Formulir 1 FORMULIR PENDATAAN ARSIP/DOKUMEN

Nama Instansi Alamat

: KPU Kabupaten Ciamis : Jl…. Ciamis

Unit Kerja Lokasi Arsip Asal Arsip Kondisi Ruangan Kondisi Arsip

: Sub. Bagian Tata Usaha : Ruang Kerja Sub. Bagian Tata Usaha : Sub. Bagian Tata Usaha : Baik : Baik

Jenis Arsip Media Rekam Jumlah Kurun Waktu

: Surat-menyurat/ korespondensi : Kertas : 2 (dua) boks : 1999 -2000

Sistem Penataan Jalan Masuk

: kronologis : agenda masuk dan keluar

Pelaksana Pendataan Tanggal

: Cecep : 18 Juni 2005

16

Keterangan Formulir 1: 1. Nama Instansi, diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip, misalnya KPU Provinsi Aceh, dan sebagainya. 2. 3. Alamat, disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. Unit Kerja, diisi unit kerja di lingkungan instansi tempat dilaksanakan

pendataan arsip. 4. Lokasi Arsip, diisi dengan tempat di mana arsip disimpan dan dilakukan pendataan. 5. Asal Arsip, diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip apabila arsip

disimpan di unit kerja lain. 6. Kondisi Ruangan, diisi keterangan mengenai kondisi ruangan tempat arsip disimpan, misalnya: tidak ada fentilasi/sirkulasi udara, tidak ada penerangan, lembab dan lain-lain. 7. Kondisi Arsip, diisi keterangan mengenai keadaan arsip yang didata, misalnya, tertata rapi, rusak, robek, berjamur, dan sebagainya. 8. Jenis Arsip, diisi jenis-jenis arsip yang ditekan damam pendataan, misalnya: surat suara, daftar pemilih, daftar peserta pemilu, dan sebagainya. 9. Media Rekam, diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi penyelenggaraan pemilu dan pilkada, misalnya kertas, film, vedio, kaset, disket , dan sebagainya. 10. Jumlah Arsip, diisi berapa jumlah seluruh arsip yang berada di unit kerja, misalnya: 10 bok, 40 folder, 20 ordner, dan sebagainya. 11. Kurun Waktu, diisi keterangan waktu arsip diciptakan, misalnya Januari – September 2003, 2004, dan sebagainya. 12. Sistem Penataan, diisi jenis sistem penataan arsip, misalnya sistem nomor, sistem abjad, sistem subyek dan sebagainya. 13. Jalan Masuk, diisi alat bantu yang dapat digunakan untuk menemukan arsip, misalmya: Buku Agenda, Daftar, dan sebagainya. 14. 15. Pelaksana Pendataan, diisi nama petugas yang melakukan pendataan. Tanggal, diisi keterangan waktu pelaksanaan pendataan.

17

Tata Usaha Unit ….Formulir 2 DAFTAR IKHTISAR ARSIP/ DOKUMEN NO 1 1. Subagian Tata Usaha Kurun waktu 4 1999 1999 1999-2004 Jumlah 5 5 kotak 2000 kotak 5 odner Media Rekam 6 Kertas Kertas Kertas Jalan Masuk 7 Agenda Penataan 8 kronologis Lokasi 9 Gudang Gudang Ruang 1 Keterangan 10 Surat Suara Sisa Surat Suara Surat-menyurat/ korespondensi 4. Unit Kerja/Asal Arsip 3 Subagian. 2. 3. Dan lain-lain Penanggung Jawab Kabag TU (……………………………) 18 .

dan penyelenggaraan pemilu dan pilkada. 20 ordner. dan sebagainya. film. vedio. 4. Kolom 1. disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. diisi jalan masuk (alat bantu) yang dapat digunakan untuk menemukan arsip. Kolom 7. dan sebagainya. Kolom 3. 7. dan sebagainya. diisi jenis penataan arsip. 10. misalnya KPU Provinsi Aceh. 9. diisi keterangan kurun waktu arsip diciptakan. Alamat. diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip. disket . 2. 8. diisi nomor urut kelompok arsip hasil pendataan di unit kerja. sistem subyek dan sebagainya. diisi sebagainya. dan sebagainya. 19 . KPU Kabupaten Bogor. diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip.Keterangan Formulir 2. misalnya Januari – September 2003. 11. 3. kelengkapan arsip lainya. 40 folder. diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi jumlah arsip. Nama Instansi. 5. Kolom 10. sistem abjad. 1. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. dan lain-lain. diisi lokasi tempat di mana arsip disimpan. 2004. misalnya sistem nomor. Kolom 8. Kolom 5. Kolom 6. 6. kaset. misalnya kertas. Kolom 9. misalnya: sebagian arsip rusak. misalmya: Buku Agenda. misalnya: 10 bok. Daftar. Kolom 4.

2. 3.Formulir 3 DAFTAR PERTELAAN ARSIP SEMENTARA Nomor 1 1. Surat suara sisa Surat Suara Surat menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2000 kotak 5 odner Keterangan 5 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 20 . 4.

misalnya Januari – September 2003. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. 7 dan sebagainya. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. 1. jumlah arsip. 5. 40 folder. daftar peserta pemilu. dan sebagainya. 4. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. misalnya: surat suara. dan 21 . dan sebagainya (lihat lampiran 2) 3. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Kolom 1. misalnya: sebagian arsip rusak.Keterangan Formulir 3. Kolom 3. Bok No. misalnya: 10 bok. 2004. diisi sebagainya. 20 ordner. Kolom 5. diisi nomor urut jenis/series arsip hasil penataan di unit kerja 2. Kolom 4. daftar pemilih.

3. : KPU Kabupaten Ciamis Jenis/serie Arsip 2 Daftar calon anggota DPRD Berkas pengaduan pelanggaran Pemilu Berkas penyelesaian sengketa pemilu Tahun 3 1999 1999-2000 2000-2003 Jumlah 4 1 map 2 boks 4 boks Sistem Penataan 5 Subjek Subjek Subjek Keterangan 6 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 22 . 2.Formulir 4 DAFTAR ARSIP USUL SIMPAN Unit Kerja No 1 1.

Kolom 4. 7 dan sebagainya. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 2004. diisi nomor urut jenis/series arsip 3. sistem subyek dan sebagainya. 2. Kolom 1. Kolom 5. dan sebagainya. sistem abjad. Kolom 3. misalnya Januari – September 2003. 5. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. daftar peserta pemilu. 6. diisi jenis sistem penataan arsip. diisi unit kerja yang menciptakan arsip. diisi jenis/series arsip misalnya: surat suara. daftar pemilih.Keterangan Formulir 4: 1. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2) 4. Bok No. Kolom 2. misalnya: sebagian arsip rusak. diisi keterangan waktu arsip diciptakan. misalnya sistem nomor. 23 . Unit Kerja.

3.Formulir 5 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL MUSNAH Nama Instansi : Alamat : KPU Kabupaten Ciamis Jl. …… Ciamis Nomor 1 1. 24 . Jenis/series Arsip 2 Surat Suara Sisa Blangko/ formulir sisa Surat-menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2 kotak 5 boks Keterangan 5 - 4. 2.

untuk dimusnahkan. Bok No. Kolom 5. 7 dan sebagainya. 40 folder. Alamat. diisi sebagainya. dan sebagainya. 6. misalnya Januari – September 2003. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. diisi nomor urut jenis/series arsip. diisi keterangan tahun arsip diciptakan.Keterangan Formulir 5. diisi jenis/series arsip yang diusulmusnahkan. misalnya: sebagian arsip rusak. misalnya: surat 4. Nama Instansi. Kolom 2 pemberitahuan. 1. 2004. misalnya: 10 bok. Kolom 3. dan 25 . Kolom 1. diisi alamat kantor instansi 3. 2. 20 ordner. dan sebagainya. data calon anggota legislatif. 5. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. jumlah arsip. Kolom 4. 7. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip.

Jenis/series Arsip 2 Daftar pemilih tetap Daftar anggota legislative terpilih Rekapitulasi dan penetapan hasil pemilu di PPS.. Ciamis Nomor 1 1.Formulir 6 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL SERAH Nama Instansi Alamat : KPU Kabupaten Ciamis : Jl. 1999 5 boks - 4. 2. 26 . ……. PPK dan KPU Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 Jumlah 4 1 map 1 map Keterangan 5 - 3.

jumlah arsip. misalnya: sebagian arsip rusak. 4. daftar pemilih. Bok No. diisi alamat kantor instansi 3. 7 dan sebagainya. misalnya: surat suara. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip untuk diserahkan ke lembaga kearsipan. Kolom 1. misalnya Januari – September 2003. dan sebagainya. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. 7. Kolom 4. 6. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). diisi nomor urut jenis/series arsip. Kolom 3. diisi sebagainya. misalnya: 10 bok. 40 folder. 1. 2.Keterangan Formulir 6. Alamat. Nama Instansi. Kolom 5. daftar peserta pemilu. 2004. 5. dan 27 . diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 20 ordner. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Kolom 2 diisi jenis/series arsip.

.) (………………………………. Jalan Ampera Raya.Formulir 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP Berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan pada hari ……….. untuk dimanfaatkan seluas-luasnya bagi kepentingan pemerintahan. kemasyarakatan dan kemaslahatan bangsa.……. bulan …….) 28 . Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima (………………………………. selanjutnya disebut Pihak Yang Menyerahkan.. Jakarta Selatan. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………. selanjutnya disebut Pihak Yang Menerima.. ilmu pengetahuan. tanggal ………. penelitian. yang bertanda tangan di bawah ini : 1. sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta kaidah-kaidah kearsipan yang berlaku.(instansi yang menyerahkan arsip)... bertempat di Arsip Nasional Republik Indonesia. tahun ………. menyatakan telah mengadakan serah terima ……….. pembangunan... Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………(lembaga kearsipan). 2.

Formulir 8 DAFTAR PERTELAAN SERAH Nama Instansi Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 29 .

4. diisi nomor urut jenis/series arsip. Nama Instansi. 7 dan sebagainya. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 7. Alamat. Bok No. 6. daftar pemilih. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. misalnya Januari – September 2003. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. Kolom 4. 20 ordner. 40 folder. 3. misalnya: sebagian arsip rusak. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. 2004. 2.Keterangan Formulir 8. Kolom 5. misalnya: 10 bok. diisi keterangan nama lengkap instansi yang menyerahkan arsip ke lembaga kearsipan. 5. 30 . Kolom 3. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). dan sebagainya. diisi jumlah arsip. daftar peserta pemilu. 1. dan sebagainya. misalnya: surat suara. diisi keterangan tahun arsip diciptakan.

bulan……………….Formulir 9 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Pada hari ini …………… tanggal …………….tercantum dalam Daftar Pertelaan Arsip terlampir……………………lembar. berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip……………………….. tahun ………….. penghancuran secara total dengan cara………………… Saksi-saksi Kepala Unit Kearsipan (…………………………) Bagian Hukum (……………………….) Bagian Pengawasan (………………………) 31 . sejumlah …………………………. ………. Yang bertanda tangan di bawah ini..

Formulir 10 DAFTAR PERTELAAN ARSIP MUSNAH Nama Instansi : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 32 .

misalnya: 10 bok. memusnahkan arsip. 2004. misalnya: surat pengumuman. Alamat. 6. diisi keterangan nama lengkap instansi yang 2. 7. film dan sebagainya. diisi keterangan tahun arsip diciptakan.. Kolom 3. Kolom 5. Kolom 4. dan sebagainya. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. Nama Instansi. diisi jumlah arsip. diisi nomor urut jenis/series arsip. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan arsip yang dimusnahkan. misalnya bentuk media kertas. dan sebagainya. misalnya Januari – September 2003. data calon anggota legislative dan sebagainya. 33 . 4.Keterangan Formulir 10. 40 folder. 1. 3. 5. 20 ordner.

Lampiran 1a ALUR PROSES PENDATAAN. Kab/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah o KPU Provinsi. PELESTARIAN DAN PENGAKSESAN ARSIP/DOKUMEN PEMILU. KPU Kab/Kota o KPU o ANRI Penyerahan o DPA Usul Serah o Berita Acara o DPA Serah Pemusnahan o Form DPAUM o Berita Acara o DPA Musnah o KPU o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Pengaksesan o Jaringan Informasi KPU o Jaringan Informasi Kearsipan Nasional ANRI 34 . BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Pelaksana Kegiatan Sarana Unit Kerja KPU. KPU Provinsi. KPU Kab/Kota Pendataan dan pendaftaran o o o o Formulir Pendataan Daftar Ikhtisar Arsip Form DPAS DPA Simpan Penyusutan o KPU.KPU Provinsi. PENYELAMATAN.KPU Provinsi. Kabupaten/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Penilaian o DPAS o KPU.

BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU PERSETUJUA N KETUA KPU LEMBAGA KEARSIPAN DPAUM PUSAT DPAUM PROVINSI ANRI DPAUM KAB/KOTA DPA MUSNAH BERITA ACARA Arsip Musnah TIM PELAKSANA PEMUSNAHAN ARSIP PELAKSANAAN PEMUSNAHAN ARSIP SECARA TOTAL DOKUMENTASI PEMUSNAHAN ARSIP DPAUM DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Musnah = Daftar Pertelaan Arsip 35 .Lampiran 1b ALUR PEMUSNAHAN ARSIP PEMILU.

BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU LEMBAGA KEARSIPAN PERSETUJUA N KETUA KPU DPAUS PUSAT ANRI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS LEMBAGA KEARSIPAN PROPINSI DPA SERAH PROPINSI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS KABUPATEN/ KOTA LEMBAGA KEARSIPAN KAB/KOTA DPA SERAH DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Serah = Daftar Pertelaan Arsip 36 .Lampiran 1c ALUR PENYERAHAN ARSIP STATIS PEMILIHAN UMUM (PEMILU).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful