LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA OTAK BERAT RUANG BEDAH G RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002

DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA.

Surabaya, 19 April 2002 Mahasiswa

Subhan NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

Endang Larasati NIP : NIP :

T J u T j u k, S.KP

Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. metabolisme. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak. Proses-proses fisiologi yang abnormal: Kejang-kejang Gangguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • • • • • edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral over hidrasi Sepsis/septik syok Anemia Shock Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. 3 . fisiologi yang timbul setelah trauma.LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA By : Subhan PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. laserasi. Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia.

hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan cel otak ↑ Cidera otak sekunder Gangguan autoregulasi ↑ rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak ↓ ↑ tahanan vaskuler Sistemik & TD ↑ ↑ katekolamin ↑ sekresi asam lambung O2 ↓  ggan metabolisme ↓ tek.darah Pulmonal Mual. Pemb.oedem . muntah Asam laktat ↑ ↑ tek.PATOFISIOLOGI Cidera kepala TIK . Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ggan perfusi jaringan Cerebral oedema paru  cardiac out put ↓ Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan Gangguan pola napas  hipoksemia. hiperkapnea 4 .

dapat terjadi akut dan kronik. hemiplegi kontralateral. dilatasi pupil. pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal. muntah. vena. • Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. Tanda dan gejala: Nyeri kepala.Perdarahan yang sering ditemukan: • Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. penurunan nadi. Dilatasi pupil ipsilateral. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. perubahan tanda-tanda vital. mengantuk. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. • Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. • Perdarahan subarachnoid: 5 . kapiler. nyeri kepala. hemiparesa. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. menarik diri. penurunan kesadaran. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. irreguler. komplikasi pernapasan. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. perdarahan lambat dan sedikit. kejang dan edema pupil. berfikir lambat. peningkatan suhu. bingung. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.

penurunan kesadaran. merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia. ronkhi. hemiparese. Pengkajian BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung. Tanda dan gejala: Nyeri kepala.Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. sehingga terjadi perubahan pada pola napas. Napas berbunyi. wheezing ( kemungkinana karena aspirasi). Penatalaksanaan: Konservatif • • • Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. kedalaman. frekuensi maupun iramanya. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. stridor. 6 . Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat.

Terjadi penurunan daya pendengaran. amnesia seputar kejadian. pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). seperti ketajamannya. inkontinensia uri. • Gangguan nervus hipoglosus. disfagia. sinkope. disatria. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi. konsentrasi. BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi. foto fobia. • • • Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. maka dapat terjadi : • Perubahan status mental (orientasi. sehingga kesulitan menelan. kehilangan pendengaran. keseimbangan tubuh. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah. deviasi pada mata. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis.disritmia). kewaspadaan. BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. kehilangan sebagian lapang pandang. muntah 7 . Kehilangan kesadaran sementara. perhatian. vertigo. diplopia. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. pemecahan masalah. tinitus. ketidakmampuan menahan miksi. simetri). baal pada ekstrimitas. • Perubahan dalam penglihatan. mual.

4. kembung dan mengalami perubahan selera.(mungkin proyektil). trauma. BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese. paraplegi. memaksimalkan perfusi/fungsi otak mencegah komplikasi pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. Pemeriksaan Diagnostik: • CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. • Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. • X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. perdarahan. 8 . Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. • Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. 2. fragmen tulang. rencana pengobatan. seperti pergeseran jaringan otak akibat edema. prognosis. pergeseran jaringan otak. perubahan struktur garis (perdarahan / edema). 5. menentukan ukuran ventrikuler. • Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga pemberian informasi tentang proses penyakit. Prioritas perawatan: 1. 3.

dan rehabilitasi. 9 .

DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). Kekurangan nutrisi. Status hipermetabolik. 6. 9. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7. 10 . Kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). imobilisasi. misal: tirah baring. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis. Kerusakan persepsi atau kognitif. stasis cairan tubuh. 5. 8. kulit rusak. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. Penurunan kerja silia. Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. prosedur invasif. Obstruksi trakeobronkhial. 3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). 4. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). tidak mengenal informasi. edema cerebral. menelan. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. Ketidak pastian tentang hasil/harapan. konflik psikologis. Penurunan kekuatan/tahanan. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. disritmia jantung) 2. hematoma).

Pantau /catat status neurologis Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial secara teratur dan bandingkan peningkatan dengan nilai standar GCS. menentukan TIK dan bermanfaat perluasan dalam dan lokasi. hematoma). okulomotor (III) berguna untuk menentukan reaksi terhadap cahaya. nadi. disritmia jantung) Tujuan: • Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan. ukuran. dirawat di perawatan intensif. Evaluasi keadaan pupil. penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. Kriteria hasil: • Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK INTERVENSI faktor-faktor RASIONAL tanda/gejala neurologis dalam pemulihannya Tentukan yg Penurunan atau setelah menyebabkan koma/penurunan kegagalan perfusi jaringan otak dan potensial serangan awal. menunjukkan perlunya pasien peningkatan TIK. edema cerebral. Pantau tanda-tanda vital: TD. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh 11 .RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. apakah batang otak masih baik. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial kesamaan antara kiri dan kanan. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. perkembangan kerusakan SSP. dan fungsi motorik/sensorik. kognisi.

meningkatkan TIK. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. menurunkan TIK. Bantu pasien untuk Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan menghindari /membatasi batuk. turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total kulit dan membran mukosa. 12 . mengejan. menurunkan berikan kenyamanan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. Tinggikan kepala pasien 15-45 Meningkatkan aliran balik vena dari kepala derajad sesuai indikasi/yang dapat sehingga ditoleransi. Turunkan stimulasi eksternal dan Memberikan efek ketenangan. akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. intrathorak dan intraabdomen yang dapat muntah. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.frekuensi nafas. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. suhu. seperti reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau lingkungan yang tenang. Pantau intake dan out put. tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral.

Kerusakan persepsi atau kognitif. menurunkan air dari sel otak. Tujuan: • mempertahankan pola pernapasan efektif. Steroid menurunkan antipiretik. Berikan misal: obat sesuai indikasi.. menurunkan diuretik. meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. Obstruksi trakeobronkhial. yang mana dapat indikasi. irama. GDA dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL Pantau frekuensi. sedatif.Batasi pemberian cairan sesuai Pembatasan indikasi. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi kedalaman pernapasan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. Catat pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya 13 . Kriteria evaluasi: • bebas sianosis. edema otak dan TIK. Diuretik digunakan pada fase akut untuk steroid. analgetik. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . inflamasi. 2) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). agitasi. cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai metabolisme pengaruh atau meningkatkan serebral peningkatan kebutuhan terhadap oksigen. antikonvulsan.

periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. Pantau dan catat kompetensi Kemampuan memobilisasi atau membersihkan reflek gag/menelan pasien dan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. jalan napas sesuai intubasi. Penghisapan karakter. jangan lebih atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat dari 10-15 detik.ketidakteraturan pernapasan. atau obstruksi jalan hipoventilasi dan adanya suara napas yang membahayakan oksigenasi cerebral tambahan yang tidak normal dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. wheezing. Catat membersihkan jalan napasnya sendiri. Angkat kepala tempat tidur Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru sesuai aturannya. kongesti. melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar. posisi miirng dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh sesuai indikasi. warna dan kekeruhan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dari sekret. untuk Kehilangan refleks menelan atau batuk kemampuan melindungi jalan napas sendiri. untuk Mencegah/menurunkan atelektasis. Anjurkan pasien yang menyumbat jalan napas. menandakan perlunaya jalan napas buatan atau Pasang indikasi. Pernapasan lambat. Auskultasi perhatikan suara napas. keterlibatan otak. Lakukan penghisapan dengan Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma ekstra hati-hati. Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru daerah seperti atelektasis. misal: ronkhi. 14 . dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. cuci terjadinya infeksi nosokomial. Jika pusat pernapasan tertekan. Berikan oksigen. dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. mungkin diperlukan ventilasi mekanik. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Kekurangan nutrisi. Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi 15 . Melihat kembali keadaan ventilasi dan tandatandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. bebas tanda-tanda infeksi. Pantau analisa gas darah. Berikan antiseptik. Penurunan kerja silia.krekel. Menentukan kecukupan pernapasan. stasis cairan tubuh. kulit rusak. prosedur invasif. keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. tangan yang baik. Lakukan fisioterapi dada jika Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien ada indikasi. INTERVENSI perawatan aseptik pertahankan tehnik dan Cara RASIONAL pertama untuk menghindari tekanan oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia. 3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma.

kesadaran). Anjurkan untuk melakukan napas dalam. Peningkatan mobilisasi dan pembersihan latihan pengeluaran sekret paru secara sekresi paru untuk menurunkan resiko terus menerus. Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. Observasi karakteristik terjadinya pneumonia. diaforesis dan sepsis yang selanjutnya memerlukan perubahan fungsi mental (penurunan evaluasi atau tindakan dengan segera. daerah yang terpasang alat memungkinkan untuk melakukan invasi. menggigil. catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan dan adanya inflamasi. 16 . sputum. kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.kerusakan. atelektasis. terhadap komplikasi selanjutnya. Pantau suhu tubuh secara teratur. catat Dapat mengindikasikan perkembangan adanya demam.

E. EGC. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta. R. 17 . PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi . EGC. (2000). Sjamsuhidajat. Surabaya. Jakarta. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3 . Wim de Jong (1997). Edisi Revisi. Doenges M. Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak.DAFTAR PUSTAKA Abdul Hafid (1989).

GCS: 1 – x – 4 . naik sepeda motor dibonceng suami ditabrak mobil. Mode: CR : 50% A:aDO2: Insp MV: 500 Exp MV: . tekanan darah: 150/100. Ronchi +/+. Cairan maag slang 18 . S2 tunggal. tidak ada suara tambahan.. SOETOMO SURABAYA 1.b (-). Appertum Frontalis.a.5 C 3) Persarafan/neurosensori Klien tampak gelisah. PENGKAJIAN: 1. Pada hidung terpasang NGT. Tidak ada jejas pada daerah abdomen.ASUHAN KEPERAWATAN NY. RR 17 x/menit.M DENGAN CEDERA OTAK BERAT DI RUANG BEDAH F RSUD DR. M. : 40 tahun : Jawa/Indonesia.MRS Tgl. reaksi cahaya +/+ 4) Perkemihan – Eliminasi uri Terpasang Dower kateter produksi urine 1100 ml/12 jam warna kuning jernih 5) Pencernaan – Eliminasi alvi Nutrisi Enteral B1 per sonde 6 x 100 cc. bising usus (+).1 Identitas Nama Umur Suku/Bangsa Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Tgl.3 Observasi dan pemeriksaan fisik: 1) Pernapasan Klien menggunakan respirator. sejak kejadian sampai saat ini klien tidak sadar. tidak ada jejas pada daerah dada. wheezing -/-. OF Linear Occipital Sin.00 : Cedera Otak Berat.FIO2: Bentuk dada simetris. V. CF Antebrachii. infus PZ Dext 1500cc/24 jam. hasil monitor EKG: irama sinus 75 x/menit. suhu: 36.30 : 9 April 2002 jam: 11. : Islam : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo : tidak bekerja : SLTA : 8 April 2002 jam: 02. 2) Kardiovaskuler/sirkulasi: S1. muntah (-). pupil isokor.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas. b. kejang (-). 1. SAH. Pengkajian Diagnosa Medik : Ny. 1.

Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut.6 Leko: 13. 1.90 CT Scan tanggal 8 April 2002: SAH di Fisurra interhemisphere posterior.6 PCO2: 30. Kulit wajah tampak lecetlecet. 1. menggunakan drai cairan warna merah ± 100 cc. ANALISA DATA Data DS: DO: Klien tampak gelisah. pergerakan tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik. warna kulit pucat. Turgor baik.22. CT Scan : SAH di Fisurra interhemisphere posterior.9 Terapi: Broadcet 1x2gr IV Cedantron 3x 4mg IV Toradol 3x 30 mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam.warna kecoklatan 75 cc. curiga Fr. 2. Kalium: 4. Basis Cranii. GDA: 178.1 BUN: 8 S. Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4.4 O2 Sat: 99. Linear Occipital kiri. Fr.3 CTCO2: 19. tidak tampak adanya perdarahan.9 BE: -6. 6) Tulang – otot – integumen: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. edema cerebri.4 gr/dl. Natrium: 132 Blood Gas: PH: 7.6. kelopak mata odem dan hematoma. edema cerebri. Pada kepala ada luka operasi tertutup hipafix.8 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 3 Desember 2001: Hb: 7. tidak tampak adanya perdarahan. Kemungkinan penyebab Trauma kepala Masalah Gangguan perfusi jaringan cerebral ↓ Hematom Subarachnoid ↓ Odema otak ↓ ↑ TIK ↓ 19 . PCV: 0. . Klorida: 109 Trombo: 195. tidak ada plegi/parese.7 PO2: 190.398 HCO3: 18. Basis Cranii. Linear Occipital kiri.Creat: 0. Fr. curiga Fr.

RR 17 x/menit Insp MV: 500 Exp MV: . luka tampak Pada operasi Trauma jaringan. dibuka. pada sist. terpasang sonde diiet enteral 6x100 cc. prosedur invasif. infus PZ Detx 1500 cc/24 jam.Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ DS: DO: Menggunakan respirator. Mode: CR A:aDO2: Wheezing -/-.FIO2: : 50% TIK ↑ Gangguan pola napas ↓ ↑ rangsangan simpatis ↓ ↑ tahanan vaskuler sistemik ↓ terjadi pe ↓ tek. pemb.hidrostatik  kebocoran cairan kapiler ↓ Pe ↑ hambatan difusi O2 CO2 ↓ DS: DO: GCS: 1x4. muntah ↓ Asupan tidak adekuat DS: DO: Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip. Resiko infeksi tinggi terhadap 20 . NGT cc. ↓ Pe ↑ tek. Pada tungkai kaki kanan ada luka tertutup pembalut. adanya kepala ada tidak perdarahan. Ronchi +/+. kulit rusak. darah pulmonal. cairan maagslang warna coklat 75 Hipoksemia Trauma kepala Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ↓ Stress ↓ Pe ↑ katekolamin ↓ Pe ↑ sekresi asam lambung ↓ Mual.

4. dower pergerakan Terpasang katheter. DS: DO: Kesadaran me ↓ GCS: 1 x 4 . edema cerebral. Tujuan: • • • Mempertahankan tingkat kesadaran. Kemampuan terpasang respirator. kulit rusak. Sindroma defisit perawatan diri b. Sindroma defisit perawatan diri ↓ Hematom Subarachnoid ↓ ↑ TIK ↓ Aliran darah ke otak ↓ ↓ O2 ↓ ↓ Penurunan kesadaran DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.tertutup hipafix.d asupan yang tidak adekuat 5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Perubahan perfusi jaringan serebral b. dan fungsi motorik/sensorik.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). 3. Resiko tinggi terhadap infeksi b. kognisi. Pola napas tidak efektif b. warna kulit pucat. Hasil lab: Leko: 13.d trauma jaringan.4 gr/dl. NGT.d hemoragi/ hematoma.6. Turgor baik. terpasang drain cairan warna merah ± 100 cc. Trauma kepala dower katheter. gip. tidak tampak adanya perdarahan. prosedur invasif. Klien terpasang respirator. NGT. Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Tingkat kesadaran membaik INTERVENSI RASIONAL Kriteria hasil: 21 .d penurunan kesadaran RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/ hematoma. edema cerebral 2. lengan kiri terbatas karena Hb: 7.

Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. muntah. Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia. perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Bantu pasien untuk menghindari Memberikan efek ketenangan. Pantau tanda-tanda vital: TD. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Iskemia/trauma serebral Gangguan dapat ini mengakibatkan dapat diabetes pada insipidus. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK. Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. yang mana dapat meningkatkan 22 . Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. frekuensi nafas. /membatasi batuk. menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK. reaksi terhadap cahaya. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK. masalah mengarahkan hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad. seperti lingkungan yang tenang. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Pantau intake dan out put. Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. ukuran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. kesamaan antara kiri dan kanan. Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. suhu. Evaluasi keadaan pupil. nadi. mengejan. turgor kulit dan membran mukosa. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.

indikasi. DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK. tekanan Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis. Tujuan: • • Mempertahankan pola pernapasan efektif melalui ventilator. kongesti. krekel. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. Pantau analisa gas darah. agitasi. Tidak ada sianosis. Catat ketidakteraturan pernapasan. Berikan obat: • • • • Toradol 3 x 30 mg iv Phenitoin 3 x 1 amp iv Cedantron 3 x 4 mg iv Manitol 6 x 100 cc/drip Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak. jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter. perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi. Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan. wheezing. keseimbangan asam basa 23 . Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau Kriteria evaluasi: INTERVENSI Pantau frekuensi. irama. selang ventilator sesering mungkin. Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. Auskultasi suara napas. Menentukan kecukupan pernapasan. Lakukan fisioterapi dada . pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. Siapkan ambu bag tetap berada didekat pasien Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati. kedalaman pernapasan setiap 1 jam. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya Pantau / cek pemasangan tube. menurunkan edema otak dan TIK. warna dan kekeruhan dari sekret. Blood Gas dalam batas normal RASIONAL Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak.

TD 145/90. Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda infeksi. kulit rusak. INTERVENSI Berikan perawatan aseptik dan antiseptik. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. dan kebutuhan akan terapi. pupil: isokor reaksi cahaya +/+.00 – 17. Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. Observasi daerah kulit yang mengalami RASIONAL Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.00) Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09. daerah yang terpasang alat invasi. TINDAKAN KEPERAWATAN TANG DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN GAL OSA . DP 3: Resiko tinggi terhadap infeksi b. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. Pantau suhu tubuh secara teratur. memungkinkan komplikasi selanjutnya. Memantau intake dan out put.00 – 01. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. Deteksi dengan dini segera perkembangan untuk dan melakukan pencegahan infeksi tindakan terhadap kerusakan. Memberikan obat: • • Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09.00 – 01. nadi 76 . catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. menggigil. prosedur invasif. suhu: 37C. catat adanya demam.00 – 17.d trauma jaringan. RR: 17x/menit.oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang.Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital 8/4/02 1 setiap 1 jam. GCS: 1 x 4. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. Berikan antibiotik sesuai program dokter.00) 24 . diaforesis. pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi.

00 – 23. cateter terfiksasi baik. 9/4/02 1 - - Memantau intake dan out put. memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09. TD 145/90. GCS: 2 x 4.00 – 21. Memberikan cairan infus Tutofusi OPS: 14 tetes/menit.00 – 01. pupil: isokor reaksi cahaya +/+.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 05.00 – 01.00 – 01.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09. Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08.00 – 17. 3 - Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.00 .00 –02.Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+.17. mencatat karakter warna lendir putih kental.00 – 17. 25 .00 – 23. 3 - - Melakukan perawatan luka secara aseptik. Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam. drain.00 – 05.00 – 13. cateter terfiksasi baik. warna urine kuning jernih. - Melakukan perawatan luka secara aseptik. infus tidak ada plebitis.00 – 05.00 – 11.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09. daerah yang terpasang alat invasi (infus.00 – 05. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi. daerah yang terpasang alat invasi (infus.00) . - .00 – 14.00 – 17. drainase dari drain warna merah.00) 2 - ETT terekstubasi oleh klien.00 – 01.00 – 20. wheezing -/-. wheezing -/-.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 – 01.catheter).00 – 17.00 – 14.00 – 17. drainase dari drain warna merah. pemasangan ventilator diganti dengan pemberian O2 T Piece 6 L/menit. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.• • Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 – 11. RR: 20x/menit. infus tidak ada plebitis.00 – 21.00 – 02.00 – 01. warna urine kuning jernih. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+. suhu: 37C.00 . Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.00) 2 - Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.00 – 13.17. drain. nadi 78 .catheter).00) . Melakukan fisioterapi napas.00 – 17.00 – 20.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09. cabang Intrafusin 3. mencatat karakter warna lendir putih kental.

00) .17. Perubahan perfusi serebral dengan hematoma. daerah yang terpasang alat invasi (infus. cateter terfiksasi baik.- Melakukan pemeriksaan lab: Hb: 10.00 – 13.00 – 14.00) Penythoin 3 x 100 mg ( jam 09.00 – 01.00 – 20. • S: O: • jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral. EVALUASI Klien masih tampak gelisah.00 – 21.4 Leko: 13. turgor kulit cukup dan membran mukosa agak kering.00) Gastridin 3 x 4 mg iv ( jam 09.5: 7 tetes/menit Memberikan obat: • • • • • Cefriaxon 1 x 1 gr iv ( jam 09. nadi 74 .6 – 37. warna urine kuning jernih.00 – 17. nadi: 72 . memberikan nebulizer dan melakukan penghisapan sekret setiap 3 jam (jam 08. suhu: 37. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 26 . pupil: isokor reaksi cahaya +/+. suhu : 36. Memberikan cairan infus Tutofusin OPS: 14 tetes/menit.00 – 11.00 – 05.5 C.00 – 01. GCS: 2 x 4.00 ) Tradyl 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 – 23. wheezing -/-. mencatat karakter warna lendir putih kental. RR: 20x/menit.00 . - Klien direncanakan untuk dipasang trakheostomi Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.76 x/menit.00 – 17. Luka dikaki merembes cairan warna merah.00 – 17.00 – 05. GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . drain.31 10/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam.00) Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09. infus plebitis diganti lokasi. - Memantau intake dan out put.5 Trombo: 156 PCV: 0.00 – 01.00 –02. cabang Intrafusin 3. 3 - Melakukan perawatan luka secara aseptik.00 – 17. Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad. Mendengarkan suara napas: ronkhi -/-.5C. EVALUASI TGL DIAGNOSA 8/4/2002 1. drainase dari drain warna merah.150/100.catheter). RR: 17 – 22 x/menit.00) 2 - Melakukan fisioterapi napas.00 – 01. TD 150/90.

6.76 x/menit. suhu : 36. 4. • Hasil Blood Gas Blood Gas: PH: 7. 3. S: O: • • GCS: 2 x 4 pupil isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . 10/4/2002 3.9 O2 Sat: 99.3 efektif dengan berhubungan kerusakan (cedera neurovaskuler otak). Klien dipasang tracheostomi A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan no 1. pemberian oksigen diganti melalui masker 6 l/menit. nadi: 72 .7 CTCO2: 18. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 10/4/2002 Perubahan jaringan berhubungan hemoragi/ edema cerebral. klien napas spontan.150/100.150/100.5 C. nadi: 72 . Resiko tinggi terhadap infeksi b. RR: 17 – 22 x/menit.6 – 37.5 Trombo: 156 PCV: 27 . prosedur invasif. nadi: 72 . Leko: 13.150/100. RR: 17 – 22 x/menit.8 PO2: 221. tidak tampak sianosis. RR: 17 – 22 x/menit. nadi: 72 . tidak tampak sianosis. A: masalah belum teratasi P: rencana tindakan dilanjutkan 12/4/2002 Pola napas tidak efektif berhubungan (cedera pada dengan pusat kerusakan neurovaskuler pernapasan otak). Ventilator dihentikan pemberian oksigen diganti melalui T Piece. perfusi serebral dengan hematoma.31 • Cairan drain kepala warna merah. • S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . kulit rusak. S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . 5.76 x/menit.76 x/menit.9/4/2002 2. suhu : 36.d trauma jaringan.415 HCO3: 17. 7 dilanjutkan.8 – 37. Pola napas tidak S: O: • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 .6 BE: .4 0. luka dikaki merembes cairan (serum) warna kemerahan. pada pusat pernapasan A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan. Napas spontan.5 C. ETT terekstubasi oleh klien.150/100. RR: 17 – 22 x/menit.80 x/menit.5 PCO2: 28. Hasil lab: Hb: 10. 6.

150/100. Klien dipasang tracheostomi Influs plebitis A: Masalah belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan Catatan: Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah G 28 . prosedur invasif.12/4/2002 Resiko tinggi terhadap infeksi b.76 x/menit. S: O: • • • TTV stabil TD berkisar antara 140/80 . nadi: 72 . kulit rusak. RR: 17 – 22 x/menit.d trauma jaringan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful