Srur
Epilepsia
Definición
Es un trastorno súbito del sistema nervioso, debido a una descarga brusca, excesiva y desordenada de
las neuronas corticales, que se repite en forma crónica (si no se trata) y bastante estereotipada: siempre se
manifiesta la misma clínica (pe, mioclonia braquial derecha, o crisis matinales llamada epilepsia del despertar, o
epilepsia durante el sueño llamada epilepsia ¿pnopteica?, es difícil que la persona salga de este patrón), a menos de
que la persona no se trate y las crisis focales sean muy repetidas llevando a una generalización, lo que se manifiesta
en nuevas formas de crisis.
A mayor cantidad de crisis, mayor susceptibilidad del SN de hacer más crisis (el cerebro se “hace
mas epiléptico”).
* según edad, pueden aparecer distintas manifestaciones, como en el Sd. de West, que será analizado mas
adelante.
Fisiopatología
Es compleja y aun desconocida. Se ha podido establecer:
1. Factores morfológicos de las neuronas mismas: es el determinante de la genesis de la epilepsia.
2. Mecanismos neurobioquímicos: ppalmente Ca+, K+, Na+ y canales voltaje dependientes.
3. Disminución de mecanismos inhibitorios:
Sustancias Inhibitorias Neuronas inhibitorias
Ácido Gama-amino-butírico (GABA) Células de Renshaw sobre las motoneuronas
Glicina de la médula espinal
Ácido Glutámico Células en canasto, cél estrelladas y cél, de
Benzodiazepina endógena Purkinje en el cerebelo
Células en canasto del hipocampo tienen
feed-back negativo sobre las células piramidales del tálamo
y de la corteza
Entonces, se puede tener una neurona que genere descargas de alta frecuencia de potenciales, pero hasta que no alcance el
umbral no generara crisis, sin embargo esa misma neurona en fase de iniciación estimulara a las vecinas mediante dendritas
corticales, que entraran tb en iniciación. Al final, la sumatoria de todos los pot. De acción de alta frecuencia generados
conseguirán llegar a pot de acción con suficiente carga eléctrica que logre sobrepasar el umbral de acción, generándose un
impulso que se propagara por sust. Blanca cerebral (cuerpo calloso, comisura bca anterior…) a toda la corteza, y se
desencadena la crisis.
Epidemiología
- Edad: la prevalencia se centra en menores de 10 años y mayores de 75, pero se pueden ver a cualquier edad, incluso
en RN.
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M. Srur
Etiología
Depende de factor genético: Existe un umbral de susceptibilidad
para las crisis epilépticas. Hay familias con bajo umbral que hacen
convulsiones a distintas noxas, sin necesariamente ser crisis epilépticas.
Depende del proceso: algunos tienen mucha probabilidad de
producir un trastorno epiléptico crónico: lóbulo temporal, amígdala e
hipocampo son los que tienen mayor susceptibilidad de desarrollar epilepsia
que el resto del encéfalo (pe, lob. frontal).
Recordar: Las crisis epilépticas son episódicas
Causas:
Idiopática (70%): gralmente no se encuentra la etiologia.
Enfermedad cerebrovascular (10-15%)
TEC
Enfermedad degenerativa del SNC: demencia, Alzheimer.
Neoplasias cerebrales: menor importancia que por enf.
Degenerativa. EL TABACO NO ES CAUSA DE
Infecciones del SNC EPILEPSIA, el OH sí (por sd de
privación alcoholica). Estas crisis no
Alteraciones del desarrollo (en niños) se tratan a menos de q la persona
cambie habitos.
Factores perinatales (hipoxia perinatal, estrangulamiento por cordon
umbilical, etc.
Crisis febriles: hay q considerarlo como antecedente.
Adolescencia (10-18)
Epilepsia idiopática (especialmente los trasmitidos genéticamente, es lo mas importante a
esta edad), traumatismo
Adultos jóvenes
(18-25) Causas toxicas: estado de privación alcohólica o de otras drogas hipnoticosedantes (pe, la
mezcla de benzodiacepinas con OH, uso de Fenobarbital que se usaba para inducir el
sueño) Epilepsia idiopática, traumatismo, tumores.
Edad media (35-60)
Traumatismo, tumores, enfermedad vascular, privación alcohólica o de drogas (son
los mas importantes de esta edad)
Edad avanzada
(Más de 60) Enfermedad vascular, tumores, enfermedades degenerativas (son los mas importantes
de esta edad)
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M. Srur
Clasificación (1860)
1. Convulsiones parciales: Se originan en regiones concretas, bien precisadas Dismnesia: dificultad para evocar un
del cerebro.
recuerdo en determinado momento, pero
Las manifestaciones dependen del sitio de corteza comprometido,
pueden manifestarse por alteraciones motoras, sensitivas o como Aura que luego puede ser evocado
(manifestaciones subjetivas emocionales alucinatorias o dismnesicas): espontáneamente. Esto ocurre en las
malestares epigástricos, miedo, deja vu (sensación de vivir cosas recien personas normales (pa q no se asusten)
vividas, se da en personas normales tb), jamais vu (sensación de que los
conocidos tienen caras desconocidas, deformes, no reconocer espacios como
la habitación. esto no se da en personas normales), alucinaciones olfatorias.
El jamais vu se produce por epilepsia FOCAL del lóbulo TEMPORAL.
En las crisis complejas hay confusión mental asociado a actividad motora compleja (automatismos), tales como
saboreo, chasquido de labios. El 70% de las crisis complejas tiene su origen en le lóbulo temporal.
a. Convulsión parcial simple: Se mantiene la claridad de la conciencia. La persona esta conciente, sufre
de una crisis, esta conciente de que esta sufriendo una crisis y no puede detenerla. La persona esta lucida y
bien orientada, puede responder a preguntas (como te llamas, que hiciste antes de la crisis, etc). La alteración
puede ser motora, o bien sensitiva (parestesia como hormigueo o adormecimiento, de distintas porciones
corporales, pero ppalmente en la cara (por su gran representación dentro de la corteza), y de aquí lo ppal son
los labios), etc.
OJO: lógicamente que no toda sensación de parestesia va a significar epilepsia. Esta además debe ir
acompañada de la característica básica de inicio y termino brusco y de corta duración.
b. Convulsión parcial compleja: Se altera la conciencia. La alteración es parcial (puede ser total, pero no
es lo habitual): se quedan mirando un punto fijo, como atontados, sin responder a las preguntas.
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M. Srur
c. Convulsiones o crisis de ausencia (pequeño mal): Se da ppalmente en niños de edad escolar, quienes
sufren breves y repentinos lapsos de perdida de la conciencia sin perdida del control postural. Puede
estar precedido por automatismo motor como un parpadeo, movimiento de labios (movimientos de deglución o
“chupeteo”), El niño se caracteriza por tener dificultades de aprendizaje y es detectado ppalmente por los
profesores. Pueden haber hasta 300 crisis en un día. Este tipo presenta un patrón EEG típico de descarga
paroxística de espiga onda de 3 por segundo (no mas ni menos).
Es de buen pronóstico, y presenta un tto curativo al Ac. Valproico que puede dejar sin crisis epilépticas
posteriores (en el adulto). Sin embargo, hay casos que han evolucionado a epilepsias gralizadas tónico clónicas.
En realidad corresponden a un síndrome epiléptico gracias a sus característica ppias de edad, clínica y
características EEG.
Esta epilepsia se desencadena con hiperventilación, lo que es útil para hacer la confirmación
diagnostica!!
d. Convulsiones de ausencia atípicas: ppalmente en los mayores de edad, que presentan perdidas de
conciencia PROLONGADAS (los deja como en estados de ensoñación) o presentan automatismo motor
repetitivo (se quedan repitiendo la ultima palabra o haciendo lo mismo repetidamente, como tocarse la cabeza,
o desabrochar un botón). El EEG muestra un patrón lento y generalizado de punta-onda (descarga de onda a
2.5 o 4.5 por segundo).
e. Convulsiones atónicas: se da ppalmente en NIÑOS (la única crisis que genera esto en los adultos es el Sd. de
Lennox Gastaut.) se caracteriza por perdida del tono muscular postural, en el que la persona se va a piso. SE
CONSERVA LA CONCIENCIA
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M. Srur
Es la que se ocupa actualmente. La clasificación es similar a anterior, pero incluye los cuadros no clasificables dentro de las
parciales y/o generalizadas, correspondiendo a síndromes epilépticos.
Lo que nos permitirá hacer la diferenciación con los diagnósticos diferenciales es el inicio y termino brusco de la crisis,
además de la corta duración. Una crisis que dura horas, para que se pueda sospechar como epilepsia, no debe
presentar convulsión correspondiendo a un status no convulsivo. Además aparecerá con un EEG completamente
alterado.
Crisis parciales complejas (con compromiso o pérdida de la conciencia, pero gralmente es parcial): puede presentarse
como un compromiso:
Con comienzo parcial simple seguida por compromiso de conciencia
Con compromiso de conciencia desde el comienzo
2. Síndromes epilépticos
Crisis neonatales: depende de los traumatismos, de los problemas del parto y alteraciones del desarrollo del
sistema nervioso o alteraciones metabolicas ya que los niños son super susceptibles a hiper o hipo glicemias,
cacemias, etc (cualquier cosa).
Síndrome de West (espasmos infantiles de los lactantes): es una encefalopatia de base, evolutiva, q aparece
a los 3-4 años de edad (puede aparecer hasta a los 18 años) como un reflejo de Moro exagerado y crisis de
espasmo. Su EEG es característico (espigas desincronizadas bilaterales y difusas de base lenta) con o sin tto el
pronóstico es pesimo: sin tto el pronostico de vida es de 3 años, con tto con
ACTH y esteroides la muerte se ha revertido, pero la evolución es con
desarrollo de retardo mental y en edad adulta evolucionan a crisis tónico-
clónicas.)
El reflejo de moro es un reflejo normal de un bebé que desaparece como a los 3-4 meses, se puede ver
colocándolo boca arriba sobre una superficie, dps se levanta la cabeza suavemente para empezar a levantar
escasamente el peso corporal del cojín (Nota: El cuerpo del niño no debe levantarse del cojín; solamente se quita
el peso). Dps se suelta la cabeza súbitamente, permitiéndole caer hacia atrás momentáneamente, pero se
sostiene de nuevo con rapidez (no se permite que golpee en la superficie acolchada). el bebe siente como si se
estuviera cayendo. Luce "sobresaltado" y sus brazos se extienden hacia adelante de lado con las palmas hacia
arriba y los pulgares flexionados.
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M. Srur
Síndrome de Lennox-Gastaut: son en niños de mas menos 3-4años de edad 8puede aparecer hhasta a los
18 años), que tienen todo tipo de crisis (parciales, tonico clonicas generalizadas), que evolucionan con retardo
mental, que no responden bien al tto. No son candidatos a cirugía debido a las convulsiones. En pediatría se
puede ver a los niños con casco evitando que los pequeños se golpeen ya que se caen a cada rato
Epilepsia focal benigna de la infancia: epilepsia con crisis tonico clonicas generalizadas con EEG con
espigas enormes en ambas regiones rolandicas horizontales. El EEG da una imagen que asusta, pero en
realidda evoluciona super bien e incluso la epilepsia puede revertir sin presentar crisis en la adultez.
Epilepsia mioclónica juvenil: mioclonias a determinada hora del dia que preseden a crisis tonico clonico
generalizadas, de los jóvenes, que con tto con Ac. Valproico tiene muy buen pronostico.
Patrón de EEG
Diagnóstico
Historia detallada:
EL DG DE EPILEPSIA SIEMPRE ES CLINICO. No necesito un EEG alterado o un TAC para poder establecer el dg.
En general el paciente no es buen testigo de sus crisis, por lo tanto la historia se debe pedir a personas que hayan visto
la crisis. En los niños, es facil, se pide a la madre. En los adultos es mas complicado ya que muchas veces les pasa cuando
estan solos, pero en gral se pide a acude a los amigos, la Sra o el marido, hijos, etc.
Que debe caracterizarse:
inicio de la crisis:
o Tiempo en que se desarrolla: es brusco, en crisis convulsiva en un segundo la persona se va al suelo.
o Caracteristicas antes de que comenzara crisis: en el gran mal generalmenete la persona parte con los ojos
abiertoshacia arriba y atrás, pudiendose ver solo la esclera (ojo en blanco). Puede partir con el grito
epileptico, producido por espasmo laringeo y diafragmatico que genera salida de aire, y suele ser la primera
manifestación antes del inicio de las convulsiones.
Duracion: dura entre 5-10 minutos, no suele durar mucho mas. Un status
epileptico se define como tal por durar minimo 30 minutos, y es de tto de Esto es importante en el dg
emergencia (es una de las pocas emergencias neurologicas), pero una crisis diferencial de un sincope, que
epileptica que sobrepasa los 10-15 minutos comienza a ser ttada tb parte como una crisis
inmediatamente como status. brusca, pero no tanto, la
persona puede presentir el
Existencia de periodo post Ictal confusional y amnesia retrograda: la desmayo pudiendo
persona dps de su crisi puede moverse y contestar cosas como su nombre, pero “prepararse” para no irse a
esta absolutamente confuso y desorientado, no recuerda dia u hora (periodo suelo, y DURA SEGUNDOS. Dps
post ictal) y NO RECUERDA QUE ES LO QUE ESTABA HACIENDO LOS MINUTOS de la recuperacion, la persona
ANTES DE CAER EN LA CRISIS. con sincope puede recordar
que estaba haciendo previo al
Nº de crisis: deben ser crisis que se repitan en el tiempo y siempre con las episodio
mismas caracteristicas. (de nuevo, una persona con TEC puede tener varias
crisis seguidas, pero pasado el momento agudo no presentarse de nuevo, y
estas no habrán sido crisis epilépticas.)
La epilepsia es una patología de manifestaciones variables, las que dependerán de la región encefálica comprometida,
pero se caracterizan típicamente por ser cuadros de inicio y termino bruscos ( LO QUE NOS PERMITIRA SIEMPRE HACER LA
SOSPECHA DIAGNOSTICA) y de corta duración (5-10 minutos). Con cuadros que se repiten en el tiempo con las mismas
manifestaciones siempre (excepto en el Sd. de Lennox-Gastaut, y a lo largo de los años, si la persona no es tratada, la
patología puede progresar en el daño estructural y manifestarse con nuevas manifestaciones). El diagnostico se debe hacer con
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M. Srur
el antecedentes de crisis previas, y no se puede hacer si la crisis aparece dps de un trauma (pe, TEC), ya que correspondería a
una manifestación aguda post trauma, no a una Epilepsia per se.
Examen general y neurológico acusioso: enfocado al hallazgo de las causas: traumas, desordenes
metasbolicos, acido base, drogas, etc.
EEG : pero no es para el dignostico sino que para el pronostico, mientras mas alterado este, peor es
el pronostico. Tb sirve parala evaluacion del tto.
Evaluación metabólica: por lo mismo de lo anteriormente dicho.
Evaluación de lesiones estructurales: TAC, RNM, para determinar el hallazgo de otras etiologias (tumor,
infeccion, parasito, …)
EVALUCION DG:
Historia
Examen neurológico
EEG
RNM
EEG + video
SI NO
¿TIENE ESTE PACIENTE CRISIS EPILEPTICA?
OTROS DG:
CLASIFIQUE LA CRISIS
FISIOLOGICO
Sincope
Migraña
Tia (accidente isquemico transitorio) diferenciar de
FOCAL: GENERALIZADA: crisis focal. El tia dura hasta 24 hrs,, pero generalmente
Parcial simple Ausencia dura 10-15 min.
Parcial compleja Tónica Psicogénica: en esta los pacientes tienen tono muscular
2° generalizada Clónica ocular, se presentan con los ojos cerrados, pero al tratar
Tónica-clónica de abrírselos se resisten, el epiléptico no.
Mioclonica Sd conversivo
Atónita Sd ansioso
Deficit atencional
Hiperactividad
TRATAMIENTO
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M. Srur
carece de sentido, por eso se prefiere llevar a la dosis optima a un solo fármaco, y si la persona no responde,
se debe cambiar el medicamento, no asociar ni amuntar la dosis.
Los fármacos AE de primera línea (los más antiguos y con mayor poder AE) son: Carbamazepina (CBZ),
Fenitoina (FNT), Acido Valproico, Fenobarbital (FB) y primidona (PRIM).
El segundo grupo o fármacos nuevos están nombrados en una lista mas adelante. Los más ocupados son
Lamotrigina y Topiramato.
1. Crisis
simples y
parciales complejas: puede ocupar cualquiera de 1º linea con éxito.
o La eleccion del fármaco dependera de la persona. Pe: a las niñas y mujeres se puede evitar el uso de fenitoina
ya que como efecto colateral da acne, hipertricosis e hipertrofia gingival (feo para una mujer).
o A saber: la CBZ se DEBE TITULAR. No se puede usar su dosis completa desde el comienzo ya que genera
mucho sueño, nauseas y vomitos, y a una dosis completa inicial puede conllevar al coma.
o El Ac. Valproico debe evitarse en mujeres fértiles ya que es el q prudoce mayor teratogenia (excepto si fuese
una crisis mioclonica o de ausencia, ya que el ac. Valproico es el q da mejores resultados y otros fmcos pueden
exacerbar estas crisis). El efecto teratogenico es comun para todos los fármacos AE, pero el Ac. Valprico es el q
tiene mayor incidencia.
2. Las crisis secundaria y primariamente generalizadas se ocupan los mismos fármacos que en las crisis simples.
3. En las crisis mioclónicas SOLO OCUPAR AC. VALP. Y BENZODIACEPINAS.
4. En las atónicos se ocupa los mismo que en mioclonica, pero además se puede usar CBZ.
5. Las crisis de ausencia pueden tratarse con Ac valp, ethosuximida y Lamotrigina
Tiempo de acción:
FNT: alcanza sus niveles plasmáticos útiles a los 15 días dando un comprimido diario cada 8 horas. Pero con una dosis
de carga de 20mg/kg (digamos, 900mg altiro), se obtendrán niveles útiles inmediatamente, pudiendo mantener dosis normales
posteriormente.
De todos modos, recordar que el paciente no hace crisis todos los días y se tiene tiempo de llevar el fármaco a niveles
útiles.
Fármacos que pueden llevarse a dosis de carga: Ac. Valproico, FNT
Ojo: por favor, recordar que la CBZ no se puede dar con dosis de carga. Puede matar al paciente.
El uso de los fármacos DEBE SER POR MINIMO 5 AÑOS, ya que esto disminuye las probabilidades de que el paciente
recidive. Durante estos 5 años el paciente no debe presentar crisis y su EEG debe ser normal, con lo que se puede presumir la
mejoría del paciente, sin embargo se le debe explicar que puede existir residiva, y en este caso el tto farmacológico será de por
vida. Esto ocurre especialmente en las epilepsias sintomaticas secundarias a malformación (cicatriz, malformación genética,
etc). La suspensión del tto a los 5 años y bajo estas condiciones es solo una prueba de suspensión.
* Lamotrigina: necesita titulacion ya que en el primer momento genera mucho sueño, mareo, etc. Dps el paciente puede tolerar
dosis bastante altas. (se puede partir con 25 mg y se termina con 200 mg o mas)
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M. Srur
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M. Srur
Nistagmus
Fenitoina Acne (5-10%)
Ataxia
Debe evitarse el Hirsutismo (5-10%)
Nauseas
uso de FNT en Discrasia sanguínea
Vómitos
mujeres y niños Sd lupus-like
Hipertrofia gingival(10-20%):
por causas Rush (5-8%)
realmente fea.
esteticas y Sd stevens-johnson !!!
Depresión
teratogenicas. Contractura dupuytren
Somnolencia
En los hombres Cambios artríticos
↑ Paradojal de crisis
no aproblema. Teratogenicidad
Anemia megaloblastica
* FNT tiene niveles plasmaticos erraticos y existe una muy pequeña diferencia entre el nivel util y toxico, sinedo fácilmente observable el rush, ataxia, nauseas,
vomitos y mucho sueño. En el paciente con antecedente que llega con vomitos, mareos y rush, se debe buscar el nistagmus para hacer el dg de intoxicación.
Lógicamente, con esto o rx idiosincraticas la FNT debe suspenderse.
* El uso crónico de FNT genera hipertrofia gingival, que se trata con raspado. Se puede complicar con la caida de dientes. En los niños genera un ensanchamiento
de la nariz y desarrollan jorobas.
En dosis altas puede producir efecto paradojal de crisis, con aumento de posibilidad de crisis. Esto ocurre con todos los fármacos,
pero especialmente con FNT.
Hay que hacer un control anual de pruebas hepáticas (todos los AE se metabolizan en el hígado) y Hemograma (para el control de
anemia)
Teratogenicidad: todos, pero ppalmente el Ac. Valproico y Fenitoina: la FNT produce el sd. hidantoinico fetal, en el que el niño nace
con hipertelorismo, separación excesiva de ojos, nariz en silla de montar (ancha y escavada), implantación baja de orejas, alteración
de arco dentario, hipertrofia labial. En una mujer embarazada se debe instruir a la mujer y explicar los efectos de los fármacos, y se
debe evitar su consumo. Si los necesitara hay que darlos pero en la dosis mínima requerida asociado a ácido Fólico que disminuye la
posibilidad de estos efectos.
Fatiga Rash
Primidona (se Apatia Agranulocitosis
Depresión
metaboliza a FN, por Trombocitopenia
lo tanto las RAM son Psicosis Sd lupus-like ( manifestación similar
silmilares) ↓ Libido al Lupus)
Impotencia Teratogenicidad
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M. Srur
* Los problemas del FB son básicamente alteraciones cognitivas tanto en niños (problemas de aprendizaje) como en adultos. Usarlo con cuidado ya que es
complicada su eliminación dps de su uso. Aunq son de administración fácil ya que se dan una dosis nocturna solamente (su t ½ es de 72 hrs), hay que darlos con
cuidado controlando los niveles plasmáticos para evitar su acumulación. Además hay variabilidad entre pacientes en relación a las dosis necesitadas para alcanzar
niveles plasmáticos útiles (algunos se intoxican con 200 mg y otros requieren 600 mg para conseguir el efecto).
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M. Srur
STATUS EPILEPTICO
Crisis epilépticas recurrentes (una tras otra) sin que el paciente recupere la conciencia entre las crisis (T-C), o una crisis T-C clínica y/o eléctrica
que dure más de 30 minutos (S. No convulsivo).
Pero se le considera mas menos a los 15 minutos, por el riesgo de acidosis metabolica severa y daño neuronal con deterioro cognitivo grave. El
paciente puede morir. Es escencial el tto inmediato.
Puede ser convulsivo (el más dañino) y uno no convulsivo (menos frecuente). El no
Recordar que el EEG entre crisis aparece normal, y
convulsivo corresponde a una perdida de conciencia por tiempo prolongado que no responde
en la crisis misma se altera.
a ninguna causa (siempre sospecharlo y hacer el EEG).
Si la crisis no cede en 5-10 min, tratar como status epiléptico: Fenitoina ev lento (por riesgo de arritmia) inmediatamente +
BZP como 1° línea). Las benzodiacepinas pueden ser diazepam, alprazolam, miazolam, lorazepam. Los dos ultimos son los más ocupados ya que tienen
menos efecto depresor respiratorio. Esto se produce con altas dosis de BZP, pero como en este caso a veces se requieren, es mejor dar el miazolam o
lorazepam.
En una mujer embarazada, el status debe ser tratado ya que la crisis produciria mas daño sobre el feto, incluso puede generar
desprendimiento del huevo. Se puede dar Ac Fólico en altas dosis por SNG.
Descartar patologías del SNC al examen físico, puede hacerse PL con estudio del LCR si se sospecha meningitis o meningoencefalitis;
neuroimagenes o estudios especiales.
presentación inusual de algunas enfermedades como: sarcoidosis, porfiria. Que suelen presentarse con compromiso de conciencia.
uso de drogas ilícitas y constatar todos los fármacos que toma el paciente o fmcos que tenia en la casa, usualmente gracias a los
familiares.
Si existe historia de HTA mal controlada, o la Presión arterial media se mantiene alta por 1 a 2 hrs . después del inicio de la
crisis, una encefalopatía hipertensiva debe ser considerado como causa.
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M. Srur
4. Marcar verdadero o falso los fenómenos epilépticos que puede tener un pcte con tumor cerebral:
clonias focales
alucinaciones visuales
crisis psicógenas crisis uncinadas
jamais vu automatismos motores
5. En un pacte joven que presenta crisis de tipo gran mal generalizadas desde la partida sin aura previa mencione los 2 fmcos de eleccion para el
inicio de tto y sus dosis
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