Anda di halaman 1dari 16

Dekade terakhir abad ke-20 akan diakui dalam sejarah medis sebagai era

Evidence-Base Medicine (EBM). Telah mempengaruhi semua bidang


kedokteran dan muncul sebagai alat yang penting di hampir setiap sudut
bidang medis. Publikasi dari ratusan artikel, tinjauan, monograf, dan
banyak buku yang ditulis & dicetak dalam berbagai bahasa mengenai hal
ini telah membuatnya menjadi sangat penting dan cocok untuk diskusi di
bidang medis.
EBM telah didefinisikan sebagai "teliti, tegas dan bijaksana penggunaan
bukti terbaik saat ini dalam mengambil keputusan mengenai perawatan
pasien individual". 1 Dibutuhkan sebagai titik awal setiap hari masalah
klinis., EBM menutup kesenjangan antara penelitian dan praktek dengan
memasukkan kemajuan dalam penelitian klinis dan informatika
kedokteran ke dalam kegiatan klinis. Jika terdapat ketidakpastian
mengenai beberapa aspek pengelolaan klinis, empat langkah yang
diusulkan. 2
I: Merumuskan jawab pertanyaan klinis dalam pengelolaan pasien
II: Cari literatur untuk bukti yang relevan.
III: kritis bukti untuk menilai efektivitas.
IV: Melaksanakan bukti dalam praktek klinis.
Perumusan pertanyaan klinis akan mencerminkan "kesenjangan
pengetahuan" dari seorang dokter ketika berhadapan dengan masalah
klinis. Ini akan mengarahkan dokter untuk melaksanakan yang terfokus,
terbatas dan sistematis literatur pencarian untuk menemukan bukti yang
dipublikasikan.
Pencarian sastra dan database untuk memerlukan bukti keterampilan.
Hal ini menjadi semakin penting bagi pembangunan profesional. Recent
kemajuan dalam teknologi informasi telah membuat lebih mudah untuk
mencari literatur medis. Akses ke database elektronik kini tersebar luas
di perpustakaan medis.
Evaluasi kritis dianggap sebagai aspek sentral EBM. Memerlukan
seperangkat keterampilan untuk memeriksa berat bukti. Penilaian bukti
memiliki tiga dimensi: validitas bukti, pentingnya hasil dan relevansi
bukti klinis yang menimbulkan masalah. Proses penilaian ini adalah
kompleks dan membutuhkan kriteria yang berbeda untuk menilai jenis
studi yang berbeda. Buku teks oleh Sackett et al 1992 3 dan rangkaian
Journal of American Medical Association artikel yang dikenal sebagai
User Guides, 4 memberikan kriteria yang jelas dan ringkas untuk Acak
Terkendali Ujian (RCT), studi kohort, studi kasus kontrol dan seterusnya.
Tersirat dalam proses penilaian kritis adalah gagasan bahwa ada hierarki
dalam kualitas bukti yang diperoleh dari berbagai jenis studi, yang
berbanding terbalik diusulkan tidak tahan bias. Sebuah hierarki yang
biasa digunakan desain penelitian untuk evaluasi terapi adalah sebagai
berikut. 5
Ia: Bukti dari meta-analisis dari RCT
Pon: Bukti dari setidaknya satu RCT
IIa: Bukti dari setidaknya satu studi terkontrol tanpa pengacakan
IIb: Bukti dari setidaknya satu jenis penelitian eksperimental semu
III: Bukti dari non-eksperimental studi deskriptif, seperti studi
komparatif, korelasi penelitian dan studi kasus kontrol
IV: Bukti dari komite ahli laporan, atau opini dan / atau pengalaman
klinis dihormati berwenang.
Praktik dan potensi masalah dalam menggunakan pendekatan berbasis
bukti dalam psikiatri:
Sebagai psikiatri adalah cabang ilmu kedokteran di mana pendapat
subjektif mendominasi sebagian besar dan dengan munculnya berbagai
mazhab pemikiran, variasi luas dalam praktek psikiatris diamati di
seluruh dunia. Telah dikemukakan bahwa pendekatan berbasis bukti
dapat memainkan peran penting dalam meminimalkan subjektivitas dan
mengeluarkan protokol perawatan standar.
Namun relevansi bukti pendekatan berbasis psikiatri dapat dikritik pada
beberapa alasan. Validitas dan relevansi dari percobaan terkontrol acak,
ketidaktahuan tentang bukti kualitatif dalam pendekatan berbasis bukti,
waktu kendala oleh dokter sibuk, kurangnya sumber daya dan
keterampilan untuk mencari dan menilai bukti adalah masalah-masalah
pragmatis yang perlu diteliti dalam kaitannya dengan psikiatri.
Bukti, yang dianggap dapat diterima oleh pendekatan yang berbasis
Bukti, terutama berasal dari Acak-Controlled Trials (RCTs), dan meta-
analisis. Namun, penggunaan bukti tersebut dalam perawatan
standardisasi memiliki potensi untuk merusak nilai pengalaman klinis dan
peran dari dokter, dengan aspek psikologis dan sosial menjadi obat
diabaikan oleh EBM. 6 kualitas pribadi dokter serta dokter pasien
hubungan memiliki bantalan yang penting pada hasil dari kondisi pasien.
Demikian pula psikoterapi hasil sangat tergantung pada empati,
kehangatan dan keaslian dari terapis.
Pendekatan sempit ini EBM juga berkurang pertimbangan jenis bukti
lain yang tersedia dari penelitian kualitatif, studi kasus & eksperimental
sumber. 6 riset kualitatif ini memiliki tempat yang penting dalam psikiatri.
Mays & Paus 7 telah menggambarkan penerapan dan kegunaan metode
penelitian kualitatif dalam situasi yang berbeda dan menjabarkan
bagaimana alternatif ini untuk penelitian kuantitatif akan datang untuk
dapat diterima semakin dalam penelitian kesehatan.
RCTs dikutip sebagai standar emas untuk mendeteksi keampuhan
pengobatan. Namun, mereka sering dapat cacat dalam desain dan tidak
kebal terhadap bias. Relevansi RCTs telah banyak dikritik atas dasar
kelompok kecil ukuran, seleksi bias dan tidak sesuai penugasan acak
kelompok perlakuan. Pemilihan pasien di RCTs diketahui faktor yang
kuat yang mempengaruhi hasil uji klinis, sedikit yang diketahui mengenai
masalah perekrutan. Banyak pasien yang diperiksa untuk uji klinis pada
akhirnya tidak termasuk dalam penelitian. RCTs pasien dalam
kemungkinan untuk berbeda dari mayoritas pasien yang dihadapi dalam
kehidupan nyata praktek klinis, seperti di banyak percobaan pasien
dengan kondisi mengerikan rekan, riwayat penyalahgunaan zat dan
perempuan usia produktif yang selalu dikecualikan. RCTs juga hanya
menyediakan kami dengan informasi tentang kelompok-kelompok, bukan
tentang individu. Mengalokasikan secara acak pasien untuk dua atau
lebih perawatan harus menghilangkan seleksi baik bias dan
membingungkan, namun masih dapat mengacaukan terjadi secara
kebetulan dalam sebuah RCT. Berulang-ulang upaya telah dilakukan
untuk meningkatkan standar RCTs, dalam hal ini berkaitan dengan
penggunaan Standar Pelaporan Konsolidasi Ujian (Permaisuri). 8 Akan
tetapi sulit untuk mengimplementasikan pedoman ini sebagai hanya
beberapa jurnal mengikuti panduan tersebut.
Meta-analisis ini telah dikritik karena lumping "apel dan jeruk" bersama-
sama. Masalah serius lainnya dengan meta-analisis adalah bias publikasi.
Ini adalah fakta kehidupan bahwa para peneliti dan editor jurnal ingin
memiliki "positif" hasil. Ada banyak bukti bahwa surat-surat yang
menunjukkan satu perawatan memiliki keunggulan yang jelas atas yang
lain lebih cenderung akan diterbitkan daripada mereka, mana yang tidak.
Meta-analisis lebih lanjut dapat menyesatkan 9 dan dalam penafsiran
bahwa bukti-bukti yang sama bisa datang dengan kesimpulan yang
berbeda. 10
Berdasarkan bukti-gerakan obat memberikan kesan bahwa itu merupakan
perkembangan baru dalam ilmu kedokteran, yang membantu dokter untuk
membuat hati nurani, eksplisit dan bijaksana keputusan berdasarkan
bukti-bukti yang terbaik. Namun psikiater seperti cabang-cabang
kedokteran lainnya telah menggunakan bukti yang berasal dari RCTs
untuk waktu yang lama. Pada awal 1960-an ada RCTs dilakukan untuk
membandingkan kemanjuran antidepresan, terapi kejang elektro dengan
plasebo. 11 Demikian juga anti psikotik dibandingkan dengan plasebo
dalam uji kontrol acak lain di awal 1960-an. Sejak saat itu begitu banyak
obat-obatan baru telah dievaluasi di bidang psikiatri, dengan keberhasilan
mereka sedang dinilai melalui penggunaan RCTs.
Hal ini terbukti bahwa jenis bukti diterima menjadi EBM mungkin
tampak memiliki beberapa keterbatasan dalam bidang psikiatri.
Keputusan perawatan psikiatri, yang didasarkan pada bukti RCT, hanya
mewakili satu aspek praktik. Sebagian besar psikiatri terletak pada 'zona
abu-abu' dari praktek klinis, dan demikian berada di luar jangkauan EBM.
12
Memang, zona abu-abu ini dapat dianggap menjadi esensi dari psikiatri
karena mereka termasuk sifat hubungan dokter-pasien, dan kualitas
terapis. 13 Memperlakukan pasien di psikiatri memerlukan pendekatan
holistik, dalam konteks budaya mereka, psikologis yang unik make-up
dan hubungan mereka dengan dokter.
Dalam terakhir yang pantas untuk menganalisis bagaimana praktis
adalah pelaksanaan pendekatan EBM dalam sehari-hari praktek.
Pragmatis Ada beberapa hambatan yang perlu diatasi sebelum kami
mempertimbangkan untuk menerapkan pendekatan yang EBM.
Sibuk dokter, susah menemukan waktu untuk mencari dan menilai sastra.
Selain kendala waktu, penilaian keterampilan adalah salah satu hambatan
yang paling penting untuk pelaksanaan praktik berbasis bukti. Kuantitas
penelitian bukti-bukti ini berlimpah, tapi tidak kualitas, karena terdapat
lebih dari dua juta artikel yang diterbitkan setiap tahun di lebih dari
20.000 jurnal kesehatan terkait. 14 Namun tidak jelas berapa banyak bukti
penelitian diterbitkan setiap tahun adalah cukup tinggi untuk kualitas
pengambil keputusan merit mengubah praktik atau kebijakan mereka
sebagai respons. Namun dalam psikiatri bukti ilmiah masih kurang atau
masih kontroversial, untuk aplikasi dengan banyak masalah-masalah
penting. Sulit untuk mengatasi masalah ini luar biasa masalah kuantitas
dan kualitas riset yang tidak pasti bukti. Tinjauan sistematis
dipromosikan sebagai cara lain untuk mengumpulkan bukti-bukti ilmiah
yang dinilai kritis mengenai topik tertentu. 14 Namun hal itu tidak selalu
mungkin untuk mendapatkan review sistematis atau setiap pertanyaan dan
lagi klinis tinjauan sistematis tidak kebal terhadap bias. Dalam ketiadaan
tinjauan sistematis sangat penting untuk mengandalkan keterampilan
penilaian untuk menilai kualitas bukti.
Penghalang penting lainnya adalah kurangnya sumber daya. Sebagai
teknologi untuk membawa bukti-bukti terbaik yang tersedia kepada
dokter, termasuk mekanisme untuk terus-menerus merevisi bukti
penelitian efektivitas dianggap sebagai alat penting untuk EBM. Ini
masih hanya sebuah aspirasi. Akses ke database elektronik mungkin
telah meningkat selama bertahun-tahun, tetapi mungkin salah satu alasan
bahwa kesenjangan antara penelitian dan praktek di psikiatri masih belum
tutup.
Tetapi secara keseluruhan EBM keuntungan dari lebih mengesankan dan
memerlukan pertimbangan yang serius untuk penerapannya dalam
praktek psikiatri. Trend saat ini berpendapat untuk tempat tempat EBM
dalam kurikulum medis maupun dalam pedoman pengobatan di semua
tingkat perawatan kesehatan mental, dari SD sampai ke, sekunder dan
tersier tingkat layanan. Diharapkan bahwa praktek ini akan menjadi
bagian integral dari hari ke hari pengajaran dan pelatihan di seluruh
bidang kesehatan mental.
Rosenberg W, Donald A.
Nuffield Department of Clinical Medicine, John Radcliffe Hospital,
Oxford.
Dokter dalam NHS sedang menghadapi perubahan-perubahan besar di
tempat kerja. Meskipun kami berupaya untuk meningkatkan kualitas
kesehatan, dokter junior 'jam telah berkurang dan penekanan pada
melanjutkan pendidikan kedokteran telah meningkat. Kita dihadapkan
dengan tubuh yang berkembang informasi, banyak yang tidak sah atau
tidak relevan dengan praktek klinis. Artikel ini membahas obat-obatan
berdasarkan bukti, suatu proses klinis mengubah masalah ke dalam
pertanyaan dan kemudian secara sistematis mencari, menilai, dan
menggunakan temuan penelitian kontemporer sebagai dasar untuk
keputusan klinis. The komputerisasi dari bibliografi dan pengembangan
perangkat lunak yang memungkinkan lokasi cepat bukti yang relevan
telah membuat lebih mudah bagi dokter sibuk untuk membuat
penggunaan terbaik literatur yang dipublikasikan. Penilaian kritis dapat
digunakan untuk menentukan validitas dan penerapan bukti, yang
kemudian digunakan untuk menginformasikan keputusan klinis. Obat-
obatan berdasarkan bukti dapat diajarkan untuk, dan dipraktekkan oleh,
dokter di semua tingkat senioritas dan dapat digunakan untuk menutup
jurang antara penelitian klinis yang baik dan praktek klinis. Selain itu
dapat membantu untuk mempromosikan pembelajaran diri dan kerja sama
tim dan menghasilkan dokter lebih cepat dan lebih baik.
EBM melibatkan antara lain bukti ilmiah mutakhir yang sahih yakni
bukti-bukti penelitian klinis terbaru, relevan, efektif dan akurat,
pengalaman dan kemampuan klinis dokter (clinical expertise). Selain itu
EBM juga melibatkan kemampuan klinis dan pengalaman sehingga
secara cepat dapat mengidentifikasi kondisi penderita (kondisi kesehatan,
diagnosis, risiko, keuntungan interfensi, prognosis penderita dll.).
Pada saat tiga faktor (bukti mutakhir, pengalaman dokter, dan harapan
penderita) ini bertemu secara sinergis, maka akan didapatkan sebuah hasil
optimal dari tatalaksana medis yang akan meningkatkan kualitas hidup
penderita secara signifikan.
Sumber:detikhealth.com
Obat berbasis bukti: apa itu dan apa yang bukan: It's about
klinis individu memadukan keahlian dan bukti eksternal terbaik
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson
WS.
BMJ 1996; 312 (7023) :71-72.
NHS Penelitian dan Pengembangan Centre for Evidence Based
Medicine, Oxford Radcliffe NHS Trust, Oxford
OX3 9DU (DL Sackett); Nuffield Department of Clinical Medicine,
University of Oxford, Oxford (WM
C. Rosenberg); Anglia dan Oxford Kesehatan Daerah Authority, Milton
Keynes (JA Muir Gray); McMaster
University, Hamilton, Ontario Kanada (RB Haynes); University of
Rochester School of Medicine dan
Kedokteran Gigi, Rochester, New York, Amerika Serikat (WS
Richardson).
Obat berbasis bukti, yang asal-usul filosofis memperpanjang kembali ke
pertengahan-19 th abad
Paris dan sebelumnya, tetap menjadi topik hangat untuk dokter, praktisi
kesehatan masyarakat, pembeli, perencana, dan masyarakat umum.
Sekarang ada sering lokakarya di bagaimana cara mempraktekkan dan
mengajarka itu (satu disponsori oleh BMJ akan diselenggarakan di
London pada tanggal 24 April); sarjana [1] dan pascasarjana [2] program
pelatihan yang menggabungkan itu [3] (atau merenungkan bagaimana
melakukannya);British pusat untuk praktik berbasis bukti telah dibentuk
atau direncanakan pada orang dewasa kedokteran, kesehatan anak, bedah,
patologi, Pharmacotherapy, perawatan, praktik umum, dan kedokteran
gigi; oleh Cochrane Kolaborasi dan Britain's Centre for Review dan
Sosialisasi di York sistematis menyediakan tinjauan tentang pengaruh
perawatan kesehatan; baru jurnal praktik berbasis bukti sedang
diluncurkan; dan ini telah menjadi topik yang umum di media berbaring.
Tapi antusiasme telah dicampur dengan beberapa reaksi negatif. [4-6]
Kritik telah berkisar dari kedokteran yang berdasarkan bukti topi tua itu
menjadi berbahaya inovasi, yang dilakukan oleh arogan untuk melayani
pemotong dan menekan biaya kebebasan klinis. Sebagai bukti
berdasarkan obat terus berkembang dan beradaptasi, sekarang adalah
waktu yang berguna untuk memperbaiki diskusi tentang apa itu dan apa
yang tidak.
Obat berbasis bukti adalah hati nurani, eksplisit, dan bijaksana
penggunaan terbaik saat ini
bukti dalam membuat keputusan mengenai perawatan pasien individual.
Praktek
obat-obatan berdasarkan bukti berarti mengintegrasikan keahlian klinis
individu yang terbaik
tersedia eksternal bukti klinis dari penelitian yang sistematis. Klinis
individu
keahlian kami maksudkan adalah kemahiran dan penghakiman bahwa
dokter individu memperoleh
melalui pengalaman klinis dan praktek klinis. Peningkatan keahlian ini
tercermin dalam banyak
cara, tapi terutama lebih efektif dan efisien dalam diagnosis dan lebih
bijaksana
identifikasi dan penyayang penggunaan individu pasien 'predicaments,
hak, dan
preferensi dalam membuat keputusan klinis tentang perawatan mereka.
Oleh terbaik yang tersedia eksternal
bukti klinis klinis kita maksud penelitian yang relevan, sering dari ilmu-
ilmu dasar dari
obat, tetapi terutama dari penelitian klinis pasien yang berpusat ke
keakuratan dan
ketepatan tes diagnostik (termasuk pemeriksaan klinis), kekuatan
prognostik
spidol, dan kemanjuran dan keamanan terapi, rehabilitasi, dan
pencegahan
rejimen. Eksternal bukti klinis sebelumnya diterima kedua membatalkan
tes diagnostik
dan perawatan dan menggantikan mereka dengan yang baru yang lebih
kuat, lebih akurat,
lebih mujarab, dan lebih aman.
Baik dokter menggunakan keahlian klinis baik individu dan terbaik yang
tersedia eksternal
bukti, dan tidak saja sudah cukup. Tanpa keahlian klinis, praktek risiko
menjadi
tyrannised oleh bukti, bahkan untuk bukti eksternal yang sangat baik
mungkin tak berguna atau
tidak pantas untuk setiap pasien. Tanpa bukti terbaik saat ini, praktek
risiko
menjadi cepat ketinggalan zaman, sehingga merugikan pasien.
Deskripsi ini berdasarkan bukti apa obat adalah membantu memperjelas
apa berdasarkan bukti
obat tidak. Obat berbasis bukti bukan topi tua ataupun mustahil untuk
berlatih.
Argumen bahwa "semua orang sudah melakukan hal itu" jatuh sebelum
bukti mencolok
variasi baik dalam integrasi nilai-nilai pasien ke dalam perilaku klinis [7]
dan di
tingkat yang dokter memberikan intervensi untuk pasien mereka. [8]
The kesulitan
bahwa wajah dokter sesuai mengikuti semua melaporkan kemajuan
medis di SD
jurnal yang jelas dari perbandingan waktu yang dibutuhkan untuk
membaca (untuk umum
obat, cukup untuk memeriksa 19 artikel per hari, 365 hari per tahun [9])
dengan waktu
tersedia (baik di bawah satu jam seminggu oleh konsultan medis Inggris,
bahkan di laporan diri
[10]).
Argumen bahwa berdasarkan bukti obat hanya dapat dilakukan dari
menara gading dan
kursi yang dipatahkan oleh audit dari garis depan perawatan klinis di
mana setidaknya beberapa
rawat inap tim klinis kedokteran umum, [11] psikiatri (Geddes JR et al,
Royal
College of Psikiater pertemuan musim dingin, Januari 1996), dan
pembedahan (P McCulloch,
komunikasi pribadi) telah menyediakan perawatan berbasis bukti untuk
sebagian besar mereka
pasien. Studi semacam itu menunjukkan bahwa dokter yang sibuk
mencurahkan waktu untuk membaca mereka yang terbatas untuk
selektif, efisien, pasien didorong mencari, penilaian, dan penggabungan
terbaik
bukti-bukti yang dapat berlatih kedokteran berdasarkan bukti.
Obat berbasis bukti bukanlah "buku resep" obat. Karena memerlukan
bawah ke atas
pendekatan yang mengintegrasikan bukti eksternal terbaik dengan klinis
individu keahlian dan
pasien pilihan, itu tidak bisa menghasilkan seperti budak, buku masak
pendekatan ke setiap pasien
perhatian. Bukti klinis eksternal dapat menginformasikan, tetapi tidak
pernah dapat menggantikan, klinis individu
keahlian, dan keahlian inilah yang menentukan apakah bukti eksternal
berlaku untuk
pasien pada semua individu dan, jika demikian, bagaimana harus
diintegrasikan ke dalam keputusan klinis.
Demikian pula, pedoman eksternal harus diintegrasikan dengan keahlian
klinis individu
memutuskan apakah dan bagaimana hal itu cocok dengan keadaan klinis
pasien, kesulitannya, dan
preferensi, dan dengan demikian apakah harus diterapkan. Dokter yang
takut atas ke bawah
buku masak akan menemukan bukti pendukung kedokteran berdasarkan
bergabung dengan mereka di
barikade.
Beberapa khawatir bahwa obat-obatan berdasarkan bukti akan dibajak
oleh pembeli dan manajer untuk
memotong biaya perawatan kesehatan. Hal ini tidak hanya menjadi bukti
berdasarkan penyalahgunaan obat
tapi menunjukkan kesalahpahaman mendasar dari konsekuensi
keuangan. Dokter
mempraktikkan kedokteran berbasis bukti akan mengidentifikasi dan
menerapkan paling manjur
intervensi untuk memaksimalkan kualitas dan kuantitas hidup untuk
setiap pasien; hal ini dapat
meningkatkan daripada menurunkan biaya perawatan mereka.
Kedokteran berbasis bukti tidak terbatas pada percobaan secara acak dan
meta-analisis. Ini
melacak melibatkan bukti eksternal yang terbaik yang menjawab klinis
kami
pertanyaan. Untuk mengetahui tentang akurasi dari tes diagnostik, kita
perlu menemukan tepat
studi penampang silang pasien yang secara klinis dicurigai
menyembunyikan gangguan yang relevan,
bukan acak pengadilan. Untuk pertanyaan tentang prognosis, kita perlu
menindaklanjuti studi tepat
pasien berkumpul di sebuah seragam, titik awal dalam perjalanan klinis
penyakit mereka. Dan
kadang-kadang bukti yang kami butuhkan akan datang dari ilmu-ilmu
dasar seperti genetika atau
imunologi. Ini adalah ketika mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang
terapi bahwa kita harus berusaha menghindari
pendekatan non-eksperimental, karena rutin ini mengarah kepada
kesimpulan positif palsu
tentang kemanjuran. Karena sidang acak, dan terutama review sistematis
acak beberapa cobaan, jauh lebih mungkin untuk menginformasikan
kepada kami dan begitu banyak kecil kemungkinannya
menyesatkan kita, itu telah menjadi "standar emas" untuk menilai apakah
suatu perawatan tidak lebih
baik daripada bahaya. Namun, beberapa pertanyaan tentang terapi tidak
memerlukan uji coba secara acak
(sukses intervensi karena kalau tidak, kondisi fatal) atau tidak dapat
menunggu persidangan yang akan
dilakukan. Dan jika tidak ada uji coba secara acak telah dilakukan untuk
pasien kami kesulitan,
kita harus mengikuti jejak terbaik berikutnya bukti eksternal dan bekerja
dari sana.
Meskipun asal-usul kuno, obat-obatan berdasarkan bukti tetap disiplin
yang relatif muda
dampak positif yang baru mulai dapat divalidasi, [12,13] dan akan terus
berevolusi. Evolusi ini akan ditingkatkan sebagai beberapa sarjana,
pascasarjana, dan
melanjutkan program-program pendidikan kedokteran mengadopsi dan
disesuaikan dengan peserta didik mereka kebutuhan.
Program ini, dan evaluasi, akan memberikan informasi lebih lanjut dan
pemahaman mengenai obat-obatan berdasarkan bukti apa yang bisa dan
tidak.

MENGAPA HARUS EVIDENCE BASED?


Ilmu Kedokteran berkembang sangat pesat. Temuan dan hipotesis yang
diajukan pada waktu yang lalu secara cepat
digantikan dengan temuan baru yang segera menggugurkan teori yang
ada sebelumnya. Sementara hipotesis yang
diujikan sebelumnya bisa saja segera ditinggalkan karena muncul
pengujian-pengujian hipotesis baru yang lebih
sempurna. Sebagai contoh, jika sebelumnya diyakini bahwa episiotomi
merupakan salah satu prosedur rutin persalinan
khususnya pada primigravida, saat ini keyakinan itu digugurkan oleh
temuan yang menunjukkan bahwa episiotomi
secara rutin justru sering menimbulkan berbagai permasalahan yang
kadang justru lebih merugikan bagi quality of life
pasien.5,6 Demikian pula halnya dengan temuan obat baru yang dapat
saja segera ditarik dari peredaran hanya dalam
http://www.dkk-bpp.com - Sysinfokes Kota Balikpapan Powered by
Mambo Generated: 9 September, 2009, 16:37
waktu beberapa bulan setelah obat tersebut dipasarkan, karena di populasi
terbukti memberikan efek samping yang
berat pada sebagian penggunanya.
Pada waktu yang lampau dalam menetapkan jenis intervensi pengobatan,
seorang dokter umumnya menggunakan
pendekatan abdikasi (didasarkan pada rekomendasi yang diberikan oleh
klinisi senior, supervisor, konsulen maupun
dokter ahli) atau induksi (didasarkan pada pengalaman diri sendiri).
Kedua pendekatan tersebut saat ini (paling tidak,
dalam 10 tahun terakhir) telah ditinggalkan dan digantikan dengan
pendekatan EBM, yaitu didasarkan pada bukti-bukti
ilmiah yang ditemukan melalui studi-studi yang terpercaya, valid, dan
reliable.
Efek dan khasiat obat yang ditawarkan oleh industri farmasi melalui duta-
duta farmasinya (detailer) umumnya
unbalanced dan cenderung misleading atau dilebih-lebihkan dan lebih
berpihak pada kepentingan komersial.
Penggunaan informasi seperti ini juga termasuk dalam pendekatan
abdikasi, yang jika diterima begitu saja akan sangat
berisiko dalam proses terapi.7,8
Secara ringkas, ada beberapa alasan utama mengapa EBM diperlukan,
Bahwa informasi up-date mengenai diagnosis, prognosis, terapi dan
pencegahan sangat dibutuhkan dalam praktek
sehari-hari. Sebagai contoh, teknologi diagnostik dan terapetik selalu
disempurnakan dari waktu ke waktu, sehingga bisa
saja obat atau teknologi kesehatan yang sebelumnya diketahui terbaik di
masanya dapat segera digantikan oleh obat
atau teknologi kesehatan yang lebih efikasius dan aman.
Bahwa informasi-informasi tradisional (misalnya yang terdapat dalam
text-book) tentang hal-hal di atas sudah sangat
tidak adekuat pada saat ini; beberapa justru sering keliru dan
menyesatkan (misalnya informasi dari pabrik obat yang
disampaikan oleh duta-duta farmasi/detailer), tidak efektif (misalnya
continuing medical education yang bersifat didaktik),
atau bisa saja terlalu banyak sehingga justru sering membingungkan
(misalnya cukup banyak jenis obat yang di negara
asalnya sudah ditarik tetapi masih tetap beredar di Indonesia tanpa
diketahui oleh praktisi medik).
Dengan bertambahnya pengalaman klinik seseorang maka
kemampuan/ketrampilan untuk mendiagnosis dan
menetapkan bentuk terapi (clinical judgement) juga meningkat. Namun
pada saat yang bersamaan, kemampuan ilmiah
(akibat terbatasnya informasi yang dapat diakses) serta kinerja klinik
(akibat hanya mengandalkan pengalaman, yang
sering tidak dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah) menurun secara
signifikan.
Dengan meningkatnya jumlah pasien, waktu yang diperlukan untuk
pelayanan semakin banyak. Akibatnya, waktu yang
dimanfaatkan untuk meng-up date ilmu (misalnya membaca journal-
journal kedokteran atau menghadiri seminar-seminar
ilmiah) sangatlah kurang. Dalam situasi tersebut bisa saja praktisi medik
tidak menyadari bahwa prasat medik yang
dilakukan sebenarnya sudah tidak lagi direkomendasikan pada saat ini.
Jika tetap dilakukan, maka secara tidak sadar
yang bersangkutan telah melakukan medical error, atau memberikan jenis
terapi yang sudah usang (obsolete) atau
bahkan tidak lagi dianjurkan (abandoned).
APA TUJUAN EVIDENCE-BASED MEDICINE?
Tujuan utama dari EBM adalah membantu proses pengambilan keputusan
klinik, baik untuk kepentingan pencegahan,diagnosis, terapetik, maupun
rehabilitatif yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yang
terpercaya dan dapat dipertanggungjawabkan.9,10,11
Dengan demikian maka salah satu syarat utama untuk memfasilitasi
pengambilan keputusan klinik yang evidencebased,adalah dengan
menyediakan bukti-bukti ilmiah yang relevan dengan masalah klinik yang
dihadapi serta diutamakan yang berupa hasil meta-analisis, review
sistematik, dan randomised contrrolled trial (RCT).12-16
_MASALAH PENGGUNAAN OBAT
Dalam kenyataannya obat yang tersedia di pasaran sangatlah beragam.
Namun demikian, banyaknya jenis dan jumlah obat yang beredar serta
bertambahnya berbagai obat baru tidak jarang justru menyebabkan
kebingungan dan kesukaran bagi dokter, pengelola obat dan petugas
kesehatan dalam memilih obat untuk pelayanan kesehatan. Sebagian
besar sediaan obat yang beredar merupakan duplikasi sediaan yang ada,
dengan isi dan dosis yang sama tetapi harga
berbeda. Sebagian lagi mungkin merupakan obat yang kurang dibutuhkan
karena tidak sesuai dengan kondisi penyakit
yang ada atau obat tersebut sesuai dengan kondisi yang ada namun
risikonya lebih besar daripada manfaatnya.
Dalam pemilihan obat untuk pasien biasanya praktisi medik mengalami
kesukaran karena tidak semua sediaan
mempunyai manfaat dan risiko yang setara. Kurangnya informasi yang
tersedia untuk masing-masing sediaan
merupakan salah satu kendala. Selain itu, keanekaragaman sediaan yang
dipilih memungkinkan terjadinya pemilihan
obat yang tidak sesuai dengan drug of choice dalam pedoman pengobatan
yang ada.
MENGAPA FORMULARIUM DIBUTUHKAN?
Salah satu tahap penting dalam proses pengobatan adalah seleksi obat.
Dalam tahap ini seorang praktisi medik harus
menetapkan jenis obat yang benar_benar diperlukan bagi pasien. Obat
yang diresepkan haruslah yang paling efikasius
dan aman bagi pasien. Sayangnya proses pengambilan keputusan untuk
memilih obat ini acap kali tidak didasarkan
pada bukti-bukti ilmiah yang terkini dan valid. Gencarnya promosi obat
oleh duta-duta farmasi menjadi salah satu faktor
http://www.dkk-bpp.com - Sysinfokes Kota Balikpapan Powered by
Mambo Generated: 9 September, 2009, 16:37
penentu proses pengambilan keputusan ini, meskipun dalam
kenyataannya tidak semua obat yang dipromosikan
memiliki bukti manfaat dan keamanan yang dapat diandalkan.
Ilustrasi berikut mungkin dapat mewakili masalah penggunaan obat yang
demikian beragam, cenderung berlebihan, dan
perlu kearifan untuk melakukan koreksi. Laju kecepatan pengembangan
antibiotika, di satu sisi memang bermanfaat
untuk mengatasi masalah resistensi terhadap antibiotika pendahulunya.
Namun di sisi lain percepatan ini ternyata juga
menjadi bencana bagi upaya penanganan penyakit infeksi.17-20
Kecepatan pengembangan sefalosporin dari generasi I
hingga IV menjadi salah satu bukti bahwa selain menguntungkan dari
segi spektrum antibakteri, pengembangan itu juga
ternyata dipicu oleh cepatnya resistensi terjadi beberapa saat setelah
sefalosporin generasi sebelumnya diperkenalkan.
Dalam perjalanannya, penggunaan antibiotika cenderung berlebihan dan
umumnya justru diberikan pada penyakit atau
kondisi yang sebenarnya tidak memerlukan antibiotika. Dari studi yang
dilakukan oleh Bagian Farmakologi Fakultas
Kedokteran UGM bekerjasama dengan Pokja Pengelolaan dan
Penggunaan Obat Ditjen Pengawasan Obat dan
Makanan melalui proyek HP-IV ditemukan berbagai penggunaan
antibiotika yang jauh dari ideal. Hampir semua
penderita ISPA non pneumonia (92-98%), baik Dewasa maupun Balita
mendapatkan paling tidak satu jenis antibiotika
jika mereka berobat ke puskesmas.21 Di praktek swasta, fenomena ini
ternyata juga tidak berbeda, penggunaan
antibiotika yang inappropriate mencapai 82-89%.22 Hal ini menjadi salah
satu cermin betapa antibiotika telah keliru
diberikan kepada mereka yang justru tidak memerlukannya.21
Kofell23 dalam studi yang dilakukan di ICU rumahsakit pendidikan di
Barnes-Jewish Hospital, St. Louis menemukan
bahwa pemberian antibiotika pada sekitar 8,5% pasien yang dirawat di
ICU tergolong inadekuat. Dari keseluruhan
peresepan antibiotika yang tidak adekuat tersebut 45,2% ditemukan pada
pasien yang mengalami infeksi nosokomial
selama dirawat di rumahsakit. Jika dihitung berdasarkan angka
mortalitasnya, maka angka kematian pasien akibat
pemberian antibiotika yang tidak adekuat mencapai 52,1%. Angka ini
secara bermakna lebih tinggi dibandingkan angka
kematian pasien yang mendapat antibiotika secara adekuat, yaitu hanya
sekitar 12,2%.
Beberapa studi epidemiologi juga menemukan bahwa pemberian
antibiotika secara tidak adekuat berkaitan dengan
angka kematian pada pasien dengan VAP (ventilator-associated
pneumonia).24,25 Dilaporkan juga bahwa pemberian
awal antibiotika secara tidak adekuat pada kasus-kasus VAP, khususnya
yang disebabkan oleh bakteri yang resisten,
menjadi penyebab kematian utama VAP di rumahsakit.26-28 Studi-studi
lain ternyata juga menemukan hal yang hampir
sama, yaitu bahwa pasien-pasien yang mendapat antibiotika secara tidak
adekuat, yang pemberiannya dilakukan
sebelum diperolehnya hasil kultur dari sekresi saluran nafas, darah,
ataupun cairan pleura memiliki angka kematian yang
lebih tinggi daripada yang bakteri patogennya teridentifikasi sebelum
terapi.29
Bentuk ketidakrasionalan penggunaan antibiotika sebetulnya cukup
beragam, mulai dari ketidaktepatan dalam pemilihan
jenis antibiotika hingga cara dan lama pemberiannya. Kebiasaan
memberikan antibiotika dengan dosis yang tidak tepat
(umumnya "under dose"), frekuensi pemberian yang keliru, atau waktu
pemberian terlalu singkat atau terlalu lama selain
mengurangi "efficacy"nya sebagai pembunuh mikroba juga menimbulkan
masalah resistensi yang cukup serius. Dampak
terjadinya resistensi telah banyak dilaporkan. Pada tahun 1996 di Matlab
dan Dhaka, Bangladesh, misalnya, lebih dari
95% isolat-isolat Shigella dysenteriae ditemukan resisten terhadap
ampisilin, kotrimoksazol, dan asam nalidixat1. Secara
sederhana, hal ini terjadi oleh karena sejak 1991 ketiga jenis antibiotika
tersebut tersedia secara luas di seluruh negara,
tidak saja di apotek tetapi juga toko-toko obat, sehingga masyarakat
dengan sangat mudah mendapatkan antibiotika
meskipun tanpa resep. Di Somalia, case fatality rate saat terjadi epidemi
kholera pada tahun 1985-1986 sangat tinggi,
yaitu 13% akibat Vibrio cholerae yang semula sensitif, ditemukan
resisten terhadap ampisilin, tetrasiklin, sulfonamid, dan
streptomisin1.
Di pelayanan kesehatan seperti misalnya rumahsakit, masalah ini bisa
diatasi dengan adanya formularium. Formularium
merupakan kompilasi sediaan obat yang digunakan sebagai acuan untuk
penulisan resep oleh dokter di suatu unit
pelayanan kesehatan. Bagi praktisi medik, formularium ini membantu
dalam proses pemilihan obat yang rasional.
Dengan formularium ini maka obat yang digunakan adalah obat yang
benar-benar diperlukan sehingga menghindari
pemborosan biaya atas pembelanjaan obat-obat yang tidak diperlukan.
Dalam seleksi obat ini, juga mengandung arti
memilih drug of choice saja, sedangkan obat yang tidak dibutuhkan tidak
harus disediakan, apalagi jika tidak didukung
oleh bukti-bukti ilmiah yang meyakinkan. Melalui formularium yang baik
maka sebenarnya rumahsakit secara tidak
langsung telah memberikan jaminan bahwa hanya obat yang memiliki
bukti efikasi dan keamanan yang terbaiklah yang
akan tersedia. Sedangkan obat yang manfaatnya meragukan tidak perlu
disediakan. Sistem ini tentu akan menaikkan
kepercayaan pasien kepada praktisi medik karena mengerti bahwa obat
yang diresepkan merupakan obat pilihan yang
telah mengalami pengkajian mendalam dalam hal manfaat, mutu, dan
keamanannya.
PENUTUP
Dari uraian di atas terlihat bahwa dinamika perkembangan ilmu
kedokteran terjadi sangat cepat. Di satu sisi praktisi
medik umumnya memanfaatkan obat dan teknologi medik untuk tujuan
diagnostik dan terapi sesuai dengan
peruntukannya. Namun di sisi lain beberapa prasat medik yang
sebelumnya dianggap benar dapat saja segera keliru
dan digantikan oleh prasat medik yang lebih efikasius dan aman.
http://www.dkk-bpp.com - Sysinfokes Kota Balikpapan Powered by
Mambo Generated: 9 September, 2009, 16:37
Menggunakan prasat medik yang usang (obsolete) atau sudah tidak
direkomendasikan (abandoned) akan berdampak
pada risiko terjadinya medical error. Oleh sebab itu setiap praktisi medik
perlu selalu meng-update keilmuannya agar
setiap tindakan medik yang dilakukannya dapat dipertanggungjawabkan
secara benar dan didasarkan pada bukti-bukti
ilmiah yang terkini dan valid.
Formularium obat dengan demikian merupakan suatu perangkat
pelayanan kesehatan yang mutlak harus dimiliki oleh
rumahsakit dan pusat pelayanan kesehatan lainnya, karena formularium
memuat daftar obat yang paling diperlukan oleh
populasi, serta penetapannya didasarkan pada bukti manfaat dan
keamanan yang dapat dipertangungjawabkan secara
ilmiah.( Iwan DwiprahastoClinical Epidemiology & Biostatistics
Unit/Bagian Farmakologi FK-UGM)