Presentasi Tutorial Pemicu 1

Kelompok B3 Blok Tropical Medicine

Pemicu
‡ S, seorang anak perempuan, usia 6 tahun berat badan 22 kg, masuk ke Rumah Sakit dengan penurunan kesadaran disertai keluhan tangan dan kaki dingin yang sudah dialami sejak ½ jam sebelum masuk Rumah Sakit. S terlihat gelisah sejak 1 jam yang lalu. Riwayat demam dijumpai sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi tidak turun dengan obat penurun panas, namun dalam satu hari ini tidak dijumpai lagi demam. Riwayat muntah dialami sejak S sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, volume 2050cc/x muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Riwayat mimisan dijumpai 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat sakit kepala dan nyeri sendi juga dijumpai. Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 4 hari yang lalu. BAB tidak dijumpai sejak 4 hari yang lalu. BAK terakhir 6 jam sebelum masuk Rumah sakit. ‡ Apakah yang terjadi pada S ?

Identifikasi Masalah
‡ Penurunan kesadaran disertai tangan dan kaki dingin sejak ½ jam sebelum masuk RS. ‡ Riwayat demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi, tidak turun dengan obat antipiretik, tapi satu hari ini tidak demam lagi. ‡ Muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, volume 20-50cc/x muntah. ‡ Mimisan 3 hari sebelum masuk RS. ‡ Riwayat sakit kepala dan nyeri sendi. ‡ Penurunan nafsu makan sejak 4 hari lalu. ‡ BAB tidak ada sejak 4 hari lalu. ‡ BAK terakhir 6 jam sebelum masuk RS.

Hipotesa
‡ S mengalami penurunan kesadaran disertai riwayat demam tinggi akibat Dengue Shock Syndrome.

More Info 1
‡ Dari pemeriksaan fisik dijumpai sensorium: apatis temperatur 36,6°C, mata: refleks cahaya +/+, pupil isokor Ki=Ka, konjungtiva palpebra superior dijumpai edema, pernapasan cuping hidung dijumpai, FJ=160x/i, reguler, tidak dijumpai desah, FP=52x/i, reguler, suara pernapasan paru kanan bawah menghilang. Abdomen distensi, peristaltik normal, hepar dan lien sulit dinilai. FN=160x/i, reguler, tekanan/volume kurang, tekanan darah tidak terukur, capillary refill time > 3´, akral dingin, urine output < 1 cc/kgBB/jam. Apakah kemungkinan diagnosa S ? serta pemeriksaan tambahan apalagi yang dibutuhkan untuk S ?

leukosit: 8900mm3.4. K: 5.1 mEq/L. total CO2: 19. Cl: 104 mEq/L.6. pCO2: 50.6. HCO3: 17. trombosit: 12000/mm3. pO2: 32.More Info 2 ‡ Pemeriksaan laboratorium: ‡ Hb:12.159. pH: 7.6.5 gr/dl. Sat O2: 47% ‡ Pemeriksaan radiologi: ± Foto thorax (AP)= Efusi pleura kanan ‡ Bagaimana kesimpulan anda sekarang ? .1. ureum: 35. BE: -11.4 %. ‡ KGD ad random: 87/dl. Na: 125 mEq/L. Ht:43. kreatinin: 0.

We Don¶t Know ‡ Tipe-tipe demam ‡ Tatalaksana Dengue Shock Syndrome .

Jenis-jenis syok 4. pencegaha. gejala klinis. Tipe-tipe demam dan penatalaksanaannya secara farmakologi 2. DD. patofisiologi. penatalaksanaan. pemeriksaan fisik & lab. pelaporan DBD. Sindrom Syok Dengue ± Tanda-tanda. penatalaksanaan. faktor risiko. Demam Berdarah Dengue ± Definisi. etiologi. derajat keparahan. komplikasi .Learning Issue 1. komplikasi. prognosis 3.

Learning Issue 1 .

Sprti pd: demam tofoid fase awal & brbagai infrksi virus. infeksi kuman Gram negatif. dll. bruselosis. Seperti pada: pneumonia tipe lobar. .TIPETIPE-TIPE DEMAM ‡ Demam (pireksia) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-1. Demam intermiten: suhu badan turun ke tingkat yg normal slma bbrp jam dalam 1 hari. malaria. Demam remiten: suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu tubuh normal. 2. Demam kontinu: variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. 3. Sprti pda: endokarditis bakterialis. ‡ Pola-pola demam: 1.

demam intermiten yg ditandai dgn periode demam yg diselang dgn periode normal. dll. demam terjadi pada hari ke 1 dan ke 3. beberapa hari demam disusul oleh penurunan suhu. 6. Pada demam tersiana. Pola demam tersiana dan kuartana. yellow fever. Spt pada: kolangitis. terdapat penurunan temperatur yg jelas. Demam saddleback/ pelana (bifasik).4. . dan kekambuhan demam. Demam intermiten hepatik (demam Charcot): episode demam sporadis. 5. kemudian demam tinggi kembali. Spt: dengue. lebih kyrang satu hari. pada demam kuartana pada hari ke 1 dan ke 4.

dan periode afebril yg sama durasinya.7.Relapsing fever 11. bukan selama senja atau di awal malam.. Demam Pel-Ebstein: periode demam setiap mnggu atau lbh lama. Spt pada: TB milier. abses hepatik. Kebalikan pola demam diurnal. dengan kenaikan temperatur tertinggi pd pagi hari. 10. Reaksi Jarisch-Herxheimer. . 8.Factitious fever. siklus berulang. Spt pada: Hodgkin. 9. salmonelosis. bruselosis.

8. 7. 2.10C .Description of temperature measurement 1. 4. 3.50C-400C over 40. 6. 5.40C-370C 37. 250C 360C 36. Lowest border (death) Hypothermia (subnormal) Undefinierter-wert (not define) Afebril (standard temp. moderate fever) High fever Hyperpyreti fever approx.10C-37.80C 37.40C 38.90C-38.) Subfebril (increased temp.30C 36.) Febril (easy.10C-36.

Tatalaksana demam .

Indikasi antipiretik antipire ‡ Demam lebih dari 39c yg berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak nyaman. biasa timbul pada keadaan otitis media atau mialgia ‡ Demam 40.5c ‡ Demam dengan kebutuhan metabolisme ‡ Anak dengan riwayat kejang atau delirium karena demam .

.paracetamol ‡ Cara kerja: menghambat sintesa protaglandin di hipotalamus. ‡ Kerugian : Banyak sekali pelaporan terjadinya toksik akibat penggunaan berlebihan paracetamol. ‡ Dosis : 10-15 mg/kgbb setiap jam ‡ Keuntungan : Tersedia dalam berbagai bentuk sedian sehingga memudahkan dalam pemberian obat pada anak-anak.

tersedia dalam sediaan syrup. memiliki reaksi anti inflamasi . ‡ Dosis: 10 mg/kgbb/hari ‡ Keuntungan: memiliki tingkat toksisitas yg rendah.ibuprofen ‡ Ibuprofen memiliki kemampuan antipiretik.antiinflamasi.dan analgesik ‡ Cara kerja: memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase.

‡ Cara kerja: menghambat sintesis prostaglandin. ‡ Dosis: 10-15 mg/kgbb diberikan4-5 kali per hari. . ‡ Menurut penelitian dengan adanya hubungan sindroma reye dengan pemberian aspirin pada anak maka bebebrapa tahun terakhir ini aspirin tidak lagi dapat di perbolehkan untuk anak dibawah usia 12 tahun.salisilat ‡ Salisilat atau yang lebih dikenal dengan aspirin lebih efektif sebagai analgesik.

Learning Issue 2 .

DEFINISI ‡ Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue ‡ Etiologi: Virus dengue ‡ Family Flaviviridae ‡ 4 Serotype ‡ Single stranded RNA ‡ Diameter 50 nm Vektor Aedes Aegypti .

sanitasi dan kepadatan penduduk.Perkembangbiakan vektor. lingkungan : curah hujan. . usia dan jenis kelamin .Terdapatnya penderita di lingkungan/ keluarga. transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain Penjamu . kepadatan vektor di lingkungan.Faktor Resiko Vektor . suhu. kebiasaan mengigit. mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk.

Patogenesis .

Infeksi Primer Virus Dengue masuk ke aliran darah Sel fagosit mononuklear menuju ke virus Dengue Virus Dengue menetap dalam sel fagosit mononuklear Limfosit keluarkan interferon Antibodi (neutralisasi dan non neutralisasi) .

dan sumsum tulang (mekanisme eferen) Sel monosit interaksi humoral + komplemen Bersama CD8+. limpa. hati.Infeksi Sekunder Antigen non neutralisasi sebagai reseptor spesifik (Mekanisme aferen) Limfosit T CD4+ berproliferasi IFN sel terinfeksi Virus Dengue bereplikasi dalam sel fagosit yg tak terinfeksi Terbentuk kompleks imun Sel monosit menyebar ke usus. monosit lisis dan keluarkan mediator Mediator permeabilitas kapiler dan aktivasi sistem konjugasi Kebocoran Plasma dan Perdarahan .

.

Manifestasi klinis ‡ Phase febril ± Facial flushing ± Skin erythema. ± Myalgia ± Arthralgia ± Sakit kepala ± Suara serak. infeksi sal nafas ± Petechiae dan perdarahan mukosa .

pemanjangan waktu pengisian kapiler ± Tekanan darah ± Nyeri abdomen ± Muntah ± Pembesaran hatiu .‡ Phase kritis ± Hari ketiga ± kelima ± Peningkatan permeabilitas kapiler ± Berkeringat. lemas.

‡ Fase recovery ± Nafsu makan membaik ± Simptoms pencernaan mereda ± Haemodynamic status stabil ± Pruritus. bradycardia ± Perubahan ECG .

dan tekanan darah tidak dapat diukur Derajat II Derajat III Derajat IV . nadi tidak teraba. dan pasien menjadi gelisah Syok berat.Derajat DBD (WHO. tekanan nadi menurun (e 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin. yaitu nadi cepat dan lembut.1975) Derajat Keparahan Derajat I Gejala yang Timbul Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan yaitu uji Torniquet (+) Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi. lembab.

ecchymosis . datang tiba-tiba.DIAGNOSA ‡ KRITERIA KLINIK A.Hematemesis atau dan melena C.Petechie.Hemorrhagic manifestasi : Tourniquet ( + ) VE . . Pembesaran hepar ( 90 .95% ) pada anak D. purpura. perdarahan gusi . tinggi.7 B. Demam. Shock : pols cepat dan lemah .Epistaxis. terus menerus dan berakhir pada hari ke 2 .

‡ KRITERIA LABORATORIUM A. Trombositopenia ( 100. >20% ) ³ Jika dijumpai 2 gejala klinik pertama ( A & B ) dengan trombositopenia dan Ht meninggi DHF´ .000 / mm3 atau ) B. Hemokonsentrasi ( Ht meninggi.

sakit kepala seperti rasa tegang. disertai tanda perdarahan seperti: petekie (bintik merah pada kulit). sakit menelan. Dengan pemeriksaan serologis (tes darah) akan diketahui antigen penyebabnya dari strain golongan virus chikungunya Demam Influenza. hidung tersumbat. disertai keluhan nyeri kepala. Hasil pemeriksaan laboratorium: jumlah trombosit menurun (trombositopenia). batuk. kadar hematokrit meningkat (hemokonsentrasi). seluruh badan. Demam terus menerus 2-7 hari. diare. Demam Malaria. otot-otot. epistaksis (mimisan). hasil tes serologis positif antigen virus dengue. Demam Tifoid. dengan keluhan nyeri otot. Melalui tes darah Widal. kriteris darah lengkap lainnya umumnya dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan darah hanya ada sedikit peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih). demam 1-2 hari. sakit kepala. Pemeriksaan darah lengkap khususnya tes darah tepi menunjukkan hasil positif terhadap salah satu parasit plasmodium yang menginfeksi. menggigil dan berkeringat dingin. Panas badan bisa lebih dari 7 hari. Biasanya diawali keluhan pilek. dan gangguan pencernaan lainnya. Demam Chikungunya. mual. Demam dirasakan 3-5 hari.Diagnosa banding DBD ‡ ‡ Berikut ini 5 diagnosis banding penyakit dengan gejala demam : Demam Berdarah. muntah. atau berak darah (melena). diketahui titer antigen penyebab yakni Salmonella ‡ ‡ ‡ ‡ . dan gangguan saluran pernafasan lainnya seperti sesak nafas. Perasaan demam dialami 2-7 hari berturut-turut.

TABEL MANIFESTASI Demam Tourniquet Test Ptechiae / ecchymosis Confluent ptechiae Hepatomegali Maculopapulo rash Myalgia / Arthralgia Lymphadenopathy Leucopenia Thrombocytopenia Shock Perdarahan GI DENGUE FEVER ++++ ++ + ++ +++ ++ ++++ ++ CHIKUNGUNYA ++++ +++ ++ +++ + ++ ++ ++++ + DHF ++++ ++++ ++ + ++++ + + ++ ++ ++++ ++ + .

Pemeriksaan Laboratorium .

sering dengan limfopenia. . Limfositosis.Trombositopenia. dapat diamati pada akhir febrile phase.1.Hematokrit dapat meningkat lebih dari 20%.Leukopenia. COMPLETE BLOOD COUNT . umumnya terjadi pada sebelum masa penurunan demam atau shock. . dengan atypical lymphocytes .6 thn 7 thn-12 thn Pria dewasa Wanita dewasa 12 13 16 14 rentang 10. terjadi sebelum masa defervescence dan shock. Usia Hb (gr/dl) rerata 6 bln.5-14 11-16 14-18 12-16 rerata 37 38 47 42 Ht (%) rentang 33-42 34-40 42-52 42-52 6000-15000 4500-13500 5000-10000 5000-10000 Leukosit .

hilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi sekunder mulai pada hari ke-2. 3. Elektrolit. b. Hiponatremia merupakan gangguan elektrolit yang plg umum pada pasien DHF atau DSS. terdeteksi mulai hari ke 3-5. 10. Uji HI. Fibrinogen dan FDP yang rendah merupakan tanda dari DIC. 4. 9.2. pada infeksi primer. IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14. Radiologi 11. IgM. Golongan darah dan crossmatch. Imunoserologi. meningkat sampai minggu ke-3. Analisa gas darah . dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang. 6. SGOT/SGPT dapat meningkat. a. dapat terjadi hipoalbuminemia 7. 8. Protein. Coagulation studies: PT dan APTT memanjang. IgG. Ureum dan kreatinin 5.

oncotic/osmotic pressure & plasma pH 37 ‡ Na+ ‡ K+ ‡ Cl‡ Ca++ ‡ HCO3 ‡ pH ‡ pCO 2 ‡ Total CO = = = = = = = 135 ± 150 mEq/L 3.Normal value of electrolyte.5 mEq/L 100 mEq/L 10 mEq/L 20 ± 25 mEq/L 7.03 2 = 25-28 mM/l .5 ± 5.45 27 ± 40 mmHg H2CO3 (mM/L)= pCO 2 x 0.35 ± 7.

Penatalaksanaan .

berak hitam. kejang. periksa menetap setelah hari sakit ke-3 Hb. Ht.kontrol tiap hari trombosit & Ht bila demam sampai demam turun. muntah terusmenerus.5-2 ltr/hr Nilai tanda klinis.000/µl Rawat jalan Torniquet (-) Rawat jalan Parasetamol.Tersangka DBD Demam tinggi. mendadak.sakit perut. yaitu gelisah. terus menerus < 7hr tidak disertai infeksi saluran napas bag. muntah darah. kesadaran menurun. lemah. berak hitam Jumlah trombosit ” 100. trombosit tiap kali Perhatian utk orang tua Pesan bila timbul tanda syok. badan lemah & lesu Ada kedaruratan Tanda syok. periksa parasetamol.000/µl Rawat inap Tidak ada kedaruratan Periksa uji torniquet Torniquet (+) Jumlah trombosit > 100.atas.kaki/tangan dingin. Segera bawa ke RS . kontrol tiap hari sampai demam hilang Minum byk 1.

Penggantian Volume Plasma Tabel Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5-8%) Berat waktu masuk (kg) <7 7 ± 11 12 ± 18 > 18 Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari 220 165 132 88 Tabel Kebutuhan Cairan Rumatan Jumlah cairan (ml) Berat badan (kg) 10 10-20 > 20 100 per kg BB 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg) 1500 + 50 x kg (di atas 20 kg) .

tanki anti-nyamuk ± Manipulasi Lingkungan: drainase instalasi persediaan air.PENCEGAHAN PRIMER ‡ Manajemen Lingkungan ± Modifikasi Lingkungan: perbaikan persediaan air. dll ‡ Pengendalian Biologis ± ± ± ± Ikan pemakan larva Bakteri Siklopoids Perangkap telur autosidal ‡ Pengendalian Kimiawi ± Pemberian larvasida kimiawi ± Butiran pasir temefos 1% ± Insect growth regulators ‡ Perlindungan Diri ± ± ± ± ± ± Vaksin tetravalen Pakaian pelindung Obat nyamuk & aerosol Penolak serangga Insektisida utk kelambu Tidak travelling ke daerah endemis . pot/vas bunga.

PENCEGAHAN SEKUNDER DOKTER/UNIT YANKES KELUARGA PENCEGAHAN TERSIER Utk mencegah kematian akibat DBD dan rehabilitasi ‡ Transfusi darah ‡ Stratifikasi Daerah Rawan DBD ± ± ± ± Endemis Sporadis Potensial Bebas PUSKESMAS EPIDEMIOLOGIS DESA PENYELIDIKAN DINAS KESEHATAN .

Air ‡ Transmisi vertikal dari ibu hamil yang terinfeksi ke bayi . spastisitas. PTT).KOMPLIKASI ‡ Neurologik ± Kejang. neuropati. ensefalitis. sindrom uremik hemolitik ‡ Hemolisis intravaskur ‡ Overhidrasi/intoks. efusi subdural PROGNOSIS ‡ Prognosis baik ± Pasien dengan terapi adekuat. ensefalopati. cardiomyopathy ‡ Hati ± Gagal hati ‡ Ginjal ± Gagal ginjal akut. PT. infeksi bakteri sekunder ‡ Kardiovaskular ± Myocarditis. hasil lab abnormal (albumin. tranverse myelitis. perubahan kesadaran. Guillain-Barre Syndromes. tidak ada sekuele ‡ Prognosis buruk ± Pasien DBD dengan penyeakit komorbiditas signifikan.

Learning Issue 3 .

JenisJenis-jenis syok 1. 4. . 3. ± Syok neurogenik: vasodilatasi pemb.darah akibat kehilangan tonus simpatis karena cedera medula spinalis. perikarditis. penyebab: keganasan. Syok hipovolemik: berkurang volume intravaskular perfusi jaringan menurun hipoksia jaringan. Syok distributif ± Syok septik: terjadi akibat infeksi yang menyebar secara sistemik. ± Syok anafilaktik: akibar reaksi alergi. 2. Syok kardiogenik: kegagalan fungsi pompa jantung sehingga Cardiac Output berkurang. Syok obstruktif ± Tamponade jantung: cairan terakumulasi di rongga perikardium. trauma.

Learning Issue 4 Sindrom Syok Dengue .

‡ Tekanan sistol menurun menjadi ” 80 mmHg. ‡ Penurunana kesadaran. dan hidung. sedangkan kuku menjadi biru. ‡ Tekanan nadi menurun menjadi ” 20 mmHg. sopor. lembab terutama pada ujung jari kaki.TandaTanda-tanda syok pada anak: ‡ Kulit pucat. tangan. nadi cepat dan lembut sampai tidak dapat diraba. ‡ Oliguria. anak yang semula rewel. dan koma. dingin. anuria . ‡ Perubahan nadi. dan gelisah lambat laun menjadi apatis. cengeng.

.

ggn metabolik. trombosis pembuluh darah otak ‡ Gagal ginjal ‡ Gagal hati ‡ Efusi pleura .Komplikasi ‡ Ensefalopati dengue : Penyebab : syok berkepanjangan. perdarahan.

.Kesimpulan ‡ S mengalami Dengue Shock Syndrome disertai komplikasi asidosis dan efusi pleura.

TERIMA KASIH .