Presentasi Tutorial Pemicu 1

Kelompok B3 Blok Tropical Medicine

Pemicu
‡ S, seorang anak perempuan, usia 6 tahun berat badan 22 kg, masuk ke Rumah Sakit dengan penurunan kesadaran disertai keluhan tangan dan kaki dingin yang sudah dialami sejak ½ jam sebelum masuk Rumah Sakit. S terlihat gelisah sejak 1 jam yang lalu. Riwayat demam dijumpai sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi tidak turun dengan obat penurun panas, namun dalam satu hari ini tidak dijumpai lagi demam. Riwayat muntah dialami sejak S sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, volume 2050cc/x muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Riwayat mimisan dijumpai 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat sakit kepala dan nyeri sendi juga dijumpai. Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 4 hari yang lalu. BAB tidak dijumpai sejak 4 hari yang lalu. BAK terakhir 6 jam sebelum masuk Rumah sakit. ‡ Apakah yang terjadi pada S ?

Identifikasi Masalah
‡ Penurunan kesadaran disertai tangan dan kaki dingin sejak ½ jam sebelum masuk RS. ‡ Riwayat demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi, tidak turun dengan obat antipiretik, tapi satu hari ini tidak demam lagi. ‡ Muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, volume 20-50cc/x muntah. ‡ Mimisan 3 hari sebelum masuk RS. ‡ Riwayat sakit kepala dan nyeri sendi. ‡ Penurunan nafsu makan sejak 4 hari lalu. ‡ BAB tidak ada sejak 4 hari lalu. ‡ BAK terakhir 6 jam sebelum masuk RS.

Hipotesa
‡ S mengalami penurunan kesadaran disertai riwayat demam tinggi akibat Dengue Shock Syndrome.

More Info 1
‡ Dari pemeriksaan fisik dijumpai sensorium: apatis temperatur 36,6°C, mata: refleks cahaya +/+, pupil isokor Ki=Ka, konjungtiva palpebra superior dijumpai edema, pernapasan cuping hidung dijumpai, FJ=160x/i, reguler, tidak dijumpai desah, FP=52x/i, reguler, suara pernapasan paru kanan bawah menghilang. Abdomen distensi, peristaltik normal, hepar dan lien sulit dinilai. FN=160x/i, reguler, tekanan/volume kurang, tekanan darah tidak terukur, capillary refill time > 3´, akral dingin, urine output < 1 cc/kgBB/jam. Apakah kemungkinan diagnosa S ? serta pemeriksaan tambahan apalagi yang dibutuhkan untuk S ?

6.159. ureum: 35.4. ‡ KGD ad random: 87/dl. pCO2: 50.1 mEq/L. pH: 7. kreatinin: 0.1. Na: 125 mEq/L.More Info 2 ‡ Pemeriksaan laboratorium: ‡ Hb:12.6. trombosit: 12000/mm3. pO2: 32.4 %. leukosit: 8900mm3. Cl: 104 mEq/L. HCO3: 17. total CO2: 19. Sat O2: 47% ‡ Pemeriksaan radiologi: ± Foto thorax (AP)= Efusi pleura kanan ‡ Bagaimana kesimpulan anda sekarang ? . Ht:43. K: 5.5 gr/dl.6. BE: -11.

We Don¶t Know ‡ Tipe-tipe demam ‡ Tatalaksana Dengue Shock Syndrome .

faktor risiko.Learning Issue 1. gejala klinis. pelaporan DBD. patofisiologi. pencegaha. komplikasi . DD. Sindrom Syok Dengue ± Tanda-tanda. etiologi. prognosis 3. penatalaksanaan. Tipe-tipe demam dan penatalaksanaannya secara farmakologi 2. Jenis-jenis syok 4. komplikasi. derajat keparahan. pemeriksaan fisik & lab. penatalaksanaan. Demam Berdarah Dengue ± Definisi.

Learning Issue 1 .

malaria. dll. ‡ Pola-pola demam: 1. infeksi kuman Gram negatif. Demam intermiten: suhu badan turun ke tingkat yg normal slma bbrp jam dalam 1 hari. 2. Demam kontinu: variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Demam remiten: suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu tubuh normal. Seperti pada: pneumonia tipe lobar. Sprti pda: endokarditis bakterialis. Sprti pd: demam tofoid fase awal & brbagai infrksi virus. 3. bruselosis.TIPETIPE-TIPE DEMAM ‡ Demam (pireksia) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-1. .

Spt pada: kolangitis. pada demam kuartana pada hari ke 1 dan ke 4. Pola demam tersiana dan kuartana. kemudian demam tinggi kembali. demam terjadi pada hari ke 1 dan ke 3. 5. dll. terdapat penurunan temperatur yg jelas. Pada demam tersiana. yellow fever. Demam saddleback/ pelana (bifasik). beberapa hari demam disusul oleh penurunan suhu. Spt: dengue. lebih kyrang satu hari. Demam intermiten hepatik (demam Charcot): episode demam sporadis. dan kekambuhan demam. demam intermiten yg ditandai dgn periode demam yg diselang dgn periode normal. 6. .4.

8. Spt pada: TB milier..Relapsing fever 11. . dengan kenaikan temperatur tertinggi pd pagi hari. dan periode afebril yg sama durasinya. Kebalikan pola demam diurnal. bruselosis. siklus berulang. Reaksi Jarisch-Herxheimer. Spt pada: Hodgkin. 9. bukan selama senja atau di awal malam. Demam Pel-Ebstein: periode demam setiap mnggu atau lbh lama.Factitious fever. 10. abses hepatik.7. salmonelosis.

2.) Febril (easy.) Subfebril (increased temp. 7.40C 38. 250C 360C 36. 5. 8.10C-36.30C 36.10C .Description of temperature measurement 1.10C-37. 4. moderate fever) High fever Hyperpyreti fever approx. 3. 6.90C-38. Lowest border (death) Hypothermia (subnormal) Undefinierter-wert (not define) Afebril (standard temp.80C 37.40C-370C 37.50C-400C over 40.

Tatalaksana demam .

Indikasi antipiretik antipire ‡ Demam lebih dari 39c yg berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak nyaman.5c ‡ Demam dengan kebutuhan metabolisme ‡ Anak dengan riwayat kejang atau delirium karena demam . biasa timbul pada keadaan otitis media atau mialgia ‡ Demam 40.

‡ Dosis : 10-15 mg/kgbb setiap jam ‡ Keuntungan : Tersedia dalam berbagai bentuk sedian sehingga memudahkan dalam pemberian obat pada anak-anak.paracetamol ‡ Cara kerja: menghambat sintesa protaglandin di hipotalamus. ‡ Kerugian : Banyak sekali pelaporan terjadinya toksik akibat penggunaan berlebihan paracetamol. .

ibuprofen ‡ Ibuprofen memiliki kemampuan antipiretik. tersedia dalam sediaan syrup.antiinflamasi.dan analgesik ‡ Cara kerja: memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase. ‡ Dosis: 10 mg/kgbb/hari ‡ Keuntungan: memiliki tingkat toksisitas yg rendah. memiliki reaksi anti inflamasi .

salisilat ‡ Salisilat atau yang lebih dikenal dengan aspirin lebih efektif sebagai analgesik. ‡ Menurut penelitian dengan adanya hubungan sindroma reye dengan pemberian aspirin pada anak maka bebebrapa tahun terakhir ini aspirin tidak lagi dapat di perbolehkan untuk anak dibawah usia 12 tahun. . ‡ Dosis: 10-15 mg/kgbb diberikan4-5 kali per hari. ‡ Cara kerja: menghambat sintesis prostaglandin.

Learning Issue 2 .

DEFINISI ‡ Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue ‡ Etiologi: Virus dengue ‡ Family Flaviviridae ‡ 4 Serotype ‡ Single stranded RNA ‡ Diameter 50 nm Vektor Aedes Aegypti .

kebiasaan mengigit. transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain Penjamu . mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk. kepadatan vektor di lingkungan. suhu.Perkembangbiakan vektor. usia dan jenis kelamin .Faktor Resiko Vektor . . lingkungan : curah hujan.Terdapatnya penderita di lingkungan/ keluarga. sanitasi dan kepadatan penduduk.

Patogenesis .

Infeksi Primer Virus Dengue masuk ke aliran darah Sel fagosit mononuklear menuju ke virus Dengue Virus Dengue menetap dalam sel fagosit mononuklear Limfosit keluarkan interferon Antibodi (neutralisasi dan non neutralisasi) .

Infeksi Sekunder Antigen non neutralisasi sebagai reseptor spesifik (Mekanisme aferen) Limfosit T CD4+ berproliferasi IFN sel terinfeksi Virus Dengue bereplikasi dalam sel fagosit yg tak terinfeksi Terbentuk kompleks imun Sel monosit menyebar ke usus. limpa. dan sumsum tulang (mekanisme eferen) Sel monosit interaksi humoral + komplemen Bersama CD8+. hati. monosit lisis dan keluarkan mediator Mediator permeabilitas kapiler dan aktivasi sistem konjugasi Kebocoran Plasma dan Perdarahan .

.

± Myalgia ± Arthralgia ± Sakit kepala ± Suara serak.Manifestasi klinis ‡ Phase febril ± Facial flushing ± Skin erythema. infeksi sal nafas ± Petechiae dan perdarahan mukosa .

lemas.‡ Phase kritis ± Hari ketiga ± kelima ± Peningkatan permeabilitas kapiler ± Berkeringat. pemanjangan waktu pengisian kapiler ± Tekanan darah ± Nyeri abdomen ± Muntah ± Pembesaran hatiu .

bradycardia ± Perubahan ECG .‡ Fase recovery ± Nafsu makan membaik ± Simptoms pencernaan mereda ± Haemodynamic status stabil ± Pruritus.

tekanan nadi menurun (e 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin. dan pasien menjadi gelisah Syok berat.Derajat DBD (WHO. nadi tidak teraba. lembab. dan tekanan darah tidak dapat diukur Derajat II Derajat III Derajat IV .1975) Derajat Keparahan Derajat I Gejala yang Timbul Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan yaitu uji Torniquet (+) Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi. yaitu nadi cepat dan lembut.

7 B. purpura. terus menerus dan berakhir pada hari ke 2 .DIAGNOSA ‡ KRITERIA KLINIK A. tinggi.Petechie.Hematemesis atau dan melena C. Shock : pols cepat dan lemah . . Pembesaran hepar ( 90 .Hemorrhagic manifestasi : Tourniquet ( + ) VE .95% ) pada anak D. Demam. ecchymosis .Epistaxis. datang tiba-tiba. perdarahan gusi .

Hemokonsentrasi ( Ht meninggi. >20% ) ³ Jika dijumpai 2 gejala klinik pertama ( A & B ) dengan trombositopenia dan Ht meninggi DHF´ . Trombositopenia ( 100.‡ KRITERIA LABORATORIUM A.000 / mm3 atau ) B.

dan gangguan pencernaan lainnya. Demam Chikungunya. otot-otot. mual. atau berak darah (melena). Perasaan demam dialami 2-7 hari berturut-turut. muntah. menggigil dan berkeringat dingin. dan gangguan saluran pernafasan lainnya seperti sesak nafas. disertai keluhan nyeri kepala. Hasil pemeriksaan laboratorium: jumlah trombosit menurun (trombositopenia). dengan keluhan nyeri otot. kadar hematokrit meningkat (hemokonsentrasi). hasil tes serologis positif antigen virus dengue. sakit menelan. disertai tanda perdarahan seperti: petekie (bintik merah pada kulit). hidung tersumbat. diare. Demam Tifoid.Diagnosa banding DBD ‡ ‡ Berikut ini 5 diagnosis banding penyakit dengan gejala demam : Demam Berdarah. Biasanya diawali keluhan pilek. Pemeriksaan darah lengkap khususnya tes darah tepi menunjukkan hasil positif terhadap salah satu parasit plasmodium yang menginfeksi. Demam terus menerus 2-7 hari. kriteris darah lengkap lainnya umumnya dalam batas normal. sakit kepala seperti rasa tegang. Panas badan bisa lebih dari 7 hari. Demam Malaria. batuk. Melalui tes darah Widal. diketahui titer antigen penyebab yakni Salmonella ‡ ‡ ‡ ‡ . epistaksis (mimisan). Demam dirasakan 3-5 hari. sakit kepala. seluruh badan. Dari hasil pemeriksaan darah hanya ada sedikit peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih). demam 1-2 hari. Dengan pemeriksaan serologis (tes darah) akan diketahui antigen penyebabnya dari strain golongan virus chikungunya Demam Influenza.

TABEL MANIFESTASI Demam Tourniquet Test Ptechiae / ecchymosis Confluent ptechiae Hepatomegali Maculopapulo rash Myalgia / Arthralgia Lymphadenopathy Leucopenia Thrombocytopenia Shock Perdarahan GI DENGUE FEVER ++++ ++ + ++ +++ ++ ++++ ++ CHIKUNGUNYA ++++ +++ ++ +++ + ++ ++ ++++ + DHF ++++ ++++ ++ + ++++ + + ++ ++ ++++ ++ + .

Pemeriksaan Laboratorium .

Leukopenia.1. COMPLETE BLOOD COUNT .5-14 11-16 14-18 12-16 rerata 37 38 47 42 Ht (%) rentang 33-42 34-40 42-52 42-52 6000-15000 4500-13500 5000-10000 5000-10000 Leukosit . dengan atypical lymphocytes . umumnya terjadi pada sebelum masa penurunan demam atau shock.Hematokrit dapat meningkat lebih dari 20%. Usia Hb (gr/dl) rerata 6 bln. .6 thn 7 thn-12 thn Pria dewasa Wanita dewasa 12 13 16 14 rentang 10. dapat diamati pada akhir febrile phase. terjadi sebelum masa defervescence dan shock.Trombositopenia. . sering dengan limfopenia. Limfositosis.

SGOT/SGPT dapat meningkat. 6. IgM. Coagulation studies: PT dan APTT memanjang.2. 3. Uji HI. Imunoserologi. 10. Fibrinogen dan FDP yang rendah merupakan tanda dari DIC. terdeteksi mulai hari ke 3-5. IgG. meningkat sampai minggu ke-3. Radiologi 11. Elektrolit. dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang. pada infeksi primer. hilang setelah 60-90 hari. dapat terjadi hipoalbuminemia 7. IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14. Pada infeksi sekunder mulai pada hari ke-2. Analisa gas darah . a. 8. Golongan darah dan crossmatch. 9. Ureum dan kreatinin 5. Hiponatremia merupakan gangguan elektrolit yang plg umum pada pasien DHF atau DSS. b. Protein. 4.

5 ± 5.5 mEq/L 100 mEq/L 10 mEq/L 20 ± 25 mEq/L 7.Normal value of electrolyte. oncotic/osmotic pressure & plasma pH 37 ‡ Na+ ‡ K+ ‡ Cl‡ Ca++ ‡ HCO3 ‡ pH ‡ pCO 2 ‡ Total CO = = = = = = = 135 ± 150 mEq/L 3.45 27 ± 40 mmHg H2CO3 (mM/L)= pCO 2 x 0.03 2 = 25-28 mM/l .35 ± 7.

Penatalaksanaan .

trombosit tiap kali Perhatian utk orang tua Pesan bila timbul tanda syok. berak hitam Jumlah trombosit ” 100. periksa menetap setelah hari sakit ke-3 Hb. muntah terusmenerus. periksa parasetamol.000/µl Rawat jalan Torniquet (-) Rawat jalan Parasetamol.sakit perut. Ht. mendadak.Tersangka DBD Demam tinggi. kontrol tiap hari sampai demam hilang Minum byk 1.kaki/tangan dingin. Segera bawa ke RS .000/µl Rawat inap Tidak ada kedaruratan Periksa uji torniquet Torniquet (+) Jumlah trombosit > 100. terus menerus < 7hr tidak disertai infeksi saluran napas bag. kesadaran menurun. kejang. badan lemah & lesu Ada kedaruratan Tanda syok.atas.berak hitam. yaitu gelisah. lemah. muntah darah.kontrol tiap hari trombosit & Ht bila demam sampai demam turun.5-2 ltr/hr Nilai tanda klinis.

Penggantian Volume Plasma Tabel Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5-8%) Berat waktu masuk (kg) <7 7 ± 11 12 ± 18 > 18 Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari 220 165 132 88 Tabel Kebutuhan Cairan Rumatan Jumlah cairan (ml) Berat badan (kg) 10 10-20 > 20 100 per kg BB 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg) 1500 + 50 x kg (di atas 20 kg) .

pot/vas bunga.PENCEGAHAN PRIMER ‡ Manajemen Lingkungan ± Modifikasi Lingkungan: perbaikan persediaan air. tanki anti-nyamuk ± Manipulasi Lingkungan: drainase instalasi persediaan air. dll ‡ Pengendalian Biologis ± ± ± ± Ikan pemakan larva Bakteri Siklopoids Perangkap telur autosidal ‡ Pengendalian Kimiawi ± Pemberian larvasida kimiawi ± Butiran pasir temefos 1% ± Insect growth regulators ‡ Perlindungan Diri ± ± ± ± ± ± Vaksin tetravalen Pakaian pelindung Obat nyamuk & aerosol Penolak serangga Insektisida utk kelambu Tidak travelling ke daerah endemis .

PENCEGAHAN SEKUNDER DOKTER/UNIT YANKES KELUARGA PENCEGAHAN TERSIER Utk mencegah kematian akibat DBD dan rehabilitasi ‡ Transfusi darah ‡ Stratifikasi Daerah Rawan DBD ± ± ± ± Endemis Sporadis Potensial Bebas PUSKESMAS EPIDEMIOLOGIS DESA PENYELIDIKAN DINAS KESEHATAN .

spastisitas. neuropati. ensefalopati. Air ‡ Transmisi vertikal dari ibu hamil yang terinfeksi ke bayi . efusi subdural PROGNOSIS ‡ Prognosis baik ± Pasien dengan terapi adekuat. sindrom uremik hemolitik ‡ Hemolisis intravaskur ‡ Overhidrasi/intoks. Guillain-Barre Syndromes. ensefalitis. tidak ada sekuele ‡ Prognosis buruk ± Pasien DBD dengan penyeakit komorbiditas signifikan. tranverse myelitis. infeksi bakteri sekunder ‡ Kardiovaskular ± Myocarditis. cardiomyopathy ‡ Hati ± Gagal hati ‡ Ginjal ± Gagal ginjal akut. perubahan kesadaran. PTT).KOMPLIKASI ‡ Neurologik ± Kejang. hasil lab abnormal (albumin. PT.

Learning Issue 3 .

3. 2. Syok distributif ± Syok septik: terjadi akibat infeksi yang menyebar secara sistemik. trauma. perikarditis. Syok kardiogenik: kegagalan fungsi pompa jantung sehingga Cardiac Output berkurang. ± Syok anafilaktik: akibar reaksi alergi.JenisJenis-jenis syok 1. . 4. Syok hipovolemik: berkurang volume intravaskular perfusi jaringan menurun hipoksia jaringan. ± Syok neurogenik: vasodilatasi pemb. penyebab: keganasan.darah akibat kehilangan tonus simpatis karena cedera medula spinalis. Syok obstruktif ± Tamponade jantung: cairan terakumulasi di rongga perikardium.

Learning Issue 4 Sindrom Syok Dengue .

‡ Penurunana kesadaran. cengeng. ‡ Tekanan nadi menurun menjadi ” 20 mmHg. ‡ Perubahan nadi. anak yang semula rewel. ‡ Oliguria. sopor. ‡ Tekanan sistol menurun menjadi ” 80 mmHg. dan koma. tangan. dan gelisah lambat laun menjadi apatis. dingin. lembab terutama pada ujung jari kaki. sedangkan kuku menjadi biru. nadi cepat dan lembut sampai tidak dapat diraba.TandaTanda-tanda syok pada anak: ‡ Kulit pucat. anuria . dan hidung.

.

Komplikasi ‡ Ensefalopati dengue : Penyebab : syok berkepanjangan. ggn metabolik. trombosis pembuluh darah otak ‡ Gagal ginjal ‡ Gagal hati ‡ Efusi pleura . perdarahan.

.Kesimpulan ‡ S mengalami Dengue Shock Syndrome disertai komplikasi asidosis dan efusi pleura.

TERIMA KASIH .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful