Formulir 1 FORMULIR PENDATAAN ARSIP/DOKUMEN

Nama Instansi Alamat

: KPU Kabupaten Ciamis : Jl…. Ciamis

Unit Kerja Lokasi Arsip Asal Arsip Kondisi Ruangan Kondisi Arsip

: Sub. Bagian Tata Usaha : Ruang Kerja Sub. Bagian Tata Usaha : Sub. Bagian Tata Usaha : Baik : Baik

Jenis Arsip Media Rekam Jumlah Kurun Waktu

: Surat-menyurat/ korespondensi : Kertas : 2 (dua) boks : 1999 -2000

Sistem Penataan Jalan Masuk

: kronologis : agenda masuk dan keluar

Pelaksana Pendataan Tanggal

: Cecep : 18 Juni 2005

16

Keterangan Formulir 1: 1. Nama Instansi, diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip, misalnya KPU Provinsi Aceh, dan sebagainya. 2. 3. Alamat, disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. Unit Kerja, diisi unit kerja di lingkungan instansi tempat dilaksanakan

pendataan arsip. 4. Lokasi Arsip, diisi dengan tempat di mana arsip disimpan dan dilakukan pendataan. 5. Asal Arsip, diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip apabila arsip

disimpan di unit kerja lain. 6. Kondisi Ruangan, diisi keterangan mengenai kondisi ruangan tempat arsip disimpan, misalnya: tidak ada fentilasi/sirkulasi udara, tidak ada penerangan, lembab dan lain-lain. 7. Kondisi Arsip, diisi keterangan mengenai keadaan arsip yang didata, misalnya, tertata rapi, rusak, robek, berjamur, dan sebagainya. 8. Jenis Arsip, diisi jenis-jenis arsip yang ditekan damam pendataan, misalnya: surat suara, daftar pemilih, daftar peserta pemilu, dan sebagainya. 9. Media Rekam, diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi penyelenggaraan pemilu dan pilkada, misalnya kertas, film, vedio, kaset, disket , dan sebagainya. 10. Jumlah Arsip, diisi berapa jumlah seluruh arsip yang berada di unit kerja, misalnya: 10 bok, 40 folder, 20 ordner, dan sebagainya. 11. Kurun Waktu, diisi keterangan waktu arsip diciptakan, misalnya Januari – September 2003, 2004, dan sebagainya. 12. Sistem Penataan, diisi jenis sistem penataan arsip, misalnya sistem nomor, sistem abjad, sistem subyek dan sebagainya. 13. Jalan Masuk, diisi alat bantu yang dapat digunakan untuk menemukan arsip, misalmya: Buku Agenda, Daftar, dan sebagainya. 14. 15. Pelaksana Pendataan, diisi nama petugas yang melakukan pendataan. Tanggal, diisi keterangan waktu pelaksanaan pendataan.

17

Dan lain-lain Penanggung Jawab Kabag TU (……………………………) 18 .Formulir 2 DAFTAR IKHTISAR ARSIP/ DOKUMEN NO 1 1. Unit Kerja/Asal Arsip 3 Subagian. Subagian Tata Usaha Kurun waktu 4 1999 1999 1999-2004 Jumlah 5 5 kotak 2000 kotak 5 odner Media Rekam 6 Kertas Kertas Kertas Jalan Masuk 7 Agenda Penataan 8 kronologis Lokasi 9 Gudang Gudang Ruang 1 Keterangan 10 Surat Suara Sisa Surat Suara Surat-menyurat/ korespondensi 4. 3. Tata Usaha Unit …. 2.

disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi jumlah arsip. 8. Nama Instansi. misalnya Januari – September 2003. 40 folder. misalnya KPU Provinsi Aceh. 2. 5. dan sebagainya. diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip. disket . 19 . Kolom 3. kelengkapan arsip lainya. misalnya sistem nomor. vedio. 20 ordner. 4. Kolom 8. Daftar. KPU Kabupaten Bogor. 3. 7. 9. diisi jenis penataan arsip. 11. 10. Kolom 6. 6. Kolom 10. film. 1. dan sebagainya. Kolom 1. Kolom 5. Kolom 4. diisi nomor urut kelompok arsip hasil pendataan di unit kerja.Keterangan Formulir 2. sistem subyek dan sebagainya. sistem abjad. Alamat. misalnya: sebagian arsip rusak. misalmya: Buku Agenda. dan sebagainya. dan penyelenggaraan pemilu dan pilkada. dan sebagainya. misalnya kertas. kaset. misalnya: 10 bok. diisi sebagainya. diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip. Kolom 9. diisi lokasi tempat di mana arsip disimpan. diisi jalan masuk (alat bantu) yang dapat digunakan untuk menemukan arsip. 2004. diisi keterangan kurun waktu arsip diciptakan. Kolom 7. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. dan lain-lain.

Surat suara sisa Surat Suara Surat menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2000 kotak 5 odner Keterangan 5 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 20 .Formulir 3 DAFTAR PERTELAAN ARSIP SEMENTARA Nomor 1 1. 4. 2. 3.

diisi keterangan tahun arsip diciptakan. misalnya: sebagian arsip rusak. 7 dan sebagainya. diisi sebagainya. misalnya: 10 bok. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. 2004. Bok No. 1. dan sebagainya.Keterangan Formulir 3. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. Kolom 1. misalnya: surat suara. 40 folder. misalnya Januari – September 2003. jumlah arsip. diisi nomor urut jenis/series arsip hasil penataan di unit kerja 2. Kolom 5. 4. Kolom 3. dan sebagainya (lihat lampiran 2) 3. daftar pemilih. 20 ordner. Kolom 4. dan 21 . daftar peserta pemilu. 5.

2. 3.Formulir 4 DAFTAR ARSIP USUL SIMPAN Unit Kerja No 1 1. : KPU Kabupaten Ciamis Jenis/serie Arsip 2 Daftar calon anggota DPRD Berkas pengaduan pelanggaran Pemilu Berkas penyelesaian sengketa pemilu Tahun 3 1999 1999-2000 2000-2003 Jumlah 4 1 map 2 boks 4 boks Sistem Penataan 5 Subjek Subjek Subjek Keterangan 6 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 22 .

dan sebagainya.Keterangan Formulir 4: 1. diisi keterangan waktu arsip diciptakan. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Bok No. 5. daftar pemilih. 7 dan sebagainya. diisi jenis/series arsip misalnya: surat suara. misalnya: sebagian arsip rusak. Kolom 3. sistem subyek dan sebagainya. diisi nomor urut jenis/series arsip 3. 2004. daftar peserta pemilu. sistem abjad. Kolom 2. 2. 23 . diisi jenis sistem penataan arsip. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2) 4. Kolom 5. 6. Kolom 1. Unit Kerja. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. diisi unit kerja yang menciptakan arsip. Kolom 4. misalnya Januari – September 2003. misalnya sistem nomor.

Formulir 5 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL MUSNAH Nama Instansi : Alamat : KPU Kabupaten Ciamis Jl. 2. Jenis/series Arsip 2 Surat Suara Sisa Blangko/ formulir sisa Surat-menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2 kotak 5 boks Keterangan 5 - 4. 3. 24 . …… Ciamis Nomor 1 1.

2. Kolom 4. dan sebagainya. diisi sebagainya. Kolom 3. 5. 1. Kolom 5. 6. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip. misalnya: 10 bok.Keterangan Formulir 5. diisi alamat kantor instansi 3. Kolom 1. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi.untuk dimusnahkan. Alamat. diisi nomor urut jenis/series arsip. Bok No. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. 2004. 40 folder. misalnya Januari – September 2003. dan 25 . 20 ordner. data calon anggota legislatif. misalnya: sebagian arsip rusak. misalnya: surat 4. dan sebagainya. 7 dan sebagainya. 7. Kolom 2 pemberitahuan. Nama Instansi. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. diisi jenis/series arsip yang diusulmusnahkan. jumlah arsip.

Formulir 6 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL SERAH Nama Instansi Alamat : KPU Kabupaten Ciamis : Jl. Jenis/series Arsip 2 Daftar pemilih tetap Daftar anggota legislative terpilih Rekapitulasi dan penetapan hasil pemilu di PPS. Ciamis Nomor 1 1. 2. 1999 5 boks - 4.. PPK dan KPU Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 Jumlah 4 1 map 1 map Keterangan 5 - 3. ……. 26 .

dan sebagainya. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. diisi alamat kantor instansi 3. diisi nomor urut jenis/series arsip.Keterangan Formulir 6. 40 folder. 2. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip untuk diserahkan ke lembaga kearsipan. misalnya Januari – September 2003. 5. 6. Kolom 3. 4. Kolom 4. misalnya: sebagian arsip rusak. 1. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. 20 ordner. 7 dan sebagainya. daftar pemilih. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Alamat. jumlah arsip. diisi sebagainya. Bok No. dan 27 . dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). Nama Instansi. 7. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. 2004. daftar peserta pemilu. Kolom 1. Kolom 5. misalnya: 10 bok. misalnya: surat suara.

.. Jalan Ampera Raya.. Jakarta Selatan. tanggal ………. bulan ……. ilmu pengetahuan. menyatakan telah mengadakan serah terima ………. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………….. kemasyarakatan dan kemaslahatan bangsa. pembangunan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta kaidah-kaidah kearsipan yang berlaku.. tahun ……….) 28 .(instansi yang menyerahkan arsip). penelitian. selanjutnya disebut Pihak Yang Menerima.. Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima (………………………………. bertempat di Arsip Nasional Republik Indonesia. 2. untuk dimanfaatkan seluas-luasnya bagi kepentingan pemerintahan. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………(lembaga kearsipan). yang bertanda tangan di bawah ini : 1. selanjutnya disebut Pihak Yang Menyerahkan..) (………………………………..……..Formulir 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP Berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan pada hari ……….

Formulir 8 DAFTAR PERTELAAN SERAH Nama Instansi Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 29 .

diisi alamat kantor instansi Kolom 1. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). 40 folder. diisi keterangan nama lengkap instansi yang menyerahkan arsip ke lembaga kearsipan. Kolom 4. diisi nomor urut jenis/series arsip. 6. misalnya: 10 bok. daftar pemilih. 7 dan sebagainya. 7. 4. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. dan sebagainya. Kolom 5.Keterangan Formulir 8. 30 . 5. misalnya Januari – September 2003. misalnya: surat suara. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 2004. dan sebagainya. 20 ordner. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. Nama Instansi. 2. diisi jumlah arsip. 1. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. misalnya: sebagian arsip rusak. Bok No. daftar peserta pemilu. Kolom 3. 3. Alamat.

..Formulir 9 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Pada hari ini …………… tanggal …………….) Bagian Pengawasan (………………………) 31 . berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini.tercantum dalam Daftar Pertelaan Arsip terlampir……………………lembar. tahun ………….. sejumlah …………………………. ………. bulan………………. penghancuran secara total dengan cara………………… Saksi-saksi Kepala Unit Kearsipan (…………………………) Bagian Hukum (……………………….

Formulir 10 DAFTAR PERTELAAN ARSIP MUSNAH Nama Instansi : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 32 .

diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan arsip yang dimusnahkan. dan sebagainya. memusnahkan arsip. 1. film dan sebagainya. data calon anggota legislative dan sebagainya. Nama Instansi. misalnya Januari – September 2003. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. 7. 6. diisi keterangan nama lengkap instansi yang 2. 2004. 40 folder. diisi jumlah arsip. Kolom 5. misalnya: surat pengumuman. misalnya bentuk media kertas. Alamat. 33 . dan sebagainya. 3. 4. Kolom 4. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. 5.. Kolom 3. 20 ordner. misalnya: 10 bok. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. diisi nomor urut jenis/series arsip.Keterangan Formulir 10.

Kab/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah o KPU Provinsi. KPU Kab/Kota Pendataan dan pendaftaran o o o o Formulir Pendataan Daftar Ikhtisar Arsip Form DPAS DPA Simpan Penyusutan o KPU.KPU Provinsi.KPU Provinsi. Kabupaten/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Penilaian o DPAS o KPU. BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Pelaksana Kegiatan Sarana Unit Kerja KPU. PENYELAMATAN.Lampiran 1a ALUR PROSES PENDATAAN. PELESTARIAN DAN PENGAKSESAN ARSIP/DOKUMEN PEMILU. KPU Provinsi. KPU Kab/Kota o KPU o ANRI Penyerahan o DPA Usul Serah o Berita Acara o DPA Serah Pemusnahan o Form DPAUM o Berita Acara o DPA Musnah o KPU o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Pengaksesan o Jaringan Informasi KPU o Jaringan Informasi Kearsipan Nasional ANRI 34 .

BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU PERSETUJUA N KETUA KPU LEMBAGA KEARSIPAN DPAUM PUSAT DPAUM PROVINSI ANRI DPAUM KAB/KOTA DPA MUSNAH BERITA ACARA Arsip Musnah TIM PELAKSANA PEMUSNAHAN ARSIP PELAKSANAAN PEMUSNAHAN ARSIP SECARA TOTAL DOKUMENTASI PEMUSNAHAN ARSIP DPAUM DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Musnah = Daftar Pertelaan Arsip 35 .Lampiran 1b ALUR PEMUSNAHAN ARSIP PEMILU.

BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU LEMBAGA KEARSIPAN PERSETUJUA N KETUA KPU DPAUS PUSAT ANRI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS LEMBAGA KEARSIPAN PROPINSI DPA SERAH PROPINSI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS KABUPATEN/ KOTA LEMBAGA KEARSIPAN KAB/KOTA DPA SERAH DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Serah = Daftar Pertelaan Arsip 36 .Lampiran 1c ALUR PENYERAHAN ARSIP STATIS PEMILIHAN UMUM (PEMILU).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful