P. 1
Laporan Kasus Rr. Unyar Leresati G6A009143

Laporan Kasus Rr. Unyar Leresati G6A009143

|Views: 706|Likes:
Dipublikasikan oleh unyar

More info:

Published by: unyar on Sep 17, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/24/2013

pdf

text

original

Rr.

Unyar Leresati G6A 009 143
Pembimbing Penguji : dr. Adhie Nur Radityo : dr. Omega Mellyana, Sp.A

Pendahuluan
DADRS dan Rhinofaringitis Akut

Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian tertinggi pada anak terutama di bawah usia 5 tahun di negara berkembang, termasuk di Indonesia. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Rhinofaringitis adalah salah satu bentuk infeksi saluran pernafasan akut bagian atas yang bermanifestasi inflamasi pada hidung, faring, dan tonsil.

Kemampuan penegakan diagnosis dan pengelolaan diare akut dehidrasi ringan sedang dan rhinofaringitis akut.
Tujuan

Identitas Pasien
y Nama y Agama y Umur /tgl lahir y No. CM y Jenis kelamin y Bangsal y Alamat

: An. T : Islam : 10 bulan/14-01-2009 : 6178280 :Perempuan : CILII : Batursari, Kayon RW 1 RT 5, Demak

Identitas Orang Tua
Ayah
Nama Umur Pekerjaan Pendidikan : Tn. N : 25 tahun : Buruh swasta : SMP

Ibu

Nama Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. B : 23 tahun : Buruh pabrik : SMA

nyemprot (+). batuk (+). ampas (+). BAK biasa Bidan obat puyer dan sirup (penurun panas dan anti muntah). cair. lendir (-).30 WIB Keluhan utama : mencret 3 hari Mencret 5 kali sehari @ ¼ gelas belimbing . darah (-) Muntah 4 kali sehari @ ½ gelas belimbing. Masih muntah 4 kali sehari sebanyak @ ½ gelas belimbing. anak muntah tiap kali diberi minum. isi seperti yang dimakan/ diminum (susu) Panas (+) nglemeng.Riwayat Penyakit Sekarang Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 23 November 2009 pukul 20. terus menerus. 2 hari Masih mencret 6 kali sehari sebanyak @ ¼ gelas belimbing. Anak sempat diberi oralit tapi dimuntahkan kembali. sesak nafas (-). ingus (jernih dan encer hijau kental). nyemprot (-). namun tidak ada perbaikan. . Masih terdapat panas (+) nglemeng terus menerus. batuk (+). pilek (+). bau asam (+). pilek (+).

Hari MRS Anak dibawa ke UGD RSDK. sesak nafas (-). sadar. rewel. mata cekung. . Di UGD anak tampak lemas. Anak didiagnosa sebagai Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang dan sudah diberikan cairan infus. Kencing terakhir di UGD jernih.Riwayat Penyakit Sekarang (cont d) 1 hari Masih mencret > 6 kali sehari. kelihatan haus (minta minum terus). Anak tampak lemas. muntah 4 kali sehari. Anak dirawat di ruang CILII RSDK. jumlah cukup. mata cekung.

dan pilek tapi sembuh dengan diberi obat dari warung. 500. Penghasilan keluarga kira-kira Rp. . Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai buruh swasta dan ibu bekerja sebagai buruh pabrik. Riwayat perubahan pola makan dan makan tidak teratur disangkal. Biaya perawatan dengan biaya sendiri (umum) kelas III.-/ bulan. riwayat makan makanan busuk disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga dan tetangga tak ada yang sakit seperti ini (diare).Riwayat Penyakit dahulu Riwayat ganti susu disangkal. Penderita pernah sakit panas.000. batuk. Kesan: sosial ekonomi cukup.

2800 gr. aterm. Penderita adalah anak tunggal. Riwayat minum obat selama kehamilan disangkal. TT 2 kali. minum vitamin dan tablet tambah darah dari bidan. Minum jamu saat hamil tua. Kondisi bayi sehat. sehat.Riwayat Prenatal Riwayat Kelahiran Riwayat Postnatal Di bidan setiap bulan. Riwayat penyakit kehamilan disangkal. . spontan. bidan. langsung menangis Pemeliharaan post natal di bidan 1 kali.

cakar/hati. tanpa minyak. habis 3 kali sehari @ 1 mangkok kecil. garam.10 bulan 3 kali sehari @ 1½ sendok makan diencerkan dalam 1 mangkok kecil.6 bln). 2. SGM 2 (7 10 bln). isi bubur adalah nasi. gula. habis 3 10 bln 1 botol ukuran medium (120 cc) @ 2½ sendok takar. habis 1-3 bln 1 botol bayi kecil (50 cc) @ 1 . habis .1½ sendok takar. SGM 3 (10 bln skrg) Bubur susu SUN 1 7 bulan Bubur tim 7 .Riwayat Makan dan Minum Anak ASI Sejak lahir 1 bulan Berhenti karena ibu harus bekerja Susu Formula (SGM 1.3) SGM 1 (1 . wortel/bayam.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Perkembangan anak sesuai umur Pertumbuhan anak sulit dinilai Riwayat KB Orangtua Ibu penderita menggunakan KB suntik periode 3 bulan.Riwayat Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap sesuai umur. Berniat menggunakan IUD setelah KB suntik selesai periodenya. Sikap : yakin dan percaya .

.

30 WIB Anak perempuan. tidak mudah dicabut y Kulit : turgor kembali lambat y Mata: cekung +/+ . isi dan tegangan cukup y RR : 32 x/menit y t : 38. Kesan umum : sadar. sklera ikterik -/y Telinga : tidak ada sekret.Pemeriksaan fisik tanggal 23 November 2009 pukul 20. rewel. kurang aktif. tanda dehidrasi (+) y Tanda vital : y N : 130 x/menit.. y Rambut : hitam. PB 68 cm.30C y Kepala : mesosefal. tidak ada nyeri tekan di tragus . air mata -/. BB timbang 7 kg. ubun-ubun besar cekung. conjungtiva palpebra anemis -/-. umur 10 bulan.

palatal petekie (-) Leher : simetris. discharge +/+ hijau kental Mulut : bibir kering. bising (-). 2 cm medial garis medioclavicularis sinistra. pembesaran kelenjar limfe -/Thorax : y Pulmo : y Inspeksi : simetris statis dinamis. suara tambahan tidak ada y Cor : y Inspeksi : ictus cordis tak tampak y Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V kiri.y Hidung y y y y : nafas cuping -/-. selaput lendir mulut kering Tenggorokan : T2-2. . faring hiperemis (+). gallop (-). tidak melebar. retraksi (-) y Palpasi : stem fremitus kanan = kiri y Auskultasi : suara dasar vesikuler. sianosis (-). tidak kuat angkat y Perkusi : batas jantung sulit dinilai y Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal.

y Abdomen y : y y y y Inspeksi : kembung. pekak alih (-) y Palpasi : y kembung. pekak sisi (+) normal. supel. dalam batas normal Kelenjar : tak ada pembesaran kelenjar inguinal Ekstremitas : Superior Inferior y Akral dingin -/-/y Pucat -/-/y Sianosis -/-/Kelainan lain : anus ekskoriasi (+). turgor kembali lambat y hepar tak teraba dan lien (S0) Alat kelamin : perempuan. supel. venektasi (-) y Auskultasi : bising usus (+) normal y Perkusi : tympani. kelainan kongenital (-) .

.

50 Ht : 31.0 400 11.y Pemeriksaan Darah : Tanggal 23 November 2009 pukul 18.0 Lekosit : 16.52 .0 5.90 fl 83.80 MPV : 6.0 34. hiperkalsemia 80.63 mmol/L Kesan: hipokalemia.0 Trombosit : 577 ribu/mm3 150 RDW : 15.50 gr/dl 29.0 MCHC : 33.6 ribu/mm3 5.0 145.10 107.60 14.5 mmol/L Chlorida : 109 mmol/L Calsium : 2.0 2.40 pg 24.00 2.03 WIB Hb : 11.60 fl 4.8 gr % 9.12 12.20 110.50 98.0 5.0 36.80 MCV : 69.0 Kesan: trombositosis GDS : 145 mg/dl Natrium : 139 mmol/L Kalium : 2.0 136.0 110.50 44.0 Eritrosit : 5.00 % 11.0 MC : 23.5 % 32.0 3.02 juta / mm3 3.0 24.

3 mS/cm Kesan: dalam batas normal .mg /dL Sedimen : Epitel Leukosit Eritrosit Kristal Silinder hialin : 0.015.48 / µL Mukus Yeast cell Epitel tubulus Bakteri Sperma Kepekatan : 1. leukosit) : neg/LPK : neg : 0 / µL : 0 / µL : 56. granula halus.1 / µL (granula kasar.mg /dL Nitrit : .28 WIB Makroskopis : warna kuning. eritrosit.y Pemeriksaan Urine Tanggal 24 November 2009 pukul 10. jernih. pH :5.00 Kimia : Protein : .mg /dL Bilirubin : .48 / µL Silinder pato : 0. BJ : 1. epitel.mg /dL Aseton : .4 / µL : 2 / µL : 3 / µL : 0.5 / µL : 0 / µL : 12.mg /dL Urobilinogen : .mg /dL Reduksi : .

/ LPK Sisa Tumbuhan : .28 WIB Warna : Kuning Konsistensi : Slym Mikroskopis Ascaris. protein. daging : ./ LPK Kesan: dalam batas normal ./ LPB Sisa makanan./ LPB Bakteri : ./ LPK Globul lemak : .y Pemeriksaan Feses Tanggal 24 November 2009 pukul 10. lemak. Oxyuris : . leukosit./ LPK Granula amilum : . karbohidrat./ LPK Sudan III : neg Sel (eritrosit./ LPK A Histolitika. Amoeba coli. Ankilostoma. Trichiuris. Kista : . epitel) : .

.

kurang aktif Dehidrasi Ringan Sedang Turgor : kembali lambat .Tanda-tanda dehidrasi menurut Depkes ir mata : tidak ada Mata : cekung Mulut : kering Selaput mukosa : kering Ubun-ubun besar : cekung Haus : ada Keadaan umum : sadar. rewel.

13 Gizi Baik 2 . berat badan 7 kg.Antropometri Status gizi menurut WHO Anthro 2007 (Z-SCORE) Perempuan.89 HAZ = .1.1. panjang badan 68 cm WAZ = -1. 10 bln.88 Skor McIsaac Temperatur > 38OC Tanpa batuk Adenopati servikal anterior Peradangan tonsil dan eksudat Usia 3 -14 tahun Usia 14 44 tahun Usia 45 tahun 1 0 0 1 0 0 0 WHZ = .

.

11 -2009 2.DAFTAR MASALAH No 1.11 . 25 . Problem Inaktif Sosial Ekonomi Cukup Gizi Baik Tanggal 23 .2009 .11.2009 2. 23 . Problem Aktif Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang Rhinofaringitis Akut Tanggal 23 -11 -2009 No 1.

.

Faktor makanan .Bakteri .Infeksi virus .DIAGNOSIS BANDING 1 Diare Akut 2 Rhinofaringitis 3 Dehidrasi Ringan Sedang DD .Infeksi bakteri Akut Gizi Baik DD -Infeksi parenteral .Infeksi enteral : DD .Faktor infeksi : .Viral (Rotavirus) .Faktor psikis .Protozoa .Faktor konstitusi .

DIAGNOSIS KERJA Gizi baik Rhinofaring itis Akut Diare akut dehidrasi ringan sedang .

.

clinitest Kebersihan lingkungan . tanda vital. tanda dehidrasi Oralit bila diare Tanda-tanda dehidrasi O = feses rutin + pH.1. Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang Dx Rx RL 75 cc/ kgBB/ 4 jam 2A½ N 480/20/5 tpm KCL otsuka 28 cc (4mEq) dalam 500 cc 2A½ N Paracetamol 1 cth (t 38OC) Zn 1 x 20 mg Oralit 50 100 cc 3 x bubur tempe 6 x 80 cc susu LLM Mx Ex Tetap memberikan makan dan minum S =- keadaan umum.

kultur dan tes sensitivitas keadaan umum. kondisi lokalis hidung dan tenggorokan.2.5 mg Mx Ex Hindari makanan yang merangsang tenggorokan S =- O = swab hidung dan tenggorok. lokasi Penyakit dan penyebarannya . Rhinofaringitis Akut Dx Rx Injeksi Ampicillin 3 x 250 mg i.v (skin test) Ambroxol 3 x 3.

.

Kembung. Kembung.3ºC UUB cekung Mata cekung(+) Mukosa kering (+) Faring hiperemis (+) Abd.1ºC UUB datar Mata cekung (-) Faring hiperemis (+) Abd. mukosa kering (-) Faring hiperemis (+) Abd. turgor kembali cepat Px Urin rutin dbn Hasil konsul THT: Rhinofaringitis akut . Kembung. turgor kembali cepat Px Feses rutin. turgor kembali lambat Hipokalemia (+) Hari 3 Mencret (-) Muntah (-) T: 38.Hari 1 Mencret 5-6 x Muntah 4 x T: 38. Urin rutin dbn Hari 2 Mencet (-) Muntah 1 x T: 38.4ºC UUB datar Mata cekung (-).

Hari 4 Mencret (-) Muntah (-) T: 37. Kembung (-). turgor kembali cepat . Kembung (-). turgor kembali cepat Hari 6 Hari 5 Mencret (-) Muntah (-) Pasien minta pulang karena merasa sudah baik Mencret (-) Muntah (-) T: 37ºC UUB datar Mata cekung (-) Faring hiperemis (-) Abd.2ºC UUB datar Mata cekung (-) Faring hiperemis (+) Abd.

.

ada halaman depan cukup luas. ada teras Dinding : papan kayu Lantai : Tanah Ukuran Dinding dan lantai Ruangan 9 ruangan Ventilasi dan Pencahay aan Ventilasi dan pencahayan cukup .Status Rumah Rumah sendiri 10 x 15 m.

BAB di sungai kecil di dekat rumah. Air untuk mandi. mencuci dan minum. kakek. Ayah dan ibu bekerja pukul 7.00 .16. Cuci tangan sebelum makan (+). dialirkan dengan pipa PVC ukuran kecil. Sampah dibakar 3 hari sekali. Rumah disapu 2 x sehari. Alat makan dicuci dengan sabun. Kebiasaan Sehari-hari Penderita tinggal bersama ayah. nenek. terbuka dan banyak lalat. Bila sakit diperiksakan ke puskesmas dan bidan. Cara pencucian botol salah.00. . Kebersihan : Kurang Tempat Sampah : Tidak ada. Anak mempunyai 5 buah botol susu ukuran sedang. dan bibinya. Mandi 2 x sehari.Sumber air : Air sumur artetis untuk beberapa rumah. Air untuk minum direbus sampai mendidih terlebih dahulu. Pakaian kotor dicuci tiap hari. sampah dibuang di tanah samping rumah. jarak ± 50 meter dari rumah. ibu. air dibawa dari rumah. Sampah dibuang di tanah samping rumah. Botol susu sering dibiarkan terbuka tanpa ditutup.

bila hujan deras terkadang banjir. Ada sungai kecil di samping rumah yang airnya mengalir cukup lancar.KM 1.5 m y Lingkungan Dapur Rumah penderita terletak jauh dari jalan raya.5 m Kamar Tidur Ruang Keluarga Kamar Tidur 5. Jarak antar rumah tidak berdempetan.0 m .0 m Ruang Tamu 4. 1. Banyak pepohonan di sekitar rumah.5 m Ruang Makan Kamar Tidur 2.

granulasi (-) Abdomen: datar.8 C ‡ BB: 7. mulut. tanda dehidrasi (-) ‡ Kulit: kering (-) Tanda Vital HR: 100 x/minute ‡ ‡ ‡ Turgor: kembali cepat Perempuan. BU (+) N Anal: Ekskoriasi anus (-) . lemas. tidak pucat. mata tidak cekung. mukosa: kering (-) ‡ Tenggorok: T1-1.3 kg. PB: 68 cm ‡ Hidung: nafas cuping (-) ‡ Bibir. faring hiperemis (-). tidak rewel.Pemeriksaan Fisik KU: sadar. 10 bulan ‡ Ubun-ubun besar: datar ‡Air mata: (+) RR: 24x/minute Pulse: Regular Temp: 36. aktif.

Rumah Tampak Depan Gambar 2. Kamar Tidur Penderita .Gambar 1.

Tempat BAB di Sungai Gambar 4. Dapur .Gambar 3.

Tempat Sampah Gambar 5. Kamar Mandi Gambar 6. Selokan di belakang rumah .Gambar 7.

.

Rehabilitatif .Lingkungan .Pendidikan .Rumah .Preventif Dehidrasi Asuh Asih Asah Tumbuh Kembang Optimal .Higiene. sanitasi .Sosial ekonomi Agen Promotif Preventif Rhinofaringitis Akut Diare Bagan Masalah Daya tahan tubuh Intervensi : .Promotif .

Sedang Tanpa Tanda Dehidrasi Derajat Dehirasi .Diare Akut Komplikasi Hipokalemia Makanan Psikis nstit si Etiologi Infeksi Diare Akut Berat Ringan .

Pengelolaan y Rehidrasi Dehidrasi Ringan Sedang Rencana terapi B atau Protap Bagian Anak RSDK Rencana Terapi B : 1. Rehidrasi oral (ORS) 400-700 ml (4-12 bulan) dalam 4 jam 2. maka dilanjutkan. Infus RL 75cc/kgBB/4 jam evaluasi 4 jam bila tanda dehidrasi (-). 2. dilanjutkan. dan. 3. Setelah 4 jam. . Infus 2A½ N 480/20/5 tpm (maintenance). KCL otsuka 28 cc (4mEq) dalam 500 cc 2A½ N. 2. Rehidrasi dengan oralit 75 cc/kgBB dalam 4 jam pertama. nilai ulang derajat dehidrasi anak Protap Bagian Anak RSDK: 1. Pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur ( < 2tahun 50 100 cc) Pada pasien ini diberikan : 1.

tanpa bantuan enzim lipase dan garam empedu.y Dukungan Nutrisi .3 x bubur tempe .6 x 80 cc susu Bubur tempe : * mudah dicerna. Diet . * kandungan protein tinggi (asam amino) * sumber karbohidrat (glukosa primer) dan * mengandung MCT (Medium Chain Triglycerides) yang dapat dengan mudah diserap oleh epitel usus secara langsung.

Zinc : menghambat sintesis Nitric Oxide (NO) yang bersifat reaktif. Zinc: menjaga keutuhan epitel usus . Zinc: penguatan sistem imun.y Suplementasi Zinc Mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc: antioksidan stabilisator intramolekuler. mencegah berulangnya diare pada 2-3 bulan Dosis anak >6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari y Zinc : kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD) y y y y integritas epitel usus.

lingkungan.oral PENCEGAHAN ‡ Pemberian ASI ‡ Memperbaiki cara penyapihan ‡ Menggunakan air bersih ‡ Mencuci tangan ‡ Menggunakan jamban ‡ Membuang tinja bayi secara baik dan benar Sanitasi sendiri. keluarga. monitoring pertumbuhan. rumah. pelayanan kesehatan .y Antibiotik Selektif y Edukasi Orang Tua Tidak diberikan Saat di rumah sakit Saat di rumah Pencegahan penularan fekal . Status Gizi nutrisi tinggi.

Rhinofaringitis Akut Diagnosis Skoring McIsaac Bakteri Virus Etiologi Rhinofaringitis Akut Medikamentosa Pengelolaan Dietetik dan Keperawatan Edukasi .

PROGNOSIS .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->