Presentasi Tutorial Pemicu 1

Kelompok B3 Blok Tropical Medicine

Pemicu
‡ S, seorang anak perempuan, usia 6 tahun berat badan 22 kg, masuk ke Rumah Sakit dengan penurunan kesadaran disertai keluhan tangan dan kaki dingin yang sudah dialami sejak ½ jam sebelum masuk Rumah Sakit. S terlihat gelisah sejak 1 jam yang lalu. Riwayat demam dijumpai sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi tidak turun dengan obat penurun panas, namun dalam satu hari ini tidak dijumpai lagi demam. Riwayat muntah dialami sejak S sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, volume 2050cc/x muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Riwayat mimisan dijumpai 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat sakit kepala dan nyeri sendi juga dijumpai. Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 4 hari yang lalu. BAB tidak dijumpai sejak 4 hari yang lalu. BAK terakhir 6 jam sebelum masuk Rumah sakit. ‡ Apakah yang terjadi pada S ?

Identifikasi Masalah
‡ Penurunan kesadaran disertai tangan dan kaki dingin sejak ½ jam sebelum masuk RS. ‡ Riwayat demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi, tidak turun dengan obat antipiretik, tapi satu hari ini tidak demam lagi. ‡ Muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, volume 20-50cc/x muntah. ‡ Mimisan 3 hari sebelum masuk RS. ‡ Riwayat sakit kepala dan nyeri sendi. ‡ Penurunan nafsu makan sejak 4 hari lalu. ‡ BAB tidak ada sejak 4 hari lalu. ‡ BAK terakhir 6 jam sebelum masuk RS.

Hipotesa
‡ S mengalami penurunan kesadaran disertai riwayat demam tinggi akibat Dengue Shock Syndrome.

More Info 1
‡ Dari pemeriksaan fisik dijumpai sensorium: apatis temperatur 36,6°C, mata: refleks cahaya +/+, pupil isokor Ki=Ka, konjungtiva palpebra superior dijumpai edema, pernapasan cuping hidung dijumpai, FJ=160x/i, reguler, tidak dijumpai desah, FP=52x/i, reguler, suara pernapasan paru kanan bawah menghilang. Abdomen distensi, peristaltik normal, hepar dan lien sulit dinilai. FN=160x/i, reguler, tekanan/volume kurang, tekanan darah tidak terukur, capillary refill time > 3´, akral dingin, urine output < 1 cc/kgBB/jam. Apakah kemungkinan diagnosa S ? serta pemeriksaan tambahan apalagi yang dibutuhkan untuk S ?

leukosit: 8900mm3. BE: -11.6. Na: 125 mEq/L. K: 5.4 %. Cl: 104 mEq/L.6.5 gr/dl.1 mEq/L. ureum: 35. Ht:43. ‡ KGD ad random: 87/dl. pCO2: 50. trombosit: 12000/mm3.4. Sat O2: 47% ‡ Pemeriksaan radiologi: ± Foto thorax (AP)= Efusi pleura kanan ‡ Bagaimana kesimpulan anda sekarang ? . pO2: 32. total CO2: 19.6. kreatinin: 0.1. pH: 7.159. HCO3: 17.More Info 2 ‡ Pemeriksaan laboratorium: ‡ Hb:12.

We Don¶t Know ‡ Tipe-tipe demam ‡ Tatalaksana Dengue Shock Syndrome .

komplikasi . faktor risiko. etiologi. penatalaksanaan. prognosis 3. pemeriksaan fisik & lab. DD. Demam Berdarah Dengue ± Definisi. Tipe-tipe demam dan penatalaksanaannya secara farmakologi 2. patofisiologi. komplikasi.Learning Issue 1. pencegaha. derajat keparahan. Jenis-jenis syok 4. gejala klinis. pelaporan DBD. penatalaksanaan. Sindrom Syok Dengue ± Tanda-tanda.

Learning Issue 1 .

2. Demam intermiten: suhu badan turun ke tingkat yg normal slma bbrp jam dalam 1 hari. Seperti pada: pneumonia tipe lobar. infeksi kuman Gram negatif. Sprti pd: demam tofoid fase awal & brbagai infrksi virus. bruselosis. Demam kontinu: variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. ‡ Pola-pola demam: 1. Demam remiten: suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu tubuh normal. .TIPETIPE-TIPE DEMAM ‡ Demam (pireksia) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-1. dll. 3. Sprti pda: endokarditis bakterialis. malaria.

6. Pola demam tersiana dan kuartana. Pada demam tersiana. beberapa hari demam disusul oleh penurunan suhu. . Demam saddleback/ pelana (bifasik). terdapat penurunan temperatur yg jelas. Spt: dengue. yellow fever. dan kekambuhan demam.4. demam intermiten yg ditandai dgn periode demam yg diselang dgn periode normal. Spt pada: kolangitis. 5. dll. kemudian demam tinggi kembali. Demam intermiten hepatik (demam Charcot): episode demam sporadis. demam terjadi pada hari ke 1 dan ke 3. lebih kyrang satu hari. pada demam kuartana pada hari ke 1 dan ke 4.

dan periode afebril yg sama durasinya. 8. bukan selama senja atau di awal malam. bruselosis. Spt pada: TB milier. abses hepatik. . Spt pada: Hodgkin.. siklus berulang. salmonelosis.7.Relapsing fever 11. 9. Demam Pel-Ebstein: periode demam setiap mnggu atau lbh lama. Reaksi Jarisch-Herxheimer. dengan kenaikan temperatur tertinggi pd pagi hari.Factitious fever. Kebalikan pola demam diurnal. 10.

5.30C 36. 250C 360C 36.40C-370C 37. 3. Lowest border (death) Hypothermia (subnormal) Undefinierter-wert (not define) Afebril (standard temp. 8.) Subfebril (increased temp. 6.40C 38. 4. moderate fever) High fever Hyperpyreti fever approx.80C 37.Description of temperature measurement 1.10C-36. 2.) Febril (easy.10C .10C-37. 7.50C-400C over 40.90C-38.

Tatalaksana demam .

Indikasi antipiretik antipire ‡ Demam lebih dari 39c yg berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak nyaman. biasa timbul pada keadaan otitis media atau mialgia ‡ Demam 40.5c ‡ Demam dengan kebutuhan metabolisme ‡ Anak dengan riwayat kejang atau delirium karena demam .

. ‡ Dosis : 10-15 mg/kgbb setiap jam ‡ Keuntungan : Tersedia dalam berbagai bentuk sedian sehingga memudahkan dalam pemberian obat pada anak-anak. ‡ Kerugian : Banyak sekali pelaporan terjadinya toksik akibat penggunaan berlebihan paracetamol.paracetamol ‡ Cara kerja: menghambat sintesa protaglandin di hipotalamus.

ibuprofen ‡ Ibuprofen memiliki kemampuan antipiretik.dan analgesik ‡ Cara kerja: memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase. ‡ Dosis: 10 mg/kgbb/hari ‡ Keuntungan: memiliki tingkat toksisitas yg rendah. tersedia dalam sediaan syrup.antiinflamasi. memiliki reaksi anti inflamasi .

. ‡ Dosis: 10-15 mg/kgbb diberikan4-5 kali per hari.salisilat ‡ Salisilat atau yang lebih dikenal dengan aspirin lebih efektif sebagai analgesik. ‡ Menurut penelitian dengan adanya hubungan sindroma reye dengan pemberian aspirin pada anak maka bebebrapa tahun terakhir ini aspirin tidak lagi dapat di perbolehkan untuk anak dibawah usia 12 tahun. ‡ Cara kerja: menghambat sintesis prostaglandin.

Learning Issue 2 .

DEFINISI ‡ Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue ‡ Etiologi: Virus dengue ‡ Family Flaviviridae ‡ 4 Serotype ‡ Single stranded RNA ‡ Diameter 50 nm Vektor Aedes Aegypti .

usia dan jenis kelamin .Perkembangbiakan vektor.Terdapatnya penderita di lingkungan/ keluarga. kepadatan vektor di lingkungan. kebiasaan mengigit. . lingkungan : curah hujan. mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk. transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain Penjamu .Faktor Resiko Vektor . suhu. sanitasi dan kepadatan penduduk.

Patogenesis .

Infeksi Primer Virus Dengue masuk ke aliran darah Sel fagosit mononuklear menuju ke virus Dengue Virus Dengue menetap dalam sel fagosit mononuklear Limfosit keluarkan interferon Antibodi (neutralisasi dan non neutralisasi) .

dan sumsum tulang (mekanisme eferen) Sel monosit interaksi humoral + komplemen Bersama CD8+. monosit lisis dan keluarkan mediator Mediator permeabilitas kapiler dan aktivasi sistem konjugasi Kebocoran Plasma dan Perdarahan .Infeksi Sekunder Antigen non neutralisasi sebagai reseptor spesifik (Mekanisme aferen) Limfosit T CD4+ berproliferasi IFN sel terinfeksi Virus Dengue bereplikasi dalam sel fagosit yg tak terinfeksi Terbentuk kompleks imun Sel monosit menyebar ke usus. hati. limpa.

.

infeksi sal nafas ± Petechiae dan perdarahan mukosa . ± Myalgia ± Arthralgia ± Sakit kepala ± Suara serak.Manifestasi klinis ‡ Phase febril ± Facial flushing ± Skin erythema.

lemas.‡ Phase kritis ± Hari ketiga ± kelima ± Peningkatan permeabilitas kapiler ± Berkeringat. pemanjangan waktu pengisian kapiler ± Tekanan darah ± Nyeri abdomen ± Muntah ± Pembesaran hatiu .

‡ Fase recovery ± Nafsu makan membaik ± Simptoms pencernaan mereda ± Haemodynamic status stabil ± Pruritus. bradycardia ± Perubahan ECG .

lembab. yaitu nadi cepat dan lembut.Derajat DBD (WHO. dan pasien menjadi gelisah Syok berat. dan tekanan darah tidak dapat diukur Derajat II Derajat III Derajat IV . tekanan nadi menurun (e 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin. nadi tidak teraba.1975) Derajat Keparahan Derajat I Gejala yang Timbul Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan yaitu uji Torniquet (+) Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi.

Hemorrhagic manifestasi : Tourniquet ( + ) VE . perdarahan gusi .DIAGNOSA ‡ KRITERIA KLINIK A. tinggi. ecchymosis .95% ) pada anak D. Demam. . Pembesaran hepar ( 90 . purpura.7 B.Hematemesis atau dan melena C.Epistaxis. terus menerus dan berakhir pada hari ke 2 .Petechie. Shock : pols cepat dan lemah . datang tiba-tiba.

>20% ) ³ Jika dijumpai 2 gejala klinik pertama ( A & B ) dengan trombositopenia dan Ht meninggi DHF´ . Hemokonsentrasi ( Ht meninggi.‡ KRITERIA LABORATORIUM A. Trombositopenia ( 100.000 / mm3 atau ) B.

Perasaan demam dialami 2-7 hari berturut-turut. dengan keluhan nyeri otot. hasil tes serologis positif antigen virus dengue. Demam Malaria. diketahui titer antigen penyebab yakni Salmonella ‡ ‡ ‡ ‡ . Demam Tifoid. Dengan pemeriksaan serologis (tes darah) akan diketahui antigen penyebabnya dari strain golongan virus chikungunya Demam Influenza. batuk. disertai tanda perdarahan seperti: petekie (bintik merah pada kulit). diare. muntah. Pemeriksaan darah lengkap khususnya tes darah tepi menunjukkan hasil positif terhadap salah satu parasit plasmodium yang menginfeksi. sakit menelan. Panas badan bisa lebih dari 7 hari. sakit kepala seperti rasa tegang. mual. Dari hasil pemeriksaan darah hanya ada sedikit peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih). Demam dirasakan 3-5 hari. demam 1-2 hari. otot-otot. Demam Chikungunya. Hasil pemeriksaan laboratorium: jumlah trombosit menurun (trombositopenia).Diagnosa banding DBD ‡ ‡ Berikut ini 5 diagnosis banding penyakit dengan gejala demam : Demam Berdarah. kadar hematokrit meningkat (hemokonsentrasi). Melalui tes darah Widal. menggigil dan berkeringat dingin. atau berak darah (melena). disertai keluhan nyeri kepala. epistaksis (mimisan). Biasanya diawali keluhan pilek. kriteris darah lengkap lainnya umumnya dalam batas normal. hidung tersumbat. Demam terus menerus 2-7 hari. dan gangguan pencernaan lainnya. sakit kepala. dan gangguan saluran pernafasan lainnya seperti sesak nafas. seluruh badan.

TABEL MANIFESTASI Demam Tourniquet Test Ptechiae / ecchymosis Confluent ptechiae Hepatomegali Maculopapulo rash Myalgia / Arthralgia Lymphadenopathy Leucopenia Thrombocytopenia Shock Perdarahan GI DENGUE FEVER ++++ ++ + ++ +++ ++ ++++ ++ CHIKUNGUNYA ++++ +++ ++ +++ + ++ ++ ++++ + DHF ++++ ++++ ++ + ++++ + + ++ ++ ++++ ++ + .

Pemeriksaan Laboratorium .

.Leukopenia.Hematokrit dapat meningkat lebih dari 20%.1. terjadi sebelum masa defervescence dan shock. dapat diamati pada akhir febrile phase. umumnya terjadi pada sebelum masa penurunan demam atau shock. Usia Hb (gr/dl) rerata 6 bln.6 thn 7 thn-12 thn Pria dewasa Wanita dewasa 12 13 16 14 rentang 10. sering dengan limfopenia. dengan atypical lymphocytes .Trombositopenia.5-14 11-16 14-18 12-16 rerata 37 38 47 42 Ht (%) rentang 33-42 34-40 42-52 42-52 6000-15000 4500-13500 5000-10000 5000-10000 Leukosit . Limfositosis. . COMPLETE BLOOD COUNT .

Protein. Fibrinogen dan FDP yang rendah merupakan tanda dari DIC. 4. Pada infeksi sekunder mulai pada hari ke-2. Imunoserologi. terdeteksi mulai hari ke 3-5.2. SGOT/SGPT dapat meningkat. Uji HI. 10. 3. Elektrolit. Coagulation studies: PT dan APTT memanjang. IgG. IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14. Hiponatremia merupakan gangguan elektrolit yang plg umum pada pasien DHF atau DSS. Golongan darah dan crossmatch. meningkat sampai minggu ke-3. IgM. Radiologi 11. 6. dapat terjadi hipoalbuminemia 7. dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang. hilang setelah 60-90 hari. Analisa gas darah . b. Ureum dan kreatinin 5. 8. a. pada infeksi primer. 9.

03 2 = 25-28 mM/l .45 27 ± 40 mmHg H2CO3 (mM/L)= pCO 2 x 0.35 ± 7.5 ± 5.5 mEq/L 100 mEq/L 10 mEq/L 20 ± 25 mEq/L 7. oncotic/osmotic pressure & plasma pH 37 ‡ Na+ ‡ K+ ‡ Cl‡ Ca++ ‡ HCO3 ‡ pH ‡ pCO 2 ‡ Total CO = = = = = = = 135 ± 150 mEq/L 3.Normal value of electrolyte.

Penatalaksanaan .

sakit perut.Tersangka DBD Demam tinggi. lemah. periksa menetap setelah hari sakit ke-3 Hb. Ht. mendadak. trombosit tiap kali Perhatian utk orang tua Pesan bila timbul tanda syok. yaitu gelisah.000/µl Rawat jalan Torniquet (-) Rawat jalan Parasetamol.kaki/tangan dingin. Segera bawa ke RS . periksa parasetamol.atas. muntah terusmenerus. berak hitam Jumlah trombosit ” 100. kejang. terus menerus < 7hr tidak disertai infeksi saluran napas bag.kontrol tiap hari trombosit & Ht bila demam sampai demam turun.5-2 ltr/hr Nilai tanda klinis. muntah darah. badan lemah & lesu Ada kedaruratan Tanda syok.berak hitam. kesadaran menurun.000/µl Rawat inap Tidak ada kedaruratan Periksa uji torniquet Torniquet (+) Jumlah trombosit > 100. kontrol tiap hari sampai demam hilang Minum byk 1.

Penggantian Volume Plasma Tabel Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5-8%) Berat waktu masuk (kg) <7 7 ± 11 12 ± 18 > 18 Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari 220 165 132 88 Tabel Kebutuhan Cairan Rumatan Jumlah cairan (ml) Berat badan (kg) 10 10-20 > 20 100 per kg BB 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg) 1500 + 50 x kg (di atas 20 kg) .

pot/vas bunga. tanki anti-nyamuk ± Manipulasi Lingkungan: drainase instalasi persediaan air.PENCEGAHAN PRIMER ‡ Manajemen Lingkungan ± Modifikasi Lingkungan: perbaikan persediaan air. dll ‡ Pengendalian Biologis ± ± ± ± Ikan pemakan larva Bakteri Siklopoids Perangkap telur autosidal ‡ Pengendalian Kimiawi ± Pemberian larvasida kimiawi ± Butiran pasir temefos 1% ± Insect growth regulators ‡ Perlindungan Diri ± ± ± ± ± ± Vaksin tetravalen Pakaian pelindung Obat nyamuk & aerosol Penolak serangga Insektisida utk kelambu Tidak travelling ke daerah endemis .

PENCEGAHAN SEKUNDER DOKTER/UNIT YANKES KELUARGA PENCEGAHAN TERSIER Utk mencegah kematian akibat DBD dan rehabilitasi ‡ Transfusi darah ‡ Stratifikasi Daerah Rawan DBD ± ± ± ± Endemis Sporadis Potensial Bebas PUSKESMAS EPIDEMIOLOGIS DESA PENYELIDIKAN DINAS KESEHATAN .

perubahan kesadaran. neuropati. Air ‡ Transmisi vertikal dari ibu hamil yang terinfeksi ke bayi . ensefalopati. PTT). Guillain-Barre Syndromes. efusi subdural PROGNOSIS ‡ Prognosis baik ± Pasien dengan terapi adekuat. tranverse myelitis. cardiomyopathy ‡ Hati ± Gagal hati ‡ Ginjal ± Gagal ginjal akut. PT. infeksi bakteri sekunder ‡ Kardiovaskular ± Myocarditis. spastisitas. sindrom uremik hemolitik ‡ Hemolisis intravaskur ‡ Overhidrasi/intoks. tidak ada sekuele ‡ Prognosis buruk ± Pasien DBD dengan penyeakit komorbiditas signifikan.KOMPLIKASI ‡ Neurologik ± Kejang. hasil lab abnormal (albumin. ensefalitis.

Learning Issue 3 .

. ± Syok anafilaktik: akibar reaksi alergi. penyebab: keganasan. Syok kardiogenik: kegagalan fungsi pompa jantung sehingga Cardiac Output berkurang. Syok distributif ± Syok septik: terjadi akibat infeksi yang menyebar secara sistemik. Syok hipovolemik: berkurang volume intravaskular perfusi jaringan menurun hipoksia jaringan. trauma. ± Syok neurogenik: vasodilatasi pemb. 2. perikarditis. 3. 4.darah akibat kehilangan tonus simpatis karena cedera medula spinalis. Syok obstruktif ± Tamponade jantung: cairan terakumulasi di rongga perikardium.JenisJenis-jenis syok 1.

Learning Issue 4 Sindrom Syok Dengue .

‡ Penurunana kesadaran. dan gelisah lambat laun menjadi apatis.TandaTanda-tanda syok pada anak: ‡ Kulit pucat. dingin. nadi cepat dan lembut sampai tidak dapat diraba. lembab terutama pada ujung jari kaki. cengeng. tangan. ‡ Tekanan nadi menurun menjadi ” 20 mmHg. anuria . ‡ Oliguria. anak yang semula rewel. sedangkan kuku menjadi biru. ‡ Perubahan nadi. ‡ Tekanan sistol menurun menjadi ” 80 mmHg. sopor. dan hidung. dan koma.

.

ggn metabolik. perdarahan.Komplikasi ‡ Ensefalopati dengue : Penyebab : syok berkepanjangan. trombosis pembuluh darah otak ‡ Gagal ginjal ‡ Gagal hati ‡ Efusi pleura .

Kesimpulan ‡ S mengalami Dengue Shock Syndrome disertai komplikasi asidosis dan efusi pleura. .

TERIMA KASIH .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful