hb: 7. Pola napas tidak efektif b. gip. NGT.

mengejan. masalah mengarahkan hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Iskemia/trauma serebral Gangguan dapat ini mengakibatkan dapat diabetes pada insipidus. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. frekuensi nafas. Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Pantau tanda-tanda vital: TD. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. ukuran. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). nadi. Pantau intake dan out put. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad. Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan. /membatasi batuk. menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK. reaksi terhadap cahaya. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Evaluasi keadaan pupil. turgor kulit dan membran mukosa. perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. suhu. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Bantu pasien untuk menghindari Memberikan efek ketenangan. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. yang mana dapat meningkatkan 22 . kesamaan antara kiri dan kanan. muntah. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. seperti lingkungan yang tenang.

warna dan kekeruhan dari sekret. meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. Pantau analisa gas darah. jangan lebih dari 10-15 detik. Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.indikasi. menurunkan edema otak dan TIK. tekanan Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis. Blood Gas dalam batas normal RASIONAL Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. kedalaman pernapasan setiap 1 jam. agitasi. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya Pantau / cek pemasangan tube. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. krekel. Lakukan fisioterapi dada . Berikan obat: • • • • Toradol 3 x 30 mg iv Phenitoin 3 x 1 amp iv Cedantron 3 x 4 mg iv Manitol 6 x 100 cc/drip Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak. Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau Kriteria evaluasi: INTERVENSI Pantau frekuensi. wheezing. Tujuan: • • Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator. irama. atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi. Catat karakter. DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Siapkan ambu bag tetap berada didekat pasien Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati. Tidak ada sianosis. pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Catat ketidakteraturan pernapasan. Menentukan kecukupan pernapasan. vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. selang ventilator sesering mungkin. Auskultasi suara napas. kongesti. keseimbangan asam basa 23 .

DP 3: Resiko tinggi terhadap infeksi b.00 – 17. catat adanya demam. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.00 – 01.00) Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09. Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. dan kebutuhan akan terapi. GCS: 1 x 4. TINDAKAN KEPERAWATAN TANG DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN GAL OSA . Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit. RR: 17x/menit. catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. nadi 76 .d trauma jaringan.00 – 01. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. INTERVENSI Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. Berikan antibiotik sesuai program dokter. Pantau suhu tubuh secara teratur. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi. Observasi daerah kulit yang mengalami RASIONAL Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. Memantau intake dan out put. Deteksi dengan dini segera perkembangan untuk dan melakukan pencegahan infeksi tindakan terhadap kerusakan. memungkinkan komplikasi selanjutnya. Memberikan obat: • • Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09.00) 24 . prosedur invasif. suhu: 37C.00 – 17. kulit rusak. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda infeksi.Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital 8/4/02 1 setiap 1 jam. menggigil. daerah yang terpasang alat invasi. TD 145/90. diaforesis.oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang.

00 – 20. 3 - - Melakukan perawatan luka secara aseptik. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.00 – 14.00 – 14. Melakukan fisioterapi napas. daerah yang terpasang alat invasi (infus. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. GCS: 2 x 4.Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+.catheter).00 – 13. infus tidak ada plebitis. Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam. suhu: 37C. 25 .00 – 11.00) .00) .00 – 01. cateter terfiksasi baik.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. - . Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+. TD 145/90. cateter terfiksasi baik.17.00 – 01.00 – 17.00 – 17. drainase dari drain warna merah. 9/4/02 1 - - Memantau intake dan out put. warna urine kuning jernih.00 – 23. mencatat karakter warna lendir putih kental. Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit.00 – 21.00 – 21. drain.00 –02. drain. 3 - Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.00 – 17.00 . cabang Intrafusin 3.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09. warna urine kuning jernih.catheter).00 – 05. nadi 78 . daerah yang terpasang alat invasi (infus.00 – 23.17.00) 2 - Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.00 .00 – 02.00 – 01. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.00 – 17.00 – 05.00 – 17.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 01.00 – 05.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09. - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 – 13.00) 2 - ETT terekstubasi oleh klien. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 11. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. pemasangan ventilator diganti dengan pemberian O2 T Piece 6 L/menit.00 – 01. infus tidak ada plebitis.00 – 17. wheezing -/-. mencatat karakter warna lendir putih kental.• • Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09. drainase dari drain warna merah. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 05.00 – 20. wheezing -/-.00 – 01. RR: 20x/menit.

6 – 37. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 26 .5 C. drain. • S: O: • jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral. RR: 17 – 22 x/menit. infus plebitis diganti lokasi. Perubahan perfusi serebral dengan hematoma. EVALUASI Klien masih tampak gelisah.00) . - Memantau intake dan out put. EVALUASI TGL DIAGNOSA 8/4/2002 1.00 – 14. pupil: isokor reaksi cahaya +/+.00 – 21.00 – 01.00 – 11.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.4 Leko: 13. cateter terfiksasi baik.00 – 17.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09. Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-.00 – 01.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09. suhu : 36. nadi: 72 .00 – 17.00 – 20.5C. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. Memberikan cairan infus Tutofusin OPS: 14 tetes/menit. 3 - Melakukan perawatan luka secara aseptik. TD 150/90. nadi 74 .00 – 05.00 – 23. daerah yang terpasang alat invasi (infus. mencatat karakter warna lendir putih kental.17. RR: 20x/menit.00 – 13.catheter).00 – 01. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.- Melakukan pemeriksaan lab: Hb: 10.00) 2 - Melakukan fisioterapi napas. warna urine kuning jernih. suhu: 37.00 – 17.5 Trombo: 156 PCV: 0. GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . - Klien direncanakan untuk dipasang trakheostomi Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.31 10/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam.00 –02. drainase dari drain warna merah. cabang Intrafusin 3. GCS: 2 x 4.150/100.00 – 05. Luka dikaki merembes cairan warna merah. wheezing -/-.00 .00 – 01.00 – 17.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.76 x/menit. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.

prosedur invasif.76 x/menit. Resiko tinggi terhadap infeksi b. klien napas spontan. Pola napas tidak S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 10/4/2002 Perubahan jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral.6 BE: . nadi: 72 . luka dikaki merembes cairan (serum) warna kemerahan. pada pusat pernapasan A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan. RR: 17 – 22 x/menit.d trauma jaringan. tidak tampak sianosis.5 PCO2: 28. • S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . suhu : 36. perfusi serebral dengan hematoma.8 – 37.415 HCO3: 17. 4.31 • Cairan drain kepala warna merah.4 0. 5. RR: 17 – 22 x/menit.6. Hasil lab: Hb: 10. suhu : 36.76 x/menit. S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . pemberian oksigen diganti melalui masker 6 l/menit.3 efektif dengan berhubungan kerusakan (cedera neurovaskuler otak). Napas spontan. Ventilator dihentikan pemberian oksigen diganti melalui T Piece. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 12/4/2002 Pola napas tidak efektif berhubungan (cedera pada dengan pusat kerusakan neurovaskuler pernapasan otak). 7 dilanjutkan.7 CTCO2: 18.150/100. RR: 17 – 22 x/menit. Klien dipasang tracheostomi A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan no 1. nadi: 72 . • Hasil Blood Gas Blood Gas: PH: 7. 6.150/100. Leko: 13.5 C.9/4/2002 2. 3.6 – 37.8 PO2: 221.150/100.5 Trombo: 156 PCV: 27 . nadi: 72 .150/100.76 x/menit. RR: 17 – 22 x/menit. 10/4/2002 3. S: O: • • GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .5 C. tidak tampak sianosis.9 O2 Sat: 99. nadi: 72 . kulit rusak. ETT terekstubasi oleh klien.80 x/menit.

nadi: 72 .12/4/2002 Resiko tinggi terhadap infeksi b.150/100.76 x/menit. Klien dipasang tracheostomi Influs plebitis A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan Catatan: Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah G 28 . kulit rusak. S: O: • • • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . prosedur invasif.d trauma jaringan. RR: 17 – 22 x/menit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful