LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT RUANG BEDAH G RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 19 April 2002 Mahasiswa

Subhan NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Endang Larasati NIP : NIP :

T J u T j u k, S.KP

Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia. Proses-proses fisiologi yang abnormal: Kejang-kejang Gangguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • • • • • edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral over hidrasi Sepsis/septik syok Anemia Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. laserasi.LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA By : Subhan PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. 3 . Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. fisiologi yang timbul setelah trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak. metabolisme.

darah Pulmonal Mual.hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan cel otak ↑ Cidera otak sekunder Gangguan autoregulasi ↑ rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak ↓ ↑ tahanan vaskuler Sistemik & TD ↑ ↑ katekolamin ↑ sekresi asam lambung O2 ↓  ggan metabolisme ↓ tek. muntah Asam laktat ↑ ↑ tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ggan perfusi jaringan Cerebral oedema paru  cardiac out put ↓ Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan Gangguan pola napas  hipoksemia. Pemb.PATOFISIOLOGI Cidera kepala TIK . hiperkapnea 4 .oedem .

• Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. hemiplegi kontralateral. dapat terjadi akut dan kronik. perubahan tanda-tanda vital. • Perdarahan subarachnoid: 5 . berfikir lambat. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. irreguler. vena. hemiparesa. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. • Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. menarik diri. penurunan kesadaran. dilatasi pupil.Perdarahan yang sering ditemukan: • Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. peningkatan suhu. penurunan nadi. nyeri kepala. mengantuk. bingung. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. muntah. pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. perdarahan lambat dan sedikit. komplikasi pernapasan. kapiler. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. kejang dan edema pupil. Dilatasi pupil ipsilateral.

ronkhi. stridor. Penatalaksanaan: Konservatif • • • Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. penurunan kesadaran. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. wheezing ( kemungkinana karena aspirasi). Pengkajian BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung.Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. sehingga terjadi perubahan pada pola napas. hemiparese. Napas berbunyi. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. kedalaman. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia. frekuensi maupun iramanya. cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. 6 . Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat.

disritmia). vertigo. BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. muntah 7 . kehilangan pendengaran. amnesia seputar kejadian. • • • Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. perhatian. seperti ketajamannya. Kehilangan kesadaran sementara. disfagia. simetri). konsentrasi. foto fobia. baal pada ekstrimitas. inkontinensia uri. deviasi pada mata. Terjadi penurunan daya pendengaran. tinitus. kehilangan sebagian lapang pandang. keseimbangan tubuh. pemecahan masalah. kewaspadaan. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah. BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi. ketidakmampuan menahan miksi. mual. disatria. • Gangguan nervus hipoglosus. sehingga kesulitan menelan. sinkope. • Perubahan dalam penglihatan. diplopia. maka dapat terjadi : • Perubahan status mental (orientasi. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis.

memaksimalkan perfusi/fungsi otak mencegah komplikasi pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. Prioritas perawatan: 1. 3. perdarahan. trauma. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga pemberian informasi tentang proses penyakit. kembung dan mengalami perubahan selera. menentukan ukuran ventrikuler. seperti pergeseran jaringan otak akibat edema. perubahan struktur garis (perdarahan / edema). • Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.(mungkin proyektil). 8 . BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese. • Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. 4. 5. Pemeriksaan Diagnostik: • CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. prognosis. rencana pengobatan. fragmen tulang. paraplegi. pergeseran jaringan otak. • Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. 2. • X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur).

dan rehabilitasi. 9 .

Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. konflik psikologis. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). 8. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. 5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). misal: tirah baring. Penurunan kekuatan/tahanan. Obstruksi trakeobronkhial. prosedur invasif. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. tidak mengenal informasi. Penurunan kerja silia. Kerusakan persepsi atau kognitif. 4. 10 . Status hipermetabolik. disritmia jantung) 2. hematoma). Kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). stasis cairan tubuh. 3. Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. menelan. 6. kulit rusak.DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. edema cerebral. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. imobilisasi. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7. Ketidak pastian tentang hasil/harapan. Kekurangan nutrisi. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. 9.

nadi. perkembangan kerusakan SSP. apakah batang otak masih baik. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Pantau /catat status neurologis Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial secara teratur dan bandingkan peningkatan dengan nilai standar GCS. dan fungsi motorik/sensorik. Evaluasi keadaan pupil. Kriteria hasil: • Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK INTERVENSI faktor-faktor RASIONAL tanda/gejala neurologis dalam pemulihannya Tentukan yg Penurunan atau setelah menyebabkan koma/penurunan kegagalan perfusi jaringan otak dan potensial serangan awal. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. okulomotor (III) berguna untuk menentukan reaksi terhadap cahaya. menentukan TIK dan bermanfaat perluasan dalam dan lokasi. ukuran. menunjukkan perlunya pasien peningkatan TIK. hematoma). kognisi. dirawat di perawatan intensif. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial kesamaan antara kiri dan kanan. Pantau tanda-tanda vital: TD. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh 11 . edema cerebral.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. disritmia jantung) Tujuan: • Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan.

penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Bantu pasien untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan menghindari /membatasi batuk. mengejan. 12 . seperti reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau lingkungan yang tenang. Turunkan stimulasi eksternal dan Memberikan efek ketenangan. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. intrathorak dan intraabdomen yang dapat muntah. suhu. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Tinggikan kepala pasien 15-45 Meningkatkan aliran balik vena dari kepala derajad sesuai indikasi/yang dapat sehingga ditoleransi. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Pantau intake dan out put. meningkatkan TIK. menurunkan berikan kenyamanan. turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total kulit dan membran mukosa.frekuensi nafas. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. menurunkan TIK. akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

edema otak dan TIK. Kriteria evaluasi: • bebas sianosis. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi kedalaman pernapasan. analgetik. yang mana dapat indikasi. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai metabolisme pengaruh atau meningkatkan serebral peningkatan kebutuhan terhadap oksigen. GDA dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL Pantau frekuensi. Tujuan: • mempertahankan pola pernapasan efektif. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. agitasi. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. irama. antikonvulsan. Catat pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya 13 . Kerusakan persepsi atau kognitif.Batasi pemberian cairan sesuai Pembatasan indikasi. Obstruksi trakeobronkhial. Steroid menurunkan antipiretik. meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral.. Berikan misal: obat sesuai indikasi. menurunkan diuretik. menurunkan air dari sel otak. yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. sedatif. Diuretik digunakan pada fase akut untuk steroid. inflamasi. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. 2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).

menandakan perlunaya jalan napas buatan atau Pasang indikasi. Anjurkan pasien yang menyumbat jalan napas. Catat membersihkan jalan napasnya sendiri. periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. Auskultasi perhatikan suara napas. keterlibatan otak. untuk Mencegah/menurunkan atelektasis. dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. jalan napas sesuai intubasi. kongesti. untuk Kehilangan refleks menelan atau batuk kemampuan melindungi jalan napas sendiri. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru daerah seperti atelektasis. warna dan kekeruhan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dari sekret. 14 . Pantau dan catat kompetensi Kemampuan memobilisasi atau membersihkan reflek gag/menelan pasien dan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. Angkat kepala tempat tidur Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru sesuai aturannya. Penghisapan karakter. Pernapasan lambat. melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. atau obstruksi jalan hipoventilasi dan adanya suara napas yang membahayakan oksigenasi cerebral tambahan yang tidak normal dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.ketidakteraturan pernapasan. jangan lebih atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat dari 10-15 detik. wheezing. Lakukan penghisapan dengan Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma ekstra hati-hati. misal: ronkhi. posisi miirng dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh sesuai indikasi.

krekel. 3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. mungkin diperlukan ventilasi mekanik. Lakukan fisioterapi dada jika Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien ada indikasi. kulit rusak. Kekurangan nutrisi. Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi 15 . Penurunan kerja silia. INTERVENSI perawatan aseptik pertahankan tehnik dan Cara RASIONAL pertama untuk menghindari tekanan oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang. Menentukan kecukupan pernapasan. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. bebas tanda-tanda infeksi. prosedur invasif. cuci terjadinya infeksi nosokomial. Berikan oksigen. Berikan antiseptik. dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. stasis cairan tubuh. Jika pusat pernapasan tertekan. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia. tangan yang baik. Pantau analisa gas darah. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.

menggigil.kerusakan. Pantau suhu tubuh secara teratur. kesadaran). kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial. Observasi karakteristik terjadinya pneumonia. daerah yang terpasang alat memungkinkan untuk melakukan invasi. 16 . atelektasis. terhadap komplikasi selanjutnya. catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan dan adanya inflamasi. Anjurkan untuk melakukan napas dalam. diaforesis dan sepsis yang selanjutnya memerlukan perubahan fungsi mental (penurunan evaluasi atau tindakan dengan segera. Peningkatan mobilisasi dan pembersihan latihan pengeluaran sekret paru secara sekresi paru untuk menurunkan resiko terus menerus. catat Dapat mengindikasikan perkembangan adanya demam. Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. sputum.

DAFTAR PUSTAKA Abdul Hafid (1989). R. (2000). Jakarta. Jakarta. Surabaya. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. 17 . Wim de Jong (1997). Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. Doenges M. Edisi 3 .E. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi . EGC. EGC. Edisi Revisi. Buku Ajar Ilmu Bedah. Sjamsuhidajat.

a.00 : Cedera Otak Berat. bising usus (+). Pada hidung terpasang NGT. Tidak ada jejas pada daerah abdomen. Appertum Frontalis.. Cairan maag slang 18 . S2 tunggal. Mode: CR : 50% A:aDO2: Insp MV: 500 Exp MV: . 1. b. infus PZ Dext 1500cc/24 jam. : Islam : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo : tidak bekerja : SLTA : 8 April 2002 jam: 02. SOETOMO SURABAYA 1.FIO2: Bentuk dada simetris.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Tgl.3 Observasi dan pemeriksaan fisik: 1) Pernapasan Klien menggunakan respirator. V. : 40 tahun : Jawa/Indonesia.b (-). muntah (-). 2) Kardiovaskuler/sirkulasi: S1. sejak kejadian sampai saat ini klien tidak sadar. naik sepeda motor dibonceng suami ditabrak mobil. PENGKAJIAN: 1. reaksi cahaya +/+ 4) Perkemihan – Eliminasi uri Terpasang Dower kateter produksi urine 1100 ml/12 jam warna kuning jernih 5) Pencernaan – Eliminasi alvi Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc. wheezing -/-.MRS Tgl.ASUHAN KEPERAWATAN NY. kejang (-).M DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH F RSUD DR. pupil isokor.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas. M.30 : 9 April 2002 jam: 11. SAH. Ronchi +/+. suhu: 36. GCS: 1 – x – 4 . tidak ada jejas pada daerah dada. tekanan darah: 150/100.5 C 3) Persarafan/neurosensori Klien tampak gelisah. CF Antebrachii. RR 17 x/menit. 1. OF Linear Occipital Sin. hasil monitor EKG: irama sinus 75 x/menit. Pengkajian Diagnosa Medik : Ny. tidak ada suara tambahan.

6. GDA: 178. kelopak mata odem dan hematoma. Kulit wajah tampak lecetlecet.398 HCO3: 18. edema cerebri. 1. edema cerebri. curiga Fr. tidak tampak adanya perdarahan.4 O2 Sat: 99. Kalium: 4.90 CT Scan tanggal 8 April 2002: SAH di Fisurra interhemisphere posterior. tidak ada plegi/parese. 6) Tulang – otot – integumen: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. warna kulit pucat. curiga Fr. Basis Cranii. ANALISA DATA Data DS: DO: Klien tampak gelisah. PCV: 0. Linear Occipital kiri. Kemungkinan penyebab Trauma kepala Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral ↓ Hematom Subarachnoid ↓ Odema otak ↓ ↑ TIK ↓ 19 .7 PO2: 190. Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix.warna kecoklatan 75 cc. .8 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 3 Desember 2001: Hb: 7. pergerakan tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik. CT Scan : SAH di Fisurra interhemisphere posterior. Linear Occipital kiri. 1.22. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. tidak tampak adanya perdarahan. Klorida: 109 Trombo: 195. Fr.4 gr/dl.6 PCO2: 30. Basis Cranii.9 BE: -6.9 Terapi: Broadcet 1x2gr IV Cedantron 3x 4mg IV Toradol 3x 30 mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam.Creat: 0.6 Leko: 13. menggunakan drai cairan warna merah ± 100 cc. Turgor baik.1 BUN: 8 S.3 CTCO2: 19. 2. Natrium: 132 Blood Gas: PH: 7. Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4. Fr.

↓ Pe ↑ tek. kulit rusak. prosedur invasif. Resiko infeksi tinggi terhadap 20 . RR 17 x/menit Insp MV: 500 Exp MV: . pada sist. Mode: CR A:aDO2: Wheezing -/-. NGT cc. adanya kepala ada tidak perdarahan.FIO2: : 50% TIK ↑ Gangguan pola napas ↓ ↑ rangsangan simpatis ↓ ↑ tahanan vaskuler sistemik ↓ terjadi pe ↓ tek. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. pemb. darah pulmonal. luka tampak Pada operasi Trauma jaringan.Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ DS: DO: Menggunakan respirator. muntah ↓ Asupan tidak adekuat DS: DO: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. infus PZ Detx 1500 cc/24 jam. cairan maagslang warna coklat 75 Hipoksemia Trauma kepala Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ↓ Stress ↓ Pe ↑ katekolamin ↓ Pe ↑ sekresi asam lambung ↓ Mual.hidrostatik  kebocoran cairan kapiler ↓ Pe ↑ hambatan difusi O2 CO2 ↓ DS: DO: GCS: 1x4. Ronchi +/+. terpasang sonde diiet enteral 6x100 cc. dibuka.

d hemoragi/ hematoma. Klien terpasang respirator. lengan kiri terbatas karena Hb: 7. edema cerebral. tidak tampak adanya perdarahan. prosedur invasif. Resiko tinggi terhadap infeksi b. terpasang drain cairan warna merah ± 100 cc. gip. kulit rusak. Hasil lab: Leko: 13.d trauma jaringan.4 gr/dl. NGT. Sindroma defisit perawatan diri ↓ Hematom Subarachnoid ↓ ↑ TIK ↓ Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ ↓ Penurunan kesadaran DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Trauma kepala dower katheter. 4. dower pergerakan Terpasang katheter. kognisi. DS: DO: Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4 . Perubahan perfusi jaringan serebral b. dan fungsi motorik/sensorik.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). edema cerebral 2. Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Tingkat kesadaran membaik INTERVENSI RASIONAL Kriteria hasil: 21 . Sindroma defisit perawatan diri b. Pola napas tidak efektif b. Kemampuan terpasang respirator.6. Tujuan: • • • Mempertahankan tingkat kesadaran. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan kesadaran RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma. warna kulit pucat. Turgor baik. NGT.tertutup hipafix.d asupan yang tidak adekuat 5. 3.

masalah mengarahkan hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. Bantu pasien untuk menghindari Memberikan efek ketenangan. turgor kulit dan membran mukosa. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. mengejan. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. yang mana dapat meningkatkan 22 . Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). ukuran. Pantau intake dan out put. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. reaksi terhadap cahaya. Evaluasi keadaan pupil. Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral.Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK. nadi. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. Iskemia/trauma serebral Gangguan dapat ini mengakibatkan dapat diabetes pada insipidus. frekuensi nafas. Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. /membatasi batuk. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan. muntah. perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. kesamaan antara kiri dan kanan. seperti lingkungan yang tenang. Pantau tanda-tanda vital: TD. suhu.

Berikan obat: • • • • Toradol 3 x 30 mg iv Phenitoin 3 x 1 amp iv Cedantron 3 x 4 mg iv Manitol 6 x 100 cc/drip Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak. Lakukan fisioterapi dada .indikasi. kongesti. jangan lebih dari 10-15 detik. Catat ketidakteraturan pernapasan. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Auskultasi suara napas. selang ventilator sesering mungkin. warna dan kekeruhan dari sekret. Tujuan: • • Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator. irama. kedalaman pernapasan setiap 1 jam. wheezing. atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. krekel. Catat karakter. Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau Kriteria evaluasi: INTERVENSI Pantau frekuensi. perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi. Menentukan kecukupan pernapasan. tekanan Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. menurunkan edema otak dan TIK. Siapkan ambu bag tetap berada didekat pasien Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati. agitasi. Pantau analisa gas darah. vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya Pantau / cek pemasangan tube. DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). keseimbangan asam basa 23 . Blood Gas dalam batas normal RASIONAL Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Tidak ada sianosis.

Observasi daerah kulit yang mengalami RASIONAL Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.00 – 17. RR: 17x/menit. Berikan antibiotik sesuai program dokter. kulit rusak. diaforesis.d trauma jaringan. prosedur invasif. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda infeksi. TINDAKAN KEPERAWATAN TANG DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN GAL OSA . TD 145/90. menggigil. atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi. dan kebutuhan akan terapi. pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. catat adanya demam. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit.Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital 8/4/02 1 setiap 1 jam. Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma.00) Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09. catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.00 – 01. Pantau suhu tubuh secara teratur. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang. nadi 76 . GCS: 1 x 4. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.00 – 01. DP 3: Resiko tinggi terhadap infeksi b. memungkinkan komplikasi selanjutnya. INTERVENSI Berikan perawatan aseptik dan antiseptik.00) 24 .00 – 17. daerah yang terpasang alat invasi. Deteksi dengan dini segera perkembangan untuk dan melakukan pencegahan infeksi tindakan terhadap kerusakan. Memantau intake dan out put. Memberikan obat: • • Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. suhu: 37C. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

00 – 02.00 – 17. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.00 – 13. 9/4/02 1 - - Memantau intake dan out put. mencatat karakter warna lendir putih kental.00 – 23. Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00) 2 - ETT terekstubasi oleh klien.00 – 01.00) .catheter).00) . pupil: isokor reaksi cahaya +/+.00 – 05.00 . infus tidak ada plebitis. 3 - Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. Melakukan fisioterapi napas. GCS: 2 x 4. warna urine kuning jernih. drainase dari drain warna merah.00 . drain.00 – 01. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. 25 . - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 – 17. pemasangan ventilator diganti dengan pemberian O2 T Piece 6 L/menit. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. daerah yang terpasang alat invasi (infus.00 – 17.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 – 17.00 – 14.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09. wheezing -/-.00 – 23.00 –02. - .17.00 – 20. RR: 20x/menit.00 – 01.00 – 01. cabang Intrafusin 3. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. suhu: 37C.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.catheter).00 – 21. infus tidak ada plebitis.00 – 20. cateter terfiksasi baik. cateter terfiksasi baik.00) 2 - Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.00 – 01.00 – 01.Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+.17.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 – 11. nadi 78 . drainase dari drain warna merah.00 – 21.• • Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09. Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+.00 – 05. Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit. mencatat karakter warna lendir putih kental.00 – 05.00 – 17. drain.00 – 11.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09. 3 - - Melakukan perawatan luka secara aseptik. Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam.00 – 17.00 – 05.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 14. daerah yang terpasang alat invasi (infus. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. wheezing -/-. warna urine kuning jernih. TD 145/90.00 – 13. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.

warna urine kuning jernih. wheezing -/-.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 11. cabang Intrafusin 3. cateter terfiksasi baik.4 Leko: 13.00 – 01.17.6 – 37.5C.00 – 14. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 26 . Luka dikaki merembes cairan warna merah.150/100. nadi: 72 . GCS: 2 x 4.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09. daerah yang terpasang alat invasi (infus. - Memantau intake dan out put. mencatat karakter warna lendir putih kental. 3 - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 – 01. Perubahan perfusi serebral dengan hematoma. • S: O: • jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral. suhu : 36.5 C.00 – 05. suhu: 37. RR: 17 – 22 x/menit. infus plebitis diganti lokasi.00 – 13. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.00 – 17.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.5 Trombo: 156 PCV: 0.- Melakukan pemeriksaan lab: Hb: 10.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 – 17.31 10/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam. - Klien direncanakan untuk dipasang trakheostomi Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. TD 150/90.00 – 01.catheter). Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-. EVALUASI TGL DIAGNOSA 8/4/2002 1.76 x/menit. RR: 20x/menit. EVALUASI Klien masih tampak gelisah.00) 2 - Melakukan fisioterapi napas.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09. GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . drainase dari drain warna merah.00 – 23. drain.00 – 01.00 – 17.00 . nadi 74 .00 – 20.00 – 05. Memberikan cairan infus Tutofusin OPS: 14 tetes/menit.00 – 17.00) .00 –02.00 – 21.

150/100. 6. suhu : 36.150/100.31 • Cairan drain kepala warna merah. prosedur invasif. ETT terekstubasi oleh klien.5 Trombo: 156 PCV: 27 . RR: 17 – 22 x/menit. kulit rusak. Napas spontan.3 efektif dengan berhubungan kerusakan (cedera neurovaskuler otak). nadi: 72 .76 x/menit.8 PO2: 221. Ventilator dihentikan pemberian oksigen diganti melalui T Piece.4 0. tidak tampak sianosis.7 CTCO2: 18. Resiko tinggi terhadap infeksi b. nadi: 72 . 7 dilanjutkan. suhu : 36. • S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . nadi: 72 .5 C. 4. RR: 17 – 22 x/menit. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 10/4/2002 Perubahan jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral. 3. klien napas spontan. perfusi serebral dengan hematoma.76 x/menit. 5.150/100.80 x/menit. tidak tampak sianosis. S: O: • • GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . pada pusat pernapasan A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan. pemberian oksigen diganti melalui masker 6 l/menit.150/100.5 C.5 PCO2: 28. nadi: 72 .6 – 37.9 O2 Sat: 99. luka dikaki merembes cairan (serum) warna kemerahan.8 – 37.9/4/2002 2.6 BE: . RR: 17 – 22 x/menit. 10/4/2002 3.76 x/menit. Pola napas tidak S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . Hasil lab: Hb: 10. Klien dipasang tracheostomi A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan no 1.415 HCO3: 17. RR: 17 – 22 x/menit. S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . Leko: 13. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 12/4/2002 Pola napas tidak efektif berhubungan (cedera pada dengan pusat kerusakan neurovaskuler pernapasan otak).6.d trauma jaringan. • Hasil Blood Gas Blood Gas: PH: 7.

kulit rusak. nadi: 72 .150/100.d trauma jaringan.12/4/2002 Resiko tinggi terhadap infeksi b. Klien dipasang tracheostomi Influs plebitis A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan Catatan: Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah G 28 . prosedur invasif. RR: 17 – 22 x/menit.76 x/menit. S: O: • • • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .