P. 1
Lp Cedera Otak Berat

Lp Cedera Otak Berat

|Views: 614|Likes:
Dipublikasikan oleh 3124

More info:

Published by: 3124 on Sep 06, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/14/2013

pdf

text

original

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT RUANG BEDAH G RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 19 April 2002 Mahasiswa

Subhan NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Endang Larasati NIP : NIP :

T J u T j u k, S.KP

laserasi. 3 . fisiologi yang timbul setelah trauma. Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia. metabolisme. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak. Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma.LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA By : Subhan PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Proses-proses fisiologi yang abnormal: Kejang-kejang Gangguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • • • • • edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral over hidrasi Sepsis/septik syok Anemia Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

PATOFISIOLOGI Cidera kepala TIK . Pemb. muntah Asam laktat ↑ ↑ tek.hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan cel otak ↑ Cidera otak sekunder Gangguan autoregulasi ↑ rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak ↓ ↑ tahanan vaskuler Sistemik & TD ↑ ↑ katekolamin ↑ sekresi asam lambung O2 ↓  ggan metabolisme ↓ tek.oedem . Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ggan perfusi jaringan Cerebral oedema paru  cardiac out put ↓ Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan Gangguan pola napas  hipoksemia.darah Pulmonal Mual. hiperkapnea 4 .

dilatasi pupil. • Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. perdarahan lambat dan sedikit. perubahan tanda-tanda vital. bingung. • Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari.Perdarahan yang sering ditemukan: • Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. hemiparesa. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. berfikir lambat. • Perdarahan subarachnoid: 5 . dapat terjadi akut dan kronik. vena. peningkatan suhu. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. mengantuk. kejang dan edema pupil. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. penurunan kesadaran. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. Dilatasi pupil ipsilateral. hemiplegi kontralateral. penurunan nadi. irreguler. komplikasi pernapasan. menarik diri. nyeri kepala. muntah. kapiler.

merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. hemiparese. Napas berbunyi. frekuensi maupun iramanya. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. penurunan kesadaran. 6 . ronkhi.Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. Pengkajian BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung. sehingga terjadi perubahan pada pola napas. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat. BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia. Penatalaksanaan: Konservatif • • • Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. kedalaman. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. wheezing ( kemungkinana karena aspirasi). cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. stridor.

vertigo. perhatian. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah. muntah 7 . amnesia seputar kejadian. diplopia. BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. seperti ketajamannya. kehilangan pendengaran. simetri). konsentrasi. pemecahan masalah. kewaspadaan. • Perubahan dalam penglihatan. baal pada ekstrimitas. disfagia. sinkope. Terjadi penurunan daya pendengaran. disatria. ketidakmampuan menahan miksi. inkontinensia uri. Kehilangan kesadaran sementara. deviasi pada mata. keseimbangan tubuh. • Gangguan nervus hipoglosus. pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). kehilangan sebagian lapang pandang. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis. foto fobia. BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi. • • • Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. sehingga kesulitan menelan. tinitus. maka dapat terjadi : • Perubahan status mental (orientasi.disritmia). mual.

memaksimalkan perfusi/fungsi otak mencegah komplikasi pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. seperti pergeseran jaringan otak akibat edema. • Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. • X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). pergeseran jaringan otak. prognosis. 4.(mungkin proyektil). 3. Prioritas perawatan: 1. perdarahan. • Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. 2. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese. 8 . Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. Pemeriksaan Diagnostik: • CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. fragmen tulang. kembung dan mengalami perubahan selera. paraplegi. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga pemberian informasi tentang proses penyakit. trauma. 5. menentukan ukuran ventrikuler. perubahan struktur garis (perdarahan / edema). • Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. rencana pengobatan.

9 .dan rehabilitasi.

10 . konflik psikologis. imobilisasi. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. tidak mengenal informasi. 9. 5. Penurunan kerja silia. Kekurangan nutrisi. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis. 6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). Kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). hematoma). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7. edema cerebral. Obstruksi trakeobronkhial. Penurunan kekuatan/tahanan. menelan. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Status hipermetabolik. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. disritmia jantung) 2. 4. misal: tirah baring. prosedur invasif. stasis cairan tubuh. 8. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. kulit rusak. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). 3. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. Kerusakan persepsi atau kognitif.

okulomotor (III) berguna untuk menentukan reaksi terhadap cahaya. perkembangan kerusakan SSP.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. edema cerebral. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial kesamaan antara kiri dan kanan. hematoma). Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh 11 . menunjukkan perlunya pasien peningkatan TIK. dirawat di perawatan intensif. disritmia jantung) Tujuan: • Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan. nadi. Evaluasi keadaan pupil. menentukan TIK dan bermanfaat perluasan dalam dan lokasi. Pantau /catat status neurologis Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial secara teratur dan bandingkan peningkatan dengan nilai standar GCS. Pantau tanda-tanda vital: TD. Kriteria hasil: • Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK INTERVENSI faktor-faktor RASIONAL tanda/gejala neurologis dalam pemulihannya Tentukan yg Penurunan atau setelah menyebabkan koma/penurunan kegagalan perfusi jaringan otak dan potensial serangan awal. kognisi. ukuran. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. dan fungsi motorik/sensorik. apakah batang otak masih baik. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis.

Tinggikan kepala pasien 15-45 Meningkatkan aliran balik vena dari kepala derajad sesuai indikasi/yang dapat sehingga ditoleransi. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total kulit dan membran mukosa. penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. Turunkan stimulasi eksternal dan Memberikan efek ketenangan. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Pantau intake dan out put. seperti reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau lingkungan yang tenang. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. suhu. Bantu pasien untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan menghindari /membatasi batuk. menurunkan TIK. menurunkan berikan kenyamanan. meningkatkan TIK.frekuensi nafas. mengejan. intrathorak dan intraabdomen yang dapat muntah. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. 12 .

meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi kedalaman pernapasan. irama. inflamasi. Berikan misal: obat sesuai indikasi. 2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Catat pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya 13 . GDA dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL Pantau frekuensi. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai metabolisme pengaruh atau meningkatkan serebral peningkatan kebutuhan terhadap oksigen. antikonvulsan. Obstruksi trakeobronkhial. Steroid menurunkan antipiretik. edema otak dan TIK. Kriteria evaluasi: • bebas sianosis. yang mana dapat indikasi. Kerusakan persepsi atau kognitif. menurunkan diuretik. Diuretik digunakan pada fase akut untuk steroid. sedatif. cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. Tujuan: • mempertahankan pola pernapasan efektif. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang.Batasi pemberian cairan sesuai Pembatasan indikasi. analgetik. menurunkan air dari sel otak. yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan.. meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.

Anjurkan pasien yang menyumbat jalan napas. dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. Auskultasi perhatikan suara napas. Angkat kepala tempat tidur Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru sesuai aturannya. untuk Kehilangan refleks menelan atau batuk kemampuan melindungi jalan napas sendiri. Catat membersihkan jalan napasnya sendiri. keterlibatan otak. jalan napas sesuai intubasi. melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. menandakan perlunaya jalan napas buatan atau Pasang indikasi. untuk Mencegah/menurunkan atelektasis. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru daerah seperti atelektasis.ketidakteraturan pernapasan. warna dan kekeruhan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dari sekret. Pernapasan lambat. Penghisapan karakter. Pantau dan catat kompetensi Kemampuan memobilisasi atau membersihkan reflek gag/menelan pasien dan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. misal: ronkhi. kongesti. atau obstruksi jalan hipoventilasi dan adanya suara napas yang membahayakan oksigenasi cerebral tambahan yang tidak normal dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. posisi miirng dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh sesuai indikasi. periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. wheezing. Lakukan penghisapan dengan Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma ekstra hati-hati. jangan lebih atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat dari 10-15 detik. 14 .

Penurunan kerja silia. 3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Jika pusat pernapasan tertekan. Menentukan kecukupan pernapasan. bebas tanda-tanda infeksi. prosedur invasif. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia. keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. mungkin diperlukan ventilasi mekanik. dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. Berikan antiseptik. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). tangan yang baik.krekel. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Kekurangan nutrisi. stasis cairan tubuh. Pantau analisa gas darah. INTERVENSI perawatan aseptik pertahankan tehnik dan Cara RASIONAL pertama untuk menghindari tekanan oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang. Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi 15 . Melihat kembali keadaan ventilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. kulit rusak. Lakukan fisioterapi dada jika Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien ada indikasi. cuci terjadinya infeksi nosokomial. Berikan oksigen.

Peningkatan mobilisasi dan pembersihan latihan pengeluaran sekret paru secara sekresi paru untuk menurunkan resiko terus menerus. Pantau suhu tubuh secara teratur. Observasi karakteristik terjadinya pneumonia. sputum. daerah yang terpasang alat memungkinkan untuk melakukan invasi. catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan dan adanya inflamasi.kerusakan. Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. Anjurkan untuk melakukan napas dalam. diaforesis dan sepsis yang selanjutnya memerlukan perubahan fungsi mental (penurunan evaluasi atau tindakan dengan segera. menggigil. catat Dapat mengindikasikan perkembangan adanya demam. 16 . kesadaran). atelektasis. terhadap komplikasi selanjutnya. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

R. 17 . Doenges M.E. Jakarta. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi Revisi. EGC. EGC.DAFTAR PUSTAKA Abdul Hafid (1989). Edisi 3 . Wim de Jong (1997). (2000). Surabaya. Jakarta. Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu Bedah. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi .

b. M.ASUHAN KEPERAWATAN NY.30 : 9 April 2002 jam: 11. Appertum Frontalis.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas. 1. Tidak ada jejas pada daerah abdomen. : Islam : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo : tidak bekerja : SLTA : 8 April 2002 jam: 02. RR 17 x/menit. S2 tunggal.b (-). Pada hidung terpasang NGT.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Tgl. V. naik sepeda motor dibonceng suami ditabrak mobil. PENGKAJIAN: 1. suhu: 36. infus PZ Dext 1500cc/24 jam. pupil isokor. kejang (-). CF Antebrachii. SAH.a.5 C 3) Persarafan/neurosensori Klien tampak gelisah. 2) Kardiovaskuler/sirkulasi: S1.3 Observasi dan pemeriksaan fisik: 1) Pernapasan Klien menggunakan respirator. : 40 tahun : Jawa/Indonesia. Mode: CR : 50% A:aDO2: Insp MV: 500 Exp MV: . sejak kejadian sampai saat ini klien tidak sadar.. muntah (-).M DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH F RSUD DR. tidak ada suara tambahan. bising usus (+). Ronchi +/+. reaksi cahaya +/+ 4) Perkemihan – Eliminasi uri Terpasang Dower kateter produksi urine 1100 ml/12 jam warna kuning jernih 5) Pencernaan – Eliminasi alvi Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc. Pengkajian Diagnosa Medik : Ny. wheezing -/-. tidak ada jejas pada daerah dada. Cairan maag slang 18 . hasil monitor EKG: irama sinus 75 x/menit.FIO2: Bentuk dada simetris. SOETOMO SURABAYA 1. OF Linear Occipital Sin.MRS Tgl. GCS: 1 – x – 4 . tekanan darah: 150/100.00 : Cedera Otak Berat. 1.

Kalium: 4.7 PO2: 190.9 Terapi: Broadcet 1x2gr IV Cedantron 3x 4mg IV Toradol 3x 30 mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam.3 CTCO2: 19. Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4. Turgor baik. Natrium: 132 Blood Gas: PH: 7. pergerakan tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik. PCV: 0. ANALISA DATA Data DS: DO: Klien tampak gelisah. warna kulit pucat. 1.9 BE: -6.6 Leko: 13. Linear Occipital kiri. Kemungkinan penyebab Trauma kepala Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral ↓ Hematom Subarachnoid ↓ Odema otak ↓ ↑ TIK ↓ 19 .1 BUN: 8 S. GDA: 178.90 CT Scan tanggal 8 April 2002: SAH di Fisurra interhemisphere posterior.6.6 PCO2: 30. CT Scan : SAH di Fisurra interhemisphere posterior. kelopak mata odem dan hematoma. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. Basis Cranii.398 HCO3: 18. curiga Fr. 2. Fr. edema cerebri. .22. 6) Tulang – otot – integumen: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. tidak tampak adanya perdarahan. Kulit wajah tampak lecetlecet. Basis Cranii. 1. curiga Fr. Fr. tidak tampak adanya perdarahan.warna kecoklatan 75 cc.4 O2 Sat: 99. Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix. edema cerebri.4 gr/dl. Linear Occipital kiri. Klorida: 109 Trombo: 195. menggunakan drai cairan warna merah ± 100 cc.Creat: 0.8 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 3 Desember 2001: Hb: 7. tidak ada plegi/parese.

adanya kepala ada tidak perdarahan. luka tampak Pada operasi Trauma jaringan. kulit rusak. infus PZ Detx 1500 cc/24 jam. pada sist. darah pulmonal.FIO2: : 50% TIK ↑ Gangguan pola napas ↓ ↑ rangsangan simpatis ↓ ↑ tahanan vaskuler sistemik ↓ terjadi pe ↓ tek. Mode: CR A:aDO2: Wheezing -/-. Resiko infeksi tinggi terhadap 20 .hidrostatik  kebocoran cairan kapiler ↓ Pe ↑ hambatan difusi O2 CO2 ↓ DS: DO: GCS: 1x4. dibuka. prosedur invasif.Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ DS: DO: Menggunakan respirator. NGT cc. ↓ Pe ↑ tek. RR 17 x/menit Insp MV: 500 Exp MV: . terpasang sonde diiet enteral 6x100 cc. cairan maagslang warna coklat 75 Hipoksemia Trauma kepala Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ↓ Stress ↓ Pe ↑ katekolamin ↓ Pe ↑ sekresi asam lambung ↓ Mual. muntah ↓ Asupan tidak adekuat DS: DO: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. Ronchi +/+. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. pemb.

3.6. prosedur invasif. dower pergerakan Terpasang katheter. gip. Perubahan perfusi jaringan serebral b.tertutup hipafix. dan fungsi motorik/sensorik. warna kulit pucat. Kemampuan terpasang respirator. NGT. edema cerebral. lengan kiri terbatas karena Hb: 7. edema cerebral 2.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Hasil lab: Leko: 13. Sindroma defisit perawatan diri b.d trauma jaringan.d hemoragi/ hematoma. tidak tampak adanya perdarahan.d penurunan kesadaran RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma. kulit rusak. Tujuan: • • • Mempertahankan tingkat kesadaran. Trauma kepala dower katheter.4 gr/dl. NGT. Turgor baik. DS: DO: Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4 . Pola napas tidak efektif b. Klien terpasang respirator. Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Tingkat kesadaran membaik INTERVENSI RASIONAL Kriteria hasil: 21 . 4. kognisi. terpasang drain cairan warna merah ± 100 cc. Sindroma defisit perawatan diri ↓ Hematom Subarachnoid ↓ ↑ TIK ↓ Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ ↓ Penurunan kesadaran DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d asupan yang tidak adekuat 5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Iskemia/trauma serebral Gangguan dapat ini mengakibatkan dapat diabetes pada insipidus. frekuensi nafas. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. mengejan. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Pantau intake dan out put. perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. muntah. yang mana dapat meningkatkan 22 . suhu. ukuran. reaksi terhadap cahaya. Evaluasi keadaan pupil. masalah mengarahkan hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. kesamaan antara kiri dan kanan. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Bantu pasien untuk menghindari Memberikan efek ketenangan. Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK. seperti lingkungan yang tenang. turgor kulit dan membran mukosa. nadi. /membatasi batuk. Pantau tanda-tanda vital: TD. Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral.Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan.

Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. Lakukan fisioterapi dada . kedalaman pernapasan setiap 1 jam. selang ventilator sesering mungkin. keseimbangan asam basa 23 . vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya Pantau / cek pemasangan tube. Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. Menentukan kecukupan pernapasan. tekanan Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis. Berikan obat: • • • • Toradol 3 x 30 mg iv Phenitoin 3 x 1 amp iv Cedantron 3 x 4 mg iv Manitol 6 x 100 cc/drip Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak. Catat karakter. atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.indikasi. agitasi. kongesti. Catat ketidakteraturan pernapasan. wheezing. krekel. Tujuan: • • Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator. Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau Kriteria evaluasi: INTERVENSI Pantau frekuensi. Blood Gas dalam batas normal RASIONAL Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Siapkan ambu bag tetap berada didekat pasien Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati. pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. menurunkan edema otak dan TIK. warna dan kekeruhan dari sekret. DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). jangan lebih dari 10-15 detik. Auskultasi suara napas. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Tidak ada sianosis. Pantau analisa gas darah. irama.

pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. prosedur invasif.00 – 01. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. catat adanya demam. memungkinkan komplikasi selanjutnya.oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang. Memantau intake dan out put. Berikan antibiotik sesuai program dokter. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. kulit rusak. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda infeksi. Observasi daerah kulit yang mengalami RASIONAL Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.00) Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09. Memberikan obat: • • Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09.d trauma jaringan. suhu: 37C. RR: 17x/menit. menggigil. daerah yang terpasang alat invasi.Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital 8/4/02 1 setiap 1 jam.00 – 01.00 – 17. GCS: 1 x 4. TINDAKAN KEPERAWATAN TANG DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN GAL OSA .00 – 17. DP 3: Resiko tinggi terhadap infeksi b. diaforesis. nadi 76 . catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. dan kebutuhan akan terapi.00) 24 . TD 145/90. Deteksi dengan dini segera perkembangan untuk dan melakukan pencegahan infeksi tindakan terhadap kerusakan. atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi. Pantau suhu tubuh secara teratur. Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. INTERVENSI Berikan perawatan aseptik dan antiseptik.

drain. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.00 – 05. suhu: 37C.00 – 17.00 – 20. warna urine kuning jernih.00) 2 - ETT terekstubasi oleh klien. cabang Intrafusin 3. cateter terfiksasi baik. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. drainase dari drain warna merah.00 – 01.00 – 01.00 .00 – 05.Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 11. TD 145/90. drainase dari drain warna merah. - .00 – 17. pemasangan ventilator diganti dengan pemberian O2 T Piece 6 L/menit. daerah yang terpasang alat invasi (infus.00 – 14. 3 - Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.00 – 13.00 – 01. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. warna urine kuning jernih.• • Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09. Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+.00 – 14.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 – 05.00 – 23. Melakukan fisioterapi napas. Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 11.catheter).00 – 21. 9/4/02 1 - - Memantau intake dan out put. drain.17.00 – 02. mencatat karakter warna lendir putih kental.00 – 17. mencatat karakter warna lendir putih kental.00 – 05.00 – 21.00 – 13.00 – 01. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08. wheezing -/-.00) . 3 - - Melakukan perawatan luka secara aseptik. - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 . daerah yang terpasang alat invasi (infus.00 – 01.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 – 01. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.00 – 17. infus tidak ada plebitis. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. wheezing -/-. GCS: 2 x 4.00 – 17.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 17. cateter terfiksasi baik. nadi 78 .00 – 20.00) . RR: 20x/menit.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 – 23.catheter). Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam. Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit. infus tidak ada plebitis.00) 2 - Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.00 –02. 25 .17.

warna urine kuning jernih.31 10/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam. EVALUASI TGL DIAGNOSA 8/4/2002 1. cateter terfiksasi baik. drain. RR: 20x/menit. cabang Intrafusin 3.00 –02. suhu: 37.00 – 17.00 – 14. Luka dikaki merembes cairan warna merah.150/100. EVALUASI Klien masih tampak gelisah.6 – 37. nadi: 72 .17. suhu : 36.00 – 23.00 – 17.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 – 11.00 – 01. daerah yang terpasang alat invasi (infus.76 x/menit. - Klien direncanakan untuk dipasang trakheostomi Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.00 – 20. Memberikan cairan infus Tutofusin OPS: 14 tetes/menit. Perubahan perfusi serebral dengan hematoma. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.00 – 01.00 – 05. mencatat karakter warna lendir putih kental.00 . Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-.4 Leko: 13.00) 2 - Melakukan fisioterapi napas.5 Trombo: 156 PCV: 0. pupil: isokor reaksi cahaya +/+.00 – 01.00) .00 – 21. nadi 74 . wheezing -/-. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08. TD 150/90. infus plebitis diganti lokasi. GCS: 2 x 4.00 – 13.5C. - Memantau intake dan out put. GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.00 – 05. drainase dari drain warna merah.- Melakukan pemeriksaan lab: Hb: 10.catheter).00 – 01.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 26 . RR: 17 – 22 x/menit. 3 - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 – 17.00 – 17.5 C.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09. • S: O: • jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.

5 C. nadi: 72 .6. S: O: • • GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . Klien dipasang tracheostomi A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan no 1.31 • Cairan drain kepala warna merah. • S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .415 HCO3: 17. nadi: 72 . S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . RR: 17 – 22 x/menit.76 x/menit. RR: 17 – 22 x/menit. perfusi serebral dengan hematoma. kulit rusak.6 BE: .150/100.5 Trombo: 156 PCV: 27 . luka dikaki merembes cairan (serum) warna kemerahan. Hasil lab: Hb: 10. 6. suhu : 36.7 CTCO2: 18.80 x/menit. Resiko tinggi terhadap infeksi b. pemberian oksigen diganti melalui masker 6 l/menit.76 x/menit. ETT terekstubasi oleh klien.8 – 37. • Hasil Blood Gas Blood Gas: PH: 7. suhu : 36. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 12/4/2002 Pola napas tidak efektif berhubungan (cedera pada dengan pusat kerusakan neurovaskuler pernapasan otak). 5.6 – 37.5 PCO2: 28. Ventilator dihentikan pemberian oksigen diganti melalui T Piece.150/100.150/100. 3. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 10/4/2002 Perubahan jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral. prosedur invasif. 10/4/2002 3. Leko: 13. nadi: 72 .5 C. klien napas spontan. 7 dilanjutkan. nadi: 72 . Pola napas tidak S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . pada pusat pernapasan A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan.9 O2 Sat: 99.76 x/menit.150/100.3 efektif dengan berhubungan kerusakan (cedera neurovaskuler otak). RR: 17 – 22 x/menit.8 PO2: 221. tidak tampak sianosis.9/4/2002 2. 4. Napas spontan.d trauma jaringan.4 0. tidak tampak sianosis. RR: 17 – 22 x/menit.

Klien dipasang tracheostomi Influs plebitis A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan Catatan: Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah G 28 .150/100.76 x/menit. prosedur invasif. nadi: 72 .d trauma jaringan.12/4/2002 Resiko tinggi terhadap infeksi b. kulit rusak. RR: 17 – 22 x/menit. S: O: • • • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->