Patogenesis Sindrom Obstruksi 

Pasca Tuberkulosis 
Nur Aida 
Bagian Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia 
Unit Paru Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta 
PENDAHULUAN 
Sindrom obstruksi difus yang berhubungan dengan TB paru 
dikenal dengan berbagai nama. Di Bagian Unit Paru RSUP 
PersahabaUaa Jakarta, dikenal dengan nama TB paru dengan 
sindrom obstruksi dan sindrom obstruksi pasca TB (SOPT). 
Kekerapan sindrom obstruksi pada TB paru bervariasi antara 
16%¬50%. 
Patogenesis timbulnya sindrom obstruksi pada TB paru 
yang mengarah ke timbulnya sindrom pasca TB sangat kom-
pleks; pada penelitian terdahulu dikatakan akibat destruksi ja-
ringan paru oleh proses TB. Kemungkinan lain adalah akibat 
infeksi TB, dipengaruhi oleh reaksi imunologis perorangan se-
hingga menimbulkan reaksi peradangan nonspesifik yang luas 
karena tertariknya neutrofil ke dalam parenkim paru makrofag
aktif. Peradangan yang berlangsung lama ini menyebabkan
proses 
proteolisis dan beban oksidasi sangat meningkat untuk jangka 
lama sehingga destruksi matriks alveoli terjadi cukup luas me-
nuju kerusakan paru menahun dan mengakibatkan gangguan 
faal paru yang dapat dideteksi secara spirometri. 
Pada tulisan ini akan dibicarakan patogenesis sindrom 
obstruksi pasca TB. 
SINDROM OBSTRUKSI PASCA TB 
Kelainan obstruksi yang berhubungan dengan proses TB 
dikenal dengan berbagai nama. Cugger 1955 (dikutip dari 1) 
menyebutnya emfisma obstruksi kronik. Martin dan Hallet
(2)
menggunakan istilah emfisema obstruksi difus. Bomberg dan 
Robin
(3)
menyebutnya sebagai emfisema obstruksi difus; Vargha 
dan Bruckner
(4)
menyebutnya sindrom ventilasi obstruksi; 
Tanuwtharj menyebutnya sirldronrobstruksi difus
(5)
. Di Unit 
Paru RSUP Persahabatan Jakarta kelainan obstruksi pada pen-
derita TB paru didiagnosis sebagai TB paru dengan sindrom 
obstruksi, sedangkan kelainan obstruksi pada penderita bekas
TB paru didiagnosis sebagai obstruksi pasca TB (SOPT). 
KEKERAPAN 
Terdapar variasi kekerapan sindrom obstrtiksi difus yang 
pernah diteliti (Tabel 1). 
Tabel 1. Kekerapan Sindrom Obstruksi Difus pada TB 
Peneliti Tahun 
Kekerapan 
Ref. 
Cuggel 
Gaensler 
Martin dan Haller 
Lancaster dan Tomasshesfki 
Malik dan Martin 
Snider et al 
Tanuwiharja 
Tanuwiharja 
Sardikin Giriputro 
1955 
1959 
1961 
1963 
1969 
1971 
1980 
1988 
1989 
44 % 
42,6 % 
50,4 % 
34 
% 
32 
% 
41,8 % 
50,4 % 
46,9 % 
16,7 % 
1 
5 
2 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
PATOGENESIS 
Gangguan faal paru akibat proses tuberkulosis paru berupa 
kelainan restriksi dan obstruksi telah banyak diteliti; kelainan 
yang bersifat obstruksi dan menetap akan mengarah pada ter-
jadinya sindrom. obstruksi pasca TB (SOPT). 
Destruksi parenkim paru pada emfisema menyebabkan 
elastisitas berkurang sehingga terjadi mekanisme ventil yang 
menjadi dasar terjadinya obstruksi arus udara
(3)
. Emfisema 
kompensasi yang ditemukan pasca reseksi paru dan akibat 
atelektasis lobus atas karena TB paru seharusnya tidak
obstruktif. 
Sedangkan Gaensler
(5)
dan Snider et al
(8)
menyatakan bahwa 
kelainan obstruksi pada TB paru tidak berasal dari emfisema 
kompensasi. Hirasawa (1965) (dikutip dari 8) tidak
menemukan 
perbedaan morfologik yang nyata antara jenis emfisema pada 
kasus TB dan non TB, perubahan emfisema yang tidak merata 
lebih menonjol pada TB dengan kesan sebagai efek lokal dalam

perkembangan emfisema. 
Gaensler dan Lindgren
(5)
berpendapat bahwa bronkitis kro-
nis spesifik lebih mungkin merupakan faktor etiologi timbulnya
emfisema obstruksi pada tuberkulosis paru dibandingkan
dengan 
over distention jaringan paru di dekat daerah retraksi. 
Bell
(11)
berhasil menimbulkan bula emfisematous pada ke-
linci yang ditulari mikobakterium tuberkulosis secara trakeal
dan 
menyimpulkan bahwa proses emfisema dimulai dengan
destruksi 
jaringan lalu diikuti ekspansi. Vargha dan Bruckner
menyatakan 
bahwa bronkitis kronis difus yang disebabkan sekret dari
kavitas 
menimbulkan kelainan obstruksi
(12)
. 
Baum
(13)
, Crofton dan Douglas
(14)
menyatakan bahwa reaksi 
hipersensitif terhadap fokus TB atau hasil sampingan kuman
TB 
yang mati sering tampak berupa perubahan non spesifik yaitu 
peradangan yang kadang-kadang jauh lebih luas daripada lesi 
spesifiknya sendiri. 
Hennes et al
(15)
menemukan bahwa zat anti terhadap ekstrak 
paru manusia penderita TB merangsang pembentukan zat anti 
terhadap jaringan yang rusak. Pada emfisema mungkin timbul 
zat anti terhadap jaringan retikulum paru, yang dapat berperan 
penting pada patogenesis emfisema. 
Hubungan kelainan obstruksi pada tuberkulosis paru de-
ngan beberapa faktor antara lain umur, jenis kelamin,
merokok, 
lama sakit, luas lesi telah diteliti oleh beberapa peneliti
(2,6¬11,13)
Pemeriksaan spirometri pada penderita tuberkulosis paru
lanjut 
di RSUP Persahabatan Jakarta, menyimpulkan bahwa kelainan
obstruksi berhubungan dengan jenis kelamin dan lama sakit, 
tetapi tidak berhubungan dengan umur, kebiasaan merokok,
luas 
kelainan dan distribusi lesi
(9)
. Pemeriksaan perubahan faal ven-
tilasi penderita TB paru yang diobati paduan obat jangka
pendek 
dengan.tujuan khusus pada gangguan obstruksi di RSUP Persa-
habatan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan positif
antara derajat obstruksi dan restriksi dengan luas lesi, kelainan
obstruksi pada penderita TB paru maupun bekas TB paru
bersifat 
ireversibel, dan obstruksi yang ireversibel ini merupakan akibat 
proses TB. Pemeriksaan spirometri pada penderita TB paru
dan 
bekas TB paru dengan lesi minimal dan moderately advanced
di 
RSTP Cipaganti Bandung mendapatkan sindrom obstruksi
difus 
pada 46,9% penderita TB paru dan 30% sindrom obstruksi 
ditemukan pada lesi minimal; sindrom obstruksi difus mem-
punyai hubungan dengan faktor merokok dan luas lesi dan
tidak 
mempunyai hubungan dengan jenis kelamin dan lama sakit
(9)
. 
Salah satu kemungkinan lain patogenesis timbulnya sin-
drom obstruksi difus pada penderita TB adalah karena infeksi 
kuman TB, dipengaruhi reaksi imunologik perseorangan, dapat 
menimbulkan reaksi radang nonspesifik luas karena
tertariknya 
netrofil ke dalam parenkim paru oleh makrofag aktif.
Peradangan 
yang berlangsung lama ini menyebabkan beban proteolitik dan 
oksidasi meningkat dan merusak matriks alveoli sehingga me-
nimbulkan sindrom obstruksi difus yang dapat diketahui dari 
pemeriksaan spirometri. 
SISTIM IMUNITAS TUBUH 
Sistim pertahanan tubuh terdiri atas sistim pertahanan spesi-
fik dan nonspesifik
(16,17)
(Gambar 1). 
Gambar 1. Sistem Imun
(16) 
Sistim imun nonspesifik merupakan pertahanan tubuh ter-
depan dalam menghadapi serangan berbagai mikroorganisme, 
oleh karena dapat memberikan respon langsung terhadap anti-
gen, sedangkan sistim imun spesifik membutuhkan waktu
untuk 
mengenal antigen terlebih dahulu sebelum memberikan respon-
nya
(17,18)
. 
Paru merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai 
daya proteksi melalui suatu mekanisme pertahanan paru,
berupa 
sistim pertahanan tubuh yang spesifik maupun nonspesifik
(19¬22)
. 
Di alveolus makrofag merupakan komponen sel fagosit yang 
paling aktif memfagosit partikel atau mikroorganisme(
20,22)
. 
Makrofag ini penting dalam sistim imun karena kemampuan 
memfagosit serta respon imunologiknya
(20)
. Kemampuan untuk 
menghancurkan mikroorganisme terjadi karena sel ini mem-
punyai sejumlah lisozim di dalam sitoplasma. Lisozim ini me- 
ngandung enzim hidrolase maupun peroksidase yang merupa-
kan enzim perusak. Selain itu makrofag juga mempunyai resep-
tor terhadap komplemen. Adanya reseptor-reseptor ini me-
ningkatkan kemampuan sel makrofag untuk menghancurkan 
benda asing yang dilapisi oleh antibodi atau komplemen
(17,20,21)
. 
Selain bertindak sebagai sel fagosit, makrofag juga dapat me-
ngeluarkan beberapa bahan yang berguna untuk menarik dan 
mengaktifkan neutrofil serta bekerja sama dengan limfosit
dalam 
reaksi inflamasi
(20)
. 
TUBERKULOSIS PARU SERTA RESPON IMUN 
Apabila tubuh terinfeksi hasil tuberkulosis, maka pertama-
tama lekosit polimorfonukleus (PMN) akan berusaha
mengatasi 
infeksi tersebut. Sel PMN dapat menelan hasil tapi tidak dapat 
menghancurkan selubung lemak dinding hasil, sehingga hasil 
dapat terbawa ke jaringan yang lebih dalam dan mendapat 
perlindungan dari serangan antibodi yang bekerja
ekstraseluler. 
Hal ini tidak berlangsung lama karena sel PMN akan segera 
mengalami lisis
(18)
. Selanjutnya hasil tersebut difagositosis oleh 
makrofag. Sel makrofag aktif akan mengalami perubahan meta-
bolisme, metabolisme oksidatif meningkat sehingga mampu 
memproduksi zat yang dapat membunuh hasil, zat yang ter-
penting adalah hidrogen peroksida (H
2
O
2
). 
Chaparas 1984
(23)
menerangkan bahwa mikobakterium 
tuberkulosis mempunyai dinding sel lipoid tebal yang melin-

dunginya terhadap pengaruh luar yang merusak dan juga meng-

aktifkan sistim imunitas. Mikobakterium tuberkulosis yang 
jumlahnya banyak dalam tubuh menyebabkan : 
•
Penglepasan komponen toksik kuman ke dalam jaringan 
•
Induksi hipersensitif seluler yang kuat dan respon yang 
meningkat terhadap antigen bakteri yang menimbulkan
kerusak-
an jaringan, perkejuan dan penyebaran kuman lebih lanjut. 
•
Akhirnya populasi sel supresor yang jumlahnya banyak 
akan muncul menimbulkan anergik dan prognosis jelek. 
Perjalanan dan interaksi imunologis dimulai ketika makro-
fag bertemu dengan kuman TB, memprosesnya lalu
menyajikan 
antigen kepada limfosit. Dalam keadaan normal, infeksi TB 
merangsang limfosit T untuk mengaktifkan makrofag sehingga 
dapat lebih efektif membunuh kuman. Makrofag aktif melepas-
kan interleukin-1 yang merangsang limfosit T. Limfosit T me-
lepaskan interleukin-2 yang selanjutnya merangsang limfosit T
lain untuk memperbanyak diri, matang dan memberi respon 
lebih baik terhadap antigen. Limfosit T supresi (TS) mengatur 
keseimbangan imunitas melalui peranan yang komplek dan 
sirkuit imunologik. Bila TS berlebihan seperti pada TB
progresif, 
maka keseimbangan imunitas terganggu sehingga timbul
anergi 
dan prognosis jelek. TS melepas substansi supresor yang 
mengubah produksi sel B, sel T aksi-aksi mediatornya. 
Mekanisme makrofag aktif membunuh hasil tuberkulosis 
masih belum jelas, salah satu adalah melalui oksidasi dan pem-
bentukan peroksida. Pada makrofag aktif, metabolisme oksida-
tif meningkat dan melepaskan zat bakterisidal seperti anion 
superoksida, hidrogen peroksida, radikal hidroksil dan
ipohalida 
sehingga terjadi kerusakan membran sel dan dinding sel, lalu 
bersama enzim lisozim atau medoator, metabolit oksigen mem-
bunuh hasil tuberkulosis. Beberapa hasil tuberkulosis dapat 
bertahan dan tetap mengaktifkan makrofag, dengan demikian 
hasil tuberkulosis terlepas dan menginfeksi makrofag lain. 
Diduga dua proses yaitu proteolisis dan oksidasi sebagai 
penanggungjawab destruksi matriks
(24)
. Komponen utama yang 
membentuk kerangka atau matriks dinding alveoli terdiri dari :
kolagen interstisial (tipe I dan II), serat elastin (elastin dan 
mikrofibril), proteoglikaninterstisial, fibrokinetin. Kolagen
adalah 
yang paling banyak jumlahnya dalam janingan ikat paru
(24)
. 
Proteolisis berarti destruksi protein yang membentuk 
matriks dinding alveoli oleh protease, sedangkan oksidasi ber-
arti pelepasan elektron dani suatu molekul. Bila kehilangan 
elektron terjadi pada suatu struktur maka fungsi molekul itu 
akan berubah. Sasaran oksidasi adalah protein jaringan ikat, sel
epitel, sel endotel dan anti protease. 
Sel neutrofil melepas beberapa protease yaitut
(24,25)
: 
1)
Elastase adalah yang paling kuat memecah elastin dan 
protein janingan ikat lain sehingga sanggup menghancurkan 
dinding alveoli. 
2)
Catepsin G menyerupai elastase tetapi potensinya lebih 
rendah dan dilepas bersama elastase. 
3)
Kolagenase cukup kuat tetapi hanya bisa memecah kolagen 
tipe I, bila sendiri tidak dapat menimbulkan emfisema. 
4)
Plasminogen aktivator yaitu urokinase dan tissue plasmin 
aktivator merubah plasminogen menjadi plasmin. Plasmin
selain
merusak fibrin juga mengaktifkan proenzim elastase dan
bekerja 
sama dengan elastase. 
Oksidan merusak alveoli melalui beberapa cara seperti
(25)
: 
a)
Peningkatan beban oksidan ekstraseluler yang tinggi, secara 
langsung merusak sel terutama pneumosit I. 
b)
Secara langsung memodifikasi jaringan ikat sehingga lebih 
peka terhadap proteolisis. 
c)
Secara langsung berinteraksi dengan 1-antitripsin sehingga 
daya antiproteasenya menurun. 
Tuberkulosis paru merupakan infeksi menahun sehingga 
sistim imunologis diaktifkan untuk jangka lama, akibatnya be-
ban proteolisis dan beban oksidasi sangat meningkat untuk 
jangka yang lama sekali sehingga destruksi matriks alveoli 
cukup luas menuju kerusakan paru menahun dan gangguan
faal 
paru yang akhirnya dapat dideteksi secara spirometri. 
KESIMPULAN 
Patogenesis sindrom obstruksi difus pada penderita TB paru 
yang kelainan obstruksinya menuju terjadinya sindrom
obstruksi 
pasca TB (SOPT), sangat kompleks; kemungkinannya antara 
lain : 
1)
Infeksi TB dipengaruhi oleh reaksi imunologis perorangan, 
sehingga dapat menimbulkan reaksi peradangan nonspesifik 
yang luas karena tertariknya neutrofil ke dalam parenkim paru
makrofag aktif. 
2)
Akibatnya timbul destruksi janingan paru oleh karena pro-
ses TB. 
3)
Destruksi jaringan pant disebabkan oleh proses proteolisis 
dan oksidasi akibat infeksi TB. 
4)
TB"paru merupakan infeksi menahun sehingga sistim 
imunologis diaktifkan untuk jangka lama, akibatnya proses.pro-
teolisis dan oksidasi sangat meningkat untuk jangka lama se-
hingga destruksi matriks alveoli terjadi cukup luas menuju ke-
rusakan pant yang
,
menahun dan mengakibatkan gangguan faal 
pant yang dapat dideteksi secara spirometri. 
SARAN 
Untuk mengetahui apakah pada sindrom obstruksi ditemui 
peradangan kronis maka penulis menyarankan pemeriksaan 
hipereaktifitas bronkus.