UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Fakultas Kedokteran
(Kepaniteraan Klinik)
Ilmu Penyakit Dalam R.S.U.D. Koja
Case kecil
Nama Mahasiswa : Emilia Petronela Rea
Dokter Pembimbing : Dr. Mardi Santoso SpPd

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn, K Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16 thn Suku Bangsa : Betawi
Status Perkawinan: Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMP
Alamat : Jakarta Utara

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamesis dan Alloanamnesa Tanggal: 23 – 09 – 2006 Jam: 15.30
Keluhan utama : Panas sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 minggu SMRS, os mengeluh panas yang tidak terlalu tinggi dan
berlangsung terus menerus, baik siang maupun malam, disertai menggigil dan keluar
keringat pada malam hari, panas tidak terlalu mengganggu aktifitas, os merasa panas
sesudah aktifitas siang, os juga mengeluh pusing seperti berputar-putar namun os
masih dapat beraktifitas, pusing berlangsung hilang timbul dan apabila os tidur os
merasa agak enakan dan bertambah pusing bila os berjalan.
1 hari SMRS, panas tidak turun-turun, selain itu os juga mengeluh nyeri ulu
hati, mual, muntah, mual terutama setelah makan yang disertai muntah, muntah
sebanyak 5 kali yang berisi makanan yang dimakan dan terasa asam, selain itu os
juga punya bintik-bintik merah di kedua tangan yang tidak hilang walaupun
direngangkan. Os juga mengaku BAB normal 1 kali sehari berwarna kuning, tidak
berlendir dan tidak berdarah, BAK normal, tidak nyeri, tidak panas, berwarna
kuning jernih.

1
 Os menyangkal pernah berpergian keluar kota sebulan terakhir, batuk (-),
pilek (-), sesak nafas (-), tenggorokan tidak terasa sakit, nyeri dada (-), nyeri
menelan (-), os juga mengatakan pernah sakit maag

Penyakit Dahulu (Tahun)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab
Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah 45 Laki-laki Sehat -
Ibu 43 Perempuan Sehat -
Saudara 19 Perempuan sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √

2
ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan.
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (+) Keringat Malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomattis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah

3
 (-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polaklsuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (+) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri Sendi (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 35 kg

4
 Berat tertinggi kapan (kg) : -
Berat badan sekarang : 35 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (+)
Turun (-)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong Oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun
(-) lain – lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 x 1 hari
Jumlah / hari :  3 porsi sedang / hari
Variasi / hari : cukup bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(-) SD (+) SLTP kelas 2 (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : +
Pekerjaan : -
Keluarga : -
Lain – lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 35kg

5
 Tekanan darah : 100 / 70 mm Hg
Nadi : 108 x /mnt
Suhu : 380C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 28 x/mnt (thorakoabdominal)
Keadaan gizi : cukup
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : negatif
Oedem umum : negatif
Habitus : atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (aktif/pasif) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Efloresensi : (-)
Jaringan Parut : (-) Pigmentasi : (-)
Pertumbuhan rambut: merata Lembab/Kering: lembab
Suhu Raba : afebris Pembuluh darah: normal
Keringat : Umum (+) Turgor : normal
Setempat (-) Ikterus : (-)
Lapisan Lemak : tipis Oedem : (-)
Lain-lain : (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal, wajar Simetri muka : simetri
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah

6
 Temporal : teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : keruh
Konjungtiva : anemis (-) Visus : -
Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa
Deviatio Konjugate: tidak ada Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : intake
Lubang : +/+ Penyumbatan : tidak ada
Serumen : -/- Pendarahan : tidak ada
Cairan : -/-
Mulut
Bibir : kering Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak bercelah Bau pernapasan : tidak khas
Gigi geligi : karies (+) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : normal, tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar.
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak vena kolateral
Buah dada : simetris, normal.
Paru – Paru Depan Belakang
Inspeksi :
Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

7
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.
Palpasi : Teraba iktus cordis
Perkusi :
Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V linea midklavikularis kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternalis kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotiis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : datar, simetris, sikatriks (-), benjolan (-)
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-)
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : positif
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : normal normal

8
 Sendi : nyeri (-) nyeri (-)
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: normal (+5) normal (+5)
Oedem : (-) (-)
Lain-lain: (+) petechie (+) petechie
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : normal normal
Sendi : nyeri (-) nyeri(-)
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: normal (+5) normal (+5)
Oedem : (-) (-)
Lain-lain: (-) (-)

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

LABORATORIUM
Tgl 23September 2006:
Hematologi & Hemostasis :
Hb : 14,1 g/dl
Leukosit : 4.500 /ul
Hematokrit : 45 %
Trombosit : 80.000/ul
Test Rumple Leed (+)

9
RINGKASAN
Seorang perempuan berusia 16 tahun mengeluh panas yang tidak terlalu
tinggi selama 1 minggu SMRS, berlangsung terus menerus, baik siang maupun
malam, disertai menggigil dan keluar keringat pada malam hari, panas tidak terlalu
mengganggu aktifitas, os merasa panas sesudah aktifitas siang, os juga mengeluh
pusing seperti berputar-putar namun os masih dapat beraktifitas, pusing berlangsung
hilang timbul dan apabila os tidur os merasa agak enakan dan bertambah pusing bila
os berjalan. Os juga mengeluh nyeri ulu hati, mual terutama setelah makan yang
disertai muntah, muntah sebanyak 5 kali yang berisi makanan yang dimakan dan
terasa asam, selain itu os juga punya bintik-bintik merah di kedua tangan yang tidak
hilang walaupun direngangkan.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tekanan darah : 100 / 70 mm Hg
Nadi : 108 x /mnt
Suhu : 380C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 28 x/mnt (thorakoabdominal)
Ekstremitas atas : Petechie
Perut : Nyeri tekan epigastium (+)
Test Rumple Leed : (+)

Laboratorium :
Hematologi & Hemostasis :
Hb : 14,1 g/dl
Leukosit : 4.500 /ul
Hematokrit : 45 %
Trombosit : 80.000/ul

Diagnosa kerja
1. DHF stadium I

10
Dasar diagnosis
Panas 1 minggu, menggigil dan berkeringat, mual, muntah, pusing dan
laboratorium Hb : 14,1 g/dl, Leukosit: 4.500 /ul, Hematokrit : 45 %, Trombosit :
80.000/ul.

Diferensial diagnosa
1.
a. Deman typoid
b. Malaria

Dasar diasnosis diferensial

Panas 1 minggu, menggigil dan berkeringat, mual, muntah, pusing

Pemeriksaan yang Dianjurkan

 Dengue blot Ig M dan Ig G
 Test widal
 Sediaan darah tepi (sediaan darah tipis dan sediaan darah tebal)
 SGOTdan SGPT

Rencana pengelolaan
1. Bed rest
2. IVFD RL 24 tetes/ menit
3. Diet lambung III
4. obat-obatan :
a. Prasetamol 500 mg 3x1
b. Antasida 3x1 atau
c. Metoklopramid 10 mg 3x1 sebelum makan
5. Banyak makan dan banyak minum sekitar 1,5-2 liter.

Pencegahan
1. 3 M yakni : Menguras tempat penempungan air 1 minggu sekali.
Menabur bubuk Abate ketempat penampungan air
Menutup tempat penampunagn air

11
 2. foging, jangan mengantung pakaian.
3. menyemprot anti serangga didalam rumah.

Prognosis
- Ad Vitam : dubia ad bonam
- Ad Fungsionam : dubia ad bonam
- Ad Sanationam : dubia ad bonam

12