LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT RUANG BEDAH G RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 19 April 2002 Mahasiswa

Subhan NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Endang Larasati NIP : NIP :

T J u T j u k, S.KP

fisiologi yang timbul setelah trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak. laserasi. Proses-proses fisiologi yang abnormal: Kejang-kejang Gangguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • • • • • edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral over hidrasi Sepsis/septik syok Anemia Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. metabolisme. 3 . Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma.LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA By : Subhan PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia.

muntah Asam laktat ↑ ↑ tek.oedem . Pemb.darah Pulmonal Mual. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ggan perfusi jaringan Cerebral oedema paru  cardiac out put ↓ Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan Gangguan pola napas  hipoksemia. hiperkapnea 4 .PATOFISIOLOGI Cidera kepala TIK .hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan cel otak ↑ Cidera otak sekunder Gangguan autoregulasi ↑ rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak ↓ ↑ tahanan vaskuler Sistemik & TD ↑ ↑ katekolamin ↑ sekresi asam lambung O2 ↓  ggan metabolisme ↓ tek.

perubahan tanda-tanda vital. irreguler. perdarahan lambat dan sedikit. muntah.Perdarahan yang sering ditemukan: • Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. vena. penurunan nadi. dapat terjadi akut dan kronik. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. penurunan kesadaran. hemiplegi kontralateral. dilatasi pupil. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. kapiler. bingung. menarik diri. kejang dan edema pupil. • Perdarahan subarachnoid: 5 . pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. mengantuk. • Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. peningkatan suhu. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. hemiparesa. nyeri kepala. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. Dilatasi pupil ipsilateral. berfikir lambat. pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. komplikasi pernapasan. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. • Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak.

wheezing ( kemungkinana karena aspirasi). merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. 6 . frekuensi maupun iramanya. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia. ronkhi. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. Penatalaksanaan: Konservatif • • • Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. kedalaman.Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Pengkajian BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung. bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. Napas berbunyi. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. penurunan kesadaran. hemiparese. stridor. sehingga terjadi perubahan pada pola napas.

keseimbangan tubuh. disatria. inkontinensia uri. BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. ketidakmampuan menahan miksi. pemecahan masalah. Terjadi penurunan daya pendengaran. sehingga kesulitan menelan. tinitus. baal pada ekstrimitas. deviasi pada mata. amnesia seputar kejadian. foto fobia. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis. vertigo. simetri). sinkope. maka dapat terjadi : • Perubahan status mental (orientasi. kewaspadaan. kehilangan sebagian lapang pandang. pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). diplopia. muntah 7 . Kehilangan kesadaran sementara. BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi. konsentrasi. • • • Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah. kehilangan pendengaran.disritmia). perhatian. • Perubahan dalam penglihatan. • Gangguan nervus hipoglosus. mual. seperti ketajamannya. disfagia.

pergeseran jaringan otak. fragmen tulang.(mungkin proyektil). 4. menentukan ukuran ventrikuler. Prioritas perawatan: 1. prognosis. BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese. perdarahan. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga pemberian informasi tentang proses penyakit. memaksimalkan perfusi/fungsi otak mencegah komplikasi pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. 5. seperti pergeseran jaringan otak akibat edema. Pemeriksaan Diagnostik: • CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. 8 . trauma. • Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. rencana pengobatan. perubahan struktur garis (perdarahan / edema). kembung dan mengalami perubahan selera. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. paraplegi. • Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. 2. • X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). 3. • Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

9 .dan rehabilitasi.

Obstruksi trakeobronkhial.DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis. Status hipermetabolik. Penurunan kekuatan/tahanan. Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. 8. Penurunan kerja silia. 6. konflik psikologis. prosedur invasif. hematoma). Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan. Kerusakan persepsi atau kognitif. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7. menelan. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). 10 . 4. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. misal: tirah baring. imobilisasi. disritmia jantung) 2. 9. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. tidak mengenal informasi. 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. kulit rusak. Kekurangan nutrisi. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. edema cerebral. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. stasis cairan tubuh. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. 3. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

dirawat di perawatan intensif. menentukan TIK dan bermanfaat perluasan dalam dan lokasi. Evaluasi keadaan pupil. menunjukkan perlunya pasien peningkatan TIK. kognisi. apakah batang otak masih baik. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh 11 . Pantau tanda-tanda vital: TD. dan fungsi motorik/sensorik. Kriteria hasil: • Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK INTERVENSI faktor-faktor RASIONAL tanda/gejala neurologis dalam pemulihannya Tentukan yg Penurunan atau setelah menyebabkan koma/penurunan kegagalan perfusi jaringan otak dan potensial serangan awal. okulomotor (III) berguna untuk menentukan reaksi terhadap cahaya. ukuran. perkembangan kerusakan SSP. hematoma). penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. edema cerebral. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). disritmia jantung) Tujuan: • Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan. nadi.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. Pantau /catat status neurologis Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial secara teratur dan bandingkan peningkatan dengan nilai standar GCS. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial kesamaan antara kiri dan kanan.

mengejan. Pantau intake dan out put. tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. intrathorak dan intraabdomen yang dapat muntah. Tinggikan kepala pasien 15-45 Meningkatkan aliran balik vena dari kepala derajad sesuai indikasi/yang dapat sehingga ditoleransi. meningkatkan TIK. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. seperti reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau lingkungan yang tenang. menurunkan TIK. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. menurunkan berikan kenyamanan. penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total kulit dan membran mukosa.frekuensi nafas. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Bantu pasien untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan menghindari /membatasi batuk. suhu. Turunkan stimulasi eksternal dan Memberikan efek ketenangan. 12 .

sedatif. edema otak dan TIK. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. Kriteria evaluasi: • bebas sianosis. Berikan misal: obat sesuai indikasi.. menurunkan diuretik. meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi kedalaman pernapasan. irama. yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. analgetik. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. Obstruksi trakeobronkhial. Diuretik digunakan pada fase akut untuk steroid. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Kerusakan persepsi atau kognitif. antikonvulsan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. 2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). GDA dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL Pantau frekuensi. inflamasi. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai metabolisme pengaruh atau meningkatkan serebral peningkatan kebutuhan terhadap oksigen. Catat pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya 13 . agitasi. yang mana dapat indikasi.Batasi pemberian cairan sesuai Pembatasan indikasi. Tujuan: • mempertahankan pola pernapasan efektif. menurunkan air dari sel otak. Steroid menurunkan antipiretik.

Auskultasi perhatikan suara napas. jalan napas sesuai intubasi. Pantau dan catat kompetensi Kemampuan memobilisasi atau membersihkan reflek gag/menelan pasien dan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. posisi miirng dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh sesuai indikasi. keterlibatan otak. jangan lebih atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat dari 10-15 detik. untuk Mencegah/menurunkan atelektasis. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru daerah seperti atelektasis. Angkat kepala tempat tidur Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru sesuai aturannya. untuk Kehilangan refleks menelan atau batuk kemampuan melindungi jalan napas sendiri. dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. Pernapasan lambat. Lakukan penghisapan dengan Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma ekstra hati-hati. atau obstruksi jalan hipoventilasi dan adanya suara napas yang membahayakan oksigenasi cerebral tambahan yang tidak normal dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. warna dan kekeruhan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dari sekret. menandakan perlunaya jalan napas buatan atau Pasang indikasi. misal: ronkhi. Anjurkan pasien yang menyumbat jalan napas. Catat membersihkan jalan napasnya sendiri.ketidakteraturan pernapasan. kongesti. melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. Penghisapan karakter. 14 . wheezing.

Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia. Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. INTERVENSI perawatan aseptik pertahankan tehnik dan Cara RASIONAL pertama untuk menghindari tekanan oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang. Kekurangan nutrisi. keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi 15 . Jika pusat pernapasan tertekan. Berikan antiseptik. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. 3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.krekel. kulit rusak. tangan yang baik. Penurunan kerja silia. prosedur invasif. Pantau analisa gas darah. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. Lakukan fisioterapi dada jika Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien ada indikasi. stasis cairan tubuh. mungkin diperlukan ventilasi mekanik. Berikan oksigen. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). bebas tanda-tanda infeksi. cuci terjadinya infeksi nosokomial. Menentukan kecukupan pernapasan.

Anjurkan untuk melakukan napas dalam. Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. sputum. Pantau suhu tubuh secara teratur. catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan dan adanya inflamasi. 16 . catat Dapat mengindikasikan perkembangan adanya demam. diaforesis dan sepsis yang selanjutnya memerlukan perubahan fungsi mental (penurunan evaluasi atau tindakan dengan segera. Peningkatan mobilisasi dan pembersihan latihan pengeluaran sekret paru secara sekresi paru untuk menurunkan resiko terus menerus. terhadap komplikasi selanjutnya. atelektasis. menggigil. Observasi karakteristik terjadinya pneumonia.kerusakan. daerah yang terpasang alat memungkinkan untuk melakukan invasi. kesadaran). kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. (2000). R. Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. Sjamsuhidajat. Surabaya. 17 . Edisi 3 . Doenges M. Edisi Revisi.E. Wim de Jong (1997). Jakarta. EGC.DAFTAR PUSTAKA Abdul Hafid (1989). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi .

b. Ronchi +/+. SOETOMO SURABAYA 1. kejang (-). Pada hidung terpasang NGT. S2 tunggal. 1. SAH.b (-). RR 17 x/menit. tekanan darah: 150/100. hasil monitor EKG: irama sinus 75 x/menit.a. M. bising usus (+). pupil isokor. suhu: 36. Appertum Frontalis. CF Antebrachii.M DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH F RSUD DR. Tidak ada jejas pada daerah abdomen. muntah (-). V. sejak kejadian sampai saat ini klien tidak sadar.30 : 9 April 2002 jam: 11.. reaksi cahaya +/+ 4) Perkemihan – Eliminasi uri Terpasang Dower kateter produksi urine 1100 ml/12 jam warna kuning jernih 5) Pencernaan – Eliminasi alvi Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc. Mode: CR : 50% A:aDO2: Insp MV: 500 Exp MV: . PENGKAJIAN: 1.1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Tgl. OF Linear Occipital Sin. Pengkajian Diagnosa Medik : Ny. GCS: 1 – x – 4 .ASUHAN KEPERAWATAN NY. wheezing -/-. : Islam : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo : tidak bekerja : SLTA : 8 April 2002 jam: 02. Cairan maag slang 18 . infus PZ Dext 1500cc/24 jam.3 Observasi dan pemeriksaan fisik: 1) Pernapasan Klien menggunakan respirator.5 C 3) Persarafan/neurosensori Klien tampak gelisah.00 : Cedera Otak Berat. 1.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas. tidak ada suara tambahan. naik sepeda motor dibonceng suami ditabrak mobil.FIO2: Bentuk dada simetris. 2) Kardiovaskuler/sirkulasi: S1. : 40 tahun : Jawa/Indonesia.MRS Tgl. tidak ada jejas pada daerah dada.

7 PO2: 190.9 BE: -6. Turgor baik.6.8 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 3 Desember 2001: Hb: 7.398 HCO3: 18. 2. tidak tampak adanya perdarahan. curiga Fr. ANALISA DATA Data DS: DO: Klien tampak gelisah.4 gr/dl. Fr. Klorida: 109 Trombo: 195. Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix. warna kulit pucat.4 O2 Sat: 99. Kalium: 4. Basis Cranii.1 BUN: 8 S. Basis Cranii.6 Leko: 13. Fr.3 CTCO2: 19. tidak ada plegi/parese.Creat: 0.22. edema cerebri.9 Terapi: Broadcet 1x2gr IV Cedantron 3x 4mg IV Toradol 3x 30 mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam. Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. curiga Fr. 1. Linear Occipital kiri.6 PCO2: 30. kelopak mata odem dan hematoma.90 CT Scan tanggal 8 April 2002: SAH di Fisurra interhemisphere posterior. Kemungkinan penyebab Trauma kepala Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral ↓ Hematom Subarachnoid ↓ Odema otak ↓ ↑ TIK ↓ 19 . GDA: 178. menggunakan drai cairan warna merah ± 100 cc.warna kecoklatan 75 cc. PCV: 0. CT Scan : SAH di Fisurra interhemisphere posterior. Kulit wajah tampak lecetlecet. Natrium: 132 Blood Gas: PH: 7. edema cerebri. tidak tampak adanya perdarahan. Linear Occipital kiri. pergerakan tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik. . 6) Tulang – otot – integumen: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. 1.

adanya kepala ada tidak perdarahan. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. NGT cc. prosedur invasif.FIO2: : 50% TIK ↑ Gangguan pola napas ↓ ↑ rangsangan simpatis ↓ ↑ tahanan vaskuler sistemik ↓ terjadi pe ↓ tek. darah pulmonal. pemb. kulit rusak. dibuka. terpasang sonde diiet enteral 6x100 cc. luka tampak Pada operasi Trauma jaringan. muntah ↓ Asupan tidak adekuat DS: DO: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip.hidrostatik  kebocoran cairan kapiler ↓ Pe ↑ hambatan difusi O2 CO2 ↓ DS: DO: GCS: 1x4. RR 17 x/menit Insp MV: 500 Exp MV: . Ronchi +/+. cairan maagslang warna coklat 75 Hipoksemia Trauma kepala Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ↓ Stress ↓ Pe ↑ katekolamin ↓ Pe ↑ sekresi asam lambung ↓ Mual.Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ DS: DO: Menggunakan respirator. ↓ Pe ↑ tek. Mode: CR A:aDO2: Wheezing -/-. infus PZ Detx 1500 cc/24 jam. Resiko infeksi tinggi terhadap 20 . pada sist.

Kemampuan terpasang respirator.d penurunan kesadaran RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma. kulit rusak. Klien terpasang respirator. dan fungsi motorik/sensorik. warna kulit pucat. Resiko tinggi terhadap infeksi b.4 gr/dl. Sindroma defisit perawatan diri b. Trauma kepala dower katheter. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. edema cerebral 2. lengan kiri terbatas karena Hb: 7. Hasil lab: Leko: 13. 4. Pola napas tidak efektif b. 3. Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Tingkat kesadaran membaik INTERVENSI RASIONAL Kriteria hasil: 21 . prosedur invasif.d asupan yang tidak adekuat 5. kognisi. Perubahan perfusi jaringan serebral b. Turgor baik.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak).d trauma jaringan. tidak tampak adanya perdarahan.tertutup hipafix. Sindroma defisit perawatan diri ↓ Hematom Subarachnoid ↓ ↑ TIK ↓ Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ ↓ Penurunan kesadaran DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.6. NGT. gip. Tujuan: • • • Mempertahankan tingkat kesadaran.d hemoragi/ hematoma. edema cerebral. DS: DO: Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4 . NGT. terpasang drain cairan warna merah ± 100 cc. dower pergerakan Terpasang katheter.

/membatasi batuk. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Pantau tanda-tanda vital: TD. Pantau intake dan out put. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. masalah mengarahkan hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. frekuensi nafas. yang mana dapat meningkatkan 22 . reaksi terhadap cahaya.Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. turgor kulit dan membran mukosa. Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. kesamaan antara kiri dan kanan. muntah. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK. seperti lingkungan yang tenang. Evaluasi keadaan pupil. suhu. ukuran. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad. nadi. Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. mengejan. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK. Bantu pasien untuk menghindari Memberikan efek ketenangan. Iskemia/trauma serebral Gangguan dapat ini mengakibatkan dapat diabetes pada insipidus. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral.

Pantau analisa gas darah. Menentukan kecukupan pernapasan. Blood Gas dalam batas normal RASIONAL Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak.indikasi. selang ventilator sesering mungkin. warna dan kekeruhan dari sekret. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya Pantau / cek pemasangan tube. kongesti. Berikan obat: • • • • Toradol 3 x 30 mg iv Phenitoin 3 x 1 amp iv Cedantron 3 x 4 mg iv Manitol 6 x 100 cc/drip Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak. Tujuan: • • Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator. kedalaman pernapasan setiap 1 jam. Auskultasi suara napas. menurunkan edema otak dan TIK. agitasi. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. tekanan Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis. perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi. keseimbangan asam basa 23 . Lakukan fisioterapi dada . Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau Kriteria evaluasi: INTERVENSI Pantau frekuensi. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. krekel. vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. Tidak ada sianosis. pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Catat karakter. irama. wheezing. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. Catat ketidakteraturan pernapasan. atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. jangan lebih dari 10-15 detik. DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Siapkan ambu bag tetap berada didekat pasien Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati.

nadi 76 . Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. dan kebutuhan akan terapi. GCS: 1 x 4. daerah yang terpasang alat invasi. RR: 17x/menit. Deteksi dengan dini segera perkembangan untuk dan melakukan pencegahan infeksi tindakan terhadap kerusakan. Memantau intake dan out put. memungkinkan komplikasi selanjutnya.00 – 17. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. suhu: 37C. kulit rusak.00) Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.d trauma jaringan. atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi. pupil: isokor reaksi cahaya +/+.Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital 8/4/02 1 setiap 1 jam. TD 145/90. prosedur invasif. catat adanya demam.oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang.00 – 17. Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit. Berikan antibiotik sesuai program dokter.00 – 01. catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. INTERVENSI Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda infeksi. Pantau suhu tubuh secara teratur. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. diaforesis. menggigil.00 – 01. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Memberikan obat: • • Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09. Observasi daerah kulit yang mengalami RASIONAL Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. DP 3: Resiko tinggi terhadap infeksi b. pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.00) 24 . TINDAKAN KEPERAWATAN TANG DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN GAL OSA .

3 - Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. pemasangan ventilator diganti dengan pemberian O2 T Piece 6 L/menit.00) .catheter). drain. suhu: 37C.00 – 05.00 – 21.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09. Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+. drain.00 – 05.00 – 23. wheezing -/-. infus tidak ada plebitis.00 – 17. Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08. Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 01. drainase dari drain warna merah.00 – 23.00 – 21. wheezing -/-. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.00 – 05.00 – 05.00 – 13.00 – 14. pupil: isokor reaksi cahaya +/+. 9/4/02 1 - - Memantau intake dan out put. 3 - - Melakukan perawatan luka secara aseptik. cateter terfiksasi baik. cabang Intrafusin 3. mencatat karakter warna lendir putih kental. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 20.00 – 13.00 –02. TD 145/90.00 – 17. Melakukan fisioterapi napas.00 .00 – 17.00 – 01.Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+. cateter terfiksasi baik.00 – 01.00 – 11. - . Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. daerah yang terpasang alat invasi (infus.00) 2 - Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.00 – 01.00) 2 - ETT terekstubasi oleh klien.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09. Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit. mencatat karakter warna lendir putih kental.00 – 14.• • Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 – 02. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.17. 25 .5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09.00 – 11. GCS: 2 x 4. daerah yang terpasang alat invasi (infus. RR: 20x/menit.00 – 01. warna urine kuning jernih. drainase dari drain warna merah.00 – 01.00) . turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 – 17.00 – 17.00 – 20. nadi 78 . Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.00 – 17.catheter). warna urine kuning jernih.17. - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 . infus tidak ada plebitis.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.

mencatat karakter warna lendir putih kental.00 –02.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.5 C. RR: 20x/menit.00) 2 - Melakukan fisioterapi napas.00 – 17. cateter terfiksasi baik.00 . TD 150/90.00 – 11.6 – 37.5 Trombo: 156 PCV: 0. nadi 74 . cabang Intrafusin 3.00 – 21. EVALUASI Klien masih tampak gelisah. infus plebitis diganti lokasi.- Melakukan pemeriksaan lab: Hb: 10. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 26 .76 x/menit. EVALUASI TGL DIAGNOSA 8/4/2002 1.00 – 23.00 – 01.00 – 01.catheter). warna urine kuning jernih. - Memantau intake dan out put. nadi: 72 . GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09. - Klien direncanakan untuk dipasang trakheostomi Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.00 – 14.17.00 – 05. suhu : 36. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. drain.00 – 17.00 – 01.00 – 17. • S: O: • jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral.00 – 01. Memberikan cairan infus Tutofusin OPS: 14 tetes/menit. GCS: 2 x 4.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09. drainase dari drain warna merah. RR: 17 – 22 x/menit.5C.00 – 17.150/100. wheezing -/-. suhu: 37.31 10/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam. daerah yang terpasang alat invasi (infus.00 – 13. pupil: isokor reaksi cahaya +/+.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 20. Luka dikaki merembes cairan warna merah.4 Leko: 13.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.00) . 3 - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 – 05. Perubahan perfusi serebral dengan hematoma. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.

76 x/menit. Klien dipasang tracheostomi A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan no 1.8 – 37. klien napas spontan. 3.150/100. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 10/4/2002 Perubahan jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral. suhu : 36. S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .76 x/menit. RR: 17 – 22 x/menit. Hasil lab: Hb: 10.6 BE: . • S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . nadi: 72 . 7 dilanjutkan.31 • Cairan drain kepala warna merah. nadi: 72 . Ventilator dihentikan pemberian oksigen diganti melalui T Piece. ETT terekstubasi oleh klien. S: O: • • GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .7 CTCO2: 18. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 12/4/2002 Pola napas tidak efektif berhubungan (cedera pada dengan pusat kerusakan neurovaskuler pernapasan otak). suhu : 36.5 Trombo: 156 PCV: 27 . Leko: 13. perfusi serebral dengan hematoma.150/100.5 PCO2: 28.76 x/menit. Resiko tinggi terhadap infeksi b.9/4/2002 2. 5. nadi: 72 . RR: 17 – 22 x/menit.5 C. pada pusat pernapasan A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan.4 0.6. Pola napas tidak S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . tidak tampak sianosis. 10/4/2002 3.150/100.5 C. 4.3 efektif dengan berhubungan kerusakan (cedera neurovaskuler otak). luka dikaki merembes cairan (serum) warna kemerahan.8 PO2: 221. tidak tampak sianosis. RR: 17 – 22 x/menit. kulit rusak.150/100. pemberian oksigen diganti melalui masker 6 l/menit.80 x/menit.6 – 37. 6. nadi: 72 . Napas spontan. • Hasil Blood Gas Blood Gas: PH: 7.9 O2 Sat: 99. prosedur invasif. RR: 17 – 22 x/menit.d trauma jaringan.415 HCO3: 17.

prosedur invasif.12/4/2002 Resiko tinggi terhadap infeksi b. kulit rusak. RR: 17 – 22 x/menit.150/100.76 x/menit. nadi: 72 . Klien dipasang tracheostomi Influs plebitis A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan Catatan: Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah G 28 . S: O: • • • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .d trauma jaringan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful