Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA BALIK NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IIS KARTINI


Tempat, Tgl. Lahir : Sukabumi, 31 Maret 1968
Alamat : Kp. Babakan Limusnunggal, RT. 01 RW. 02
Kelurahan Cibeureum Hilir. Kec. Cibeureum

---------------- Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu -----------------

Dengan sebenar-benarnya memberikan kuasa kepada :

Nama : SOEPANDI
Tempat, Tgl. Lahir : Sukabumi, 24 Juni 1942
Alamat : Kp. Limusnunggal, No. 25. RT. 04 RW. 06.
Kelurahan Limusnunggal. Kecamatan Cibeureum

---------------- Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua ------------------

Selanjutnya dalam Surat Kuasa ini Pihak Kesatu menyatakan bahwa :


1. Pihak Kesatu memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pihak Kedua
untuk mengurus dan melakukan balik nama Hak atas sebidang tanah
beserta bangunan di atasnya, yang tercantum dalam Akta Jual Beli
(AJB) atas nama Pihak Kesatu dengan nomor : _____________________
2. Agar segera dilakukan perubahan nama/balik nama kepemilikan atas
hak sebidang tanah sebagaimana tercantum dalam AJB di atas menjadi
atas nama Pihak Kedua;
3. Segala biaya yang ada dalam pengurusan balik nama termaksud di atas,
akan ditanggung oleh Pihak Kedua;
4. Hal-hal lain yang tidak tercantum dalam Surat Kuasa ini dianggap
sudah selesai dibicarakan antara Pihak Kesatu dan Pihak Kedua.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam


kondisi sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dan bagi yang berkepentingan harap maklum adanya.

Sukabumi, Juli 2010

Yang Memberi Kuasa Yang Dikuasakan

METERAI
Rp.
6.000

IIS KARTINI SOEPANDI