Formulir 1 FORMULIR PENDATAAN ARSIP/DOKUMEN

Nama Instansi Alamat

: KPU Kabupaten Ciamis : Jl…. Ciamis

Unit Kerja Lokasi Arsip Asal Arsip Kondisi Ruangan Kondisi Arsip

: Sub. Bagian Tata Usaha : Ruang Kerja Sub. Bagian Tata Usaha : Sub. Bagian Tata Usaha : Baik : Baik

Jenis Arsip Media Rekam Jumlah Kurun Waktu

: Surat-menyurat/ korespondensi : Kertas : 2 (dua) boks : 1999 -2000

Sistem Penataan Jalan Masuk

: kronologis : agenda masuk dan keluar

Pelaksana Pendataan Tanggal

: Cecep : 18 Juni 2005

16

Keterangan Formulir 1: 1. Nama Instansi, diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip, misalnya KPU Provinsi Aceh, dan sebagainya. 2. 3. Alamat, disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. Unit Kerja, diisi unit kerja di lingkungan instansi tempat dilaksanakan

pendataan arsip. 4. Lokasi Arsip, diisi dengan tempat di mana arsip disimpan dan dilakukan pendataan. 5. Asal Arsip, diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip apabila arsip

disimpan di unit kerja lain. 6. Kondisi Ruangan, diisi keterangan mengenai kondisi ruangan tempat arsip disimpan, misalnya: tidak ada fentilasi/sirkulasi udara, tidak ada penerangan, lembab dan lain-lain. 7. Kondisi Arsip, diisi keterangan mengenai keadaan arsip yang didata, misalnya, tertata rapi, rusak, robek, berjamur, dan sebagainya. 8. Jenis Arsip, diisi jenis-jenis arsip yang ditekan damam pendataan, misalnya: surat suara, daftar pemilih, daftar peserta pemilu, dan sebagainya. 9. Media Rekam, diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi penyelenggaraan pemilu dan pilkada, misalnya kertas, film, vedio, kaset, disket , dan sebagainya. 10. Jumlah Arsip, diisi berapa jumlah seluruh arsip yang berada di unit kerja, misalnya: 10 bok, 40 folder, 20 ordner, dan sebagainya. 11. Kurun Waktu, diisi keterangan waktu arsip diciptakan, misalnya Januari – September 2003, 2004, dan sebagainya. 12. Sistem Penataan, diisi jenis sistem penataan arsip, misalnya sistem nomor, sistem abjad, sistem subyek dan sebagainya. 13. Jalan Masuk, diisi alat bantu yang dapat digunakan untuk menemukan arsip, misalmya: Buku Agenda, Daftar, dan sebagainya. 14. 15. Pelaksana Pendataan, diisi nama petugas yang melakukan pendataan. Tanggal, diisi keterangan waktu pelaksanaan pendataan.

17

Subagian Tata Usaha Kurun waktu 4 1999 1999 1999-2004 Jumlah 5 5 kotak 2000 kotak 5 odner Media Rekam 6 Kertas Kertas Kertas Jalan Masuk 7 Agenda Penataan 8 kronologis Lokasi 9 Gudang Gudang Ruang 1 Keterangan 10 Surat Suara Sisa Surat Suara Surat-menyurat/ korespondensi 4. Unit Kerja/Asal Arsip 3 Subagian. 3. Dan lain-lain Penanggung Jawab Kabag TU (……………………………) 18 . Tata Usaha Unit …. 2.Formulir 2 DAFTAR IKHTISAR ARSIP/ DOKUMEN NO 1 1.

misalmya: Buku Agenda. Kolom 6. Kolom 3. diisi asal unit kerja yang menciptakan arsip. diisi jenis penataan arsip. dan sebagainya. Kolom 10. diisi lokasi tempat di mana arsip disimpan. Kolom 9.Keterangan Formulir 2. diisi jenis media yang digunakan untuk merekam informasi jumlah arsip. diisi jalan masuk (alat bantu) yang dapat digunakan untuk menemukan arsip. kaset. misalnya Januari – September 2003. diisi dengan nama instasi tempat pelaksanaan pendataan arsip. misalnya sistem nomor. Kolom 5. sistem subyek dan sebagainya. 2004. 4. misalnya KPU Provinsi Aceh. Kolom 4. 11. sistem abjad. disket . Kolom 7. diisi keterangan kurun waktu arsip diciptakan. dan sebagainya. 7. film. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 8. 40 folder. 6. 9. 3. KPU Kabupaten Bogor. Kolom 8. misalnya: sebagian arsip rusak. diisi sebagainya. dan penyelenggaraan pemilu dan pilkada. misalnya: 10 bok. 10. Kolom 1. Daftar. dan sebagainya. disisi alamat kantor tempat pelaksanaan pendataan arsip. dan sebagainya. 5. kelengkapan arsip lainya. dan lain-lain. 20 ordner. vedio. 19 . Nama Instansi. diisi nomor urut kelompok arsip hasil pendataan di unit kerja. misalnya kertas. 2. 1. Alamat.

4. 3. 2.Formulir 3 DAFTAR PERTELAAN ARSIP SEMENTARA Nomor 1 1. Surat suara sisa Surat Suara Surat menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2000 kotak 5 odner Keterangan 5 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 20 .

daftar pemilih. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Bok No.Keterangan Formulir 3. dan sebagainya. Kolom 1. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. Kolom 5. diisi nomor urut jenis/series arsip hasil penataan di unit kerja 2. daftar peserta pemilu. Kolom 4. 7 dan sebagainya. Kolom 3. 4. misalnya: surat suara. misalnya Januari – September 2003. dan 21 . misalnya: 10 bok. 5. 2004. 1. 20 ordner. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. diisi sebagainya. dan sebagainya (lihat lampiran 2) 3. misalnya: sebagian arsip rusak. 40 folder. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. jumlah arsip.

: KPU Kabupaten Ciamis Jenis/serie Arsip 2 Daftar calon anggota DPRD Berkas pengaduan pelanggaran Pemilu Berkas penyelesaian sengketa pemilu Tahun 3 1999 1999-2000 2000-2003 Jumlah 4 1 map 2 boks 4 boks Sistem Penataan 5 Subjek Subjek Subjek Keterangan 6 - Penanggung Jawab Kepala Unit Kerja 22 . 3.Formulir 4 DAFTAR ARSIP USUL SIMPAN Unit Kerja No 1 1. 2.

2. Kolom 4. diisi keterangan waktu arsip diciptakan. sistem subyek dan sebagainya. diisi unit kerja yang menciptakan arsip. 23 . 5. Bok No. Kolom 5. Kolom 2. misalnya Januari – September 2003. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. 6. Kolom 1. Kolom 3. dan sebagainya. Unit Kerja. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2) 4. 7 dan sebagainya. daftar pemilih. diisi jenis sistem penataan arsip. misalnya sistem nomor. diisi nomor urut jenis/series arsip 3. diisi jenis/series arsip misalnya: surat suara. 2004.Keterangan Formulir 4: 1. sistem abjad. misalnya: sebagian arsip rusak. daftar peserta pemilu.

2. …… Ciamis Nomor 1 1. 24 . 3.Formulir 5 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL MUSNAH Nama Instansi : Alamat : KPU Kabupaten Ciamis Jl. Jenis/series Arsip 2 Surat Suara Sisa Blangko/ formulir sisa Surat-menyurat/ korespondensi Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 1999-2004 Jumlah 4 5 kotak 2 kotak 5 boks Keterangan 5 - 4.

Kolom 1. Bok No. misalnya: sebagian arsip rusak. Kolom 5. dan sebagainya. dan sebagainya. 2004. 5. diisi alamat kantor instansi 3. Kolom 4. Kolom 3. misalnya Januari – September 2003. 7. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip. 20 ordner. Alamat. misalnya: 10 bok. 1. data calon anggota legislatif. diisi nomor urut jenis/series arsip. dan 25 . 6. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi.untuk dimusnahkan. 7 dan sebagainya. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. misalnya: surat 4. jumlah arsip. 2. diisi sebagainya.Keterangan Formulir 5. Kolom 2 pemberitahuan. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. diisi jenis/series arsip yang diusulmusnahkan. 40 folder. Nama Instansi.

PPK dan KPU Dan lain-lain Tahun 3 1999 1999 Jumlah 4 1 map 1 map Keterangan 5 - 3. 1999 5 boks - 4. Jenis/series Arsip 2 Daftar pemilih tetap Daftar anggota legislative terpilih Rekapitulasi dan penetapan hasil pemilu di PPS. 26 . …….Formulir 6 DAFTAR PERTELAAN ARSIP USUL SERAH Nama Instansi Alamat : KPU Kabupaten Ciamis : Jl. Ciamis Nomor 1 1.. 2.

Kolom 3. daftar peserta pemilu. 6. dan 27 . misalnya: 10 bok. 2004. daftar pemilih. diisi alamat kantor instansi 3. 20 ordner. misalnya: surat suara. dan sebagainya. misalnya Januari – September 2003. diisi keterangan nama lengkap instansi yang mengusulkan arsip untuk diserahkan ke lembaga kearsipan. 2. Kolom 4.Keterangan Formulir 6. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). 4. 7 dan sebagainya. diisi nomor urut jenis/series arsip. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. Alamat. Kolom 1. Bok No. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. misalnya: sebagian arsip rusak. 5. jumlah arsip. Kolom 5. 7. 1. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. 40 folder. diisi sebagainya. Nama Instansi. Kolom 2 diisi jenis/series arsip.

……. selanjutnya disebut Pihak Yang Menerima. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………….Formulir 7 BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP Berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan pada hari ………. kemasyarakatan dan kemaslahatan bangsa. Nama Jabatan : : dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………(lembaga kearsipan)..... penelitian. untuk dimanfaatkan seluas-luasnya bagi kepentingan pemerintahan. menyatakan telah mengadakan serah terima ……….. bulan ……. ilmu pengetahuan. Jakarta Selatan.) (………………………………. pembangunan. Jalan Ampera Raya..(instansi yang menyerahkan arsip). 2. sesuai dengan peraturan perundang-undangan serta kaidah-kaidah kearsipan yang berlaku. bertempat di Arsip Nasional Republik Indonesia. tahun ………. tanggal ………. Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima (……………………………….) 28 ... yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. selanjutnya disebut Pihak Yang Menyerahkan.

Formulir 8 DAFTAR PERTELAAN SERAH Nama Instansi Alamat : ……………………………………………………… : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 29 .

7 dan sebagainya. 1. Bok No. 5. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. Alamat. 4. misalnya: 10 bok. 2004.Keterangan Formulir 8. 20 ordner. Kolom 4. 30 . Kolom 5. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. dan sebagainya (lihat contoh lampiran 2). diisi keterangan nama lengkap instansi yang menyerahkan arsip ke lembaga kearsipan. daftar peserta pemilu. 2. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan kondisi. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. kelengkapan arsip atau lokasi penempatan. misalnya: surat suara. dan sebagainya. diisi nomor urut jenis/series arsip. Kolom 3. misalnya Januari – September 2003. 7. daftar pemilih. Nama Instansi. 6. 3. diisi jumlah arsip. 40 folder. misalnya: sebagian arsip rusak. dan sebagainya.

Formulir 9 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Pada hari ini …………… tanggal …………….. Yang bertanda tangan di bawah ini... ……….) Bagian Pengawasan (………………………) 31 . bulan……………….tercantum dalam Daftar Pertelaan Arsip terlampir……………………lembar. tahun …………. penghancuran secara total dengan cara………………… Saksi-saksi Kepala Unit Kearsipan (…………………………) Bagian Hukum (………………………. sejumlah …………………………. berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip……………………….

Formulir 10 DAFTAR PERTELAAN ARSIP MUSNAH Nama Instansi : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Nomor 1 Jenis/series Arsip 2 Tahun 3 Jumlah 4 Keterangan 5 32 .

Kolom 4. misalnya Januari – September 2003. diisi jumlah arsip. 20 ordner. Kolom 3. film dan sebagainya. 40 folder. Kolom 2 diisi jenis/series arsip. 33 .Keterangan Formulir 10. memusnahkan arsip.. 4. Kolom 5. 1. 7. diisi keterangan nama lengkap instansi yang 2. diisi nomor urut jenis/series arsip. misalnya: surat pengumuman. Alamat. dan sebagainya. diisi keterangan tambahan yang diperlukan berkaitan dengan arsip yang dimusnahkan. Nama Instansi. misalnya bentuk media kertas. diisi alamat kantor instansi Kolom 1. 3. 6. 5. misalnya: 10 bok. 2004. diisi keterangan tahun arsip diciptakan. data calon anggota legislative dan sebagainya. dan sebagainya.

KPU Provinsi. PELESTARIAN DAN PENGAKSESAN ARSIP/DOKUMEN PEMILU. KPU Kab/Kota Pendataan dan pendaftaran o o o o Formulir Pendataan Daftar Ikhtisar Arsip Form DPAS DPA Simpan Penyusutan o KPU. BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH Pelaksana Kegiatan Sarana Unit Kerja KPU. Kab/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah o KPU Provinsi.Lampiran 1a ALUR PROSES PENDATAAN.KPU Provinsi. KPU Kab/Kota o KPU o ANRI Penyerahan o DPA Usul Serah o Berita Acara o DPA Serah Pemusnahan o Form DPAUM o Berita Acara o DPA Musnah o KPU o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Pengaksesan o Jaringan Informasi KPU o Jaringan Informasi Kearsipan Nasional ANRI 34 . Kabupaten/Kota o ANRI o Lembaga Kearsipan Daerah Penilaian o DPAS o KPU. KPU Provinsi. PENYELAMATAN.

BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU PERSETUJUA N KETUA KPU LEMBAGA KEARSIPAN DPAUM PUSAT DPAUM PROVINSI ANRI DPAUM KAB/KOTA DPA MUSNAH BERITA ACARA Arsip Musnah TIM PELAKSANA PEMUSNAHAN ARSIP PELAKSANAAN PEMUSNAHAN ARSIP SECARA TOTAL DOKUMENTASI PEMUSNAHAN ARSIP DPAUM DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Musnah = Daftar Pertelaan Arsip 35 .Lampiran 1b ALUR PEMUSNAHAN ARSIP PEMILU.

Lampiran 1c ALUR PENYERAHAN ARSIP STATIS PEMILIHAN UMUM (PEMILU). BIMBINGAN TEKNIS DAN SUPERVISI PILKADA KPU LEMBAGA KEARSIPAN PERSETUJUA N KETUA KPU DPAUS PUSAT ANRI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS LEMBAGA KEARSIPAN PROPINSI DPA SERAH PROPINSI DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS KABUPATEN/ KOTA LEMBAGA KEARSIPAN KAB/KOTA DPA SERAH DPA SERAH BERITA ACARA Arsip Statis DPAUS DPA = Daftar Pertelaan Arsip Usul Serah = Daftar Pertelaan Arsip 36 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful