PEMERINTAH PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Pejanggik Nomor 12 Telp (0370) 622373 Mataram

P E N G U M U M A N
NOMOR : 811.3 /3856/ BKD / 2009

Berdasarkan Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor 485 Tahun 2009
Tanggal 6 Oktober 2009 tentang Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2009, dengan ini diumumkan kepada
seluruh masyarakat NTB, bahwa Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat akan menerima
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah sejumlah 212 orang dari Pelamar Umum dan 18 orang
dari Pelatih/Olahraga Berprestasi dengan rincian sebagaimana daftar terlampir :
Pendaftaran penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dilaksanakan pada
tanggal 8 s.d 22 Oktober 2009 (stempel pos). Persyaratan selengkapnya dapat dilihat di
papan pengumuman pada :
1. Bagian Humas Sekretariat Daerah Provinsi NTB di Jl. Penjanggik No 12 Mataram;
2. Kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTB di Jln. Pendidikan No. 59 Mataram;
3. Dinas Kesehatan Provinsi NTB di Jln. Amir Hamzah No. 10 Mataram;
4. Rumah Sakit Jiwa Provinsi NTB di Jln. Ahmad Yani Selagalas;
5. Rumah Sakit Umum Provinsi NTB di Jln. Pejanggik No. 6 Mataram;
6. Inspektorat Provinsi NTB di Jln. Pejanggik Mataram;
7. Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi NTB di Jln. Pejanggik
Mataram;
8. Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Provinsi NTB. di Jln. Pejanggik
Mataram;
9. Dinas Sosial, Kependudukan dan Cacatan Sipil Provinsi NTB di Jln. Pejanggik Mataram;
10. Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi NTB. di Jln. Pejanggik Mataram;
11. Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Provinsi NTB. di Jln. Majapahit Mataram;
12. Dinas Pekerjaan Umum Provinsi NTB. di Jln. Majapahit Mataram;
13. Dinas Kehutanan Provinsi NTB di Jln. Majapahit Mataram;
14. Badan Perpustakan dan Arsip Provinsi NTB. di Jln. Majapahit Mataram;
15. Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi NTB. di Jln. Udayana Mataram;
16. Dinas Tenaga Kerja, dan Transmigrasi Provinsi NTB di Jln. Udayana Mataram;
17. Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Provinsi NTB di Jl. Pendidikan Mataram;
18. Harian Lombok Pos di Jln.TGH. Faisal Cakranegara;
19. Radio Republik Indonesia (RRI) di Jln. Langko Mataram;
20. Kantor Post Mataram di Jln. Sriwijaya Mataram;
21. Koni Nusa Tenggara Barat di Jln.TGH. Faisal GOR Turide Cakranegara;
22. Dapat diakses melalui : http://www.ntb.go.id;

Demikian untuk dijadikan perhatian.

Mataram, 6 Oktober 2009

a.n. GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
SEKRETARIS DAERAH/KETUA PANITIA,

Drs. H. ABDUL MALIK, M.M.

Pembina Utama
NIP. 19531005 198010 1 003
 PERSYARATAN PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI NTB TAHUN 2009

A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Republik Indonesia
2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
3. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/Pegawai Negeri
5. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik
6. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Swasta.
7. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap.
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
9. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan keterangan dari Pejabat Kepolisian Republik
Indonesia setempat.
10. Sehat jasmani dan rohani, tidak menyandang cacat badan/fisik termasuk panca indra
lengkap, tidak buta warna, serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika,
dan zat adiktif lainnya yang diterangkan oleh dokter pemerintah yang berwenang.
11. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun pada 1 Januari 2010 dan setinggi-
tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada 1 Januari 2010
12. Berijazah negeri/swasta.

B. PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Foto copy Ijazah/STTB beserta transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang rangkap 2 (dua) dengan ketentuan bagi pelamar yang memiliki Ijazah/STTB
Sarjana S1/S2, Dokter ,D.III, D.IV lulusan Perguruan Tinggi Negeri dan Swasta yang
dipersamakan dengan Ijazah negeri disahkan oleh Dekan Fakultas/Direktur dan Kepala
Sekolah bagi yang berpendidikan SLTA.
2. Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar berkerah dengan ditulis nama terang di
baliknya.
3. Bagi olahragawan berprestasi agar melampirkan bukti prestasi nyatanya berupa foto copy
sah Piagam/Sertifikat:
a. Juara III (Medali Perunggu ) Asian Games atau, Olimpiade/Para Olimpic
b. Juara II ( Medali Perak ) Pekan Olahraga SEA Games/Para Games.
c. Juara I ( Medali Emas) Pekan Olahraga Nasional (PON)/Pekan Olahraga Cacat Nasional
( Porcanas )
Sedangkan bagi Pelatih/Olahraga berprestasi melampirkan bukti memiliki pengalaman
sebagai pelatih yang menghasilkan olahragawan berprestasi baik nasional maupun
internasional, yang dibuktikan dengan fotocopy sah Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan dari
Induk Organisasi Cabang Olahraga atau lembaga yang membidangi keolahragaan.
4. Untuk memudahkan pengecekan Administrasi, setiap pelamar agar melengkapi lamarannya
dengan map yang dimasukkan ke dalam amplop coklat dengan ketentuan :
a. Tenaga Kesehatan
- Map biasa warna MERAH bagi pelamar yang berijazah Dokter Spesialis, Dokter
Umum, Sarjana Strata 1 (satu),
- Map biasa warna KUNING bagi Pelamar yang berijazah Diploma III
b. Tenaga Teknis
- Map biasa warna HIJAU bagi pelamar yang berijazah Sarjana Strata 1(satu)/
Diploma IV
- Map biasa warna BIRU bagi pelamar yang berijazah Diploma III
c. Pelatih/ Olahragawan Berprestasi dengan Map warna ABU
5. Surat-surat keterangan lainnya dilengkapi setelah lulus seleksi akademik .
 -2-

C. SURAT LAMARAN :
Surat Lamaran Harus :
1. Ditulis dengan tangan sendiri menggunakan tinta hitam rangkap 2 (dua) salah satu
bermaterai 6000 (contoh lamaran terlampiran).
2. Dialamatkan kepada Gubernur Nusa Tenggara Barat Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram (Eks. Badan Diklat Provinsi NTB) Jln.
Pemuda No. 59 A Mataram .
3. Dikirim melalui Kantor Pos bagi pelamar UMUM dan Pelatih/ Olahraga Berprestasi dengan
ketentuan sebelah kiri atas amplop di tulis ”LAMARAN BEKERJA”.
D. BATAS WAKTU
1. Pengumuman pendaftaran CPNSD dibuka sejak tanggal 8 s.d 22 Oktober 2009.
2. Penerimaan Surat Lamaran beserta kelengkapannya dari pelamar umum dan Pelatih/
Olahraga Berprestasi dimulai tanggal 9 Oktober 2009 dan ditutup tanggal 23 Oktober 2009
stempel pos.
3. Pengumuman Seleksi Administrasi dilaksanakan secara bertahap dari tanggal 10 s.d 25
Oktober 2009 bertempat di Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTB (eks. Badan Diklat
Provinsi NTB) Jl Pemuda No 59 A Mataram.
4. Bagi yang Lulus Seleksi Administrasi, Nomor Tes dapat diambil secara bertahap dari
tanggal 11 s.d 27 Oktober 2009 bertempat di Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTB
(eks.Badan Diklat Provinsi NTB) Jl Pemuda No 59 A Mataram.
5. Bagi yang Tidak Lulus Seleksi Administrasi, berkas lamarannya dapat diambil kembali dari
tanggal 26 Oktober s.d 1 November 2009 bertempat di Badan Kepegawaian Daerah Provinsi
NTB (eks.Badan Diklat Provinsi NTB) Jl Pemuda No 59 A Mataram..
E. SELEKSI/PENYARINGAN
Seleksi meliputi :
1. Administrasi
2. Tes Kompetensi Dasar (TKD)
a. Tes Pengetahuan Umum (TPU)
b. Tes Bakat Skolastik (TBS)
c. Tes Skala Kematangan (TSK)
3. Tes Kompetensi Bidang (TKB)
F. KELENGKAPAN YANG DIBAWA WAKTU SELEKSI AKADEMIK :
1. Kartu Peserta/No Test
2. Pensil 2B asli (merk Faber Castell)
3. Karet Penghapus (stipe)
4. Alas untuk menulis
5. Rautan/penajam pensil
G. PELAKSANAAN TES AKADEMIK AKAN DISELENGGARAKAN PADA TANGGAL
8 NOVEMBER 2009 DAN MENGENAI TEMPAT PELAKSANAANNYA AKAN DI
INFORMASIKAN KEMUDIAN.
H. PENGUMUMAN HASIL TES AKADEMIK TANGGAL 14 NOVEMBER 2009
I. HAL-HAL LAIN AKAN DIUMUMKAN KEMUDIAN MELALUI PAPAN
PENGUMUMAN DI AULA RINJANI BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI
NTB (EKS. BADAN DIKLAT PROVINSI NTB) JL. PEMUDA NO 59 A MATARAM.

Demikian untuk maklum dan menjadi perhatian.

Mataram, 6 Oktober 2009

a.n. GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT
SEKRETARIS DAERAH/KETUA PANITIA,

Drs. H. ABDUL MALIK, M.M.

Pembina Utama
NIP. 19531005 198010 1 003
 Mataram, Oktober 2009

Kepada
Perihal : Lamaran bekerja Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Cq Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi NTB
di –
Mataram

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan / Tahun :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat

kiranya saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat dalam Jabatan ...........dengan
Kode Jabatan ............. dan Kode Pendidikan .............

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya

lampirkan :
1. Foto copy Ijazah/STTB yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang rangkap 2 (dua).
2. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir rangkap 2 (dua)
3. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Fotocopy sah Piagam/Sertifikat/Surat Keterangan prestasi dari Induk
Organisasi Cabang Olahraga atau lembaga yang membidangi
keolahragaan*).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat

diterima dan atas perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
Rp. 6000

Keterangan :
*) Bagi para Olahragawan dan Pelatih Olahraga berprestasi.
 1

LAMPIRAN PENGUMUMAN PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH TAHUN 2009
NOMOR : 811.3/3856/BKD/2009
TANGGAL : 6 Oktober 2009
RINCIAN TAMBAHAN FORMASI CPNS DAERAH DARI PELAMAR UMUM TAHUN 2009
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
KODE KODE GOL ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT PENEMPATAN
JABATAN PENDIDIKAN RUANG FORMASI
1 2 3 4 5 6 7 8
I TENAGA KESEHATAN 122

1 Dokter Umum 3004001 Dokter Umum 6020000 III/b 19 10 Rumah Sakit Umum
5 Rumah Sakit Jiwa
2 Balai Lab.Kesehatan Masyarakat P.Lombok
2 Balai Kesehatan Mata Masyarakat NTB

2 Apoteker 3002001 Apoteker 6050000 III/b 6 3 Rumah Sakit Umum

2 Rumah Sakit Jiwa
1 Balai Lab.Kesehatan Masyarakat P.Lombok

3 Penyuluh Kesehatan Masyarakat 3011003 S1 Kesehatan Masyarakat 5131001 III/a 2 2 Rumah Sakit Umum

4 Perawat 3012001 S1 Keperawatan + Ners 5104500 III/a 22 10 Rumah Sakit Umum

10 Rumah Sakit Jiwa
2 Balai Kesehatan Mata Masyarakat NTB
3012003 D.III Keperawatan 4411050 II/c 39 20 Rumah Sakit Umum
17 Rumah Sakit Jiwa
2 Balai Lab.Kesehatan Masyarakat P.Lombok

5 Asisten Apoteker 3002002 D.III Farmasi 4431000 II/c 3 3 Rumah Sakit Umum

6 Sanitarian 3018001 D.III Kesehatan Lingkungan 4411091 II/c 2 1 Rumah Sakit Jiwa
1 Dinas Kesehatan

7 Perawat Gigi 3012002 D.III Keperawataan Gigi 4301800 II/c 2 2 Rumah Sakit Jiwa

8 Bidan 3003001 D.III Kebidanan 4411200 II/c 9 9 Rumah Sakit Umum

9 Analis Kesehatan 3022001 D.III Analis Kesehatan 4301110 II/c 8 2 Rumah Sakit Jiwa
5 Balai Lab.Kesehatan Masyarakat P.Lombok
1 Balai Kesehatan Mata Masyarakat NTB

10 Perekam Medis 3013001 D.III Perekam Medis 4411093 II/c 2 2 Rumah Sakit Jiwa

11 Nutrisionis 3009002 D.III Gizi 4411030 II/c 2 2 Rumah Sakit Jiwa

12 Radiografer 3016001 D.III Radiografer 4411082 II/c 2 1 Rumah Sakit Jiwa

1 Balai Lab.Kesehatan Masyarakat P.Lombok

13 Fisioterapis 3007002 D.III Fisioterapi 4411083 II/c 2 2 Rumah Sakit Jiwa

14 Teknisi Elekromedis 3019001 D.III Elektromedis (ATEM) 4301300 II/c 2 1 Balai Lab.Kesehatan Masyarakat P.Lombok
1 Rumah Sakit Jiwa

II TENAGA TEKNIS 90
a Tenaga Teknis Subtantif 77

1 Auditor 4011001 S1 Akuntansi/Keuangan 5157020 III/a 5 5 Inspektorat

S1 Hukum 5123000 III/a 3 3 Inspektorat
 2

1 2 3 4 5 6 7 8

2 Pamong Budaya 4043002 S1 Antropologi 5120631 III/a 1 1 Dinas Kebudayaan & Pariwisata
S1 Arkeologi 5120611 III/a 1 1 Dinas Kebudayaan & Pariwisata
S1 Sastra Inggris 5110853 III/a 2 2 Dinas Kebudayaan & Pariwisata
(UPTD Taman Budaya/Museum)

3 Perencana 4140037 S1 Ekonomi Pembangunan 5101111 III/a 3 3 Bappeda

4 Pengendali Frekuensi Radio 4091005 S1 Teknik Elektro 5109710 III/a 2 2 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika

5 Inspektur Tambang 4025003 S1 Teknik Geologi 5109781 III/a 2 2 Dinas Pertambangan dan Energi

6 Pranata Hubungan Masyarakat 4147001 S1 Ilmu Komunikasi 5153000 III/a 2 1 Biro Umum Setda
1 Penghubung Pemda

7 Pengendali Ekosistem Hutan 4091002 S1 Kehutanan 5106300 III/a 2 2 Dinas Kehutanan

8 Polisi Kehutanan 4145001 S1 Hukum/S1 Kehutanan 5123000 III/a 2 2 Dinas Kehutanan

5106300
9 Pekerja Sosial 4046003 S1 Kesejahteraan Sosial/D.IV Kesos 5146000 III/a 5 5 Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil
5003000 (UPTD Dinas Sosial Kepencapil)

10 Analis Kimia 4006143 S1 Kimia (MIPA) 5107200 III/a 1 1 Dinas Kelautan dan Perikanan

11 Pengawas Perikanan 4087035 D.IV Teknologi Aquakultur/ 5001010 III/a 5 5 Dinas Kelautan dan Perikanan
D.IV Teknologi Pengolahan Hasil Perikanan/ 5001013
D.IV Teknologi 'Penangkapan Ikan 5001011

12 Penyuluh Pertanian 4132005 S1 Pertanian Sosial Ekonomi/ 5106128 III/a 10 7 Dinas Pertanian Tanaman Pangan &
S1 Penyuluh Pertanian 5106105 Hortikultura
3 Badan Ketahanan Pangan

13 Psikolog Klinis 4150002 Psikolog+Sertifikat Profesi 6060000 III/b 2 2 Rumah Sakit Jiwa
14 Pekerja Sosial 4046003 S1 Psikologi 5130000 III/a 2 2 Dinas Sosial Kependudukan dan Catatan Sipil

15 Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan 4132004 S1 Teknik Industri 5109399 III/a 2 2 Dinas Perindustrian & Perdagangan

16 Pranata Komputer 4147002 S1 Teknik Informatika 5150041 III/a 8 1 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika
1 Badan Penanaman Modal & Promosi Daerah
1 Badan Kepegawaian Daerah
1 Biro Umum Setda
1 Bakorluh Pertanian, Perikanan & Kehutanan
1 Badan Narkotika
1 Badan Penanggulangan Bencana Daerah
1 Badan Pemberdayaan Perempuan & KB

17 Pengendali Dampak Lingkungan 4091001 S1 Teknik Lingkungan 5109122 III/a 3 3 Badan Lingkungan Hidup & Penelitian
18 Perencana 4140037 S1 Teknik Lingkungan 5109122 III/a 1 1 Bappeda

19 Pengawas Sistem Transportasi Darat 4168010 D.IV Transportasi Darat/ 5000000 III/a 3 3 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika
S1 Manajemen Transportasi 5101150
D.III/Akademi Lalu Lintas Jalan 4308800 II/c 1 1 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika

20 Pengawas Keselamatan Pelayaran 4087014 Akademi Lalu Lintas dan ASDP/ 4308801/ II/c 2 2 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika
 3

1 2 3 4 5 6 7 8
D..III PPAP Nautika/Akademi Nautika 4303004/4308901 II/c 1 1 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika

21 Pengendali Frekuensi Radio 4091005 D.III Teknik Radio 4417019 II/c 2 2 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika

22 Teknisi Listrik 4169035 D.III Teknik Listrik 4417041 II/c 2 2 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika

23 Pemantau Transportasi Udara 4168001 D.III Telekomunikasi & Navigasi Udara 4109385 II/c 2 2 Dinas Perhubungan Komunikasi & Informatika
Provinsi NTB
b Tenaga Administratif 13
1 Pranata Laporan Keuangan 4066107 S1 Akuntansi/Keuangan 5157020 III/a 6 1 Bakorluh Pertanian, Perikanan & Kehutanan
1 Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
1 Badan Penanggulangan Bencana Daerah
2 Badan Pemberdayaan Perempuan & KB
1 Dinas Kehutanan

2 Arsiparis 4008001 D.III Kearsipan 4460010 II/c 7 1 Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
2 Badan Perpustakaan dan Arsip
1 Bakorluh Pertanian, Perikanan & Kehutanan
1 Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
1 Badan Penanggulangan Bencana Daerah
1 Badan Pemberdayaan Perempuan & KB

III PELATIH/OLAH RAGA BERPRESTASI 18

1 Atletik 4026021 Minimal SLTA/Sederajat+Piagam/Sertifikat 3000000 II/a 3 Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Tingkat Nasional/Regional/Internasional
2 Pencak Silat 4026028 Minimal SLTA/Sederajat+Piagam/Sertifikat 3000000 3 Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Tingkat Nasional/Regional/Internasional
3 Tarung Derajat 4026054 Minimal SLTA/Sederajat+Piagam/Sertifikat 3000000 3 Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Tingkat Nasional/Regional/Internasional
4 Tinju 4026029 Minimal SLTA/Sederajat+Piagam/Sertifikat 3000000 3 Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Tingkat Nasional/Regional/Internasional
5 Bela Diri 4026000 Minimal SLTA/Sederajat+Piagam/Sertifikat 3000000 3 Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Tingkat Nasional/Regional/Internasional
6 Kempo 4026053 Minimal SLTA/Sederajat+Piagam/Sertifikat 3000000 3 Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Tingkat Nasional/Regional/Internasional
JUMLAH KESELURUHAN 230

a.n. GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

SEKRETARIS DAERAH/KETUA PANITIA,

Drs. H. ABDUL MALIK, M.M.

Pembina Utama
NIP. 19531005 198010 1 003