P. 1
Lampiran2_seb

Lampiran2_seb

|Views: 68|Likes:
Dipublikasikan oleh itasekretaris

More info:

Published by: itasekretaris on Sep 14, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/14/2010

pdf

text

original

Formulir 1 FORMULIR PENDATAAN ARSIP/DOKUMEN

Nama Instansi Alamat

: KPU Kabupaten Ciamis : Jl…. Ciamis

Unit Kerja Lokasi Arsip Asal Arsip Kondisi Ruangan Kondisi Arsip

: Sub. Bagian Tata Usaha : Ruang Kerja Sub. Bagian Tata Usaha : Sub. Bagian Tata Usaha : Baik : Baik

Jenis Arsip Media Rekam Jumlah Kurun Waktu

: Surat-menyurat/ korespondensi : Kertas : 2 (dua) boks : 1999 -2000

Sistem Penataan Jalan Masuk

: kronologis : agenda masuk dan keluar

Pelaksana Pendataan Tanggal

: Cecep : 18 Juni 2005

16

Keterangan Formulir 1: 1. Nama Instansi, diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip, misalnya KPU Provinsi Aceh, dan sebagainya. 2. 3. Alamat, disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. Unit Kerja, diisi unit kerja di lingkungan instansi tempat dilaksanakan

pendataan arsip. 4. Lokasi Arsip, diisi dengan tempat di mana arsip disimpan dan dilakukan pendataan. 5. Asal Arsip, diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip apabila arsip

disimpan di unit kerja lain. 6. Kondisi Ruangan, diisi keterangan mengenai kondisi ruangan tempat arsip disimpan, misalnya: tidak ada fentilasi/sirkulasi udara, tidak ada penerangan, lembab dan lain-lain. 7. Kondisi Arsip, diisi keterangan mengenai keadaan arsip yang didata, misalnya, tertata rapi, rusak, robek, berjamur, dan sebagainya. 8. Jenis Arsip, diisi jenis-jenis arsip yang ditekan damam pendataan, misalnya: surat suara, daftar pemilih, daftar peserta pemilu, dan sebagainya. 9. Media Rekam, diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi penyelenggaraan pemilu dan pilkada, misalnya kertas, film, vedio, kaset, disket , dan sebagainya. 10. Jumlah Arsip, diisi berapa jumlah seluruh arsip yang berada di unit kerja, misalnya: 10 bok, 40 folder, 20 ordner, dan sebagainya. 11. Kurun Waktu, diisi keterangan waktu arsip diciptakan, misalnya Januari – September 2003, 2004, dan sebagainya. 12. Sistem Penataan, diisi jenis sistem penataan arsip, misalnya sistem nomor, sistem abjad, sistem subyek dan sebagainya. 13. Jalan Masuk, diisi alat bantu yang dapat digunakan untuk menemukan arsip, misalmya: Buku Agenda, Daftar, dan sebagainya. 14. 15. Pelaksana Pendataan, diisi nama petugas yang melakukan pendataan. Tanggal, diisi keterangan waktu pelaksanaan pendataan.

17

Dan lain-lain Penanggung Jawab Kabag TU (……………………………) 18 . Tata Usaha Unit ….Formulir 2 DAFTAR IKHTISAR ARSIP/ DOKUMEN NO 1 1. 2. Unit Kerja/Asal Arsip 3 Subagian. Subagian Tata Usaha Kurun waktu 4 1999 1999 1999-2004 Jumlah 5 5 kotak 2000 kotak 5 odner Media Rekam 6 Kertas Kertas Kertas Jalan Masuk 7 Agenda Penataan 8 kronologis Lokasi 9 Gudang Gudang Ruang 1 Keterangan 10 Surat Suara Sisa Surat Suara Surat-menyurat/ korespondensi 4. 3.

diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip. vedio. diisi jenis penataan arsip. 1. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 9. Kolom 9. dan penyelenggaraan pemilu dan pilkada. Kolom 7. Kolom 4. 40 folder. 19 . 3. 5. 6. diisi keterangan kurun waktu arsip diciptakan. kelengkapan arsip lainya. Kolom 5. 10. dan sebagainya. sistem abjad. misalnya KPU Provinsi Aceh. kaset. dan sebagainya. Nama Instansi. misalnya sistem nomor. Alamat. misalnya Januari – September 2003. Daftar. Kolom 8. disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip.Keterangan Formulir 2. dan lain-lain. KPU Kabupaten Bogor. dan sebagainya. misalnya: sebagian arsip rusak. disket . 7. misalnya kertas. diisi nomor urut kelompok arsip hasil pendataan di unit kerja. diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi jumlah arsip. diisi sebagainya. Kolom 1. 2. film. Kolom 6. Kolom 10. misalnya: 10 bok. diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip. Kolom 3. diisi lokasi tempat di mana arsip disimpan. 11. 4. sistem subyek dan sebagainya. 20 ordner. 2004. 8. misalmya: Buku Agenda. diisi jalan masuk (alat bantu) yang dapat digunakan untuk menemukan arsip. dan sebagainya.

2. 4.Formulir 3 DAFTAR PERTELAAN ARSIP SEMENTARA Nomor 1 1. 3. Surat suara sisa Surat Suara Surat menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2000 kotak 5 odner Keterangan 5 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 20 .

Kolom 4. dan sebagainya (lihat lampiran 2) 3. 7 dan sebagainya. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. daftar peserta pemilu. diisi sebagainya. misalnya Januari – September 2003. 5.Keterangan Formulir 3. 20 ordner. jumlah arsip. Kolom 5. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. dan 21 . misalnya: surat suara. 40 folder. 4. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. diisi nomor urut jenis/series arsip hasil penataan di unit kerja 2. Kolom 3. daftar pemilih. 2004. 1. misalnya: 10 bok. dan sebagainya. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. misalnya: sebagian arsip rusak. Bok No. Kolom 1.

Formulir 4 DAFTAR ARSIP USUL SIMPAN Unit Kerja No 1 1. 3. : KPU Kabupaten Ciamis Jenis/serie Arsip 2 Daftar calon anggota DPRD Berkas pengaduan pelanggaran Pemilu Berkas penyelesaian sengketa pemilu Tahun 3 1999 1999-2000 2000-2003 Jumlah 4 1 map 2 boks 4 boks Sistem Penataan 5 Subjek Subjek Subjek Keterangan 6 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 22 . 2.

Unit Kerja. diisi jenis/series arsip misalnya: surat suara. Kolom 4. diisi jenis sistem penataan arsip. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. 5. Kolom 2. Kolom 5. sistem subyek dan sebagainya. 2004. diisi nomor urut jenis/series arsip 3. Kolom 3. Kolom 1. diisi unit kerja yang menciptakan arsip. daftar peserta pemilu. 6. 2. misalnya sistem nomor. diisi keterangan waktu arsip diciptakan. Bok No. sistem abjad. 7 dan sebagainya. 23 . diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. daftar pemilih.Keterangan Formulir 4: 1. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2) 4. misalnya Januari – September 2003. dan sebagainya. misalnya: sebagian arsip rusak.

24 .Formulir 5 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL MUSNAH Nama Instansi : Alamat : KPU Kabupaten Ciamis Jl. 3. Jenis/series Arsip 2 Surat Suara Sisa Blangko/ formulir sisa Surat-menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2 kotak 5 boks Keterangan 5 - 4. 2. …… Ciamis Nomor 1 1.

misalnya: sebagian arsip rusak. 2004.untuk dimusnahkan. misalnya: surat 4. 2. misalnya Januari – September 2003. diisi jenis/series arsip yang diusulmusnahkan. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Kolom 4.Keterangan Formulir 5. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. Alamat. misalnya: 10 bok. dan sebagainya. 7 dan sebagainya. dan 25 . Kolom 2 pemberitahuan. diisi nomor urut jenis/series arsip. dan sebagainya. Kolom 3. 7. jumlah arsip. 40 folder. diisi alamat kantor instansi 3. Nama Instansi. Kolom 1. Kolom 5. 5. diisi sebagainya. Bok No. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip. 1. 6. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. data calon anggota legislatif. 20 ordner.

26 . PPK dan KPU Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 Jumlah 4 1 map 1 map Keterangan 5 - 3. 2.. Jenis/series Arsip 2 Daftar pemilih tetap Daftar anggota legislative terpilih Rekapitulasi dan penetapan hasil pemilu di PPS. 1999 5 boks - 4. …….Formulir 6 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL SERAH Nama Instansi Alamat : KPU Kabupaten Ciamis : Jl. Ciamis Nomor 1 1.

daftar pemilih. 1. Kolom 3. daftar peserta pemilu. misalnya: sebagian arsip rusak. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. Nama Instansi. 5. Kolom 1.Keterangan Formulir 6. Alamat. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip untuk diserahkan ke lembaga kearsipan. misalnya Januari – September 2003. 2. 2004. misalnya: 10 bok. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Kolom 5. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). 4. diisi alamat kantor instansi 3. diisi nomor urut jenis/series arsip. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Bok No. 6. 7. 40 folder. misalnya: surat suara. jumlah arsip. dan 27 . 7 dan sebagainya. diisi sebagainya. dan sebagainya. Kolom 4. 20 ordner.

2. Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima (………………………………. untuk dimanfaatkan seluas-luasnya bagi kepentingan pemerintahan. menyatakan telah mengadakan serah terima ………. Jalan Ampera Raya. penelitian.. tanggal ………. ilmu pengetahuan.Formulir 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP Berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan pada hari ……….. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………(lembaga kearsipan).. pembangunan. selanjutnya disebut Pihak Yang Menerima.. selanjutnya disebut Pihak Yang Menyerahkan..(instansi yang menyerahkan arsip).……. bertempat di Arsip Nasional Republik Indonesia..) 28 . tahun ………...) (……………………………….. bulan ……. kemasyarakatan dan kemaslahatan bangsa. sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta kaidah-kaidah kearsipan yang berlaku. Jakarta Selatan. yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

Formulir 8 DAFTAR PERTELAAN SERAH Nama Instansi Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 29 .

misalnya: 10 bok. Kolom 5. diisi keterangan nama lengkap instansi yang menyerahkan arsip ke lembaga kearsipan. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). 7 dan sebagainya. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. diisi nomor urut jenis/series arsip.Keterangan Formulir 8. 2004. 7. Bok No. 2. 6. daftar pemilih. 40 folder. Kolom 3. 5. Alamat. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. diisi jumlah arsip. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Nama Instansi. 30 . kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. 4. dan sebagainya. misalnya Januari – September 2003. dan sebagainya. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. misalnya: sebagian arsip rusak. 20 ordner. daftar peserta pemilu. 3. misalnya: surat suara. Kolom 4. 1.

berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini. bulan………………..tercantum dalam Daftar Pertelaan Arsip terlampir……………………lembar.) Bagian Pengawasan (………………………) 31 . ………. sejumlah ………………………….. tahun ………….. penghancuran secara total dengan cara………………… Saksi-saksi Kepala Unit Kearsipan (…………………………) Bagian Hukum (……………………….Formulir 9 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Pada hari ini …………… tanggal …………….

Formulir 10 DAFTAR PERTELAAN ARSIP MUSNAH Nama Instansi : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 32 .

Alamat. Nama Instansi. dan sebagainya. misalnya: 10 bok. 6.Keterangan Formulir 10. diisi keterangan nama lengkap instansi yang 2. film dan sebagainya. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. memusnahkan arsip. Kolom 4. 7. diisi jumlah arsip. 3. misalnya bentuk media kertas. dan sebagainya. 2004. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. data calon anggota legislative dan sebagainya. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. 40 folder. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan arsip yang dimusnahkan. 33 . 1. misalnya: surat pengumuman. 4.. diisi nomor urut jenis/series arsip. 5. 20 ordner. Kolom 3. Kolom 5. misalnya Januari – September 2003.

KPU Kab/Kota o KPU o ANRI Penyerahan o DPA Usul Serah o Berita Acara o DPA Serah Pemusnahan o Form DPAUM o Berita Acara o DPA Musnah o KPU o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Pengaksesan o Jaringan Informasi KPU o Jaringan Informasi Kearsipan Nasional ANRI 34 .KPU Provinsi. Kabupaten/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Penilaian o DPAS o KPU. KPU Kab/Kota Pendataan dan pendaftaran o o o o Formulir Pendataan Daftar Ikhtisar Arsip Form DPAS DPA Simpan Penyusutan o KPU. Kab/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah o KPU Provinsi. PELESTARIAN DAN PENGAKSESAN ARSIP/DOKUMEN PEMILU.Lampiran 1a ALUR PROSES PENDATAAN. PENYELAMATAN. BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Pelaksana Kegiatan Sarana Unit Kerja KPU. KPU Provinsi.KPU Provinsi.

Lampiran 1b ALUR PEMUSNAHAN ARSIP PEMILU. BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU PERSETUJUA N KETUA KPU LEMBAGA KEARSIPAN DPAUM PUSAT DPAUM PROVINSI ANRI DPAUM KAB/KOTA DPA MUSNAH BERITA ACARA Arsip Musnah TIM PELAKSANA PEMUSNAHAN ARSIP PELAKSANAAN PEMUSNAHAN ARSIP SECARA TOTAL DOKUMENTASI PEMUSNAHAN ARSIP DPAUM DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Musnah = Daftar Pertelaan Arsip 35 .

BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU LEMBAGA KEARSIPAN PERSETUJUA N KETUA KPU DPAUS PUSAT ANRI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS LEMBAGA KEARSIPAN PROPINSI DPA SERAH PROPINSI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS KABUPATEN/ KOTA LEMBAGA KEARSIPAN KAB/KOTA DPA SERAH DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Serah = Daftar Pertelaan Arsip 36 .Lampiran 1c ALUR PENYERAHAN ARSIP STATIS PEMILIHAN UMUM (PEMILU).

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->