Formulir 1 FORMULIR PENDATAAN ARSIP/DOKUMEN

Nama Instansi Alamat

: KPU Kabupaten Ciamis : Jl…. Ciamis

Unit Kerja Lokasi Arsip Asal Arsip Kondisi Ruangan Kondisi Arsip

: Sub. Bagian Tata Usaha : Ruang Kerja Sub. Bagian Tata Usaha : Sub. Bagian Tata Usaha : Baik : Baik

Jenis Arsip Media Rekam Jumlah Kurun Waktu

: Surat-menyurat/ korespondensi : Kertas : 2 (dua) boks : 1999 -2000

Sistem Penataan Jalan Masuk

: kronologis : agenda masuk dan keluar

Pelaksana Pendataan Tanggal

: Cecep : 18 Juni 2005

16

Keterangan Formulir 1: 1. Nama Instansi, diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip, misalnya KPU Provinsi Aceh, dan sebagainya. 2. 3. Alamat, disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. Unit Kerja, diisi unit kerja di lingkungan instansi tempat dilaksanakan

pendataan arsip. 4. Lokasi Arsip, diisi dengan tempat di mana arsip disimpan dan dilakukan pendataan. 5. Asal Arsip, diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip apabila arsip

disimpan di unit kerja lain. 6. Kondisi Ruangan, diisi keterangan mengenai kondisi ruangan tempat arsip disimpan, misalnya: tidak ada fentilasi/sirkulasi udara, tidak ada penerangan, lembab dan lain-lain. 7. Kondisi Arsip, diisi keterangan mengenai keadaan arsip yang didata, misalnya, tertata rapi, rusak, robek, berjamur, dan sebagainya. 8. Jenis Arsip, diisi jenis-jenis arsip yang ditekan damam pendataan, misalnya: surat suara, daftar pemilih, daftar peserta pemilu, dan sebagainya. 9. Media Rekam, diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi penyelenggaraan pemilu dan pilkada, misalnya kertas, film, vedio, kaset, disket , dan sebagainya. 10. Jumlah Arsip, diisi berapa jumlah seluruh arsip yang berada di unit kerja, misalnya: 10 bok, 40 folder, 20 ordner, dan sebagainya. 11. Kurun Waktu, diisi keterangan waktu arsip diciptakan, misalnya Januari – September 2003, 2004, dan sebagainya. 12. Sistem Penataan, diisi jenis sistem penataan arsip, misalnya sistem nomor, sistem abjad, sistem subyek dan sebagainya. 13. Jalan Masuk, diisi alat bantu yang dapat digunakan untuk menemukan arsip, misalmya: Buku Agenda, Daftar, dan sebagainya. 14. 15. Pelaksana Pendataan, diisi nama petugas yang melakukan pendataan. Tanggal, diisi keterangan waktu pelaksanaan pendataan.

17

Formulir 2 DAFTAR IKHTISAR ARSIP/ DOKUMEN NO 1 1. Tata Usaha Unit …. 2. Dan lain-lain Penanggung Jawab Kabag TU (……………………………) 18 . Unit Kerja/Asal Arsip 3 Subagian. 3. Subagian Tata Usaha Kurun waktu 4 1999 1999 1999-2004 Jumlah 5 5 kotak 2000 kotak 5 odner Media Rekam 6 Kertas Kertas Kertas Jalan Masuk 7 Agenda Penataan 8 kronologis Lokasi 9 Gudang Gudang Ruang 1 Keterangan 10 Surat Suara Sisa Surat Suara Surat-menyurat/ korespondensi 4.

misalnya KPU Provinsi Aceh. 2. dan lain-lain. vedio. 6. diisi sebagainya. 11. 20 ordner. 40 folder. 10. dan sebagainya. diisi nomor urut kelompok arsip hasil pendataan di unit kerja. 3. dan sebagainya. Daftar. 5. Alamat. Kolom 6. dan sebagainya. 4. Kolom 4. diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip. 9. Nama Instansi. diisi keterangan kurun waktu arsip diciptakan. 1. misalmya: Buku Agenda. misalnya Januari – September 2003. disket . KPU Kabupaten Bogor. 2004. 19 . misalnya sistem nomor. Kolom 9. kelengkapan arsip lainya. Kolom 10. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Kolom 3. diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi jumlah arsip. diisi jenis penataan arsip. 7. dan sebagainya. film. Kolom 8.Keterangan Formulir 2. misalnya: 10 bok. diisi jalan masuk (alat bantu) yang dapat digunakan untuk menemukan arsip. dan penyelenggaraan pemilu dan pilkada. sistem abjad. Kolom 1. sistem subyek dan sebagainya. diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip. disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. kaset. diisi lokasi tempat di mana arsip disimpan. 8. misalnya kertas. Kolom 5. Kolom 7. misalnya: sebagian arsip rusak.

2. Surat suara sisa Surat Suara Surat menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2000 kotak 5 odner Keterangan 5 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 20 .Formulir 3 DAFTAR PERTELAAN ARSIP SEMENTARA Nomor 1 1. 3. 4.

misalnya: 10 bok. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Bok No. dan sebagainya. 20 ordner. daftar peserta pemilu. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Kolom 4. Kolom 5. misalnya: surat suara. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. misalnya: sebagian arsip rusak. 5. 7 dan sebagainya. diisi sebagainya. daftar pemilih. 40 folder. Kolom 1. diisi nomor urut jenis/series arsip hasil penataan di unit kerja 2. dan sebagainya (lihat lampiran 2) 3. misalnya Januari – September 2003. jumlah arsip. 4.Keterangan Formulir 3. 1. dan 21 . 2004. Kolom 3.

: KPU Kabupaten Ciamis Jenis/serie Arsip 2 Daftar calon anggota DPRD Berkas pengaduan pelanggaran Pemilu Berkas penyelesaian sengketa pemilu Tahun 3 1999 1999-2000 2000-2003 Jumlah 4 1 map 2 boks 4 boks Sistem Penataan 5 Subjek Subjek Subjek Keterangan 6 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 22 .Formulir 4 DAFTAR ARSIP USUL SIMPAN Unit Kerja No 1 1. 2. 3.

dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2) 4. diisi nomor urut jenis/series arsip 3. Kolom 5. diisi jenis sistem penataan arsip. daftar peserta pemilu. diisi jenis/series arsip misalnya: surat suara. diisi unit kerja yang menciptakan arsip. Unit Kerja. 6. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. sistem abjad. 2004. 23 . misalnya sistem nomor. misalnya: sebagian arsip rusak. daftar pemilih. 7 dan sebagainya. Kolom 1.Keterangan Formulir 4: 1. 5. 2. Bok No. diisi keterangan waktu arsip diciptakan. misalnya Januari – September 2003. sistem subyek dan sebagainya. Kolom 2. dan sebagainya. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. Kolom 4. Kolom 3.

24 . …… Ciamis Nomor 1 1. Jenis/series Arsip 2 Surat Suara Sisa Blangko/ formulir sisa Surat-menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2 kotak 5 boks Keterangan 5 - 4. 3.Formulir 5 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL MUSNAH Nama Instansi : Alamat : KPU Kabupaten Ciamis Jl. 2.

Kolom 3. diisi sebagainya. diisi jenis/series arsip yang diusulmusnahkan. Bok No. misalnya Januari – September 2003.Keterangan Formulir 5. Nama Instansi. dan 25 . 1. dan sebagainya. Kolom 5. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Kolom 4. misalnya: surat 4. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. diisi nomor urut jenis/series arsip. 5. jumlah arsip. misalnya: sebagian arsip rusak. Alamat. dan sebagainya. 40 folder. diisi alamat kantor instansi 3. 20 ordner. misalnya: 10 bok. 2004. 6. Kolom 2 pemberitahuan. 7 dan sebagainya. Kolom 1. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip. data calon anggota legislatif.untuk dimusnahkan. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. 2. 7.

Jenis/series Arsip 2 Daftar pemilih tetap Daftar anggota legislative terpilih Rekapitulasi dan penetapan hasil pemilu di PPS. ……. PPK dan KPU Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 Jumlah 4 1 map 1 map Keterangan 5 - 3. 2.Formulir 6 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL SERAH Nama Instansi Alamat : KPU Kabupaten Ciamis : Jl. 1999 5 boks - 4. 26 . Ciamis Nomor 1 1..

dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). misalnya: 10 bok. 20 ordner. diisi nomor urut jenis/series arsip. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip untuk diserahkan ke lembaga kearsipan. dan sebagainya. dan 27 . Kolom 2 diisi jenis/series arsip. 5. Kolom 4.Keterangan Formulir 6. Kolom 3. jumlah arsip. misalnya: surat suara. 7. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. diisi sebagainya. Kolom 1. Bok No. 7 dan sebagainya. misalnya: sebagian arsip rusak. Kolom 5. Alamat. diisi alamat kantor instansi 3. 4. daftar peserta pemilu. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. 1. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Nama Instansi. 6. daftar pemilih. misalnya Januari – September 2003. 40 folder. 2. 2004.

Jakarta Selatan.. selanjutnya disebut Pihak Yang Menyerahkan..Formulir 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP Berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan pada hari ……….. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………….) 28 . 2. Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima (………………………………... Jalan Ampera Raya. tanggal ……….. pembangunan. yang bertanda tangan di bawah ini : 1. bulan ……. bertempat di Arsip Nasional Republik Indonesia.) (……………………………….. menyatakan telah mengadakan serah terima ………. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………(lembaga kearsipan). penelitian. untuk dimanfaatkan seluas-luasnya bagi kepentingan pemerintahan. ilmu pengetahuan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta kaidah-kaidah kearsipan yang berlaku. kemasyarakatan dan kemaslahatan bangsa..(instansi yang menyerahkan arsip).. tahun ……….……. selanjutnya disebut Pihak Yang Menerima.

Formulir 8 DAFTAR PERTELAAN SERAH Nama Instansi Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 29 .

dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). daftar pemilih.Keterangan Formulir 8. 20 ordner. 4. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. Alamat. Kolom 4. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. 2004. Kolom 5. 1. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Bok No. 40 folder. misalnya: 10 bok. 7 dan sebagainya. 30 . dan sebagainya. misalnya: surat suara. 5. 6. misalnya Januari – September 2003. diisi keterangan nama lengkap instansi yang menyerahkan arsip ke lembaga kearsipan. 3. diisi nomor urut jenis/series arsip. 7. misalnya: sebagian arsip rusak. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. daftar peserta pemilu. diisi jumlah arsip. 2. Kolom 3. dan sebagainya. Nama Instansi.

tercantum dalam Daftar Pertelaan Arsip terlampir……………………lembar..) Bagian Pengawasan (………………………) 31 . ……….. bulan………………. berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip……………………….Formulir 9 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Pada hari ini …………… tanggal …………….. Yang bertanda tangan di bawah ini. sejumlah …………………………. tahun …………. penghancuran secara total dengan cara………………… Saksi-saksi Kepala Unit Kearsipan (…………………………) Bagian Hukum (……………………….

Formulir 10 DAFTAR PERTELAAN ARSIP MUSNAH Nama Instansi : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 32 .

misalnya: 10 bok. diisi keterangan nama lengkap instansi yang 2. diisi nomor urut jenis/series arsip. Kolom 5. Kolom 4. misalnya Januari – September 2003. 4. misalnya: surat pengumuman. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. misalnya bentuk media kertas. 2004. memusnahkan arsip. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. dan sebagainya. Kolom 3. diisi jumlah arsip. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. 7. Nama Instansi. 5. 20 ordner. 1. 6. Alamat. dan sebagainya. 3..Keterangan Formulir 10. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan arsip yang dimusnahkan. data calon anggota legislative dan sebagainya. 33 . 40 folder. film dan sebagainya.

PELESTARIAN DAN PENGAKSESAN ARSIP/DOKUMEN PEMILU. BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Pelaksana Kegiatan Sarana Unit Kerja KPU. PENYELAMATAN.KPU Provinsi.KPU Provinsi. KPU Provinsi. KPU Kab/Kota Pendataan dan pendaftaran o o o o Formulir Pendataan Daftar Ikhtisar Arsip Form DPAS DPA Simpan Penyusutan o KPU. Kab/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah o KPU Provinsi. Kabupaten/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Penilaian o DPAS o KPU.Lampiran 1a ALUR PROSES PENDATAAN. KPU Kab/Kota o KPU o ANRI Penyerahan o DPA Usul Serah o Berita Acara o DPA Serah Pemusnahan o Form DPAUM o Berita Acara o DPA Musnah o KPU o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Pengaksesan o Jaringan Informasi KPU o Jaringan Informasi Kearsipan Nasional ANRI 34 .

BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU PERSETUJUA N KETUA KPU LEMBAGA KEARSIPAN DPAUM PUSAT DPAUM PROVINSI ANRI DPAUM KAB/KOTA DPA MUSNAH BERITA ACARA Arsip Musnah TIM PELAKSANA PEMUSNAHAN ARSIP PELAKSANAAN PEMUSNAHAN ARSIP SECARA TOTAL DOKUMENTASI PEMUSNAHAN ARSIP DPAUM DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Musnah = Daftar Pertelaan Arsip 35 .Lampiran 1b ALUR PEMUSNAHAN ARSIP PEMILU.

BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU LEMBAGA KEARSIPAN PERSETUJUA N KETUA KPU DPAUS PUSAT ANRI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS LEMBAGA KEARSIPAN PROPINSI DPA SERAH PROPINSI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS KABUPATEN/ KOTA LEMBAGA KEARSIPAN KAB/KOTA DPA SERAH DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Serah = Daftar Pertelaan Arsip 36 .Lampiran 1c ALUR PENYERAHAN ARSIP STATIS PEMILIHAN UMUM (PEMILU).