Formulir 1 FORMULIR PENDATAAN ARSIP/DOKUMEN

Nama Instansi Alamat

: KPU Kabupaten Ciamis : Jl…. Ciamis

Unit Kerja Lokasi Arsip Asal Arsip Kondisi Ruangan Kondisi Arsip

: Sub. Bagian Tata Usaha : Ruang Kerja Sub. Bagian Tata Usaha : Sub. Bagian Tata Usaha : Baik : Baik

Jenis Arsip Media Rekam Jumlah Kurun Waktu

: Surat-menyurat/ korespondensi : Kertas : 2 (dua) boks : 1999 -2000

Sistem Penataan Jalan Masuk

: kronologis : agenda masuk dan keluar

Pelaksana Pendataan Tanggal

: Cecep : 18 Juni 2005

16

Keterangan Formulir 1: 1. Nama Instansi, diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip, misalnya KPU Provinsi Aceh, dan sebagainya. 2. 3. Alamat, disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. Unit Kerja, diisi unit kerja di lingkungan instansi tempat dilaksanakan

pendataan arsip. 4. Lokasi Arsip, diisi dengan tempat di mana arsip disimpan dan dilakukan pendataan. 5. Asal Arsip, diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip apabila arsip

disimpan di unit kerja lain. 6. Kondisi Ruangan, diisi keterangan mengenai kondisi ruangan tempat arsip disimpan, misalnya: tidak ada fentilasi/sirkulasi udara, tidak ada penerangan, lembab dan lain-lain. 7. Kondisi Arsip, diisi keterangan mengenai keadaan arsip yang didata, misalnya, tertata rapi, rusak, robek, berjamur, dan sebagainya. 8. Jenis Arsip, diisi jenis-jenis arsip yang ditekan damam pendataan, misalnya: surat suara, daftar pemilih, daftar peserta pemilu, dan sebagainya. 9. Media Rekam, diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi penyelenggaraan pemilu dan pilkada, misalnya kertas, film, vedio, kaset, disket , dan sebagainya. 10. Jumlah Arsip, diisi berapa jumlah seluruh arsip yang berada di unit kerja, misalnya: 10 bok, 40 folder, 20 ordner, dan sebagainya. 11. Kurun Waktu, diisi keterangan waktu arsip diciptakan, misalnya Januari – September 2003, 2004, dan sebagainya. 12. Sistem Penataan, diisi jenis sistem penataan arsip, misalnya sistem nomor, sistem abjad, sistem subyek dan sebagainya. 13. Jalan Masuk, diisi alat bantu yang dapat digunakan untuk menemukan arsip, misalmya: Buku Agenda, Daftar, dan sebagainya. 14. 15. Pelaksana Pendataan, diisi nama petugas yang melakukan pendataan. Tanggal, diisi keterangan waktu pelaksanaan pendataan.

17

Subagian Tata Usaha Kurun waktu 4 1999 1999 1999-2004 Jumlah 5 5 kotak 2000 kotak 5 odner Media Rekam 6 Kertas Kertas Kertas Jalan Masuk 7 Agenda Penataan 8 kronologis Lokasi 9 Gudang Gudang Ruang 1 Keterangan 10 Surat Suara Sisa Surat Suara Surat-menyurat/ korespondensi 4. 3.Formulir 2 DAFTAR IKHTISAR ARSIP/ DOKUMEN NO 1 1. Tata Usaha Unit …. 2. Dan lain-lain Penanggung Jawab Kabag TU (……………………………) 18 . Unit Kerja/Asal Arsip 3 Subagian.

Kolom 3. misalnya KPU Provinsi Aceh. 4. disket . misalnya sistem nomor. Alamat. Kolom 6. misalmya: Buku Agenda. sistem abjad. 19 . diisi nomor urut kelompok arsip hasil pendataan di unit kerja. disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. diisi keterangan kurun waktu arsip diciptakan. diisi lokasi tempat di mana arsip disimpan. Kolom 10. misalnya Januari – September 2003. dan penyelenggaraan pemilu dan pilkada. sistem subyek dan sebagainya. Kolom 7. 5. Kolom 1. diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip. misalnya: 10 bok. vedio. 2. misalnya kertas. Nama Instansi. 20 ordner.Keterangan Formulir 2. dan sebagainya. 11. dan lain-lain. kaset. dan sebagainya. dan sebagainya. kelengkapan arsip lainya. misalnya: sebagian arsip rusak. Kolom 4. diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi jumlah arsip. diisi jalan masuk (alat bantu) yang dapat digunakan untuk menemukan arsip. 3. Kolom 5. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 10. diisi sebagainya. 9. 7. diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip. 8. Kolom 9. Kolom 8. film. diisi jenis penataan arsip. 2004. 40 folder. KPU Kabupaten Bogor. 6. Daftar. 1. dan sebagainya.

2.Formulir 3 DAFTAR PERTELAAN ARSIP SEMENTARA Nomor 1 1. Surat suara sisa Surat Suara Surat menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2000 kotak 5 odner Keterangan 5 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 20 . 4. 3.

daftar pemilih. 1. misalnya: sebagian arsip rusak. daftar peserta pemilu. misalnya: 10 bok. 5. dan 21 . misalnya Januari – September 2003. dan sebagainya (lihat lampiran 2) 3. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Kolom 3. 4. dan sebagainya. Kolom 2 diisi jenis/series arsip.Keterangan Formulir 3. Kolom 5. 40 folder. Bok No. diisi nomor urut jenis/series arsip hasil penataan di unit kerja 2. misalnya: surat suara. 7 dan sebagainya. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. Kolom 4. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. diisi sebagainya. 2004. jumlah arsip. Kolom 1. 20 ordner.

: KPU Kabupaten Ciamis Jenis/serie Arsip 2 Daftar calon anggota DPRD Berkas pengaduan pelanggaran Pemilu Berkas penyelesaian sengketa pemilu Tahun 3 1999 1999-2000 2000-2003 Jumlah 4 1 map 2 boks 4 boks Sistem Penataan 5 Subjek Subjek Subjek Keterangan 6 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 22 .Formulir 4 DAFTAR ARSIP USUL SIMPAN Unit Kerja No 1 1. 3. 2.

diisi unit kerja yang menciptakan arsip. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2) 4. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. 2. dan sebagainya. 6. sistem abjad. Kolom 2. sistem subyek dan sebagainya. Kolom 3. 7 dan sebagainya. daftar pemilih. daftar peserta pemilu. diisi jenis sistem penataan arsip. diisi jenis/series arsip misalnya: surat suara. 2004. Unit Kerja.Keterangan Formulir 4: 1. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. misalnya sistem nomor. misalnya Januari – September 2003. Kolom 5. 5. diisi nomor urut jenis/series arsip 3. Bok No. 23 . Kolom 4. diisi keterangan waktu arsip diciptakan. Kolom 1. misalnya: sebagian arsip rusak.

Jenis/series Arsip 2 Surat Suara Sisa Blangko/ formulir sisa Surat-menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2 kotak 5 boks Keterangan 5 - 4. 24 . 2. …… Ciamis Nomor 1 1.Formulir 5 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL MUSNAH Nama Instansi : Alamat : KPU Kabupaten Ciamis Jl. 3.

Kolom 4.Keterangan Formulir 5. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. 7 dan sebagainya. Kolom 3. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Kolom 5. 2. diisi jenis/series arsip yang diusulmusnahkan. 7. 5. data calon anggota legislatif. misalnya: sebagian arsip rusak. dan 25 . misalnya: 10 bok. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. diisi alamat kantor instansi 3. misalnya: surat 4. 6. Kolom 1. dan sebagainya. Bok No.untuk dimusnahkan. Nama Instansi. dan sebagainya. Alamat. 2004. 1. misalnya Januari – September 2003. jumlah arsip. Kolom 2 pemberitahuan. 20 ordner. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip. 40 folder. diisi sebagainya. diisi nomor urut jenis/series arsip.

Formulir 6 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL SERAH Nama Instansi Alamat : KPU Kabupaten Ciamis : Jl. Jenis/series Arsip 2 Daftar pemilih tetap Daftar anggota legislative terpilih Rekapitulasi dan penetapan hasil pemilu di PPS. PPK dan KPU Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 Jumlah 4 1 map 1 map Keterangan 5 - 3. Ciamis Nomor 1 1. 2.. ……. 26 . 1999 5 boks - 4.

dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). misalnya: 10 bok. Nama Instansi. 6. 1. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. daftar peserta pemilu. diisi sebagainya. dan 27 . 2. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. 7 dan sebagainya. 2004. misalnya Januari – September 2003. misalnya: surat suara. diisi alamat kantor instansi 3. diisi keterangan tahun arsip diciptakan.Keterangan Formulir 6. 5. 40 folder. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip untuk diserahkan ke lembaga kearsipan. Kolom 3. misalnya: sebagian arsip rusak. daftar pemilih. Kolom 4. diisi nomor urut jenis/series arsip. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Bok No. Kolom 1. 7. 20 ordner. Alamat. dan sebagainya. 4. Kolom 5. jumlah arsip.

menyatakan telah mengadakan serah terima ………. sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta kaidah-kaidah kearsipan yang berlaku. bertempat di Arsip Nasional Republik Indonesia... Jalan Ampera Raya.. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………(lembaga kearsipan). selanjutnya disebut Pihak Yang Menerima.(instansi yang menyerahkan arsip). kemasyarakatan dan kemaslahatan bangsa. selanjutnya disebut Pihak Yang Menyerahkan. pembangunan... penelitian. yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. tanggal ………. Jakarta Selatan.) 28 . ilmu pengetahuan. Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima (………………………………. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………..…….) (……………………………….. bulan ……. 2.Formulir 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP Berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan pada hari ……….. untuk dimanfaatkan seluas-luasnya bagi kepentingan pemerintahan. tahun ……….

Formulir 8 DAFTAR PERTELAAN SERAH Nama Instansi Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 29 .

2. 5. Kolom 3. dan sebagainya. misalnya: surat suara. diisi jumlah arsip. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). diisi keterangan nama lengkap instansi yang menyerahkan arsip ke lembaga kearsipan. misalnya Januari – September 2003. 30 . daftar pemilih. Kolom 4. Alamat. 2004. diisi nomor urut jenis/series arsip. dan sebagainya. Kolom 5. Bok No. 3. misalnya: sebagian arsip rusak. 7. 4. daftar peserta pemilu.Keterangan Formulir 8. 40 folder. 7 dan sebagainya. 20 ordner. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Nama Instansi. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 1. misalnya: 10 bok. 6. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. Kolom 2 diisi jenis/series arsip.

. sejumlah …………………………. tahun …………. ………..Formulir 9 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Pada hari ini …………… tanggal …………….tercantum dalam Daftar Pertelaan Arsip terlampir……………………lembar. penghancuran secara total dengan cara………………… Saksi-saksi Kepala Unit Kearsipan (…………………………) Bagian Hukum (………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini. bulan……………….) Bagian Pengawasan (………………………) 31 .. berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip……………………….

Formulir 10 DAFTAR PERTELAAN ARSIP MUSNAH Nama Instansi : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 32 .

4. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan arsip yang dimusnahkan. 3. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. diisi nomor urut jenis/series arsip. Kolom 5. film dan sebagainya. dan sebagainya. 40 folder. 2004. memusnahkan arsip. 7. diisi jumlah arsip.Keterangan Formulir 10. data calon anggota legislative dan sebagainya. Alamat. Nama Instansi. misalnya Januari – September 2003. Kolom 4.. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. diisi keterangan nama lengkap instansi yang 2. 20 ordner. 5. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. 1. dan sebagainya. misalnya: 10 bok. 6. Kolom 3. misalnya: surat pengumuman. misalnya bentuk media kertas. 33 .

KPU Provinsi. BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Pelaksana Kegiatan Sarana Unit Kerja KPU.KPU Provinsi. KPU Provinsi. KPU Kab/Kota Pendataan dan pendaftaran o o o o Formulir Pendataan Daftar Ikhtisar Arsip Form DPAS DPA Simpan Penyusutan o KPU. Kabupaten/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Penilaian o DPAS o KPU. PENYELAMATAN. KPU Kab/Kota o KPU o ANRI Penyerahan o DPA Usul Serah o Berita Acara o DPA Serah Pemusnahan o Form DPAUM o Berita Acara o DPA Musnah o KPU o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Pengaksesan o Jaringan Informasi KPU o Jaringan Informasi Kearsipan Nasional ANRI 34 .Lampiran 1a ALUR PROSES PENDATAAN. Kab/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah o KPU Provinsi. PELESTARIAN DAN PENGAKSESAN ARSIP/DOKUMEN PEMILU.

Lampiran 1b ALUR PEMUSNAHAN ARSIP PEMILU. BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU PERSETUJUA N KETUA KPU LEMBAGA KEARSIPAN DPAUM PUSAT DPAUM PROVINSI ANRI DPAUM KAB/KOTA DPA MUSNAH BERITA ACARA Arsip Musnah TIM PELAKSANA PEMUSNAHAN ARSIP PELAKSANAAN PEMUSNAHAN ARSIP SECARA TOTAL DOKUMENTASI PEMUSNAHAN ARSIP DPAUM DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Musnah = Daftar Pertelaan Arsip 35 .

Lampiran 1c ALUR PENYERAHAN ARSIP STATIS PEMILIHAN UMUM (PEMILU). BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU LEMBAGA KEARSIPAN PERSETUJUA N KETUA KPU DPAUS PUSAT ANRI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS LEMBAGA KEARSIPAN PROPINSI DPA SERAH PROPINSI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS KABUPATEN/ KOTA LEMBAGA KEARSIPAN KAB/KOTA DPA SERAH DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Serah = Daftar Pertelaan Arsip 36 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful